Criterios médico-forenses sobre la relación de causalidad en lesiones producidas por colisiones a baja velocidad.

2. Criterios médico-forenses sobre la
relación de causalidad en lesiones
producidas por colisiones a baja
velocidad
Dr. D. Juan José Payo Barroso.
IML de Alicante

3. Valoración médico-legal del daño a
la persona

4. Valoración médico-legal del daño a
la persona
● Concepto
– Conjunto de actuaciones médicas encaminadas a la
evaluación de todos aquellos daños sufridos por la persona
y producidos por un determinado hecho lesivo, que
permitan al juzgador conocer las consecuencias exactas de
dicho hecho lesivo.
– Se requiere, por tanto:
● La existencia de un hecho lesivo.
● Que dicho hecho lesivo haya producido un daño a la persona, real
y probado.

5. Valoración médico-legal del daño a
la persona
● Objetivos.
– Dar al juzgador, del cual va a depender la indemnización, la
mayor información posible.
– La veracidad. La información será:
● Completa.
● Concreta.
● Científica.
● Imparcial.
● Objetiva.
Método
científico

6. Valoración médico-legal del daño a
la persona
● Evolución histórica.
– Código de Hammurabi (1750 a.C.).
– Ley de Moisés o del Talión.
– Tratado de Nelikin.
– Antigua Grecia, Imperio romano, Derecho visigodo, Fuero
de León, Constitución Carolina.
– Francia S. XIX. Baremos.

7. Daño a la persona

8. Daño a la persona
● Concepto.
– Cualquier alteración, temporal o permanente, del estado de
salud física y/o psíquica de la persona, que le impide gozar
de la vida en la misma medida en la que gozaba antes del
hecho dañoso, independientemente de su edad o
circunstancias, de la capacidad productiva del sujeto y de
las repercusiones que la lesión pueda tener en la esfera
psíquica del sujeto.

9. Daño a la persona
● Patrimonial
● Daño emergente.
● Gastos médicos y paramédicos.
● Lucro cesante.
● Reducción de la capacidad productiva y social.
● Extrapatrimonial
● Dolor. Quantum doloris.
● Daños morales.
● Perjuicio estético.
● Pérdida de bienestar. Actividades recreativas.
● Otros.
● A terceras personas.

10. Daño a la persona
● Recomendaciones del Consejo de Europa.
● Resolución 75/7, de 14 de marzo.
● Restitutio ad integrum.
● Desglosar la indemnización en función del perjuicio.
● Perjuicio económico
● Perjuicio no económico.

11. Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

12. ● Concepto.
– Se definen como impactos a baja velocidad, utilizados
habitualmente en los test de reproducción de
accidentes, aquellos en donde la velocidad de impacto
está entre 8 y 15 km/h, resultando una Δv entre 8 y 10
km/h en impactos por alcance.
– Δv (delta v): Cambio instantáneo de velocidad que
sufre un cuerpo como consecuencia bien de una
aceleración brusca (impacto por alcance) o de una
deceleración brusca (colisión frontal o frenazo).
– McConnell (1993-95): Δv de 5 mph (8 kph) como
punto en el que pueden aparecer lesiones cervicales en
IBV.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

13. Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

14. ● Importancia.
– En la actualidad, los Impactos de Baja Velocidad
(IBV) tienen una enorme relevancia epidemiológica,
dada su relación con los denominados traumatismos
cervicales leves (TCL), cada vez más frecuentes.
– Informe AXA 2012
– 43% de víctimas de accidentes de tráfico sufrieron
lesiones cervicales.
– 97’6% eran TCLs.
– 8% de aumento respecto de 2011.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

15. ● ¿Se pueden considerar reales estas cifras?
– Aumento real del número de accidentes de tráfico con IBV.
– Generalización del uso del cinturón de seguridad.
– Conocimiento de la posibilidad de indemnizaciones.
● Avery (2000).
● “Las lesiones por whiplash son ahora más probables que hace diez
años, pues si bien es cierto que los vehículos han mejorado ciertas
particularidades de ese diseño, la rigidez del propio vehículo para
limitar los efectos de los golpes a baja velocidad pueden conducir a
un aumento de las lesiones en el cuello”
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

16. ● Schmidt propone el siguiente esquema para relacionar
los parámetros físicos más habituales con la
producción de lesiones cervicales:
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

17. ● Lucka.
• Velocidad de colisión menor de 20 km/h (daños obvios en
los vehículos) es improbable la existencia de daños
estructurales en columna cervical.
● Allen y col
• Equiparan la aceleración de la cabeza en los IBV con gestos
de la vida diaria, que no causan lesiones cervicales
(estornudar, toser, dejarse caer en una silla, empujones),
resultando cifras de aceleración de la cabeza incluso
mayores a las alcanzadas en IBV.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

18. • Castro y col
– Un 20% de sujetos con alcances placebo (aceleración
4-5 veces inferior a dar el primer paso al caminar)
experimentaron síntomas de TCL.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad
Factores psicológicos

19. ● Ferrari et col.
• Criterios médicos para establecer la probabilidad de una relación de
causalidad entre un traumatismo cervical y los síntomas crónicos
(secuelas):
• Δv debe ser, al menos, de 10,6 mph (17 kph) en impactos por alcance
con vehículos de peso similar. Δv de al menos 21 mph (33,8 kph) en
impactos frontales o colisiones laterales.
• Los síntomas (cervicalgia) deben comenzar antes de 48 horas.
• Los síntomas deben seguir unos “principios traumatológicos”.
• No debe haber antecedentes significativos de síntomas similares antes
del accidente.
• No habrá significativos signos de lesiones no orgánicas en el examen.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

20. ● Criterios de causalidad médico-legal adaptados a los
traumatismos de la columna. IMELGA. Cátedra de Medicina
Legal de la Universidad de Santiago de Compostela (USC). Año
2000.
• Primero. Adecuación traumática: Mecanismo de lesión e intensidad
lesiva.
• Segundo. Latencia en la presentación de los síntomas inferior a 72
horas.
• Tercero. Signos clínicos y radiológicos evidentes.
• Cuarto. Exclusión de otras lesiones.
• Quinto. Concurrencia de factores concausales.
• Sexto. Exclusión de lesiones preexistentes (traumatismos previos).
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

21. • Cronopatología
• Latencia en la presentación de los síntomas ha de ser inferior a
72 horas.
• Casi la mitad de los pacientes presentan síntomas en las primeras 12
horas después del accidente.
• Alrededor del 85% de los pacientes los presentan en los tres primeros
días y, excepcionalmente, después del cuarto día.
• No existe ningún mecanismo fisiopatológico que explique la aparición
de los síntomas más allá de este período.
• Demanda de asistencia facultativa.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

22. • Cuadro clínico
• Signos clínicos y radiológicos característicos.
• Síntomas de carácter subjetivo, inespecífico y comunes a
cualquier otro origen de dolor cervical (síndromes
miofasciales, dolor cervical crónico, artrosis cervical, etc).
• De tal manera que el cuadro clínico informado, en ausencia
de signos de alarma, no puede ser considerado como
criterio suficiente para establecer la relación causal.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

23. ● Task Force on Neck Pain de la OMS (2008). Conclusiones
● El dolor cervical es un síntoma muy común. En adultos, la
prevalencia a 12 meses es del 30 al 50%. En niños y adolescentes
del 21 al 42%. La mayoría de la gente no busca asistencia y se
automedica.
● Su incidencia anual por cada 1000 personas decrece en base a la
severidad de los síntomas:
● a. Dolor cervical > 1 día por año: 179/1000
● b. Precisa asistencia ambulatoria: 15-80/1000
● c. Precisa asistencia en urgencias: 0,3-3/1000
● d. Lesiones de discos con afectación radicular: 0,055/1000
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

24. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Clasificación clínica recomendada:
● Grado I. Dolor cervical y trastornos asociados sin signos o síntomas
sugestivos de patología estructural severa. La incidencia en las actividades de
la vida diaria es nula o escasa. Se entiende por patología estructural severa
fracturas, luxaciones vertebrales, lesiones de la médula espinal, infecciones,
neoplasias o enfermedades sistémicas incluyendo artropatías inflamatorias.
● Grado II. Dolor cervical y trastornos asociados sin signos o síntomas
sugestivos de patología estructural severa con mayor interferencia en las
actividades de la vida diaria.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

25. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Clasificación clínica recomendada:
● Grado III. Dolor cervical y trastornos asociados sin signos o síntomas
sugestivos de patología estructural severa, pero presencia de signos
neurológicos como atenuación de reflejos tendinosos, parestesias o déficit
sensorial.
● Grado IV. Dolor cervical y trastornos asociados con signos o síntomas
sugestivos de patología estructural severa.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

26. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Recomendaciones para los Grados I y II.
● Informar de la inexistencia de patología grave y de la escasa
probabilidad de evolución hacia lesiones de mayor entidad.
● Retomar las actividades habituales tan pronto como sea posible.
● Si es preciso, entrenamiento en ejercicios y movilizaciones que
pueden aportar beneficio a corto plazo.
● No se ha demostrado la utilidad de medicación (AINEs,
miorelajantes, etc.)
● Los pacientes de grado I (TCL 1, WAD 1) no precisan estudios
diagnósticos específicos y pueden ser manejados por los médicos de
atención primaria.
● No está demostrado el beneficio de la fisioterapia convencional.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

27. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Recomendaciones para los Grados I y II.
● Los estudios de imagen muestran a menudo hallazgos que no
guardan relación con el dolor cervical.
● No hay evidencia de que el grado de lordosis o cifosis cervical
pueda identificar una contractura muscular o distinguir pacientes
con latigazo cervical.
● No hay evidencia de que la Resonancia pueda mostrar hallazgos
traumáticos específico en la columna cervical en ausencia de
fracturas o lesiones ligamentosas mayores.
● Cambios degenerativos observados en la Resonancia son
comunes en sujetos asintomáticos y se incrementan con la edad.
No se correlacionan adecuadamente con los síntomas de dolor
cervical.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

28. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Recomendaciones para los Grados I y II.
● Los estudios de imagen muestran a menudo hallazgos que no
guardan relación con el dolor cervical.
● La validez de los signos de Resonancia de alta intensidad de los
ligamentos cervicales en la columna cervical alta para identificar
lesiones agudas por latigazo no han sido demostrados.
● No hay evidencia de que los hallazgos degenerativos comunes
en la Resonancia sean la causa de dolor en pacientes con
sospecha clínica de cefalea cervicogénica.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

29. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Clasificación según la duración del dolor cervical
● Transitorio. Menos de 7 días
● Corta duración. Más de 7 días pero menos de 3 meses
● Larga duración. Más de 3 meses.
● Clasificación en función de la presentación del dolor
● Episodio aislado
● Recurrente. 2 ó mas episodios con períodos intercrisis asintomáticos.
● Persistente. No hay períodos de recuperación completa.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

30. ● Task Force on Neck Pain de la OMS. Conclusiones.
● Clasificación clínica en casos de reclamación
● Grado I. Dolor con reclamación de gastos asistenciales de atención primaria
o únicamente reparación de daños materiales.
● Grado II. Dolor con reclamación de gastos asistenciales de asistencia
especializada o incapacidad temporal.
● Grado III. Dolor con reclamación por incapacidad prolongada
● Grado IV. Dolor con reclamación por incapacidad permanente y daños
punitivos (sistema anglosajón)
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

31. Importancia de la valoración del
nexo causal

32. Importancia de la valoración del
nexo causal
● Constituye la base de toda evaluación del daño
corporal.
– Permite a los valoradores pronunciarse sobre la
causalidad médica y el daño a la persona.
– Permite a los reparadores pronunciarse sobre la
causalidad jurídica y la reparación del daño.
● Se basa en el siguiente principio:
– ¿El daño existente en una persona A puede relacionarse
con la acción u omisión de una persona B?

33. Importancia de la valoración del
nexo causal
● Fundamentos.
– Artículo 1902 del código civil.
El que por acción u omisión causa daño a otro interviniendo
culpa o negligencia está obligado a reparar el daño causado.

34. Importancia de la valoración del
nexo causal
● Elementos.
– Acción u omisión.
– Daño.
– Culpa o negligencia.

35. Causas y concausas de las lesiones

36. Causas y concausas de las lesiones
● Causa
– Fundamento u origen de algo.
– Necesaria y suficiente para producir el daño.
– Agentes internos: Esfuerzo.
– Agentes externos:
– Mecánicos.
– Otros: Físicos, químicos, biológicos.

37. Causas y concausas de las lesiones
● Concausa
– Elementos extraños al agente causal, que se insertan en
el proceso dinámico, y pueden modificar su efecto.
– Necesaria, pero no suficiente.
– Clasificación:
• Preexistentes. Estado anterior.
• Simultáneas.
• Posteriores. Complicaciones.

38. Criterios para la valoración de la
causalidad.

39. Criterios para la valoración de la
causalidad
● Métodos clásicos. Müller y Cordonier.
– Naturaleza adecuada del traumatismo para producir las lesiones
evidenciadas
– Naturaleza de las lesiones adecuada a una etiología traumática
– Adecuación entre el lugar del traumatismo y el lugar de la
lesión.
– Encadenamiento anatomoclinico
– Adecuación temporal
– Exclusión de preexistencia de daño traumático
– Exclusión de una causa extraña al traumatismo

40. ● Métodos epidemiológicos. Sir Bradford Hill
– Fuerza de la asociación.
– Gradiente o efecto dosis-respuesta
– Secuencia temporal
– Consistencia, o repetición del resultado en otros estudios.
– Coherencia con otros hallazgos.
– Analogía con otros fenómenos.
– Plausibilidad biológica
– Especificidad.
– Evidencia experimental
Criterios para la valoración de la
causalidad

41. ● López Gómez
– Criterio topográfico.
– Criterio cronológico.
– Criterio cuantitativo.
– Criterio de continuidad sintomática.
– Criterio de exclusión.
Criterios para la valoración de la
causalidad

42. ● Métodos cuantitativos. Aso Escario y Cobo Plana
– Relación causal nula: 0%
– Muy ligera (coincidente e irrelevante): 1 – 5%
– Ligera (coincidente relevante no protagonista): 6 – 25%
– Moderada (protagonismo compartido): 26 – 74%
– Intensa (protagonista con otros hechos relevantes): 75 – 94%
– Completa (protagonista que no requiere ningún otro hecho): 95 –
99%
– Única: 100%
Criterios para la valoración de la
causalidad

43. ● Los criterios actuales de fabricación los automóviles con
Aceros Alto Limite Elástico (ALE), la tecnología USLAB
(Ultralight Steel Auto Body) dan una mayor resistencia a la
rotura, con zonas plásticas más reducidas y menor
deformación al romperse.
● Se consigue una carrocería:
● Más económica.
● Más ligera (25%)
● Que presenta una Rigidez mayor (hasta un 80%)
● Y, por tanto, un menor coste de reparación en IBV.
● (Ref.- Estructuras del vehículo. (Ediciones Paraninfo, 2010).
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

44. ● Consecuencias
● Los impactos de alta velocidad son plásticos
● Dan lugar a una deformación mayor y progresiva.
● Evitan la transmisión de la aceleración a los ocupantes.
● Mantienen el espacio mínimo de supervivencia.
● Por el contrario, los impactos de baja velocidad son elásticos.
● Producen poca o nula deformación.
● Transmisión de la energía cinética a los ocupantes.
● a = V2 / 2d
● PLO (Potencial lesivo del ocupante) es inversamente proporcional a los
daños en el vehículo.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

45. ● A ello se debe añadir:
● El cinturón de seguridad es un factor de riesgo para el esguince
cervical traumático y sus trastornos asociados.
● El sistema de anclaje en tres puntos puede prevenir el rebote del torso pero,
debido al mismo, aumenta la flexión de la columna cervical.
● La inmovilización por un solo anclaje del hombro puede producir rotación
del tronco y del cuello cuando el hombro no inmovilizado se desplaza hacia
delante
● También aumentan el potencial lesivo del ocupante.
● La distancia de la cabeza con el reposacabezas.
● Ausencia de apercibibimiento de la inminente colisión.
● Distintas tolerancias a la colisión en función de edad, patologías, etc.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

46. ● PLO. Factores a tener en cuenta.
• Dependientes del vehículo.
• Masas de los vehículos implicados.
• Estructura y carrocería.
• Existencia de soportes para remolques.
• Tipo de asiento y de reposacabezas.
• Tipo y estado del cinturón de seguridad.
• Dependientes del impacto.
• Δv.
• Dirección del vector de impacto
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

47. ● PLO. Factores a tener en cuenta.
• Dependientes del sujeto.
• Factores fisiológicos
– Edad.
– Sexo.
– Peso.
– Estatura.
– Circunferencia del cuello.
– Diámetro del canal medular.
– Cansancio.
– Resistencia de ligamentos a las fuerzas de tracción.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

48. ● PLO. Factores a tener en cuenta.
• Dependientes del sujeto.
• Factores psicológicos (estado de ánimo, relajación, tensión, …)
• Posición relativa de la cabeza y del cuerpo.
• Distancia de la cabeza hasta el reposacabezas.
• Uso del cinturón de seguridad.
• Preparación del sujeto cuando recibe el impacto.
• Estado de tensión de los músculos estabilizadores del cuello.
• Antecedentes médicos de la víctima.
• Umbral de lesión. Enorme variabilidad interindividual.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

49. ● PLO. Factores a tener en cuenta.
• La curva S.
• La curva S explica un movimiento anormal en doble sentido,
desplazando por un lado la vértebra suprayacente y por otro, en
sentido contrario, la vertebra infrayacente. El tronco se desplaza
hacia delante y el mentón hacia abajo, tomando la columna cervical
forma de S”
• Se desarrolla en los primeros 100 ms a raíz del impacto, una vez el
vehículo es golpeado por la parte trasera”
• Ello puede dar lugar a la lesión de diversas estructuras anatómicas
(aparato ligamentoso, articulaciones y capsulas articulares, discos
intervertebrales), ocasionando lesiones por compresión cervical,
deformación sigmoidal o, incluso, lesiones por cizallamiento.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

50. ● PLO. Factores a tener en cuenta.
• La curva S.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

51. ● Informes sobre biomecánica. La Δv.
• En los informes sobre biomecánica, no se tiene en
consideración al lesionado. Se examina al vehículo.
• Frecuentemente, no se examina directamente el vehículo,
sino fotografías y presupuestos.
• Se suelen tener en cuenta Δv medias, no máximas.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

52. ● Conclusiones:
• Las lesiones por latigazo cervical son más frecuentes en
los vehículos actuales. Muchos vehículos soportan
impactos con Δv de hasta 19,6 kph, con mínimas
deformaciones o sin daños visibles.
• Dicha cifra supera con mucho la clásicamente definida por
McConnell de 8 kph para los TCLs.
• La Δv del vehículo no es aplicable a la que sufren los
ocupantes.
• Debe ir referida al ocupante (no al vehículo).
• Se debe reflejar en términos de aceleración máxima (no valores
medios).
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

53. ● Conclusiones (II):
• No se puede predecir la probabilidad o la gravedad de una
lesión solo calculando el Delta V. Pueden aparecer TCLs en
impactos con daños mínimos o ausentes.
• No existe un parámetro fiable para predecir el PLO. Existe
una enorme variabilidad interindividual.
• La aceleración (de la cabeza) parece ser más importante que
el Delta-v como un factor de predicción de las
consecuencias a largo plazo.
• NIC (Boström et al (1996), LNL, ND
• WIC: Predecir y cuantificar la curva S del cuello.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

54. ● Conclusiones (III):
• La aceleración del ocupante es entre 2.5 y 5 veces la del
vehículo.
• Los ocupantes del vehículo impactado reciben hasta el
triple de energía que los del vehículo impactante.
• El cinturón de seguridad es un factor de riesgo para la
aparición de TCLs.
• Los ingenieros biomecánicos no deberían establecer
consideraciones médicas.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

55. • Criterios de valoración del nexo causal
• Criterios mayores de causalidad.
• El incumplimiento de cualquiera de ellos sería
causa suficiente para excluir la relación causal:
• Biomecánico.
• Cronopatológico.
• Criterio menor de causalidad.
• Necesario, pero no suficiente, para aceptar la
relación causal.
• Cuadro clínico y radiológico.
Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

56. Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad
• Caso práctico.
• Impacto por alcance a baja velocidad, entre dos
vehículos tipo turismo. Vehiculo A (1064 kilos) que
impacta contra vehículo B (1419 kilos).
• En sus conclusiones el informe del ingeniero establece:
• a) “la aceleración máxima generada en la proyección
del vehículo B fue de 11.11 m/s². Este hecho produjo
una aceleración similar a la que se da en situaciones
normales de la vida cotidiana”
• b) “las fuerzas g sufridas por los ocupantes del
vehículo B en la proyección fue de 1.13 g, valor que
se da en situaciones habituales”

57. Lesiones producidas por colisiones a
baja velocidad

58. Dr. D. Juan José Payo Barroso.
IML de Alicante
Gracias