El documento discute los conflictos de interés que enfrentan los médicos debido a las relaciones con la industria farmacéutica y de equipos médicos. Señala que los pagos de la industria a los médicos, como honorarios por conferencias o por escribir artículos, pueden poner en riesgo la objetividad de los médicos. También menciona que los intereses financieros pueden entrar en conflicto con el deber principal de los médicos de velar por el bienestar de los pacientes. El documento concluye en

1. ¿Cómo financiar la mirada clínica?
M. Urtasun – E. Vázquez – R. D’Angelo
“Ante ciertos intereses que nos son ajenos y que han avanzado hasta su naturalización
en forma de prácticas, modalidades, estilos, credos; resulta indispensable detenerse a
reflexionar y revisar nuestro lugar como médicos.
Ejercer la autocrítica, repensar nuestra práctica y recuperar el uso de la palabra.
En estos tiempos donde todo parece medirse con la vara de los avances tecnológicos,
los intereses del mercado y las posibilidades de problemas con la justicia; es necesario
establecer un lugar donde hacer pie, un lugar propio y autorizado .
Cuando vacila este lugar se desdibujan tanto la figura del paciente como la del médico.
Es, entonces, imperioso recuperar la palabra -la del paciente, la del médico- para evitar
el desamparo en el que nos sume la falta de posición.”
Dra. Roxana Martínez - Presidenta del Congreso

2. ¿Cómo se puede financiar
un cambio de reglas de
juego que, de alguna
manera, permita atacar
los malestares de médicos
y pacientes en la relación
asistencial?
• ¿Se quiere hacer?
• ¿Se sabe cómo hacer?
• ¿Se puede hacer?

3. Declaración de conflictos de interés
• Soy médico de Dedicación Exclusiva del Sistema
de Salud Público neuquino desde 1989
• Siempre tuve función asistencial, y en los últimos
6 años además de gestión (jefe de servicio)
• He sido miembro del Comité de Medicamentos
durante 18 años
• He sido activista y representante
sindical (en diversos cargos) de
profesionales de la Salud desde
1984 a la fecha

4. … los datos recogidos y analizados para el
caso argentino tanto a través de la Encuesta
Permanente de Hogares (INDEC), como de la
EPS – OPS (Encuesta al Personal de Salud,
realizado en el marco de la OPS-OMS, Oficina
Buenos Aires, 2002), sugieren que la forma
predominante es el asalariado encubierto,
desprotegido o el fraude laboral.
Ello, aunque, la auto percepción de los
profesionales se acerque, en no pocos casos,
a la condición de “cuenta propia” (Novick y
Galin, 2003). (…)
El avance de la precariedad, el aumento de
contratos de fuerte vulnerabilidad laboral, el
deterioro de las condiciones de trabajo
signados por la extensión de jornada, por el
aumento en la intensidad de trabajo, por la
desintegración de los equipos de salud,
constituye un conjunto de problemas que
afecta a la gestión en salud ya que dificultan
el cumplimiento de los objetivos de salud de
la población, por el deterioro que se produce
en las prácticas, en la calidad de atención,
etc.

5. La dimensión del pluriempleo en los trabajadores de la salud
El pluriempleo está ligado a un conjunto diferente de causas. Por
un lado, el mencionado aumento del trabajo a tiempo parcial lo
facilita. De otra parte, la baja de las remuneraciones, impulsa a
obtener ingresos de distintas fuentes. Por último, el desarrollo de
un mercado “dual” de trabajo, lo viabiliza, combinando mejores
salarios y condiciones de trabajo en el sector privado y, protección
social y otros beneficios, pero bajos salarios, en el público.
En el caso argentino, los profesionales de mayor antigüedad (y por
ende de mayor edad) trabajan en su consultorio privado, cobrando
por prestación (medicina prepaga o de la seguridad social). Otros
realizan actividades docentes y/o de investigación. Cuando se
analiza la jornada de trabajo en su totalidad se mantienen
parámetros similares a los obtenidos en los estudios de Novick-
Galin (2003), ya que una parte importante de los profesionales
encuestados mantienen jornadas alrededor de las 60 horas
semanales.

6. (Diciembre 2006)
Los jóvenes eligen esta carrera por vocación y por el prestigio que otorga su título. Pero también porque
permite la combinación del ejercicio liberal de la profesión con la relación de dependencia y porque, a pesar
del exceso de médicos, la demanda se mantiene y es permanente.
Por otra parte, hoy la profesión médica es sinónimo de pluriempleo: se superponen tareas y modalidades de
contratación, que van de la relación de dependencia a los servicios prestados contra entrega de facturas, de
la formalidad a la precariedad y de la atención de pacientes particulares –los menos- a otros con múltiples
coberturas, como prepagas y obras sociales.

7. ¿Quién tiene que pagar,
cuánto,
a quién,
para hacer qué,
para llegar a qué
objetivos?
Glaser (1987)

8. ¿Objetivos contrapuestos?
Cada paciente reclama: La sociedad reclama:
-Tiempo necesario, -Menor gasto en salud
-Empatía, sensibilidad -Menor uso tecnología compl
-Diagnóstico correcto -Medicamentos más baratos
-Tratamiento óptimo -Prepagos menos caros
-Sin escatimar gastos
LA ETICA MEDICA EN EL MUNDO DEL MERCADO:
FIDELIDAD HIPOCRATICA O FIDELIDAD A LA EMPRESA
AQUILES J. RONCORONI
Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, UBA
MEDICINA (Buenos Aires) 2000;60(1):82-88

9. Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial
(1981):
«La independencia profesional es un derecho y un
deber del médico, pero es sobre todo un derecho
de los pacientes a ser tratados por médicos que
toman sus decisiones clínicas libremente, sin
interferencias externas».
Los médicos y otras personas u organismos que proporcionan
atención médica, tienen la responsabilidad conjunta de reconocer y
respetar estos derechos. Cuando la legislación, una medida del
gobierno, o cualquier otra administración o institución niega estos
derechos al paciente, los médicos deben buscar los medios
apropiados para asegurarlos o restablecerlos.

10. Algunas estrategias "curativas“ para la crisis del Sistema de Salud:
Rol del internista en los nuevos sistemas de salud.
El momento de la atención primaria
Jesús Vázquez y Joaquín Averbach
SAMIG (aprox 2000)

13. Estrategias de pago en función del riesgo del proveedor
PAGO POR PAGO POR
SERVICIO CON EPISODIO O
INCENTIVO PAQUETE
SALARIO SERVICIO PAGO POR
PAGO CAPITACION
(ej: CMCP)
En general, la reforma de salud representa una amenaza para los médicos que pueden
percibir las piedras angulares de la reforma -"accesibilidad" y "rendición de cuentas“-,
como fuerzas que oprimen sus ingresos y autonomía. Una encuesta reciente realizada
por la Sociedad Médica de Massachusetts sugiere que la mayoría de los médicos, por
ejemplo, no participaría en un programa voluntario de pago por resultados, y sólo la
mitad participaría voluntariamente de una organización asistencial con un sistema de
retribución por equipo similar. Al mismo tiempo, muchos médicos están insatisfechos
con el actual sistema de salud, y les agradaría el cambio si les permitiese ejercer la
medicina como los profesionales que son.
Health Care Payment Reform: A Look Ahead
Sennett, C

15. «Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos
son buenos y otros malos. Los tres peores son el pago por acto, la
capitación y el salario.
El pago por acto premia la provisión de servicios inadecuados, la
sobrecodificación fraudulenta de visitas y procedimientos, y el
“coleguismo” de las derivaciones en ping-pong entre especialistas.
La capitación premia la denegación de servicios adecuados, el
menosprecio de los enfermos crónicos, y una visión estrecha de la
práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere
mayor tiempo.
El salario socava la productividad, fomenta las vacaciones en el
trabajo y conduce a una mentalidad burocrática en la que cada
procedimiento se convierte en un problema»
Robinson JC.
Theory and practice in the design of physician
payment incentives.
Milbank Q. 2001;79:149-77.

16. VERSIÓN CON PAGO VERSIÓN CON PAGO
NOMENCLADO/RETROSPECTI CAPITADO/PROSPECTIVO:
VO: PÓNGALE EL TERMÓMETRO,
HÁGANLE UNA PL Y UNA RNM, DESPUÉS DENLE UN PARACETAMOL Y MÁNDENLO
PÓNGALE LA INMUNOGLOBULINA A SU CASA. DIGANLE A LA FAMILIA QUE
Y EL RITUXIMAB, Y PREPÁRENLO PARA LE DEN MUCHOS LÍQUIDOS, Y QUE SI
EMPEZAR PLASMAFÉRESIS. Y SI LOS TIENE CONVULSIONES O ENTRA EN
CULTIVOS SIGUEN NEGATIVOS, VAYAN COMA LO LLEVEN DIRECTAMENTE A LA
PIDIÉNDOLE EL VALACICLOVIR A LA OS… GUARDIA DEL HOSPITAL PÚBLICO MÁS
CERCANO…

17. Profesionalismo médico en el nuevo milenio.
Los médicos de hoy experimentan frustración porque los cambios en la prestación de salud en
virtualmente todos los países industrializados, amenazan los valores y la naturaleza de la
profesión médica. El compromiso de la medicina con el paciente está siendo desafiado por
fuerzas externas de cambio dentro de nuestras sociedades.
Tres principios fundamentales rectores del Profesionalismo Médico.
Principio de primacía del bienestar del paciente.
El altruismo contribuye a la confianza que es central en la relación médico-paciente.
Las fuerzas del mercado, las presiones de la sociedad y las exigencias administrativas no
deben comprometer este principio.
Principio de autonomía del paciente.
Los médicos deben tener respeto por la autonomía del paciente, deben ser honestos con él y
darle poder para que tome decisiones informadas sobre su tratamiento. La decisión del
paciente acerca de su cuidado debe ser soberana, en tanto y en cuanto estén en armonía con
la práctica ética y no lleven a demandas inapropiadas.
Principio de justicia social.
La profesión médica debe promover la justicia en el sistema de salud, incluida la distribución
clara de los recursos del cuidado de la salud. Los médicos deberían trabajar activamente para
eliminar la discriminación en el cuidado de la salud, ya sea basada en la raza, el sexo, el nivel
socioeconómico, lo étnico, la religión o cualquier otra categoría social.
Medical professionalism in the new millennium: a physician charter.
ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine; ACPASIM Foundation.
American College of Physicians-American Society of Internal Medicine;
European Federation of Internal Medicine.
Ann Intern Med 2002;136:243-6.

18. Joint Principles of the Patient-Centered Medical Home (2007)
American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College
of Physicians, and American Osteopathic Association.
• El pago debe reconocer adecuadamente el valor añadido que aporta a los pacientes
tener una casa médica centrado en el paciente (CMPCP).
• El pago debe reflejar el tiempo que el personal médico y no médico de la CMCP pasa
fuera de la atención cara a cara haciendo trabajos de gestión
• Los servicios implicados en la coordinación de la atención deben ser pagados
• Se debe apoyar la medición de la calidad y la eficiencia con la adopción y el uso de
tecnología de información de salud
• Se debe apoyar la mejora de la comunicación
• Se debe valorar el tiempo que los médicos pasan usando esa tecnología para el
monitoreo de los datos clínicos
• El pago por servicios de administración de la atención médica no se debe deducir del
pago por esa atención
• El pago debe reconocer las diferencias en complejidad de casos (case-mix) que tiene la
población en tratamiento de cada práctica
• Debe permitir a los médicos a participar de los ahorros por reducción de las
hospitalizaciones
• Debe permitir una compensación adicional cuando hay logros mensurables y continuos
en la mejoría de calidad

19. Al margen de cuál sea la magnitud, resulta imprescindible tanto
aumentar la financiación pública y privada, como conseguir
mejorar el “desempeño” del sistema sanitario (la relación entre
cantidad y calidad de vida ganada y recursos empleados).
La mejora de la relación entre cantidad y calidad de vida ganada
y recursos empleados tiene bastante de política de salud y
mucho de decisión clínica, diagnóstica o terapéutica, coste-
efectiva.
Sabido es que la eficiencia de un sistema sanitario depende de
que los profesionales sanitarios, fundamentalmente clínicos que
adoptan las decisiones diagnósticas y terapéuticas, tengan la
información y los incentivos necesarios para actuar de forma
coste-efectiva.
La corresponsabilidad individual en la
financiación pública de la atención Sanitaria.
Informe Fundació Rafael Campalans 2006

21. Al ser la medicina además una intensa actividad laboral con múltiples e
intrincados intereses económicos, los conflictos aparecen y no son solamente una
mera suposición ideológica. La distribución de “obsequios”, como pago de viajes
al extranjero, invitaciones a Congresos, edición de libros y/o videos por las
compañías comerciales farmacéuticas o de equipos y la posterior aceptación por
parte de los médicos asistenciales, determina la exposición de esos mismos
profesionales a instancias que lo conducen, indefectiblemente, a un conflicto,
máxime si ostentan posiciones asistenciales o académicas de influencia.
Los conflictos de intereses pueden presentarse a diferentes niveles:
•a nivel personal: cuando se usa su cargo o posición como investigador o médico
asistencial, para obtener un beneficio secundario antes que el logro del interés primario
del enfermo.
•a nivel institucional: cuando se ejecutan decisiones relativas a obtener beneficios
secundarios antes que los primarios, y se quiebra el compromiso vinculante con la
institución donde se participa, ya sea en un laboratorio de investigaciones o un centro
asistencial.
¿Conflictos de interés o intereses en conflicto?
Dr. EDUARDO B. ARRIBALZAGA
Rev Chilena Cirugía 2008;60(5):473-480

22. Tipo de interés Asociados con Ejemplos
secundario
financieros relaciones con la pago de honorarios por conferencias, pagos por escribir
industria artículos en revistas o diarios, remuneraciones por
farmacéutica y de reclutar pacientes para estudios clínicos, pagos por
equipos médicos, investigar un determinado producto, consultas éticas
industria de remuneradas por el sector privado para respaldar sus
alimentos, estudios o políticas de mercado, otorgamientos de
farmacias, regalos, financiamientos de viajes, etc.
laboratorios, etc
derivados de los compartir honorarios por la derivación de pacientes o
negocios propios exámenes, comisión por enfermos referidos a otros
de los médicos médicos o profesionales de la salud, comisiones por
recetas, autorreferencia de pacientes para alimentar
exámenes donde el médico tiene inversiones, etc.
Otros intereses conseguir prestigio, reconocimiento académico o promoción.
propios A veces, se pueden presentar conflictos cuando el mismo médico tratante es
además investigador financiado de un producto, cuando un médico certifica
muerte cerebral de un paciente para trasplantar un órgano a otro de sus
pacientes, cuando un médico no utiliza los recursos necesarios y disponibles,
para disminuir costos en el sistema de salud administrada, etc.

23. Las investigaciones específicas sobre el
efecto de los obsequios a los médicos han
revelado que:
•Recibir regalos de representantes
farmacéuticos se asocia a una actitud
condescendiente hacia los productos
promovidos por aquéllos;
•La tasa de prescripciones de
determinados medicamentos se
incrementa sustancialmente después que
los médicos visitados por estos
representantes han aceptado muestras
médicas;
•La asistencia a conferencias promovidas
por la industria farmacéutica y realizadas
por profesionales destacados tiene este
mismo efecto.

24. Hay diferencias entre lo que el profesional considera que debe
hacerse y lo que hace realmente en sus relaciones con la industria.
Condiciona la prescripción? Es correcto aceptar?
Análisis de la relación entre el médico de atención primaria y la industria farmacéutica
S. Galán Herrera, M.T. Delgado Marroquín y R. Altisent Trota - Aten Primaria 2004;34(5):231-47

25. Un representante de un laboratorio farmacéutico le ofrece participar en un estudio en fase
IV para valorar la efectividad de un fármaco que ha aparecido recientemente en el
mercado. Su trabajo consiste en rellenar un sencillo formulario con los datos más
relevantes de los pacientes a los que se les prescribe el fármaco
Si el fármaco en
El medicamento Si el fármaco en
estudio presentase
tiene un buen cuestión tiene
una eficacia en los
respaldo por objeto
estudios precomer-
¿Estaría interesado en participar en el bibliográfico y su prevenir el
cialización del 90%
estudio? coste es similar deterioro
en la prevención de
al de los que se cognitivo
recaídas en la fase
utilizan para esa mejorando el
de deshabituación
enfermedad. flujo cerebral.
alcohólica
Sí, en cualquier caso 54.8% 24.0% 68.8%
Sí, si hubiese remuneración por cada
13.0% 3.9% 8.7%
formulario rellenado
Sí, si dotasen al centro de material para
formación como cañón de vídeo o equipo 19.6% 7.8% 13.1%
informático
Sí, si durante 5 años el laboratorio ofreciese
7.6% 7.1% 5.6%
becas y ayuda para formación continuada
No, en ningún caso 5.1% 51.9% 3.7%

26. “los regalos, muestras
médicas y cursos que las
empresas farmacéuticas y
las de dispositivos médicos
rutinariamente dan a los
doctores socavan la
práctica médica, dañan a
los pacientes y deberían
ser prohibidos”
Health industry practices that create
conflicts of interest: a policy proposal
for academic medical centers.
Brennan TA, Rothman DJ, Blank L,
Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen
JJ, Goldman J, et al.
JAMA 2006; 295(4): 429-33.

27. Una iniciat
iva
transparen por la
cia de las
tecnología
s sanitaria
atención d s y la
e la salud.
de humos Libre
comerciale
empresaria sy
les

29. ¿Cómo se puede financiar
un cambio de reglas de
juego que, de alguna
manera, permita atacar
los malestares de médicos
y pacientes en la relación
asistencial?
• ¿Se quiere hacer?
• ¿Se puede hacer?
• ¿Se sabe cómo hacer?