Este documento es un autoinforme de las condiciones de los elementos de protección personal de un empleado. Contiene una lista de 14 elementos de protección personal como chaquetas, camisas, jeans, botas, cascos, gafas, impermeables, protectores auditivos, guantes, respiradores y otros. El empleado evalúa cada elemento como bueno, regular, malo o no aplica y puede agregar observaciones adicionales. El documento debe ser firmado por el inspector que revisa las condiciones reportadas.

1. AUTOREPORTE
CONDICIONES DE E.P.P.
Nombre:
Cargo:
DESCRIPCION DEL ELEMENTO
CONDICIONES
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
R M
N/A
RIESGO
OBSERVACIONES
CHAQUETA DE JEAN
CAMISA DE TRABAJO
JEANS
OVEROL
BOTAS DE SEGURIDAD EN CUERO
BOTAS SEGURIDAD EN CAUCHO
CASCO
GAFAS DE SEGURIDAD OSCURAS
REPUESTO GAFAS DE SEGURIDAD
IMPERMEABLE
PROTECTORES AUDITIVOS DE SILICONA
GUANTES DE NITRILO
RESPIRADOR MEDIA CARA
OTROS
Observaciones:
Firma de quien inspecciona
Bueno (B) - Regular (R) - Malo (M)
DWS-HSE-FO-021
No Aplica (N/A)
VERSIÓN: 04
oct-12