Este documento es un registro clínico para el ingreso a pozos de una compañía. Contiene secciones para registrar datos personales, antecedentes familiares e individuales de enfermedades, estado de vacunación, detalles ginecológicos y obstétricos para mujeres, hábitos como fumar y beber alcohol, y firmas del médico y trabajador para verificar la información provista. El propósito es recopilar la historia clínica y condiciones de salud del trabajador antes del ingreso.