Artículo del Dr. Alberto Cuevas Millán publicado en Gaceta Dental sobre la Efectividad del dispositivo de avance mandibular en el tratamiento del ronquido y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño leve a moderada.

1. Ciencia Dr. Alberto Cuevas Millán
Doctor en Medicina y Cirugía. Doctor en Odontología.
Máster en Cirugía Bucal e Implantología.
www.clinicacuevasqueipo.com
Málaga
Efectividad del dispositivo de avance
mandibular
En el tratamiento del ronquido y el síndrome de apnea-hipoapnea
del sueño leve a moderada
Resumen de haber estado usando durante un mes el dispositivo (con
En el tratamiento del ronquido y los trastornos respirato- él puesto en boca esta segunda vez).
rios del sueño, los dispositivos de avance mandibular tienen Palabras clave: SAOS, DAM, apnea del sueño, ronquido.
una importancia creciente. Su modo de acción se basa en
el avance de la mandíbula, lo que aumenta las dimensiones Summary
de las vías respiratorias y el flujo de aire durante el sueño. In the treatment of snoring and breathing sleep-disordered,
El objetivo del presente estudio fue investigar la eficacia y la the mandibular advancement devices has becoming increasin-
tolerabilidad de dos tipos de dispositivos adaptados: Orthoap- gly importance. Its mode of action is based on the advance-
nea y TAP, individualmente en 30 pacientes (22 hombres y 8 ment of the mandible, which increases the size of the airway
mujeres), edad media 48,6 años, utilizando métodos de labo- and airflow during sleep. The objective of this study was to in-
ratorio del sueño ambulatorio no controlado antes y después vestigate the efficacy and tolerability of two types of adapted
devices: Orthoapnea and TAP individually in 30 patients (22
Figura 1. men and 8 women), of medium aged, 48.6 years, using me-
thods of outpatient sleep lab controlled, before and after a
month which they have been using the device (with it on the
mouth the second time).
Key Words: SAOS, DAM, sleep apnea, snoring.
Introducción
El SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) es uno de
los cuadros clínicos que mayor interés tiene en la actualidad
dentro de las patologías crónicas (1). Se ha demostrado que
el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado pueden dis-
minuir las consecuencias neurológicas y tener un efecto fa-
vorable en la salud cardiovascular de las personas afectadas
(Punjabi, 2008) (2). Clínicamente consiste en el cese del flujo
de aire durante el sueño que se produce por un colapso total
o parcial de la vía aérea superior. Estas paradas respiratorias
se acompañan de «ronquidos» y despertares continuos.
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Como consecuencia, las personas que lo padecen mani- 3. Los trastornos respiratorios del sueño son entidades
fiestan una serie de síntomas: somnolencia y cansancio diur- frecuentes y, por lo tanto, fuente constante de proble-
nos, debidos a un sueño no reparador; cefalea matutina, pér- mas sanitarios y repercusiones económicas. Al impac-
dida de capacidad intelectual y micción nocturna (McNicholas, to en la salud y la calidad de vida de los pacientes se
2008). Afecta aproximadamente al 5% de la población adulta, suman los problemas derivados de una mala calidad
pero el problema podría estar subestimado dada la creciente de sueño que originan innumerables situaciones de si-
prevalencia de obesidad mundial (Bannon et al., 2006). niestrabilidad vial, accidentalidad laboral y percances
La presión positiva continua (CPAP) ha sido durante déca- domésticos; ya que la mayoría de estos trastornos cur-
das el tratamiento de elección, pero sus desventajas, recha- san somnolencia en su descripción clínica, con niveles
zo e intolerancia en los pacientes dificultan el óptimo cumpli- inhabilitantes para la conducción. En todos los países
miento de la terapia y ha perdido su hegemonía terapéutica la pandemia mortal que los siniestros de tráfico repre-
frente a otras alternativas disponibles. Esto ha dado lugar a sentan sigue aumentando. Según datos de la OMS, los
la necesidad de trabajar en otras soluciones que son igual- accidentes de tráfico representan la cuarta causa de
mente eficaces, pero más tolerables. mortalidad en el mundo, y la primera en varones de en-
Encabezando esta nueva línea terapéutica destaca el in- tre 15 y 24 años. Por cada víctima mortal, se producen
terés creciente en el uso de las prótesis orales y más concre- 7 heridos graves y 15 leves.
tamente los aparatos de avance mandibular como el aparato 4. La dificultad al acceso diagnóstico es uno de los princi-
Orthoapnea. El uso de estos dispositivos es una opción de tra- pales problemas al que se enfrentan los especialistas,
tamiento sencilla, no invasiva y plenamente reversible, lo que ya que se estima que sólo de un 5 a un 9% de la pobla-
confiere una facilidad e inmediatez terapéutica que la aventa- ción con SAOS relevante, tributario de tratamiento, es-
ja frente a las otras soluciones de tratamiento. Por otra par- tá diagnosticada (5). La investigación clínica busca al-
te, estos sistemas han experimentado un gran desarrollo tec- ternativas de diagnóstico a la costosa polisomnografía
nológico en los últimos años y en la actualidad constituyen que actualmente constituye la prueba de referencia (6).
uno de los tratamientos de elección de las personas con ron- El SAOS es una enfermedad poco conocida para la po-
quido y apnea del sueño. blación. La falta de diagnóstico es el principal proble-
ma médico a resolver. Estudios recientes demuestran
Importancia del tratamiento del ronquido que tan sólo en el 6% de las historias clínicas elabora-
y la apnea del sueño das en la atención primaria incluyen referencias explí-
El ronquido y la apnea del sueño tienen una importancia sani- citas a posibles desórdenes durante el sueño. Este in-
taria enorme, basándonos para esta afirmación en que: fradiagnóstico implica fatales consecuencias, ya que la
1. Su prevalencia es muy alta en la sociedad actual, tal propia patología es ignorada por los pacientes que, sin
y como han evidenciado diferentes estudios en los úl- ser diagnosticados, no saben cómo justificar y afron-
timos años, que manifiestan para el ronquido una pre- tar los síntomas a los que tienen que hacer frente co-
sencia del 25,4%. Aproximadamente un 45% de los adul- tidianamente.
tos ronca de forma ocasional y un 25% lo hace de forma Finalmente, el absentismo escolar y laboral y el menor rendi-
habitual. La prevalencia del SAOS oscila entre el 4-6% miento en el trabajo ocasionan también una merma económica.
de los varones y el 2-4% de las mujeres entre la pobla-
ción general adulta de mediana edad, cifra que aumen- Objetivos e hipótesis de estudio
ta notoriamente con la edad (3). Hipótesis de trabajo
2. Como patología representa un problema en dos vertien- Los dispositivos de avance mandibular (DAM) son efectivos y
tes, la social, que convierte a estos pacientes en «inso- eficientes en el tratamiento del ronquido y el síndrome de ap-
portables» compañeros de cama, y una repercusión clí- nea-hipopnea del sueño leve a moderada.
nica más seria, de morbilidad asociada (4). En cuanto a
las repercusiones originadas para los cónyuges, éstas Objetivos
no son despreciables ya que en ocasiones llegan a so- 1. Aplicar un screening a través de una prueba de oxitome-
portar ruidos que pueden alcanzar un nivel de 80-90 de- tría cardiorrespiratria nocturna («Apnealink») en una po-
cibelios (equivalente al ruido que provoca un camión a blación cualificada de «roncadora» para valorar un SAOS
gran velocidad por una autopista). El límite de daño au- en grado leve/moderado y ser candidato a un DAM.
ditivo se estima en una intensidad de 65 dB. Los ronqui- 2. Describir los hallazgos clínicos de la situación pre y
dos perturban las relaciones personales y familiares de postratamiento con dos modalidades de dispositivos de
los pacientes extendiendo su alcance psicológico tanto avance mandibular en una serie de pacientes adultos.
a las personas que roncan, como a las personas de su 3. Realizar un análisis comparativo de la efectividad de los
entorno más inmediato que sufren consecuencias que dispositivos de avance mandibular, atendiendo a crite-
se traducen en problemas de la vida en pareja. rios objetivos y subjetivos.
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4. Valorar la posibilidad de implementar este sistema co-
mo un método efectivo y eficiente en el tratamiento del
SAOS moderado o leve y en los casos que no se tole-
re la CPAP.
Metodología
Descripción y selección de la muestra
Nuestro trabajo consiste en un estudio de 30 adultos ronca-
dores, previamente seleccionados, de edades comprendidas
entre 36 y 68 años, 8 mujeres y 22 hombres a los que se les
ha colocado un Dispositivo de Avance Mandibular (DAM) como
tratamiento de su SAOS en grado leve/moderado.
A todos los candidatos se les hace una exploración deteni- Figura 2.
da para recabar una información completa de la articulación,
estructuras óseas y dentición. Ello incluye: exploración perio-
dontal y dental, estudio radiográfico panorámico y lateral, eva- que responda el paciente junto a su pareja. Dicho test es pa-
luación de lengua y tejidos blandos y, finalmente, posibles de- ra evaluar la satisfacción de ambos respecto a la mejora en
fectos de oclusión. la calidad de vida y en el ruido.
Criterios de inclusión Las variables analizadas han sido: edad, sexo, tipo de DAM,
– Pacientes roncadores. índice de apnea-hipopnea antes y después de usar el DAM,
– El paciente debe tener la capacidad de adelantar la man- índice de riesgo antes y después de usar el DAM, índice de
díbula hacia adelante y abrirla sin limitaciones signifi- Epworth antes y después de usar el DAM así como el nivel
cativas. de satisfacción del paciente y la pareja después de usar el
Criterios de exclusión DAM.
– Pacientes con SAOS grave.
– Pacientes con patología rinofaríngea. Resultados del estudio
– Dentición inapropiada, enfermedad periodontal activa sin Análisis descriptivo
tratamiento. En la tabla 1 se muestran las medias y porcentajes de las va-
– Problemas graves en la articulación temporo mandibu- riables «edad», «satisfacción» y «sexo» según tipo de DAM. Da-
lar (ATM). do el tamaño de la muestra en ambos grupos (n=15) se han
– Capacidad insuficiente de protusión. usado técnicas no paramétricas en todos los contrastes de hi-
Métodos
1. Poligrafía cardiorrespiratoria.
2. Test de Epworth.
3. Recogida de impresiones dentales.
4. Cita de adaptación e instrucciones.
Dispositivos utilizados
Aunque actualmente hay más de trescientos sistemas de avan-
ce mandibular, hemos probado los dos que a nuestro juicio
tienen mayor implantación internacional, colocándolos aleato-
riamente en la población de nuestro estudio. Los dispositivos
Tabla 1.
utilizados han sido Orthoapnea y TAP (figuras 1 y 2).
Procedimientos pótesis. En el caso de la comparación de las variables «edad»
El estudio y la evaluación han sido realizados por el mismo y «satisfacción», el test empleado ha sido la U de Mann-Whit-
profesional con más de 20 años de experiencia en tratamien- ney. No se ha comparado la variable «sexo», ya que el porcen-
to con dispositivos de avance mandibular. Las evaluaciones taje es igual en ambos grupos.
objetivas y subjetivas se realizaron antes de su colocación y Como se observa, no hemos encontrado diferencias en
tras llevar un mes usándolo. cuanto a las variables edad y satisfacción en ambos grupos.
El procedimiento empleado es recoger, tras un mes de
uso, el test de Epworth y el estudio con Apnealink; y además Estudio analítico
se realiza un test simple de satisfacción que se entrega para En la tabla 2 se comparan los valores medios de los índices
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4. C iencia
1. Considerando las complicaciones médicas del ronqui-
do y del SAOS, así como las repercusiones socio-laborales y
su negativo impacto en la calidad de vida y supervivencia, el
médico debe identificar a los pacientes subsidiarios de trata-
miento, pues se trata de un problema de salud pública con fá-
cil diagnóstico y tratamiento. Incluso, recientes estudios han
demostrado que no diagnosticar y, por ende, no tratar a los
Tabla 2.
pacientes con ronquidos y SAOS supone un consumo de recur-
sos 2-3 veces mayor que el de la población sin SAOS.
2. Es necesario para todos los pacientes tener una valora-
ción objetiva del resultado del diagnóstico multidisciplinar. El
médico especialista debe realizar un diagnóstico clínico y una
monitorización nocturna previa y, posteriormente, una vez pa-
sado el periodo de adaptación, realizar una nueva valoración
clínica y pruebas objetivas y subjetivas. El odontólogo con ex-
Tabla 3. periencia en el manejo de problemas respiratorios del sueño
debe seleccionar los casos, realizar el diseño y adaptación de
los aparatos y llevar el control de los posibles efectos adver-
obtenidos antes y después de usar el DAM 1 durante un mes. sos mediante un seguimiento controlado.
La comparación de las medias se ha realizado con el test de 3. En nuestra serie, la eficacia y la efectividad de dispo-
Wilcoxon, ya que se trata de datos apareados y los tamaños sitivos de avance mandibular queda probada, apreciándose
muestrales son pequeños. En la tabla 3 se repite el mismo que para ambos han disminuido los valores medios de todos
análisis para el DAM 2. los índices, y esa disminución es estadísticamente significa-
Como se aprecia en la tabla 2, el DAM 1 ha disminuido los tiva (p<0.05) en todos los índices.
valores medios de todos los índices, y esa disminución es es- 4. El análisis comparativo de eficacia entre ambos tipos de
tadísticamente significativa (p<0.05) en todos los índices. DAM nos manifiesta que Orthoapnea es, entre ambos disposi-
Igualmente hemos encontrado una disminución estadística- tivos analizados, el que consigue una mayor reducción de to-
mente significativa (p<0.005) de todos los índices con el uso dos los índices, aunque la única que ha sido estadísticamen-
del DAM 2. Para comparar los dos DAM hemos calculado las te significativa (p<0.05) es la del test de Epworth.
medias de las diferencias entre los índices antes y después 5. La evaluación de nuestra intervención sanitaria se de-
de usar cada DAM. En la tabla 4 se recogen las medias de las be hacer a través de análisis coste-eficacia, ya que las ven-
diferencias (índice después del DAM - índice antes del DAM) tajas fundamentales del beneficio son muy evidentes cuan-
para cada tipo de DAM y su comparación mediante el test de do se relacionan con el descenso de la morbilidad a corto y
la U de Mann-Whitney, ya que se trata de dos muestras inde- largo plazo.
pendientes y el tamaño de cada grupo es pequeño. 6. Nuestros datos apoyan el uso de la poligrafía cardiorres-
piratoria para los estudios de detección de la apnea del sue-
ño en sujetos con una alta probabilidad de padecerla o en po-
Tabla 4.
blaciones con una alta prevalencia de trastornos respiratorios
del sueño. Aunque el polisomnograma hospitalario controlado
es la prueba de diagnóstico estándar para la apnea del sue-
ño, varias poblaciones de pacientes con sospecha de apnea
del sueño pueden no tener a su alcance dicho estudio en un
centro del sueño: las instalaciones de laboratorio pueden es-
tar distantes del paciente, existe una larga lista de espera en
los servicios de neumología, el alto coste de la prueba, impe-
dimentos para dormir fuera del domicilio habitual o el pacien-
Se puede apreciar que el DAM 2 consigue una mayor re- te puede no estar dispuesto a proceder con una PSG nocturna
ducción de todos los índices que el DAM 1, aunque la úni- basada en el laboratorio sin datos que confirmen la presen-
ca que ha sido estadísticamente significativa (p<0.005) es cia de apnea del sueño.
la del EPW. Estos resultados sugieren que la poligrafía cardiorrespira-
toria es una tecnología complementaria útil para el esclareci-
Conclusiones miento de la presencia o ausencia de apnea del sueño en es-
La evaluación de nuestros resultados permite proponer las si- te tipo de situación, dada la sensibilidad y la especificidad del
guientes conclusiones: dispositivo, así como la facilidad de uso y coste bajo del es-
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5. tudio. La poligrafía cardiorespiratoria puede ser útil en situa- con SAOS, mediante el uso del DAM, una alternativa de trata-
ciones en las que PSG es un principio práctico o en poblacio- miento con gran aceptación por el paciente, por su bajo cos-
nes con comorbilidades que sugieren una alta prevalencia de to y su alta eficacia al ser utilizado de forma individual o en
apnea del sueño para ayudar a definir las opciones de diag- conjunto con otros tratamientos.
nóstico y tratamiento. Esto puede conducir a la evaluación 8. Es muy recomendable que la administración sanitaria
más oportuna de la apnea del sueño proporcionando una me- impulse el plan de Odontología preventiva vigente ya que, co-
jor atención al paciente, y mejorar así la salud y los resulta- mo ha quedado demostrado, en nuestro medio el problema
dos del estilo de vida. de la apnea del sueño es una prioridad sanitaria de gran re-
7. Llegamos a la conclusión de que el aparato mandibu-
lar de posicionamiento ajustable es una alternativa de trata-
levancia.•
miento eficaz para pacientes con ronquido y apnea del sue-
ño. La severidad del trastorno SAOS motiva al especialista a Contacto:
tener un mayor conocimiento sobre el mismo, y la importan- info@clinicacuevasqueipo.com
www.clinicacuevasqueipo.com
cia de su manejo multidisciplinario. Incluyendo la participación
www.unidaddelronquido.com
del odontólogo bien capacitado en el tratamiento del paciente
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