Este documento presenta dos formularios de inscripción para el II Congreso de Historia Religiosa, Educativa y Militar de Tierras Bajas de Bolivia, que se llevará a cabo del 2 al 5 de agosto de 2014 en Riberalta. El primer formulario es para asistentes presenciales y el segundo para asistentes virtuales. Ambos formularios solicitan datos personales, económicos, de salud, formación, laborales y detalles sobre la asistencia al congreso.

1. II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA,
EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS
BAJAS DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES PRESENCIALES
(Por favor, asegúrese de llenartodos los datos solicitados)
DATOS PERSONALES
Apellido Materno
Apellido Paterno
Documento de identificación
Género
Señale su género
Nacionalidad
País
Av./Calle y Nº
Teléfono
Elija el tipo de documento
Nombres
Nº
Fecha nacimiento
Elija la fecha
Dirección particular
Provincia/Estado
Ciudad
Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOS
Boleta de depósito Nº
Fecha de depósito
Indique fecha
Datos para recibo
Nombre
NIT, CI o RIF
DATOS DE SALUD
Grupo sanguíneo Elija su grupo sanguíneo
☐ No ☐ Si (Elija el tipo de problema)
¿Tiene problema con la presión arterial?
☐ No
☐ Si
☐ No sé
¿Es alérgico a la picadura de mosquitos?
¿Es alérgico a algún medicamento? ☐ No ☐ Si =>Especifique
Elija el tipo de dieta
¿Mantiene alguna dieta especial?
En caso de emergencia comunicar a
Apellido
Nombre
Teléfono
Nivel de formación
Celular
Correo electrónico
DATOS DE FORMACIÓN
Elija su nivel de formación Nº de Matrícula
(Sólo
estudiantes)
Carrera
Universidad
DATOS LABORALES
Institución
Av./Calle y Nº
Ciudad
País
Correo electrónico
Provincia/Estado
Teléfono
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESO
Señale su afiliación al congreso
Credencial Nº
Datos de arribo y partida
Arribo
Partida
Fecha
Señale su fecha de arribo
Fecha
Señale su fecha de partida
Vía
Elija vía de arribo
Vía
Elija vía de partida
Lugar de hospedaje
Afiliación

2. II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA,
EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS
BAJAS DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES VIRTUALES
(Por favor, asegúrese de llenartodos los datos solicitados)
DATOS PERSONALES
Apellido Materno
Apellido Paterno
Documento de identificación
Género
Señale su género
Nacionalidad
Elija el documento
Nombres
Nº
Fecha nacimiento
Elija la fecha
Dirección particular
Provincia/Estado
Ciudad
País
Av./Calle y Nº
Teléfono
Celular
Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOS
Boleta de depósito Nº
Fecha de depósito
Indique fecha
Datos para recibo
Nombre
NIT, CI o RIF
DATOS DE FORMACIÓN
Nivel de formación
Elija su nivel de formación Nº de Matrícula (Sólo
estudiantes)
Carrera
Universidad
DATOS LABORALES
Institución
Av./Calle y Nº
Ciudad
País
Correo electrónico
Afiliación
Provincia/Estado
Teléfono
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESO
Señale su afiliación al congreso
Credencial Nº
Correo al cual se debe enviar los datos de conexión y contraseña
Procesador
Velocidad
Sistema operativo
Navegador
Parlantes
Micrófono
Webcam
DATOS DE CONECTIVIDAD
Elija su procesador
Elija la velocidad del procesador
Elijasu sistema operativo
Elija el navegador empleado
Elija el tipo de parlantes
Elija el tipo de micrófono
Elija su webcam