Este documento contiene dos formularios de inscripción para el II Congreso de Historia Religiosa, Educativa y Militar de Tierras Bajas de Bolivia, que se llevará a cabo del 2 al 5 de agosto de 2014 en Riberalta, Bolivia. El primer formulario es para asistentes presenciales y el segundo para asistentes virtuales. Ambos formularios solicitan datos personales, económicos, de salud, formación, laborales y de conectividad para los asistentes virtuales.

1. II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA,
EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS
BAJAS DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES PRESENCIALES
(Por favor, asegúrese de llenartodos los datos solicitados)
Apellido Paterno
DATOS PERSONALES
Apellido Materno
Nombres
Documento de identificación
( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad
Nº
Género
( ) Masculino ( ) Femenino
Nacionalidad
Fecha nacimiento
Dirección particular
País
Provincia/Estado
Ciudad
Av./Calle y Nº
Teléfono
Celular
Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOS
Boleta de depósito Nº
Fecha de depósito
Nombre
NIT, CI o RIF
DATOS DE SALUD
Grupo sanguíneo ( ) O+; ( ) O-; ( ) A+; ( ) A-; ( ) B+; ( ) B-; ( ) AB+; ( ) AB¿Tiene problema con la presión arterial?
( ) No ( ) Si=> ( ) Presión alta ( ) Presión baja
¿Es alérgico a la picadura de mosquitos?
( ) No ( ) Si( ) No sé
¿Es alérgico a algún medicamento?
( ) No ( ) Si. Cuál:
¿Mantiene alguna dieta especial?
( ) No ( ) Si =>( ) Vegetariana ( ) Comida blanca
En caso de emergencia comunicar a
Apellido
Nombre
Teléfono
Nivel de formación
(
(
(
(
)
)
)
)
Correo electrónico
DATOS DE FORMACIÓN
Estudiante universitario
Nº de Matrícula
Estudiante normalista
Técnico Superior( ) Licenciado/Ingeniero( ) Especialista
Magíster( ) Doctor/Ph.D./Ed.D.
Carrera
Universidad
DATOS LABORALES
Institución
País
Av./Calle y Nº
Teléfono
Provincia/Estado
Ciudad
Celular
Correo electrónico
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESO
( ) No Socio
( ) Socio
Credencial Nº
Afiliación
Datos de arribo y partida
Arribo
Partida
Fecha
Fecha
Vía
( ) Terrestre
( ) Aérea
Vía
( ) Terrestre
( ) Aérea
Lugar de hospedaje

2. II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA,
EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS
BAJAS DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES VIRTUALES
(Por favor, asegúrese de llenartodos los datos solicitados)
Apellido Paterno
DATOS PERSONALES
Apellido Materno
Nombres
Documento de identificación
( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad
Nº
Género
( ) Masculino ( ) Femenino
Nacionalidad
Fecha nacimiento
Dirección particular
País
Provincia/Estado
Ciudad
Av./Calle y Nº
Teléfono
Celular
Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOS
Boleta de depósito Nº
Fecha de depósito
Nombre
NIT, CI o RIF
DATOS DE FORMACIÓN
( ) Estudiante universitario
Nº de Matrícula
( ) Estudiante normalista
Nivel de formación
( ) Técnico Superior( ) Licenciado/Ingeniero( ) Especialista
( ) Magíster( ) Doctor/Ph.D./Ed.D.
Carrera
Universidad
DATOS LABORALES
Institución
País
Provincia/Estado
Ciudad
Av./Calle y Nº
Teléfono
Celular
Correo electrónico
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESO
Afiliación
( ) No Socio
( ) Socio
Credencial Nº
Correo al cual se debe enviar los datos de conexión y contraseña
Procesador
Velocidad
Sistema operativo
Navegador
Parlantes
Micrófono
Webcam
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
DATOS DE CONECTIVIDAD
Corel 2 Duo; ( ) i3 ; ( ) i5; ( ) i7
512 Mb; ( ) 1 Gb; ( ) 2 Gb; ( ) 4 Gb
Windows XP; ( ) Windows Vista; ( ) Windows 7; ( ) Linux
Internet Explorer; ( ) Mozilla Firefox; ( ) Google Crome
De escritorio; ( ) Incorporado; ( ) Headphones/auriculares
De escritorio; ( ) Incorporado; ( ) Headphones/auriculares
De escritorio; ( ) Incorporado