Este formulario solicita información sobre un estudiante que desea inscribirse en el nivel primario de la Escuela Básica Km. 10 de Cumayasa. Solicita datos personales del estudiante como nombre, apellidos, fecha de nacimiento y sexo, así como la dirección de sus padres o tutores legales y su historial médico de vacunación. Adicionalmente, pide indicar los documentos pendientes y observaciones adicionales.

1. FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Centro Educativo: ESCUELA BASICA KM. 10 DE CUMAYASA
Nivel: PRIMARIO Modalidad: BASICA GENERAL
Grado al que solicita: Distrito Educativo: 05-03
I. ESTUDIANTE
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer apellido: Segundo Apellido:
Cedula: Fecha de Nacimiento:
Edad: Sexo:
Nacionalidad:
II. DATOS DE ACTAS DE NACIMIENTO
Provincia Municipio Oficialia Libro Folio No. de Acta Año
III. DIRECCION
IV. DEL PADRE, MADRE O TUTOR
Nombre(s): Parentesco:
Apellidos(s): Cedula:
Nivel Académico: Profesión u Oficio:
Dirección:
Telefono(s) Casa: Celular: Trabajo:
V. HISTORIA CLINICA
Ef Enfermedad que padece: Ha sido vacunado? Si □ No □
Alergia☐
Diabetes ☐
Asma ☐
Hepatitis ☐
Otra (Especifique) ☐
Antipolio ☐
Antisarampio ☐
Difteria/Tétano 1 ☐
Difteria/Tétano 2 ☐
Difteria/Tétano 3 ☐
Gripe AH1N1 ☐
Hepatitis ☐
Meningitis ☐
Tuberculosis ☐
VI. DOCUMENTOS PENDIENTES
VII. OBSERVACIÓN (ES)
Calle: Barrio:
Provincia: Municipio: No. casa
Teléfono: Celular: