Este documento es una solicitud para participar en el Premio Estatal "Docente Distinguida" 2013-2014. Contiene secciones para proporcionar datos personales como nombre, CURP y nivel educativo, así como datos de la institución educativa donde trabaja. También incluye una autorización para que el Consejo de Premiación revise la información y documentación adjunta como constancias de servicio y formación continua.

1. FORMATO DE SOLICITUD
(EDUCACIÓN BÁSICA)
SECCIONES 23 Y 51
PREMIO ESTATAL: “DOCENTE DISTINGUIDA” 2013 - 2014
La que suscribe, por éste conducto le solicita al Consejo de Premiación Mixto de la Secretaría de Educación
Pública del Estado y el Sindicato Nacional de Trabajadores de la Educación Secciones 23 y 51 participar en el
Premio Estatal “Docente Distinguida” 2013 – 2014, para lo cual proporciono la siguiente información:
DATOS PERSONALES
Nombre(s)
Apellido Paterno
CURP
Nivel Educativo:
Clave(s)
Presupuestal(es)
Nivel de Carrera Magisterial que ostenta
Domicilio:
Apellido Materno
R.F.C.
Teléfono:
_______ Ninguno
_______A
(CALLE)
_______B
_______C
C.P.
_______D
_______E
(No.)
(Colonia o Población)
(Localidad)
(Municipio)
Correo
Celular
Teléfono Fijo con lada
DATOS DE LA INSTITUCIÓN
Nombre
Clave
Zona escolar
Domicilio:
(CALLE)
(No.)
(Colonia o Población)
(Localidad)
(Muncipio)
Teléfono
4.- ¿Cuál es el grado de marginación en el que se
encuentra la escuela?
 Muy bajo
 Bajo
 Medio
 Alto
 Muy Alto
A la vez autorizo al Consejo de Premiación Mixto; cotejar, verificar, validar y/o en su caso publicar la información,
para efectos de revisión y dictaminación de expedientes.
______________________________________, A __________ de ____________________ del 2014.
DOCUMENTACIÓN ENTREGADA:
Constancia de servicio actualizada
Formación continua
Antigüedad
Copia del último talón de pago







Grado académico en educación
Carrera Magisterial
Publicaciones
Observación:
DELEGACIÓN O C.T. _____
_________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DE LA INTERESADA