Este documento es un formulario de registro de adherentes a un movimiento político nacional llamado Movimiento Concertación. El formulario solicita los datos personales como cédula de ciudadanía, apellidos y nombres de hasta 8 ciudadanos/as que aceptan adherirse al movimiento político, así como sus firmas y huellas dactilares. Al final, una persona certifica que las firmas corresponden a los suscriptores nombrados.