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HEMORRAGIA 1RA MITAD....................................
- 1. HEMORRAGIAS DE LA 1RAMITAD DEL EMBARAZO GINECOLOGÍA – OBSTETRICIA • Internos: Luis Alberto Gómez Ramírez Estefanía M. Vidal Sarabia Grace Nataly Calderón Ramírez Joseline Martínez Barahona • Servicio: G.O.B 1 - 2023
- 2. INDICE 2 3 4 1 ABORTO AMENAZA DE ABORTO EMBARAZOECTOPICO ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
- 3. Es sangre? •Limos •Hidrorrea amniótica* Origendel sangrado. Genital o anexos? •Cistitis – Hemorroides Localizacion •Especuloscopia obligatorio •Dx Df: CA CU / cervitis / polipos / varices Etapa del embarazo en la que ocurre •Precoz (1ra mitad) •Tardía (2da Mitad) Dolor (no) y Color A considerar… EMBARAZO + SANGRADO = ABORTO?
- 4. 01 ABORTO “Expulsión / Extracciónde la madre de un embrión / Feto de menos de 500 gr antes de las 22 semanas o de otro producto de gestación no viable. Independientemente si hay o no evidencia de vida o si fue espontáneo o provocado”
- 5. Etiología 10 – 15%de los abortos espontáneos Trastornos metabólicos (aborto endocrino corial) Factores hereditarios o defectos cromosómicos adquiridos Causas Grales: • Lúes – TBC – Toxoplasmosis – Chagas Enfermedades locales • Organopatias pélvicas: infecciones – tumores – displasias – alteraciones uterinas o del cérvix Causas inmunológicas Sd. de cuerpos antifosfolípidos Sd. de AN débilmente positivos Aloinmunidad (incompatibilidad ABO)
- 6. Etiología • Infértiles • Mujeressanas clínica y físicamente Causas de origen toxico o carencial T/P Pb – Hg – As – P Traumatismos directos o indirectos Drogas
- 7. Anatomia patologica Atrofia Epitelialde Vellosidades Coriales Epitelio plano = insuficiente hormonal Aborto endocrino Edema de Estroma Vellositario ✓ Epitelio ✓ Placenta fx endocrino Edema -> isquemia -> N Alteraciones de Cariotipo Presentes en 35% A. Espontaneo + Edema -> 50% Mixtas
- 8. Sin intervención artificial 15%de los embarazos Espontáneos Provocados Clasificacion Et. 12 Precoz Tardío ✓ Bioquímico – Implantacional – Pre Clínico ✓ Antes de la menstruacion – identificación saco ovular ✓ Dx : B – HCG (+) ✓ Bioquímico – Implantacional – Pre Clínico ✓ Antes de la menstruacion – identificación saco ovular ✓ Dx : B – HCG (+)
- 9. Clasificación (E.G) Ovular EmbrionarioFetal 2 semanas 3 – 8 va semana 9 – 20º semana 9 – 12 13 - 20
- 10. Clasificación Recurrencia Recurrente – 2seguidos Habitual – 3 seguidos o 5 discontinuos • 20% después del 1ro • 30% después de 2do • 50% después del 3ero Otros A. Jurídico legal Eugenésico Terapéutico Ilegal
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- 14. ABORTO EN CURSO AbortoINMINENTE Aborto INEVITABLE Se define cuando existe la presencia de modificaciones cervicales con MEMBRANAS INTEGRAS Se define cuando existe la presencia de modificaciones cervicales con MEMBRANAS ROTAS SINTOMAS • Contracciones uterinas • Sangrado transvaginal • Modificaciones cervicales • Contracciones uterinas • Sangrado transvaginal • Modificaciones cervicales • Rotura de membranas TRATAMIENTO • REPOSO • INDOMETACINA vía rectal 100mg cada 24hrs por 3 días • Control y monitoreo ecográfico • Tratar la causa • Maduración cervical • MISOPROSTOL 200ug elegir una de la siguientes opciones: - Vía oral, dosis únicade 600mcg - Vía sublingual, dosis única de 400 mcg - Vía vaginal, utilizar tabletas de 200 mcg cada 4 horas, hasta un total de 800 mcg • TRATAMIENTO QUIRURGICO: Hasta la 12 semana: Aspiración Manual Endouterina (AMEU) Más de 12 semanas: Legrado instrumental uterino (LIU)
- 15. ABORTO CONSUMADO Aborto INCOMPLETOAborto COMPLETO Consiste en la expulsión parcial del producto, es decir los restos ovulares no han podido ser eliminados por completos Consiste cuando se produce la expulsión completa del tejido embrionario SINTOMAS • Contracciones • Expulsión del producto • Restos • Cuello dilatado • Hemorragia profusa • Expulsión del producto • Cesan contracciones • Sangrado escaso • Cérvix cerrado TRATAMIENTO • Aspiración Manual Endouterina (AMEU) • Legrado instrumental uterino (LIU) • SEGUIMIENTO • Control ambulatorio • Signos de alarma (fiebre, dolor abdominal)
- 16. ABORTO DIFERIDO ORETENIDO Se refiere a la muerte in útero del embrión o feto < 22 semanas de gestación, con retención de la gestación por un periodo prolongado de tiempo SINTOMAS: • Ausencia de síntomas • Saco pequeño para la edad gestacional • Ausencia de movimiento fetales • SIN MODIFICACIONES CERVICALES DIAGNOSTICO: Ecografía, sin actividad cardiaca ni movimientos activos MAS DE 24hrs alteraciones estructurales TRATAMIENTO: - Maduración cervical - LAUI/AMEU
- 17. ABORTO INFECTADO Infección gravede los contenidos uterinos durante o poco antes o después de un aborto, que presentan: SINTOMAS: • Fiebre • Palidez, taquicardia, palidez, mal estado general, dolor abdominal y sangrado vaginal • Flujo purulento • Útero agrandado y blando COMPLICACIONES: • Endocervicitis • Endometritis • Miometritis • Flemón del ligamento ancho TRATAMIENTO: • Eliminar el foco infeccioso • ANTIBIOTICOTERAPIA • LUI/AMEU Dosis biasociada • Penicilina G sódica EV 2.000.000 UI cada seis horas o ampicilina IV STAT 1 g y luego c/6hrs • Gentamicina 80 mg EV c/8hrs Dosis triasociado • Penicilina sódica EV 5.000.000UI c/6hrs • Gentamicina EV 80mg C/8hrs • Metronidazol EV lento 500mg c/8hrs
- 18. COMPLICACIONES DEL ABORTO ●Impacto psicológico -Humor depresivo. -Perturbaciones psicosomáticas. -Perturbaciones del sueño, tremendas-pesadillas -Culpabilidad -Impulsos suicidas -Sensación de pérdida, luto y remordimiento -Perdida de confianza en la toma de decisiones ● Hemorragia ● Infecciones: Cavidad uterina, endometrítis, absceso tubo ovárico • Sindrome de Mondor (Ictericia hemolítica post aborto o post parto)
- 19. ABORTO LEGAL El artículo266 establece que las mujeres pueden realizarse un aborto de manera excepcional previa autorización judicial y cumpliendo con las causales. Cuando el aborto hubiere sido consecuencia de un delito de violación, rapto no seguido de matrimonio, estupro o incesto, no se aplicará sanción alguna, siempre que la acción penal hubiere sido iniciada.
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- 21. Definición La ETG comprendeun grupo de trastornos que se caracterizan por el crecimiento y desarrollo anormal del trofoblasto después de una fertilización anormal. Suele ser de buen pronóstico y su potencial agresivo se debe a la capacidad de invasión y persistencia.
- 22. CLASIFICACIÓN La mayoría dela ETG son molas hidatidiformes (80%),15% son MHI y 5% son CC
- 23. MOLA HIDATIFORME (MH) ●Alrededor del 1 por cada 1000 embarazadas INCIDENCIA La gestación molar se define como una placenta anómala con grados variables de hiperplasia trofoblástica (cito y sincitiotrofoblasto) y edema vellositario. Tanto la MHC como la MHP se producen como consecuencia de una fecundación anómala.
- 24. Factores de riesgode gestación molar 1° : Edad materna ( 16 y > 40 años). 2° : antecedente de gestación molar, ● 1-2% en una segunda gestación ● 15-25% en una tercera con dos ETG previas.
- 25. MOLA HIDATIFORME PARCIAL(MHP) La etiología de este tipo de embarazo molar puede ser causada de dos formas: ● Fecundación de un único óvulo con dos espermatozoides normales (23,X o 23,Y). ● Fecundación de un óvulo con un sólo espermatozoide alterado y diploide (46,XY). Cariotipo del embrión es triploide (69 cromosomas, XXY o XXX) No habrá un desarrollo normal ya que el tejido placentario crece sin control
- 26. MOLA HIDATIFORME COMPLETA(MHC) Se produce por la fecundación entre un espermatozoide y un óvulo sin información genética. El espermatozoide inicia la división celular y se forma una placenta, pero no hay embrión. La placenta va creciendo y produce hormona de embarazo hCG, Tipo de mola diploide
- 28. CLINICA • METRORRAGIA • NÁUSEASY VÓMITOS (HIPEREMÉSIS) • PREECLAMPSIA • EXPULSION DE VESÍCULAS • HIPERTIROIDISMO • taquicardia • Temblores • Alteracion de los test de la función tiroidea • INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (excepcional) El embrión no termina su evolución. En la mayoría de los casos se produce un aborto espontáneo acompañado de hemorragias de color oscuro y acuosas
- 29. DIAGNÓSTICO MHC MHP ECOGRAFIA TRANSVAGINAL “TORMENTADE NIEVE” 50%
- 30. TRATAMIENTO Dilatación cervical ylegrado por aspiración, preferiblemente con control ecográfico, y se completará con legra cortante del mayor tamaño posible Una vez terminado el tratamiento, la pareja debe usar anticonceptivos fiables durante un tiempo de 6 a 12 meses para evitar el embarazo
- 31. Seguimiento postevacuacion uterina ●Es clave para diagnosticar NTG ● Si HCG mantiene valores o se elevan de forma prolongada se plantea el dx: NTG ● 15% a 20% MHC ● 1% a 5% MHP ● Se recomienda Métodos anticonceptivos hormonales ● 6 meses: se puede planificar embarazo
- 32. Diagnóstico de laNeoplasia Trofoblástica Gestacional La neoplasia trofoblástica gestacional procede de: ● mola hidatiforme en el 60% ● aborto en el 30%, ● Embarazo ectópico en el 10%. Meseta en los niveles de hCG al menos durante 4 medidas en un periodo de 3 semanas o superior, es decir, en días 1, 7,14,21 . Aumento de hCG en 3 medidas semanales consecutivas en un periodo de al menos 2 semanas o más, días 1, 7 Y 14. ● Si hay un diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
- 33. ●- Los Coriocarcinomastienen elevado de riesgo de metástasis hematógenas. - Son frecuentes en: ●pulmón ( puede provocar TEP), ●vagina ●cerebro. ● Por ello se recomienda para el dx de extensión de la NTG : ●TC tóraco-abdómino-pélvico con contraste ●RM cerebral
- 34. TRATAMIENTO ● QUIMIOTERAPEUTICOS: Metotrexato: 20a 30 mg diarios IM x 5 días con suspensión de una semana. Se vuelve a tomar con series similares, vigilando su evolución mediante determinación de las gonadotrofinas (Se suspende cuando desaparezca en 3 controles sucesivos semanales, luego cada 6 meses y asi sucesivamente) Dactinomicina: (en caso de resistencia o toxicidad del Metotrexato) 7 a 12 mg/kg durante 5 años ● QUIRURGICO Histerectomia total con salpingooforectomia bilateral
- 35. EMBARAZO ECTOPICO JOCELYNE . AMARTINEZ BARAHONA
- 36. DEFINICION UN EMBARAZO ECTOPICOSE DEFINE CUANDO EL OVOCITO FERTILIZADO SE IMPLANTA FUERA DE LA CAVIDAD ENDOMETRIAL CONDICIONANTES FUNDAMENTALES
- 37. ETIOPATOGENIA EL BLASTOCITO SEIMPLANTA E INVADE INDEBIDAMENTE UNA ZONA NO ENDOMETRIAL LOCALIZACION TROMPA 98% AMPULAR 80% ISTMICO 12% CORNUAL INTERTICIAL 2.2% FIMBRIAS 6% OVARIO 0.15% CERVIX 0.15% ABDOMEN 1.4% (LA CICATRIZ DE UNA CESAREA PREVIA )
- 38. FACTORES DE RIESGO EMBARAZOECTOPICO PREVIO CIRUGIA TUBARICA PREVIA TABAQUISMO INFECCION POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS MUJERES CON EDAD MAYOR A 40 AÑOS ABORTOS QUIRURGICAS O MEDICOS PREVIOS INFERTILIDAD MAYOR A UN AÑO MAS DE 5 PAREJAS SEXUALES A LO LARGO DE SU VIDA UTILIZACION DE DIU 50% NO TIENEN FR
- 39. MANIFESTACIONES CLINICAS • DOLOREN LA ZONA INFERIOR DEL ABDOMEN EN EL LADO DERECHO EN EL LADO AFECTADO HEMORRAGIA VAGINAL • HALLAZGOS CLINICOS SON POCO NOTABLES • EL 75% DESARROLLA HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL PUEDE MANIFESTARSE CON DOLOR MAREO Y SINCOPE • SIGNOS VITALES Y VALORACION CLINICA EN • BUSCA DE INESTABILIDA • EXPLORACION PELVICA MASAS ANEXIALES • EXPLORACION ABDOMINAL • EXPLORACION ABDOMEN QUIRURGICO
- 40. DIAGNOSTICO CLINICO ECOGRAFIA TRANSVAGINAL MASAS ANEXIALESUTERO VACIO HCG CUANTITATIVO MAYOR 1000 UI saco gestacional MENOR 1000 UI no hay saco gestacional
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