hemorragia obstetrica

1. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CHOQUE
HEMORRÁGICO EN OBSTÉTRICIA
GPC. IMSS-162-09.
Dr. Francisco Javier Hernández Martínez
R4GO
HR. N. 44

2. Preguntas.
• Se considera hemorragia obstétrica?
A. Pérdida sanguínea >500ml
B. Pérdida sanguínea >500ml parto vaginal, 1000ml en parto abdominal.
C. Pérdida sanguínea <500ml
D. Pérdida sanguínea entre 500-1000ml
E. A y B son correctas.
• Como se clasifica la hemorragia obstétrica?
A. Primaria y Secundaria
B. Grave y no grave
C. Menor y mayor
D. Solo A y C.
E. Todas son correctas

3. • Principal intervención para prevenir riesgo de hemorragia obstétrica?
A. Manejo activo del tercer período del trabajo de parto.
B. Vigilancia del puerperio inmediato
C. Hemoderivados
D. Soluciones cristaloides
E. Todas son correctas
• Causa del alto índice de morbimortalidad materna secundario a hemorragia obstétrica?
A. Dificultad para reconocer factores de riesgo
B. Dificultad en la estimación exacta de la pérdida de sangre
C. Dificultad en el diagnóstico precoz.
D. Todas son correctas.

4. • Etiología de Hemorragia obstétrica?
A. Atonía, Tejido, Trauma, Trombina.
B. Atonía, Tejido, Trombina
C. Restos placentarios, atonía, coágulos
D. Ninguna de las anteriores

5. Objetivos.
Favorecer en la
identificación
temprana de
pacientes con
factores de riesgo.
 Tratamiento
oportuno.
Contribuir a una
estandarización en
el tratamiento
multidisciplinario del
choque
hipovolémico
secundario a HO.
Coadyuvar a
disminuir la
morbilidad y
mortalidad materna.

6. Introducción
HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
Principal causa de morbilidad y
mortalidad materna a nivel mundial.
5% de todos los
nacimientos
140, 000 muertes al
año.
(1-4 minutos)
Países en vías
de desarrollo.
4 horas postparto.

7. Definición.
 Pérdida sanguínea > 500ml.
 Menor: 500-1000ml.
 Mayor: > 1000ml.*
 Moderada: 1000-2000ml.
 Severa: > 2000ml.
 Primaria: 24h parto (97%)
 Secundaria: 24h – 6 semanas (1-3%)
Parto vaginal : > 500ml.
Cesárea : >1000ml

8. Fisiopatología
Estado de choque
hipovolémico
hemorrágico
Desequilibrio
entre el aporte y
el consumo de
oxígeno.
Pérdida
sanguínea.
Activan mecanismos de
compensación
Evitan  Hipoperfusión
tisular.
- Metabolismo
anaerobio
- Disfunción
multiorgánica
- Muerte.

9. Cambios fisiológicos en el embarazo.
• Perfusión uterina.
(700-900ml/min)
• Hipercoagulabilidad
Hemostasia.
• Aumenta en
relación a glóbulos
rojos, disminución
en la viscosidad de
la sangre.
• Volumen circulante >45%
(1200-1600ml)
Estado
Hipervolémico
Volumen
plasmático
< Resistencia
vascular
Concentración
y actividad de
los factores de
coagulación
Pueden contribuir a un
retraso en el reconocimiento
de la hipovolemia asociada
con la pérdida de sangre
severa.
Estas adaptaciones
fisiológicas y protectoras,
permiten a las mujeres
compensar una gran pérdida
de sangre.

10. Generalidades.
• Choque hipovolémico: Pérdida > al 15% del volumen total de sangre.
• Manifestaciones clínicas: Pérdida sanguínea entre 20-25%.
• Manifestaciones de Hipoperfusión tisular: Pérdida sanguínea > 30%.
• Datos de severidad. Pérdida sanguínea >40%.

12. Lineamiento Técnico.
Objetivo de garantizar la
adecuada
categorización de la
atención en las mujeres
en estado Grávido –
puerperal.
Se ha implementado un
lineamiento técnico de
TRIAGE
OBSTÉTRICO/CODIGO
MATER/ERIO
Estrategia para
garantizar
oportunamente la
atención segura por el
personal calificado.
Disminuir la morbilidad y
mortalidad materna.
Tres grupos.
Código Rojo (Emergencia): ERIO
Código amarillo (Urgencia calificada): Valoración inmediata.
Código verde (Urgencia NO calificada): 2 horas.

13. Factores de Riesgo para Hemorragia Obstétrica.
1. Prevenir
directamente la
hemorragia
obstétrica.
2. NO se reducen los
factores de Riesgo.
3. Habilidades
limitadas.
4. Problemas
administrativos y de
atención de la salud.
Casos de mujeres que
mueren por hemorragia
postparto, los cuales han
demostrado incidentes en
la atención, entre ellos se
encuentran
1.No se utiliza el manejo activo del tercer periodo del TDP.
2. No corrección de la anemia, no se previene el TDP prolongado.
3. Reconocimiento retardado de la gravedad de la hemorragia,
reanimación insuficiente de líquidos, retraso en detener el sangrado,
demora en avanzar de procedimientos conservadores a
intervenciones radicales, observación de seguimiento en la mujer
después de detener el sangrado.
4. Medicación y banco de sangre con disposición difícil, alteración en
instalaciones, problemas de traslado.

14. Promoción a la Salud.
• Una de las principales razones de la ALTA MORTALIDAD de la hemorragia
obstétrica es la dificultad de reconocer la presencia de sangrado.
1. Dificultad para reconocer factores de riesgo.
2. Dificultad en la estimación exacta de la pérdida de sangre.
3. Dificultad en el diagnóstico precoz.
Los primero signos de choque como la Taquicardia y el aumento de la
resistencia vascular sistémica son enmascarados por los cambios fisiológicos
del embarazo.
Colapso hemodinámico  35-45%del volumen circulante.

15. Promoción a la Salud.
• Pacientes con Hemorragia Obstétrica evaluar CAUSA. “4 T”
• La intervención MÄS significativa que ha demostrado REDUCIR la incidencia de Hemorragia
Obstétrica postparto es: MANEJO ACTIVO DEL 3 ER PERIODO DE TDP.
CAUSA INCIDENCIA
TONO Atonia uterina 70%
TRAUMA
Laceraciones,
hematomas,
inversión y ruptura
uterina.
20%
TEJIDO Restos placentarios 9%
TROMBINA
Trastornos de la
coagulación
<1%

16. Promoción a la Salud.
• El sistema modificado de alerta obstétrica temprana (MEOWS) es una
herramienta útil para predecir la morbimortalidad materna y se recomienda en
todas las pacientes obstétricas.

17. Reconocimiento del Estado de Choque.
• RECOMENDABLE crear un esquema de trabajo organizado, de tal manera
que cuando se presente una hemorragia obstétrica le permita al personal de
salud seguir los pasos indicados sin desviarse del OBJETIVO.
• Trabajar de manera ordenada y coordinada.
• Replicado en cada situación especifica
• DISMINUIR la Morbimortalidad generada por esa causa.
1. Evaluación y
Resucitación
2. Principios de
soporte vital
avanzado
3. Control local
del sangrado y
hemostasia,
terapia
transfusional

18. Reconocimiento del estado de Choque.
La PIEDRA ANGULAR de la reanimación son la RESTAURACIÓN DEL
VOLUMEN SANGUÍNEO y la CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE OXIGENO.
1. Pedir Ayuda.
2. Evaluar vía respiratoria. FIO2 > 40%. SaO2 >90%.
3. Canalizar 2 vías periféricas. #14: 330ml/min. #16: 225 ml/min.
4. Rápida infusión con líquidos idealmente tibios.
5. Laboratorios.
6. Disponibilidad de 4 concentrados eritrocitarios y 2 PFC.
7. Monitoreo de Signos vitales.
8. Colocación de sonda foley 16 Fr.
9. Balance de líquidos.
10. Mantener temperatura.

19. Reconocimiento del estado de Choque.
• Validación para estimar la pérdida sanguínea durante la hemorragia
obstétrica demostró:
• Porcentaje de error.
• Gravimetría. 4%
• Visual. 34%
• Evidencia que muestra que la FC, PAS, IC (>0.9) son los parámetros de
mayor predicción para el pronóstico adverso en hemorragia obstétrica.

20. Detención del Sangrado.
• Establecer la etiología de la Hemorragia  Inicio del tratamiento 
Detención de la hemorragia.
• Uterotónicos.
• Reparación de desgarros.
• Tratamiento quirúrgico (conservador o radical), Cirugía de control de daños.
• Recomienda Técnica de Zea  Control temporal del sangrado.
• Identificar causa de sangrado.
• Antes de traslado a quirófano o a otra unidad hospitalaria.

21. Anormalidades
de contracción
uterina
Polihidramnios
Gestación múltiple
Macrosomia
Expulsivo prolongado
Parto fortuito
Multiparidad
Fiebre
Ruptura de
membranas
prolongada
Útero fibroso
Placenta previa
Anomalías uterinas
Distorsión anatomo-funcional del útero
Infección intra-amniotica
Relajación del músculo uterino
Sobredistensión uterina
(TONO UTERINO)

22. Retención de
productos de la
concepción
(TEJIDO)
Productos retenidos Placenta incompleta
Placenta anormal Cirugía uterina previa
Retención de cotiledones
Multiparidad
Placenta anormal
Retención de hematoma o
coágulos
Atonia uterina

23. TRAUMA del
tracto genital
Parto precipitado
Parto instrumentado
Malposición fetal
Encajamiento profundo del producto
Cirugía previa uterina
Multiparidad
Placenta fúndica
Inversión uterina
Ruptura uterina
Laceraciones, extensiones
en las comisuras en la
cesárea
Laceraciones de cérvix,
vagina o periné

24. Hemofilia A
Enfermedad von Willebrand
Estados preexistentes
Adquiridas en el embarazo
PTI
Trombocitopenia con preeclampsia
CID
Preeclampsia
Muerte fetal en útero
Infección severa
Desprendimiento
Embolia liquido amniótico
Anormalidades
de coagulación
(TROMBINA)

25. Valoración basal y diagnostico
etiológico
Fármacos
Balón intrauterino
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento secuencial de menos a mas
Equipo multidisciplinario
Sondaje vesical  Masaje uterino
Vías 14 o 16G, analítica, reserva, volumen
4T´s
Oxitocina 10-40 UI EV
Metilergometrina 0.2 mg IM
Carboprost 0.25mg IM/15´x 8
Carbetocina 100 mcg IV
Misoprostol 800 ug SL o VR
Conservador:
Suturas de compresión
Ligadura de vasos pélvicos
Radical  Histerectomía
Test del taponamiento

26. Reanimación agresiva para alcanzar metas determinadas

27. Minutos
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 90
HORA DORADA DE ATENCION A LA HPP

28. Tratamiento con Soluciones.
• La corrección del choque hipovolémico secundario a hemorragia obstétrica
mediante la administración intravenosa de cristaloides y coloides es prioritaria
ante cualquier tipo de hemorragia aguda.
• LA EXTENSION Y LA DURACION DE LA HIPOXIA CELULAR DETERMINA
LA SEVERIDAD DEL DAÑO CELULAR.
• CRISTALOIDES. Agua, electrolitos y/o azúcares.
• COLOIDES. Partículas con alto peso molecular que atraviesan con dificultad
las membranas capilares.

29. Tratamiento con Soluciones.
• CRISTALOIDES.
• Efectivas en la restauración de volumen.
• Hemodilución
• Disminuyen la capacidad de transporte de oxígeno
• NO son efectivas en la prevención o corrección de la coagulopatía.
• Primera opción para la reanimación de la paciente con hemorragia obstétrica.
• NO se recomienda soluciones de hidroxietilalmidón.
• Rápida expansión: Se recomienda considerar Gelatina 4%. (No >20mlkg)
Diagnóstico
Control del
sangrado -
Reversión del
estado de
choque.
Dosis de
30ml/kg.
- PAS 80-
90mmHg
- IC <0.9
- IU 1-2mlkghr.
Resucitación
Posterior a la
reversión del
estado de
choque
Evitar la
sobrecarga de
fluidos.
Optimización.

30. Terapia Transfusional
• Principales pilares en el manejo del choque hipovolémico en la hemorragia
obstétrica.
• La transfusión de paquete globular de forma restrictiva reduce la incidencia
de eventos adversos relacionados a la transfusión, SIN INCREMENTO en la
morbimortalidad en las pacientes.
• Pacientes con pérdidas sanguíneas 30-40%  Hemoderivados.
• Meta de Hb en pacientes sin sangrado activo. 7-9 mg/dl.

31. Terapia Transfusional
• La coagulopatía por sangrado esta relacionado con:
• La pérdida sanguínea
• Consumo de factores de coagulación
• Activación de vías de fibrinólisis
• Hemodilución (Terapia de resucitación con líquidos)
• El PFC 70% del nivel normal de todos los factores de coagulación por lo que es el
Estándar para prevenir y tratar la coagulopatía.
• . TACO
• TRALI
• PTM. Pacientes con hemorragia obstétrica con choque hipovolémico moderado a
severo y con sangrado activo. (1:1:2)

32. Seguimiento.
• Es recomendable considerar que la hemorragia está controlada si la paciente
permanece hemodinámicamente estable y mantiene un flujo urinario
adecuado.

33. Vigilancia a largo plazo.
• La anemia en la mujer en periodo de puerperio esta definida por cifras de
hemoglobina <11mg/dl.
• Asociada con complicaciones como:
• Alteraciones en la cognición.
• Fatiga.
• Depresión postparto.
• Ansiedad.
• Estrés.
• Falla en la lactancia.
• Alteraciones en la cicatrización.
• Disminución de la inmunidad.
• > Presentación de mastitis.

34. Técnica ZEA

35. BALON DE TAPONAMIENTO
Después de parto vaginal y sangrado que no cede

37. SUTURA DE B-LYNCH
puntos de sutura compresivos en el útero
CATGUT CROMICO

39. LIGADURA DE ARTERIA UTERINA

40. EMBOLIZACION ARTERIAL
Para hemorragia posparto imposible de tratar

41. REPARACION DE DESGARROS

42. REPARACION DE DESGARROS

43. REPARACION DE DESGARROS

44. EXPLORACION MANUAL UTERINA

45. HEMATOMA

46. HEMATOMA