PRESENTACIÓN SOBRE HEMORRAGIA POSPARTO.pptx

HEMORRAGIA POSTPARTO
DRA. STEPHANI DAVILA RUIZ
GINECO-OBSTETRA

OBJETIVOS :
Conocer su impacto en la mortalidad
materna
Conocer las definiciones actuales.
Identificar factores de riesgo
Conocer maniobras de contención, manejo
farmacológico y técnicas quirúrgicas.

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: IMPACTO
1 MUERTE MATERNA CADA 4
MINUTOS A NIVEL MUNDIAL

DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA POST PARTO

CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
• 24 HRS
• Atonía uterina
• 70%
• 75% de la pérdida en
los primeros 40min
HPP
PRIMARIA
• 24 h – 12 sem
• Restos / Infección
HPP
SECUNDARIA
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A, Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology, https://doi.org/ 10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

HEMORRAGIA POSTPARTO REFRACTARIA
▪ HEMORRAGIA QUE REQUIERE INTERVENCIONES DE SEGUNDA LÍNEA
3 o más uterotónicos.
Compresión uterina bimanual.
Dispositivos de taponamiento
uterino
Tratamiento quirúrgico
Desvascularización
quirúrgica
Suturas hemostáticas
Histerectomía
ATONÍA 50% - TRAUMA OBSTÉTRICO + COAGULOPATÍA ASOCIADA
Liu, LY, Nathan, L., Sheen, JJ y Goffman, D. (2023). Revisión de los conocimientos actuales y los enfoques terapéuticos para el tratamiento de la
hemorragia posparto refractaria. Revista internacional de salud de la mujer , 905-926.
20%

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL PARTO

IDENTIFICACIÓN OPORTUNA
PÉRDIDA
SANGUÍNEA
SENSORIO
PULSO
PERFUSIÓN
PRESIÓN
ARTERIAL
ACTIVACIÓN
DE
CÓDIGO
ROJO

CUANTIFICACIÓN DE PÉRDIDA SANGUÍNEA
ESTIMACIÓN VISUAL

ESTIMACIÓN
VISUAL DE PÉRDIDA
SANGUÍNEA

Sigue siendo diagnóstico para HPP según protocolos
OMS.
Hemorragias mayores a 2000ml el margen de error puede
ser de hasta 829ml (40%)
500ml puede no causar repercusiones clínicas.

ESTIMACIÓN DIRECTA

METODO GRAVIMÉTRICO

SHOCK HIPOVOLÉMICO
Inadecuado volumen sanguíneo intravascular causa colapso
hemodinámico y metabólico.
Falla del sistema circulatorio para mantener la perfusión que
lleva a hipoxia y a un cambio al metabolismo anaeróbico que
resulta en la producción de lactato y acidosis conduciendo a
daño celular irreversible.
Hipotensión arterial PAS menor a 90 mmHg o PAM menor a 60
mmHg o reducida en más del 30% durante al menos 30 min +
hipoperfusión periférica
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A, Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, https://doi.org/
10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR DURANTE EL EMBARAZO
• Empiezan en la 6ta semana del
embarazo hasta el final del puerperio.
• Incremento en el volumen sanguíneo
mayor al 45% (1200-1600ml)
alcanzando un máximo de volumen
de 4700 a 5200ml a las 32 semanas.
• Incremento del 50% en el GC.
• FC incrementa 15 – 20 lpm
• Caída RVP 10% (1°T) 35% (20s)
• Disminución PA
• Parto aumenta GC
• Hipercoagulabilidad
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A, Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, https://doi.org/
10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

RESPUESTA CARDIOVASCULAR A
LA HEMORRAGIA
Adaptación a un sistema de baja presión:
estado de sobrecarga funcional.
El sistema de reorganización no permite
evidenciar cambios en los signos vitales.
HPP caída del Volumen Sistólico y aumento de
la FC con PA estable
1500ml para sobrepasar la capacidad de
adaptación materna.
Pacagnella RC, Borovac-Pinheiro A, Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women, Best Practice
& Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, https://doi.org/ 10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

ÍNDICE DE SHOCK
▪ Herramienta de evaluación.
▪ Correlación entre volumen de sangre perdido y
signos vitales.
▪ Era et al mostró correlación significativamente
positiva con la necesidad de transfusión.
▪ Le Bas et al. encontró que el IS en los primeros
10min al nacimiento es significativamente mayor en
mujeres que necesitaron transfusión masiva, IS
mayor a 1,1 en el 89% de las mujeres estudiadas.
Punto de corte: 0,9
Alta sensibilidad para:
Transfusión masiva (93,7% - 51.25%)
Procedimientos invasivos (93.5% y 31%)
Ingreso a UTI (73.9% y 51,3%)
De Carvalho Pacagnella, R., & Borovac-Pinheiro, A. (2019). Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. doi:10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSTPARTO

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
REEMPLAZO
RÁPIDO DEL
VOLUMEN DE
SANGRE
PERDIDO
DIAGNÓSTICO
OPORTUNO

PROTOCOLO DE
HEMORRAGIA
• VIA AÉREA PERMEABLE
A
• VENTILACION ADECUADA
CON O2 SUPLEMENTARIO
B
• CIRCULACIÓN DETENER
EL SANGRADO
C
• DIAGNÓSTICO : 4 T
D
• EVITAR HIPOTERMIA
E
MEDIDAS INICIALES
ATLS

HORA DE ORO
PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA VS. TIEMPO
100% 0%
TIEMPO 0
60%
20 MIN
15%
20 – 60 MIN > 60 MIN

ATONÍA UTERINA
SOBREDISTENSIÓN
UTERINA
CORIOAMNIONITIS
AGOTAMIENTO MUSCULAR
INVERSIÓN UTERINA
DESGARROS PERINEALES
DESGARROS CERVICALES
DEHISCENCIA UTERINA
RETENCIÓN PLACENTARIA
RESTOS PLACENTARIOS
COAGULOPATÍAS

ESTUDIOS LABORATORIALES
HIPOPERFUSIÓN
TISULAR
Hemoglobina
y hematocrito
sérico.
Lactato.
Gasometría
arterial.
Déficit de
base.
Fibrinógeno
sérico
De Carvalho Pacagnella, R., & Borovac-Pinheiro, A. (2019). Assessing and managing hypovolemic shock in puerperal women. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. doi:10.1016/j.bpobgyn.2019.05.012

PROTOCOLO
DE ACCIÓN
CÓDIGO
ROJO
▪ Manejo secuencial, interdisciplinario,
sistemático y agresivo del choque
hemorrágico.
Minuto Cero:
activación del
“Código Rojo”
LABORATORIO
BANCO DE
SANGRE
AMBULANCIA QUIROFANO

PRIMER TRIMESTRE
• ABORTO
• EMBARAZO ECTOPICO
• EMBARAZO MOLAR
SEGUNDO Y TERCER
TRIMESTRE
• DPPNI
• PLACENTA PREVIA
• ROTURA UTERINA
FUNIONES COORDINADOR:
MEDICO GENERAL / ESPECIALISTA
Vélez-Álvarez GA, Agudelo-Jaramillo B, Gómez-Dávila JG, Zuleta-Tobón JJ. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Rev. colomb. obstet. ginecol. [Internet]. 30 de marzo de
2009 [citado 14 de septiembre de 2024];60(1):34-48. Disponible en: https://revista.fecolsog.org/index.php/rcog/article/view/352

FUNCIONES DEL COORDINADOR
(MEDICO GENERAL O ESPECIALISTA)

FUNIONES ASISTENTE 1
MEDICO GENERAL / INTERNO /LIC. EN ENFERMERIA

MONITORIZACIÓN CONTINUA

FUNCIONES ASISTENTE 2:
LIC. ENFERMERÍA / AUX. ENFERMERÍA

FUNIONES CIRCULANTE:
AUX. ENFERMERÍA / INTERNO MEDICINA / ENFERMERIA

TRABAJO COORDINADO Y EN EQUIPO

PRIMEROS
20 MINUTOS
Estabilizar a la paciente
Identificar el grado de
choque
Diagnosticar y tratar
causa
OBJETIVOS

FLUIDOTERAPIA
TIEMPO CANTIDAD
OBJETIVO PRINCIPAL:
MEJORAR EL GASTO CARDIACO PARA MANTENER EL FLUJO
SANGUÍNEO ADECUADO PARA LA PERFUSIÓN TISULAR.
Reanimación con >4 L de cristaloides se asoció con peor sangrado posterior y un riesgo 4,4 veces mayor
de efectos adversos maternos en comparación con la infusión de <2 L.
Henriquez DDCA, Bloemenkamp KWM, Loeff RM, Zwart JJ, van Roosmalen JJM, Zwaginga JJ, et al. Fluid resuscitation during persistent
postpartum haemorrhage and maternal outcome: a nationwide cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019 Apr;235:49e56.
ANTES: 3ml de cristaloides por 1ml de pérdida hemática.
RCOG: bolos de 500ml (máx. de 3.5L) previa evaluación
de SV.
HIPOTENSIÓN PERMISIVA PAM 50-60mmHg o PAS 80-
90mmHg
Preferir fluidoterapia controlada a terapias agresivas para
evitar coagulopatía de consumo.
Soluciones isotónicas tibias.

▪ OBJETIVO:
▪ Determinar la asociación entre volúmenes
crecientes de cristaloides y coloides
administrado antes de la transfusión de
concentrados de glóbulos rojos en mujeres
con posparto persistente hemorragia y
resultados maternos adversos.
CONCLUSIÓN:
El volumen de líquidos claros
>4 L se asoció de forma
independiente con resultados
maternos adversos en
Mujeres con hemorragia
posparto persistente.

TRANSFUSIÓN:
Protocolo de transfusión masiva
▪ Hemorragia obstétrica severa (Mayor a 2000ml)
▪ Reemplazar 50% o más del volumen sanguíneo en al menos 2 horas.
▪ Sangrado activo posterior a transfusión de 4 CE en 1 h.
▪ TAS menor a 90mmHg con FC mayor a120 lpm en sangrado no controlado
▪ ACOG propone la reanimación intensiva con protocolos de transfusión masiva con
relación de 1:1:1.
▪ RCOG recomienda una relación 2:1:1.1
▪ Alivia la coagulopatía por consumo evitando la administración desmedida de
cristaloides.
▪ TRACO, TRALI, hipersensibilidad y fiebre.

SHOCK SEVERO:
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
1ra unidad en un
lapso de 15 min (nivel
de evidencia III)
Se puede iniciar con
glóbulos rojos “O
negativo” y/o sangre
tipo específica sin
pruebas cruzadas.
Si no hay se pueden
utilizar glóbulos rojos
“O positivo”(nivel de
evidencia II-3).

Bienstock JL, Eke AC, Hueppchen NA. Postpartum Hemorrhage. N Engl J Med. 2021 Apr 29;384(17):1635-1645. doi: 10.1056/NEJMra1513247.
PMID: 33913640; PMCID: PMC10181876.

MANEJO FARMACOLOGICO
OXITOCINA
ERGOMETRINA
CARBETOCINA
MISOPROSTOL
ACIDO
TRANEXÁMICO

El ensayo aleatorizado, doble ciego
Carbetocin Hemorrhage Prevention
(CHAMPION) comparó la carbetocina
termoestable con la oxitocina para la
prevención de la hemorragia posparto
en 29.645 mujeres en 23 hospitales
(centros) de 10 países

CONCLUSIÓN
La carbetocina es un
fármaco alternativo
termoestable, tan seguro y
eficaz como la oxitocina
para prevenir las
hemorragias tras el parto.

Drew T, Balki M, What does basic science tell us about the use of uterotonics?, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology,
https://doi.org/10.1016/ j.bpobgyn.2019.05.017

ACIDO TRANEXÁMICO
¿La administración temprana de ácido tranexámico (TXA), en comparación con placebo, reduce la
muerte por sangrado en mujeres con hemorragia posparto (HPP)?
20.060 mujeres de 16 años o más con diagnóstico clínico de HPP después de un parto vaginal o
cesárea.
Las características basales estaban muy bien equilibradas.
Intervención
• Ácido tranexámico (n=10036)
• 1 g (10 mg/ml) administrado por vía intravenosa durante 10 minutos
Control
•Placebo (n=9885): Envase y volumen idénticos administrados por vía intravenosa durante 10
minutos.

MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN
TXA dentro de las 3 horas posteriores al parto
Reducción de la mortalidad 1,2% frente a 1,7% RR 0,69,
IC del 95% 0,52–0,91; p=0,008
TXA después de 3 horas de dar a luz
aumento de muerte 2,6% vs 2,5% RR 1,07, IC 95% 0,76–
1,51; p=0,70
CONCLUSIONES
El ácido tranexámico reduce la mortalidad por
hemorragia en mujeres con hemorragia posparto sin
efectos adversos. Cuando se utiliza como tratamiento
para la hemorragia posparto, el ácido tranexámico
debe administrarse lo antes posible después del inicio
de la hemorragia.

FIBRINÓGENO
Factor hemostático
independiente
asociado a HPP
severa.
Hipofibrinogenemia :
factor de riesgo.
Menor 2g/L : valor
predictivo positivo
como predictor de
HPP al 100%.
Administración
preventiva en mujeres
con niveles normales
no muestra ser
superior al placebo.
Crioprecipitado
contiene 150 – 350mg
de fibrinógeno.
Concentrados de
fibrinógeno reducen
sobrecarga de
volumen y edema
pulmonar.
Dosis habitual de 4g ,
dosis adicionales
basadas en niveles
séricos de
fibrinógeno. Liu, LY, Nathan, L., Sheen, JJ y Goffman, D. (2023). Revisión de los conocimientos actuales y los enfoques
terapéuticos para el tratamiento de la hemorragia posparto refractaria. Revista internacional de salud de la
mujer , 905-926.

COMPLEJO PROTROMBÍNICO
Liu, LY, Nathan, L., Sheen, JJ y Goffman, D. (2023). Revisión de los conocimientos actuales y los enfoques terapéuticos para el tratamiento de la hemorragia
posparto refractaria. Revista internacional de salud de la mujer , 905-926.
Compuestos por los factores de coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X, así como por las proteínas C y S.
Aprobados por la FDA para revertir el sangrado inducido por Warfarina
Datos limitados sobre su uso fuera de etiqueta para la reposición de factores de coagulación
en hemorragias graves
Recomendado en dosis bajas para evitar trombosis
disfunción hepática grave o
deficiencias de factores
adquiridos

FACTOR VII ACTIVADO RECOMBINANTE
No hay evidencia de una mejora en la
supervivencia
Riesgo trombótico significativo
No se recomienda su uso rutinario en
HPP
Considere el uso de dosis más bajas para
disminuir el riesgo trombótico
Liu, LY, Nathan, L., Sheen, JJ y Goffman, D. (2023). Revisión de los conocimientos actuales y los enfoques terapéuticos para el tratamiento de la hemorragia
posparto refractaria. Revista internacional de salud de la mujer , 905-926.

MANIOBRAS DE CONTENCIÓN
COMPRESIÓ
N BIMANUAL
COMPRESIÓ
N AÓRTICA
BALÓN DE
BAKRI
TECNICA ZEA

TAPONAMIENTO UTERINO: BALÓN DE BAKRI
Suarez S, Conde-Agudelo A, Borovac-Pinheiro A, et al. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum hemorrhage: a systematic
review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2020;222:293.e1-52
Tasa global de éxito 85,9% (IC 95%, 83,9-87,9%)
Las tasas de éxito más elevadas correspondieron a atonía
uterina (87.1%) y placenta previa (86.8%)
Tasas de éxito más bajas en relación a placenta acreta (66.7%) y
restos (76.8%)
Cesárea (81.7%) parto vaginal (87%)
Tasa de complicaciones fue del 6,5%

RESULTADOS:
Tratamiento exitoso en el 94% (100/106, IC del 95% 88-
98%) de estas participantes. En esas 100 participantes,
se informó el control definitivo del sangrado anormal en
una mediana de 3 minutos (rango intercuartil 2,0-5,0)
después de la conexión al vacío.
CONCLUSIONES:
Ofrece una modalidad terapéutica que puede
considerarse tempranamente en el tratamiento del
sangrado uterino posparto anormal o de la hemorragia
posparto.

SUTURAS HEMOSTÁTICAS
Flores-Méndez VM, García-Sánchez JA. Uso de suturas de compresión uterina para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. Rev Hosp Jua Mex.

Gilmandyar D, Thornburg LL. Surgical management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol. 2019
Feb;43(1):27-34. doi: 10.1053/j.semperi.2018.11.006. Epub 2018 Nov 14. PMID: 30578144.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN HPP REFRECTARIA

TRAJE ANTI-SHOCK NO NEUMÁTICO (TANN)
Neopreno y velcro
Recomendado por la FIGO y OMS
Dispositivo de compresión circuferencial
temporal
Beneficio de mortalidad de hasta un 48 %
para pacientes que experimentaron shock
hipovolémico secundario a HPP refractaria
En entornos de recursos limitados para
referencia a centros de mayor complejidad

ESTRATEGIA EN FUNCIÓN AL TIEMPO

METAS TERAPEUTICAS
Hb ≥8 g/dl o
Hto ≥ 27%
Plaquetas
≥50.000
mm3
PAM ≥ 65
mmHg
Temperatura
mayor a
36°c
pH Mayor a
7.2
Lactato
menor a
2mmol/L

CONCLUSIONES
40% de las pacientes no tienen un factor de riesgo identificable
Cuantificación de pérdida sanguínea es esencial para el reconocimiento
oportuno
Implementar protocolos de acción ayuda a la organización
Manejo multidisciplinario
Capacitación continua del personal médico

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