shock hipovolemico

1. UNIVERSIDAD DE HUANUCO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
ALTO RIESGO OBSTETRICO
____________________________________________
SHOCK HIPOVOLEMICO POR ALGUNA CAUSA
POST PARTO
____________________________________________
ASIGNATURA: ALTO RIESGO OBSTÉTRICO II
DOCENTE: MG. OBSTA. LUCIA SOLEDAD FLORES
HUERTO
ALUMNA: AQUINO ZEVALLOS, NENA ZULEMA
RAMÍREZ NAVA KARINA

2. SHOCK HIPOVOLEMICO
DEFINICIÓN
∙ Estado de choque: Estado patológico de hipoperfusión tisular e hipoxia
celular, caracterizado por el aporte insuficiente de oxígeno y otros sustratos
metabólicos esenciales para la integridad celular y el adecuado
funcionamiento de órganos vitales.
∙ Shock hipovolémico obstétrico: Estado de choque asociado a una pérdida
aguda y masiva de sangre externa o interna con caída del retorno venoso y
gasto cardiaco (GC). La mantención de este estado provocará una falla
orgánica múltiple y shock irreversible de no mediar una oportuna y adecuada
reanimación.

3. ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
TONO: Atonía uterina
Sobredistensión uterina
Fatiga muscular uterina
Infección intraamniótica
Distorsión anatómica/funcional del útero
Medicación relajante del útero
Distención vesical
Polihidramnios / Gestación múltiple / Macrosomía
Labor de parto rápido o prolongado
Multípara / Uso de oxitocina
Ruptura de membranas prolongada / Placenta previa
Anomalías uterinas
Anestésicos halogenados / Nitroglicerina
TEJIDO: Productos retenidos de la concepción
Placentación anormal
Cotiledón retenido o lóbulo succenturiato Coágulos sanguíneos
retenidos
Alumbramiento incompleto / Atonía uterina
Cirugía uterina previa
Multiparidad
Placenta anormal vista por ecografía
TRAUMA del tracto genital
Laceraciones del cérvix, vagina o perineo
Laceraciones o extensión de la incisión de la cesárea
Ruptura uterina
Inversión uterina
Parto precipitado, parto instrumentado Malposición,
Encajamiento profundo Cirugía uterina previa
Multiparidad, placenta fúndica Excesiva
tracción del cordón
TROMBINA: Alteraciones de la coagulación
Estado preexistente
Hemofilia A
Enfermedad de Von Willebrand
Historia de HPP previas
Adquirido en el embarazo
Púrpura trombocitopénica idiopática
Trombocitopenia con preeclampsia
Coagulación intravascular diseminada
HTA gestacional con condiciones adversas
Muerte de feto in útero
Infección severa
Abruptio placentario
Embolismo del líquido amniótico
Terapia de anticoagulación
Historia de coagulopatía hereditaria o enfermedad
hepática
Muerte fetal
Fiebre, neutrofilia/neutropenia
Hemorragia ante parto Colapso
repentino
Historia de enfermedad trombótica

4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
La mortalidad materna global es 530 000 casos anuales, una cuarta parte consecuencia de
hemorragias obstétricas. Se estima que en el mundo mueren unas 140 000 mujeres por año,
una cada cuatro minutos, a causa de hemorragia obstétrica.
•En el Perú, la razón de mortalidad materna ha ido disminuyendo, es así que la EN- DES 2000
refiere 185 muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la ENDES 2010
refiere 93 por cada 100 000 nacidos vivos, lo que representa un importante descenso.
•En el periodo 2006-2013, en el INMP el 72 % de las muertes fueron de causas directas,
siendo la preeclampsia la primera causa de muerte con 65 %, seguida de la Hemorragia
con 12 %.

5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
. Debe documentarse los
antecedentes
personales, familiares,
alergias, uso de
medicamentos y se debe
realizar un examen físico
completo. Ciertas
condiciones clínicas y su
tratamiento quirúrgico
están asociados con un
mayor riesgo de
hemorragia, tales como:
PTI (Púrpura
trombocitopénica
Idiopática)
•Enfermedad de Von
Willebrand
•Hemofilia
•Síndrome HELLP
•Hígado graso agudo del
embarazo
•Embarazo ectópico
•Uso de anticoagulantes
•Miomectomías
•Desprendimiento de
placenta
•Placenta previa
•Neoplasias.

6. CUADRO CLÍNICO
–
Signos y síntomas
▪
Taquicardia: > 90 lpm.
▪
Taquipnea > 20 resp / mint.
▪
Hipotensión: < 90 mmHg de presión sistólica.
▪
Signos de hipoperfusión tisular:
-
oliguria (< 0.5 cc/kg/h) o < 10 gotas de orina en un minuto;
-
deterioro del estado de la conciencia: confuso, letárgico;
-
llenado capilar > 2 seg.
–
Signos cutáneos:
▪
Palidez, sudoración, hipotermia distal.
▪
Cianosis y frialdad cutánea.
▶ Se debe tener en cuenta que las alteraciones del pulso y la presión son tardías en la mujer
embarazada, por lo que el estado de conciencia y la perfusión deben ser evaluados inicialmente.
▶ El término “índice de shock” se refiere a la relación entre la frecuencia cardiaca y la presión
arterial sistólica. Un valor mayor de 0,9 identifica pacientes con inestabilidad hemodinámica. Si el
índice shock es > 1,3, necesita sangre.

7. DIAGNÓSTICO
▶ CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
▶ Los signos y síntomas ayudan a determinar la severidad de las pérdidas cuando son ocultas o no
se pudo llevar a cabo esta estimación. El clínico debe estar familiarizado con los estadios de
choque. Se recomienda clasificar el grado de choque e iniciar el manejo con el peor parámetro clínico
encontrado.
CLÍNICOS HEMODINÁMICOS METABÓLICOS
Taquicardia
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Alteración del
sensorio
Hipotensión
Llenado capilar lento
Taquicardia
Hiperlactacidemia
(lactato > 1,5
mmol/l)
Acidosis metabólica

8. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Perdida de Volumen
en % y ml
en mujer de 50-70
Kg
Sensorio Perfusión Pulso
TA
sistólica
(mm Hg)
Grado del
Choque
Requiere
transfusión
10-15 %
500-1000 ml
Normal Normal 60-90 > 90 AUSENTE
Usualmente
NO
16-25 %
1001-1500 ml
Normal o
agitada
Palidez frialdad 91-100 80-90 LEVE POSIBLE
26-35 %
1501-2000 ml
Agitada Palidez, frialdad
más sudoración
101-120 70-79 MODERADO Usualmente
REQUIERE
> 35 %
> 2000 ml
Letárgica o
inconscient
e
Palidez,
frialdad más
sudoración,
más llenado
capilar > 3 seg
> 120 < 70 GRAVE
Probable
Transfusión
masiva

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Shock Hipovolémico
• Hemorragia externa:
traumatismo; sangrado GI.
• Hemorragia interna:
hematomas, hemotórax,
hemoperitoneo.
• Pérdidas plasmáticas:
quemaduras.
• Pérdidas de fluidos y
electrolitos:
diarreas, vómitos, ascitis.
• Pérdidas a tercer espacio.
Edemas, peritonitis,
pancreatitis.
Shock Obstructivo
• Neumotórax.
• Taponamiento pericárdico.
• Pericarditis constrictiva.
• Estenosis mitral o aórtica, etc.
Shock Cardiogénico
Arritmias, Infarto del
miocardio. Miocardiopatías,
Insuficiencia mitral.etc.
Shock Distributivo
• Séptico; Anafiláctico.
• Neurogénico.
• Por drogas vasodilatadoras.
• Insuficiencia adrenal aguda, etc.

10. EXÁMENES AUXILIARES
❖ Laboratorio
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulación: TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Pruebas de función hepática.
- Gases arteriales
- Electrolitos séricos
- Lactato.
❖ Imágenes
▶ Ecografía abomino-pélvica.
▶ Si existe la sospecha de hemoperitoneo, proceder a la paracentesis diagnóstica. En
caso de ser positiva, se procederá a manejo quirúrgico urgente.

11. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL
⮚ – Frecuencia cardiaca < 90 lpm
⮚ – Presión sistólica > 90 mmHg
⮚ – Estado del sensorio normal
⮚ – Gasto Urinario > 0,5 cc/kg/h
El manejo compromete cuatro componentes, los cuales deben ser realizados
simultáneamente: comunicación, resucitación, monitorización e investigación y
detención de la hemorragia

12. A. MEDIDAS GENERALES Y
PREVENTIVAS
– Manejo en equipo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
– Activar la alarma o CLAVE ROJA en la Institución: Proceder inmediatamente en forma simultánea.
– El líder identificado por todos, distribuye correctamente las funciones de cada miembro del equipo
en las acciones hacia: útero, cabeza y brazos de la paciente
– Verificar estado de involución del útero y revisión manual de la cavidad uterina.
– Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E
A: Asegurar vía
área
permeable,
administración
de oxígeno
B: Ventilación
y respiración
óptima
C: Controlar el
sangrado, asegurar
dos vías venosas.
Fluido terapia,
sangre y
hemoderivado
D: Diagnóstico
de las 4 T
E: Evitar la
hipotermia

13. A. MEDIDAS GENERALES Y
PREVENTIVAS
– Se realiza el diagnóstico de las 4T
_Comprobar integridad de placenta.
– Revisión con valvas del canal del parto y descartar desgarros vagino
perineales y/o cervicales.
– Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18
– Toma muestra para análisis de laboratorio
– Eleva miembros inferiores en 45°
– Oxígeno al 100%, mantener oximetría de pulso sobre 95% con máscara con bolsa y reservorio mínimo
de 10 litros por minuto, en ausencia de máscara suministrar con cánula nasal a 3 litros por minuto o
sistema Venturi 3-5 litros por minuto
– Monitoreo estricto de funciones vitales
– Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria.
– Infusión rápida (30-40 minutos), retos de 500 cc NaCl 0.9% a 39 ºC, titulando cada 5 min la respuesta
basada en los objetivos del tratamiento inicial, evitando hemodilución o sobrecarga hídrica.

14. A. MEDIDAS GENERALES Y
PREVENTIVAS
-Aporta la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado de shock
▪ Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo sanguíneo de ser
posible. Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+), sin pruebas cruzadas (índice shock
> 1,3)
▪ Grado IV: 2 PG, con las consideraciones anteriores del tipo de sangre más: Plasma
fresco Congelado (PFC), Una (1), unidad Concentrado de Plaquetas (CPL), Una (1),
unidad (Crioprecipitado (CPP), Una unidad de 10-15 ml si Fibrinigeno < 200 mg/dl)
– INTERCONSULTA CON UCIM

15. B. TERAPÉUTICA
La resucitación temprana incluye el control del sangrado y la restauración
del volumen sanguíneo circulante para lograr la oxigenación del tejido.
Tan pronto como los primeros signos de pérdida sanguínea excesiva y
shock son evidentes, se considerará la asistencia de otros miembros del
equipo: anestesiólogo, un segundo ginecólogo, un cirujano, un cirujano
vascular, un especialista en cuidados críticos, un hematólogo y
profesionales de obstetricia y enfermería experimentadas.
Lo principal es evitar la muerte celular por injuria hipóxica, que es la vía
final del choque, por lo que se restaurará la oxigenación tisular siguiendo
los siguientes objetivos de la nemotecnia ORDER: Oxigenación,
Restauración de volumen circulante, Drogas como terapia, Evaluación de
la respuesta a la terapia, Remediar causa subyacente

16. FLUIDO TERAPIA:
La terapia inicial considera 1-2 L de cristaloides intravenosos en retos de 500 cc y la GPC de RCOG
propone hasta un volumen total de 3,5 litros, mientras se espera la sangre compatible.
Hay controversias de cuál es el más apropiado fluido para realizar la resucitación, pero se considera
más importante la administración rápida de fluidos.
En forma práctica se administra a goteo rápido 500 cc de solución salina y se evalúa las condiciones
clínicas de la paciente en 5 min para valorar la necesidad de otro bolo de cristaloides.
Repetir la misma secuencia mientras no se cumplan los objetivos del tratamiento inicial.
Considerar limitar la repleción volumétrica del intravascular en cualquiera de los siguientes casos:
▪ Si tiene Presión Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg.
▪ Sensación de disnea u ortopnea.
▪ Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
▪ Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
▪ Presencia de crépitos bibasales.
B. TERAPÉUTICA

17. “
”
B. TERAPÉUTICA
HEMODERIVADOS
Se usarán solo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o
crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones, en sentido general:
▪ En estadio shock hipovolémico estadio IV pasar en la proporción 1:1:1 que consiste en: 1 paquete
globular, 1 paquete de plasma fresco congelado, 1 paquete de plaquetas concentradas. Evaluar
respuesta de seguir con factores alterados seguir pasando 1:1:1.
▪ Si el fibrinógeno es menor de 100 mg reemplazar el plasma fresco por crioprecipitado.
▪ Paquetes Globulares. Administrar 2 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 2 más mientras
llega el resultado inicial de la Hemoglobina.
▪ Después de cada 4 paquetes globulares, deberá administrarse una unidad de Plasma Fresco Congelado
(PFC).
▪ Después de transfundir 4 unidades de cualquier hemoderivado, deberá administrarse 1 ampolla e.v. de
Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución.
▪ Se transfundirán plaquetas solo si disminuyen por debajo de 50 000 o si hay evidencia de sangrado activo.
▪ Se recomienda administrar criopecipitado si el fibrinógeno es menor de 100 mg/dl. Si no están disponibles
las pruebas cruzadas, se recomienda iniciar con sangre tipo O negativo o sangre especifica sin prueba
cruzada

18. “
”
Las metas terapéuticas que idealmente deben cumplirse en la reanimación y tratamiento del choque
hipovolémico en la hemorragia obstétrica son:
▪ Hemoglobina ≥ 8 g/dl
▪ Recuento plaquetario ≥ 75 x 109 /l
▪ Tiempo de protrombina < 1,5 veces el control.
▪ Tiempo activado de tromboplastina < 1,5 veces del control.
▪ Fibrinógeno > 100 mg/dl
▪ Corrección de acidosis metabólica (Ácido láctico y exceso de base). Lactato < 2. Déficit HCO3 ± 2 mEq/l.
▪ Normalización gradual de la presión arterial.
▪ Diuresis > 0.7 ml/Kg/h
▪ Evitar hipotermia
B. TERAPÉUTICA

19. “
”
B. TERAPÉUTICA
CIRUGÍA: entre las intervenciones quirúrgicas en un choque hemorrágico obstétrico se
consideran :▪ ligadura de arterias hipogástricas. ▪ ligadura de las arterias uterinas. ▪ ligadura
reglada de los pedículos vasculares. ▪ suturas de aposición y compresión uterina: técnica de
b-lynch, técnica de ho-cho. ▪ histerectomía total o subtotal de urgencia representa el último
recurso para el control de una hemorragia obstétrica grave,
SIGNOS DE ALARMA
▪ Estado mental alterado desde ansioso hasta letárgico y comatoso.
▪ Taquicardia (FC > 90 latidos por 1’).
▪ Hipotensión (PA < 90 mmHg).
▪ Sangrado abundante. ▪ Taquipnea.
▪ Palidez, diaforesis.
▪ Oliguria. ▪ Hipotermia. ▪ Llenado capilar pobre
CRITERIOS DE ALTA: Luego de la solución del factor etiológico la puérpera debe permanecer bajo
observación por lo menos 24 horas. Durante ese tiempo realizar monitoreo de las funciones vitales,
exámenes auxiliares y síntomas (en especial el de sangrado).

20. “
”
COMPLICACIONES
• Anemia severa
• Coagulopatía de consumo
• Insuficiencia renal
• Alteración del estado del sensorio
• Síndrome compartimental abdominal

21. “
”
CASO CLINICO
FECHA 28/04/2022
HORA 12:15 AM : PACIENTE DE INICIALES B.R.L DE EDAD 26 AÑOS INGRESA AL CENTRO DE SALUD PILLAO REFIRIENDO DOLOR
ABDOMINAL TIPO CONTRACCION NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA CON :EG: 39 3/7 X ECOGRAFIA DE 1 ° TRIMESTRE,G2P1001; CON
FUNCIONES VITALES P/A:120/70 mmhg ;FC:78;T°:36.5;FR:18 ; AL EXAMEN GENERAL APARENTEMENTE ESTABLE AL TV:CUELLO
POSTERIOR (DEISCENTE A UN 1 DEDO),AP:-3 DU.ESPORADICAS CON AU;33CM.
LA REFIEREN A ESO DE LAS 13PM AL C.S ACOMAYO CON :
DX: -SEGUNDIGESTA DE 39 3/7 POR ECO 1°
- PRODROMOS EN TRABAJO DE PARTO
- ANTEC:ANEMIA LEVE EN EL 2° TRIMESTRE
FECHA 31 /04/2022 : PACIENTE CONTINUA EN CASA MATERNA ACOMAYO.
FECHA 03/05/2022: PERSONAL DE OBSTETRA ACOMAYO SE COMUNICA AL C.S PILLAO .
FECHA 08/05/2022:PACIENTE ES REFERIDA AL HOSPITAL CARLOS SHOWING FERRARI
DX: -GESTANTE DE 41 SEMANAS POR ECO 1°TRIMESTRE
-EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACION
-N .T. D. P
FECHA 09/05/2022: PARTO VAGINAL HCSF.
INVERSION UTERINA
ACRETISMO PLACENTARIA
LA REFIEREN AL HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN .
HISTERECTOMIA TOTAL
PASA A UCI.

22. HISTORIA PERINATAL DE LA PACIENTE CON 9
CPN

23. IMC :25.4 SOBREPESO
GANANCIA DE PESO 13,4 KG

24. ECOGRAFIA 1° TRIMESTRE DE 8 SEMANAS
DE GESTACION
ECOGRAFIA DE 3° TRIMESTRE DE 31 6/7
SEMANAS DE GESTACION

25. 1ER BATERIA DE LABORATORIO
25/09/2021:INFECCION URINARIA
2DA BATERIA DE LABORATORIO
27/12/2022:anemia leve 10.8 g/dl C/A

26. 3ERA BATERIA DE LABORATORIO
18l/03/2022
ULTIMO EXAMEN DE LABORATORIO 25/04/2022

27. HC