La hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna. Se presenta en alrededor del 1.86% de los partos y su incidencia es mayor en países en desarrollo. Las causas más comunes son la falta de tono uterino, desgarros o tejidos retenidos. Ante una hemorragia severa, es importante reconocer rápidamente la hipovolemia y tratarla con reposición de volumen y transfusión de sangre si es necesario para evitar el choque y sus complicaciones.

1. Elena Patricia Escobar
Residente Medicina de Urgencias
PUJ – HUSI
2014

2.  2007: Equipos de respuesta para el manejo de la hemorragia
obstétrica masiva
 2009: Grupo NACER, Universidad de Antioquia
 OMS/OPS

9.  La principal causa de hemorragia obstétrica es la hemorragia
posparto.
 Primera causa de muerte materna
 Según la OMS la incidencia mundial de 6,09%
 La hemorragia posparto masiva se presenta en 1,86% de los partos
 La incidencia en América Latina y el Caribe se estima en 8,9%
 En los países en vías de desarrollo el riesgo de morir es de 1
por cada 1000 nacimientos
 En países desarrollados como el Reino Unido, el riesgo es 100
veces menor

12. Causas
maternas
Causas
uterinas
ETIOLOGÍA
TONO TEJIDOS TRAUMA TROMBINA

13. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TONO
Sobredistensión uterina Embarazo múltiple
Macrosomía
Polihidramnios
Anormalidades fetales , Hidrocefalia severa
Fatiga del músculo uterino Trabajo de parto prolongado o precipitado
Trabajo de parto conducido
Multiparidad
Gestante añosa
Embarazo previo con HPP
Infección uterina/corioamnionitis Ruptura espontánea de membranas prolongada
Anormalidades/distorsiones uterinas Miomatosis uterina
Placenta previa
Medicamentos uterorelajantes Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio,
betamiméticos
TEJIDOS Retención de placenta/membranas
Placenta anormal: subcenturiada,
lóbulo accesorio
Placenta incompleta en el parto, especialmente <24
semanas
Cirugía uterina previa
Placenta anormal en la ecografía

14. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s
PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO
TRAUMA
Desgarros
cervicales/vaginales/perineales
Parto precipitado
Manipulación en el parto
Parto instrumentado
Episiotomía, especialmente mediolateral
Desgarro de la incisión uterina en
cesárea
Malposiciones
Manipulación fetal ( Versión de segundo gemelo)
Encajamiento profundo
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Multiparidad
Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
TROMBINA
Anormalidades preexistentes de la
coagulación (Hemofilia,
hipofibrinogenemia, enfermedad de
VonWillebrand)
Historia de coagulopatía/enfermedad hepática
Anticoagulación Historia de TEP/TVP
Aspirina
Heparina

15. HEMORRAGIA SEVERA
 Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 horas
 Sangrado a una velocidad > 150 ml/min,
que causa la pérdida de
> 50 % del volumen en 20 min
HEMORRAGIA POSTPARTO
 Pérdida de sangre de 1000 ml o más,
o pérdida menor acompañada de signos de choque

17. Activación del sistema simpático, del
sistema RAA y Respuesta endocrina y
metabólica.
Preservar la función de órganos vitales,
de tal forma que al corregirse la causa
desencadenante se produce una
recuperación total.
Clínica:
Taquicardia, Taquipnea
TA normal o disminuida
Frialdad, palidez mucocutánea
Debilidad muscular
Oliguria
Disfunción gastrointestinal
Disminución de la morbimortalidad cuando se reconoce rápidamente la causa y se realiza el
tratamiento adecuado

18. Cuando los mecanismo de
compensación no son suficientes
Colapso de la microcirculación
Disminución de GC
Clínica
Deterioro neurológico
Pulsos periféricos débiles y llenado capilar
prolongado
Arritmias o alteraciones isquémicas en el
ECG
Mayor compromiso de la diuresis
Acidosis metabólica progresiva
De no corregirse rápidamente, el shock se acompaña de una elevada
morbilidad y mortalidad.

19. No se logra corregir el Shock
Daño celular irreversible por isquemia, acidosis, hipoxia,
disminución de ATP
Se afecta el centro vasomotor, control de la temperatura y centro
respiratorio
FMO y muerte

21.  Priorizar la condición materna sobre la fetal
 Trabajo en equipo: EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA
 Reconocer la hipovolemia y tratar
 Reposición de volumen con cristaloides
 Si no corrige choque en la primera hora, sospeche CID
 Corrija: Acidosis – Hipotermia – Hipotensión
 En Choque severo: inicie transfusión < 15 minutos

22. La activación del código rojo lo realiza la primera persona
del equipo asistencial que establece contacto con la
Paciente que sangra realiza una evaluación primaria
Activación del código rojo:
ante signos de choque y/o perdida de
sangre mayor de 1000ml

23.  Alerta:
 Laboratorio
 Transporte
 Calentar LEV a 39 ºC
¿Pérdida de más de 1000
cc? ¿Síntomas?
 Evaluar:
- Estado del sensorio
- Perfusión tisular
- Pulso
- Presión arterial
 El grado de choque lo
establece el peor
parámetro encontrado.

24.  Posicionarse en el sitio asignado
 Inicia O2 FiO2 100%
 Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.
 Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris: Hb,
Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas,
Plaquetas, TP, TTP, Fibrinógeno
 Clasifique el grado de choque e inicie bolos de 2000
cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a
39°C.

25. Control de la hemorragia
postparto:
 Tono uterino (70%)
 Trauma o desgarros cervico-
vaginales (20%)
 Tejidos o restos placentarios
retenidos (10%)
 Trastornos de coagulación
(< 1%)
 Primer trimestre
 Aborto y sus
complicaciones, Embarazo
ectópico, Mola
hidatidiforme
 Segundo y tercer trimestre
 placenta previa, abrupcio
de placenta, ruptura
uterina

27.  Uso de hemoderivados:
- Severo: Transfusión 2 UI GRE.
- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.
 Maniobras para suspender sangrado:
- Compresión uterina.
- Compresión extrínseca de aorta.
- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.
 . Manejo avanzado:
- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o útero-ováricas.
- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.
- Histerectomía

28.  En choque severo: Inicie Transfusión sin pruebas
cruzadas con sangre O negativo
 Vol: 150-300 cc/hora de cristaloides
 Vigile perfusión: Estado de conciencia, llenado
capilar, pulso, TA, Diuresis, FR
 Hipotensión persistente: Inotrópicos
EVALUACION CONTINUA

29.  Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases
arteriales, ionograma.
 Reservar UCI
 Choque grave:
 1 UI plasma: 4 UI GRE
- Plaquetas > 50.000/ml.
- TP y/o TTP < 1.5 veces control
- Fibrinógeno > 100 mg/dl
 Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala
de procedimientos o cirugía.
 MANTENGA INFORMADA A LA FAMILIA

30. En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo
adecuado de la CID.
Corregir siempre la CID antes de la cirugía:
 PLT deben ser >50000/ml.
 Cada unidad de aporta 5000-8000 PLT/ml
 Utilizar plasma fresco congelado si TP y/o TPT, son mayores
de 1.5 veces el control.
 Cada unidad de 250ml aporta 150mg

31.  Utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-
TPT no corrigen con el plasma.
 Una unidad de crioprecipitado aporta:
 200 mg de fibrinógeno
 100 U de factor VIII
 80-100 U factor de von willebrand
 50-100U factor XIII y fibronectina
 Dosis: 2mg/Kg