Herida por proyectil de arma de fuego

HERIDAS POR PROYECTIL DE
ARMA DE FUEGO
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DR. MANUEL VELASCO SUAREZ
Catedrático
Dr. Jaime Pezzat Saidi
Dr. Eliezer Andrés Álvarez Aguilar
Dra. Angélica Espinoza Hinojosa
Ponentes
MIIP. López Ramírez Kevin Esteban

¨El Aprendizaje es como una torre… Hay que
irlo construyendo poco a poco¨
- Anónimo

INTRODUCCION
Anderson D. Billiar T. Dunn L.: Schwartz Principios de Cirugía. 10ª Edición 209. McGrawHill. Pág.. 173 - 186.
J. Octavio Ruiz Speare.: Heridas por proyectil de arma de fuego. 1er Editorial Alfil 2007. Pág. 35 - 49
Pablo R. Berenice S. Dante F.: Herida por proyectil de arma de fuego en canal medular torácico. Medigrafic 2017. Pág.. 100 - 104.
Gabriel García P. Fernanda D.: Lesiones por armas de fuego desde la perspectiva medico-criminalista. Rev. Chilena Cirugía 2016. Pág. 327 - 331
Trauma contuso causado por una bala u otro objeto proveniente de un arma de fuego.
Secundario al aumento de violencia en el país, este tipo de traumas
ah ido en aumento, existiendo un aumento en la tasa de
homicidios representando un tercio secundario este tipo de
traumas.
De ahí la verdadera importancia de su estudio y conocer su correcta
valoración y abordaje primario, siendo este de vital importancia.
Herida Por Proyectil De Arma De Fuego

EPIDEMIOLOGIA
INEGI 2017 23,953 homicidios de los cuales 65% fueron por proyectil de arma de fuego (PAF) y en 2018 aumentaron 31,174 de los cuales 21,318 fueron
por PAF
• Lugares son nivel socioeconómico bajo
• Fines de semana
• Armas de corto calibre
DOS TERCIOS DE
MUERTES POR
HOMICIDIO

DEFINICIONES
Los proyectiles de armas cortas poseen velocidades de alrededor de 350 metros por segundo (m/s) y las armas largas, de
alrededor de 1.000 m/s. Todas las heridas cuentan con un orificio de un entrada y no todas con uno de salida
ARMA DE FUEGO
LESIONES DE ARMA DE
FUEGO
Instrumentos destinados a lanzar violentamente ciertos
proyectiles aprovechando la fuerza expansiva producida por
la pólvora.
Poseen una gran energía cinética o fuerza remanente
alcanzan largas distancias con gran capacidad de
penetración.
Conjunto de alteraciones producidas en el organismo por el
efecto de los elementos que integran el disparo en las armas
de fuego.

ORIFICIO DE ENTRADA
6
Corresponde a una herida contusa invertida y variara según tamaño, impactos previos, si atravesó la ropà, angulo de incidencia y si es multiple o único.
Todo orificio de entada cuenta con los elementos constantes:
Anillo de limpieza
Se produce porque el material que va
agregado a la superficie del proyectil,
queda retenido en la zona más angosta
del cono de presión. (restos de lubricante,
partículas metálicas, restos de tela, etc.)
Anillo Constuso erosivo
Zona de dermis expuesta, producto del roce del
proyectil contra la piel.
Su forma y simetría dependerá del ángulo de
incidencia del proyectil respecto de la piel, lo
cual nos orientará respecto de la trayectoria
probable dentro del cuerpo
Infiltracion çsanguinea
Por ruptura de los vasos capilares de la
dermis.
La condición necesaria para que se
produzca esto es sangre al momento del
disparo, es decir, es estar vivo.
UNO DOS TRES

ORIFICIO DE ENTRADA
7
Elementos inconstantes
FALSO TATUAJE
TATUAJE
Depósito de los elementos de deflagración de la pólvora
alrededor del orificio de entrada.
Puede ser removido
Se produce por la incrustación, en la piel, de granos de
pólvora incompletamente combustionados y partículas
metálicas.
No puede ser removido
ç

ANILLO DE LIMPIEZA
Anillo Constuso
erosivo
Falso tatuaje
Infiltracion
çsanguinea
Tatuaje

TRAYECTORIA INTRACORPORAL
9
El trayecto del proyectil al interior del cuerpo puede ser rectilíneo o desviarse al chocar con huesos, por lo que no se puede tener la certeza de la trayectoria por
clínica.
Durante su trayecto intracorporal el proyectil libera energía cinética hacia los tejidos circundantes generando calor en forma perpendicular a su trayectoria pudiendo
lesionar estos tejidos principalmente vasos a distancia produciendo lesión endotelial, trombosis o isquemia distal.
TRAYECTORIA
RECTILINEA?

ORIFICIO DE SALIDA
Debe evitarse suturar los orificios de entrada y salida, salvo que sea estrictamente necesario debido a que es
evidencia criminalística.
Se forma por la presión ejercida por el proyectil desde dentro hacia afuera,
evertiendo la piel, por lo que no presenta las características del orificio de
entrada (anillo de limpieza ni contuso-erosivo).
Requiere que el proyectil conserve suficiente energía cinética tras su paso
por el cuerpo para vencer la resistencia de la dermis.

EVALUACION Y MANEJO INICIALES DEL
PACIENTE LESIONADO POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO

GENERALIDADES
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La evaluación y tratamiento no debe ser diferente de los que se le hacen a cualquier paciente que sufre un trauma
Alteración celular causada por el intercambio de energía del
entorno que supera la resistencia del organismo y que se
complica por la muerte celular secundaria a
isquemia/reperfusión.
TRAUMATISMO

01
02
03
DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTES EN TRAUMA
13
La muerte del paciente traumatizado puede ocurrir en 3 periodos de tiempo después del accidente por ello es importante brindar un
manejo prioritario.
Primera etapa
• Segundos a minutos
• Generalmente por: Apnea sec a lesiones cerebrales
• Lesión cardiaca o de grandes vasos
• Etapa de alta mortalidad, mejor Tx: Prevención
Segunda etapa
• Minutos a hora
• Hematoma subdural, epidural, hemoneumotorax, ruptura bazo, laceración hepática importante, Fx
Pelvis.
• Tx en la Hora dorada: evaluación y reanimación inmediata para probabilidad de exito
Tercera etapa
• Dias o semanas
• Sepsis o falla multiorganica
• Tratamiento en etapas previas es primordial asi como en el
pronostico

EVALUACION Y
TRATAMIENTO INICIAL
Se requiere una evaluación rápida de las lesiones y evaluación de
tratamientos en secuencia ordenada que ↑ probabilidades de vida en 4
etapas:
1. Evaluacion primaria
2. Reanimacion
3. Evaluacion Secundaria
4. Cuidados Definitivos
Sin embargo antes de iniciar es necesaria la Preparacion & El Triage.

PREPARACION
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PREHOSPITALARIA
• Coordinarse con el hospital para prepararse
• ABC
• A: Mantenimiento de via aérea y de la columna
Cervical
• B: Respiracion & Ventilacion
• C: Control de hemorragias externas y choque
• Inmovilizacion adecuada traslado a hospital cercano
INTRAHOSPITALARIA
Equipo organizado y listo con un área especial,
probado y perfectamente localizado.
Verificar ABC

TRIAGE
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Selección y clasificación de pacientes, en caso de victimas multiples, según necesidad y recursos disponibles
Victimas multiples: No sobrepasan la capacidad del hospital
Victimas en masa: Se sobrepasa capacidad de hospital tanto en recursos materiales como físicos (Se atienden los que tienen mas
probabilidad de sobrevivir.
PRIMERO PX QUE TIENEN
PROBLEMAS QUE
COMPROMETEN LA VIDA y
MULTILESIONADOS

EVALUACION PRIMARIA
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Evaluación rápida para identificar en orden de prioridades los problemas que ponen en peligro la vida inmediatamente.
Mantenimiento de via aérea y columna cervical
Respiracion & Ventilacion
Circulacion & Control de hemorragias
Deficit neurologico
Expocion/Control ambiental: exposición completa del px previm}niendo hipotermias
A
E
B
C
D

MANTENIIMIENTO DE VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL
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Independientemente de si es un trauma penetrante como HPAF o cerrado se evalua permeabilidad de via aérea superior.
Proteccion de columna cervical, valorando siempre la integridad de la misma
RX Lateral de cuello, no excluye lesión.
Valorar aporte
suplementario de oxigeno
o via area definitiva o Via
area quirurgica

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RESPIRACION Y VENTILACION
La permeabilidad aislada de la via aérea no asegura una correcta ventilación, en la cual
es necesaria la integridad de:
• Funcion pulmonar
• Diafragma
• Pared Toracica
LESIONES QUE ALTERAN FUNCION PULMONAR
1. Neumotorax a tensión
2. Torax Inestable con contusion pulmonar
3. Hemotorax masivo
4. Neumotorax abierto
Neumotorax, hemotorax, contusion pulmonar: compromete función ventilatoria en menor
grado.

CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS
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La hemorragia es la causa de muerte prevenible mas frecuente en el trauma, especialmente en heridas por proyectil de arma de
fuego.
VOLUMEN SANGUINEO & GASTO CARDIACO
Hipotensión después de un traumatismo = Hipovolemia
Datos clínicos del estado circulatorio:
• Estado de consciencia
• Coloración de la piel
• Pulso
HEMORRAGIA
Hemoragia externa debe ser identificada y controlarse durante la
revisión primaria
• Control con presión directa y férulas neumáticas
• No torniquete por isquemia distal y lesiones

EVALUACION NEUROLOGICA
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Se debe establecer el nivel de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas, signos de lateralización y, en caso de
que exista, el nivel de lesión medular.
La alteración de la conciencia se puede deber a:
• Disminución de la oxigenación
• Disminución de la perfusión cerebral.
• Debido a TCE
• Otras: Hipoglicemia, Alcohol, Drogas, Farmacos
ESCALA DE GLASGOW

EXPOSCION Y CONTROL
AMBIENTAL
Se debe desvestir al paciente para una evaluación mas completa,
posteriormente cubrirlo para evitar hipotermia

EVALUACION Y
TRATAMIENTO INICIAL
Se requiere una evaluación rápida de las lesiones y evaluación de tratamientos
en secuencia ordenada que ↑ probabilidades de vida en 4 etapas:
1. Evaluacion primaria
2. Reanimacion
3. Evaluacion Secundaria
4. Cuidados Definitivos
Sin embargo antes de iniciar es necesaria la Preparacion & El Triage.

RESPIRACION/ VENTILACION/ OXIGENACION
Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno
suplementario, incluso desde antes de tenerse
plenamente establecida la vía aérea permeable.
REANIMACION
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Para lograr la sobrevida debe ser una reanimación agresiva y tratar lesiones en cuanto se identifique.
VIA AEREA En muchos casos será suficiente la tracción
del mentón o la elevación del ángulo de la
mandíbula.
CIRCULACION Control por presión directa en herida muy
frecuente en herida por proyectil AF
quienes no se pueden reanimar hasta no
controlar hemorragia

AUXILIARES REVISION PRIMARIA Y REANIMACION
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MONITOREO EKG CATETER URINARIO Y GASTRICO MONITOREO RAYOS X Y ESTUDIOS DX
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¨Por La Consciencia De La
Necesidad De Servir¨

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