La historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente y su atención. Se compone de partes como la identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas y consentimiento informado. Este último es importante para proteger la autonomía del paciente y requiere que el paciente comprenda voluntariamente la información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento.

1. HISTORIA
CLINICA

2. Es un documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud y el paciente
donde se recoge la información necesaria para la
correcta atención de los pacientes.
La historia clínica es un documento válido desde el
punto de vista clínico y legal, que recoge información
de tipo asistencial, preventivo y social.

3. PARTES DE LA H.C
1) Identificación
del paciente
2) Problema
principal o motivo
de consulta.
3) Enfermedad
actual o anamnesis
próxima.
4) Antecedentes o
anamnesis remota.
5) Revisión por
sistemas.

4. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
En esta parte se precisa quién es la persona.
Siempre debe ir el nombre y la edad. También
puede ser importante incluir información,
como: seguro de salud, teléfono,religion,
actividad y profesión.

5. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO
DE CONSULTA
En esta parte se menciona el motivo por el
cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida
cuál es la naturaleza del problema.

6. “El paciente consulta por fiebre de 5
días”, o “…por presentar deposiciones
de color negro (o melena)”.

7. ENFERMEDAD ACTUAL O
ANAMNESIS PROXIMA
Esta es la parte más importante de la historia
clínica. En esta sección se precisa qué le ha
pasado al paciente. Se mencionan en forma
ordenada los distintos síntomas que la persona
ha presentado.
El relato es como un cuento en el que se van
narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
información se ordena en forma cronológica. Es
importante que el relato esté bien hilvanado y
sea fácil de entender.

8. “El paciente presentó anoche una deposición negra,
de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la
madrugada tuvo otra deposición de similares
características. Al ponerse de pie notaba que se
mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha
ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez
que tiene este problema”.

9. “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás
a presentar dolor al orinar. Además, orina muy
seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de
mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente
dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado
fiebre sobre 38ºC.”

10. Sobre la base de estos dos ejemplos, se debe
tomar en cuenta:
Es adecuado adaptar el lenguaje a
términos más técnicos.
Las manifestaciones se deben relatar
en la secuencia y en los días en que
se presentan.
Los datos que se ponen en la
anamnesis deben ser objetivos y no
prestarse a interpretaciones erradas.

11. ANTECEDENTES (ANAMNESIS REMOTA)
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados
según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:
• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Hábitos.
• Antecedentes sobre uso de medicamentos.
• Alergias.
• Antecedentes sociales y personales.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones.

12. REVISION POR SISTEMAS
• EXAMEN FISICO GENERAL
• EXAMEN FISICO REGIONAL
• TORAX
• ABDOMEN
• UROGENITAL

13. CONSENTIMIENTO
INFORMADO

14. El "consentimiento informado" se refiere al derecho que
tiene el paciente dentro del concepto de ética médica, de
informarse adecuadamente con relación a su problema de
salud, el principal objetivo es proteger la autonomía del
paciente.
Una buena información es fundamental en la relación
médico-paciente, lo que contribuye en un mejor
seguimiento de la terapia y refuerza la colaboración del
paciente mejorando la calidad de atención

15. Debe reunir como mínimo éstos tres requisitos:
Voluntariedad
Comprensión
Información
completa

16. Voluntariedad: Se refiere a que el paciente decidirá libre y
voluntariamente si desea someterse a un procedimiento o
tratamiento médico.
Información Completa: Que debe incluir las razones u objetivo
del tratamiento, estudios o procedimientos, sus beneficios,
riesgos, la posibilidad de rechazar el tratamiento o estudio una
vez iniciado y en cualquier momento, sin que ello le perjudique
en otros tratamientos.
Comprensión: Es muy importante que el paciente comprenda la
información que se le brinda, con terminología clara, acorde con
su nivel cultural y mejor en su idioma nativo.

17. CONTENIDO DE LA INFORMACION
1.- Descripción sencilla de la
técnica, nombre del
procedimiento, en qué consiste,
estudios de laboratorio, otros
métodos auxiliares de diagnóstico
y los objetivos que se quieren
conseguir.
2.-Molestias, riesgos importantes y
efectos secundarios que podrían
presentarse por su frecuencia y/o
gravedad.
3.-Beneficios razonables que se
esperan o resultados y el grado
aproximado de probabilidad.
4.-Posibles alternativas de
tratamiento, si las hubiera,
comparadas con el sugerido
5.-Curso espontáneo del cuadro
clínico sin tratamiento, probables
consecuencias; opiniones y
recomendaciones del médico
6.- En casos quirúrgicos se
informará sobre los riesgos de la
cirugía, probables complicaciones,
mortalidad, secuelas.
7.-Explicación sobre el tipo de
anestesia, sus riesgos.
8.-Se debe hacer notar que el
médico está dispuesto a ampliar la
información si el paciente lo
requiere.
9.-Constancia de que el paciente
puede en cualquier momento
revocar su decisión.

19. En conclusión, lo que el paciente desea conocer son situaciones
que podrían presentarse en el curso de los procedimientos y
tratamientos a realizar, le preocupa: el dolor, las posibles
incapacidades, la muerte, la pérdida de oportunidades, etc., y no
por ejemplo: la composición química de un medicamento.