El documento presenta información sobre la historia clínica en psicopatología. Explica que la historia clínica es un registro escrito que recoge los datos del paciente necesarios para su atención médica. Incluye secciones como identificación del paciente, motivo de consulta, síntomas actuales, antecedentes médicos y personales, y exámenes por sistemas. El propósito es establecer un diagnóstico y dar un seguimiento al tratamiento y evolución del paciente.

1. Facilitadora: Participante:
Miroslaba Montenegro Oriana Correa C.I 26620942
6to Semestre de Psicología
Psicopatología
Valle de la Pascua, Mayo 2017
República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenaria de Aragua
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología
San Joaquín de Turmero- Estado Aragua

2. Es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la
salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el
paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes.
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que
permiten descifrar y explicar el curso de la vida del paciente en cuento interesa para el
estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales, biológicos,
funcionales, emocionales, familiares, escolares, sociales, laborales, entre otros.

3. Constituye el registro escrito de los antecedentes estado actual de un sujeto en
cuanto a alteraciones en su salud psíquica. Al igual en cualquier otro campo de la
Medicina, la Historia Clínica tiene valor de documento, es de construcción obligatoria en
cualquier centro asistencial de salud sea éste público o privado. Dado su carácter
documental la misma adquiere un valor legal único, razón por la cual se requiere de
aprendizaje y entrenamiento para una confección adecuada.
Dentro del contexto médico-legal y deontológico del ejercicio
de las profesiones sanitarias, la historia clínica adquiere su
máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento
donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los principales deberes
del personal sanitario respecto al paciente.

4. Es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad,
síndrome o cualquier de salud. El “estado de salud ” también se
diagnostica. Se enmarca dentro de la evaluación psicológica, y
supone el reconocimiento de una enfermedad o un trastorno a
partir de la observación de sus signos y síntomas.
La historia médica ayuda a establecer el diagnostico,
gracias a ella conocemos el estado general de salud de
nuestro paciente. Sirve también para realizar importantes
estadísticas sobre patologías, tratamientos también
incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación
del paciente.

5. Relaciona el tratamiento con la evolución previsible del estado del paciente, en
función del conocimiento sobre él, el trastorno y su curso y las anticipaciones acerca de
la eficacia de la terapia.
Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el
diagnóstico de su enfermedad. En el campo terapéutico, el médico debe atenerse a lo
dispuesto en las leyes y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento,
la prescripción de fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con
las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias
médicas.

6. Secciones que forman parte de la historia clínica.
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes o anamnesis remota.
5. Revisión por sistemas.
Registrar la información, anotar la fecha, hora (Tenga presente que de un día a otro la
situación del paciente puede haber cambiado).

7.  Identificación del paciente.
En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad.
También puede ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión,
teléfono,, actividad o profesión, entre otros.
 Problema principal o motivo de consulta.
En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención
breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema.
 Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le
ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la
persona ha presentado.

8.  Antecedentes o Anamnesis Remota
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se
tienden a ordenar de la siguiente forma:
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos). Antecedentes gineco-
obstétricos.
Hábitos.
Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Alergias.
Antecedentes sociales y personales.
Antecedentes familiares.
Inmunizaciones.
Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de
su vida. Se indican aquellas patologías más importantes. Si en la anamnesis se mencionó
alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde
cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata. También se menciona
en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

9. Antecedentes gineco-obstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
Edad de la primera menstruación espontánea (menarquía. Edad en que dejó de
menstruar en forma natural (menopausia.
Características de las menstruaciones:
- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La
cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy
abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia.
Información sobre los embarazos:
Cuántos embarazos ocurrieron. Si fueron de término o
prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial,
hiperglicemia, muerte fetal, etc.). Antecedentes de abortos
(espontáneos o provocados). Número de hijos vivos.

10. Información que puede ser de interés:
Métodos anticonceptivos
Presencia de otros flujos vaginales.
.Fecha del la última mamografía.
Enfermedades ginecológicas
Hábitos.
Fumar
Ingesta de bebidas alcohólicas.
Tipo de alimentación.
Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
Medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué
cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente
recibió en los días o semanas anteriores.

11. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias
para la persona. Entre los alérgenos, que son las sustancias ante las cuales se
desencadenan las respuestas alérgicas, investigar si es alérgico a:
Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados
Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní,
huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, polvo de ácaros,
contaminación del aire con productos químicos, entre otros.
Sustancias que entran en contacto con la piel: detergentes, jabones, productos químicos,
metales, entre otros.
Picaduras de insectos: abejas, avispas, otros.
Antecedentes sociales y personales.
Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensión arterial, , antecedentes de enfermedades coronarias,), enfermedades cerebro
vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ejemplo: depresión, enfermedad
bipolar), enfermedades genéticas, entre otros.

12. Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes,
conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve
revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la
información está completa.

17. El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas
depende de las molestias actuales, la forma como el paciente
las relata al clínico y las propias preferencias del clínico. No
existe una pauta universal para realizar el examen mental y
registrar la Historia Clínica. El modelo que se propone a
continuación intenta cubrir las principales áreas de desarrollo.
Identificación
Nombre
Edad Ocupación
Estado civil y Dirección
Procedencia
Escolaridad
Vive Con:
Anamnesis
Fuente de información
Molestia Principal
Enfermedad actual: Antecedentes y
desarrollo de los síntomas
Enfermedades anteriores

18. Historia Personal
Primera Infancia (hasta los 10 años)
Segunda Infancia (desde los 10 años hasta el final de la adolescencia)
Edad Adulta (desde adultez temprana en adelante)
Examen Mental
Es una recolección de datos que evalúan el estado mental del paciente, desde el modelo
médico. Está orientado a detectar signos y síntomas en un determinado sujeto en un
momento dado.
Características del Examen Mental
Es directivo:
El examen es guiado netamente por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo). Está
constituido por un formato de preguntas estándar. Los fenómenos que se observan y
registran están siempre contenidos en un compendio de psicopatología (no como en la
entrevista psicológica).
El examen mental es un proceso descriptivo y no explicativo.

19. Pauta de Examen Mental
Descripción General
Apariencia y conducta iniciales
Actitud ante el examinador
Reacción del entrevistador al paciente (contratransferencia)

20. http://es.scribd.com/doc/30170918/La-Historia-Clinica-en-Psicopatologia
http://geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
http://herramientasdevigotsky.blogspot.com/2009/11/funciones-mentales.html
http://.husi.org.co/visitantes-y-pacientes/historia-clínica
http://image.slidesharecdn.com/psiqhistoriaclinicayexamenmental-130321105339-
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