expediente clínico
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El expediente clínico contiene información básica del paciente como datos biográficos, diagnóstico, antecedentes médicos, notas de enfermería y otros informes. Incluye hojas de ingreso, órdenes médicas, historia clínica y notas de progreso. Toda la información debe registrarse de manera precisa, breve, legible y en el formato establecido para facilitar la comunicación entre el personal médico.
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NOM-004-SSA3-2012
Este documento presenta la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 que establece los criterios para la elaboración, manejo y conservación del expediente clínico. Señala que el expediente clínico debe contener información personal del paciente de manera confidencial. Los prestadores de salud deben conservar los expedientes clínicos por 5 años como mínimo.
expediente clinico
La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 establece que el expediente clínico es un instrumento que protege el derecho a la salud y contiene información personal de un paciente en diferentes formatos como documentos, imágenes y registros electrónicos. Incluye la historia clínica, notas médicas, de enfermería y otros documentos como cartas de consentimiento que documentan el proceso de atención médica con datos sobre la salud física, mental y social del paciente.
NOM-004 EXPEDIENTE CLINICO.pptx
La NOM-004-SSA3-2012 establece los criterios para la elaboración, manejo, conservación, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. Define el expediente clínico y establece que debe contener notas médicas, de evolución, quirúrgicas, de alta, entre otros documentos. Además, especifica los principios de elaboración, integración, uso, conservación, archivo, manejo, propiedad, titularidad y confidencialidad que deben seguir las instituciones médicas.
Expediente clinico
NOM 004-2012
Partes que la integran
Definiciones
Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
Expediente clinico
Este documento describe la importancia de la relación médico-paciente y del expediente clínico ordenado. Explica que el expediente clínico es una herramienta fundamental para el tratamiento que debe incluir datos objetivos y subjetivos del paciente de manera ordenada. También establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos para la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Ingreso e egreso del paciente
Este documento describe los procedimientos de ingreso y egreso de pacientes en un hospital. Explica el proceso de admisión de un paciente, incluyendo la recepción, evaluación inicial, ubicación y registro. También detalla los diferentes tipos de egreso como el alta voluntaria, remisión a otro centro médico o fallecimiento, incluyendo los pasos a seguir en cada caso como la entrega de pertenencias y registro de salida. El objetivo principal es brindar una atención de enfermería segura y de calidad durante todo el proceso de ing
Norma oficial mexicana del expediente clinico
Este documento establece los lineamientos para la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana. Describe los elementos requeridos en el expediente clínico para la atención en consulta externa, incluyendo la historia clínica, exámenes, diagnósticos, tratamientos y notas médicas. También especifica los requisitos para solicitar información del expediente y para realizar interconsultas o referencias a otros especialistas.
NOM-004-SSA3-2012 Expediente clinico
Este documento establece los criterios para la elaboración, manejo, archivo y conservación del expediente clínico de los pacientes. Señala que el expediente clínico debe contener información personal del paciente así como registros médicos que documenten su estado de salud de manera oportuna, responsable y eficiente. Además, destaca la importancia de mantener la confidencialidad de la información contenida en el expediente clínico.
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Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
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Este documento establece los lineamientos para la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana. Describe los elementos requeridos en el expediente clínico para la atención en consulta externa, incluyendo la historia clínica, exámenes, diagnósticos, tratamientos y notas médicas. También especifica los requisitos para solicitar información del expediente y para realizar interconsultas o referencias a otros especialistas.
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Unidad 1-expediente-clínico-exposición-1
El documento habla sobre el expediente clínico, definiéndolo como el conjunto de documentos que recopilan información sobre la salud y tratamiento médico de un paciente. Explica que contiene datos precisos, breves y legibles. Además, describe los objetivos, hojas, características, medidas de seguridad, registros de enfermería y aspectos legales relacionados con el manejo del expediente clínico.
Registros de Enfermería
Este documento resume la normativa mexicana sobre expedientes clínicos y registros de enfermería. Se describen las normas de 1986, 1988 y 2012 sobre expedientes clínicos. El expediente clínico contiene información personal y de salud de un paciente. Los registros de enfermería documentan los cuidados brindados. El documento explica los componentes del expediente clínico y hoja de enfermería, así como la importancia de la valoración del paciente, entrega de turno y directrices para un registro adecuado.
Censo diario
Trabajo práctico donde se explica que es un censo diario, el movimiento de los pacientes hospitalizados y la utilización de las camas sala del establecimiento de salud.
Valoración de enfermería del paciente pediátrico en estado crítico
Este documento describe el proceso de valoración de enfermería de un paciente pediátrico en estado crítico basado en la teoría de adaptación de Callista Roy. La valoración incluye la recopilación y organización de datos sobre las necesidades fisiológicas básicas, la autoimagen, el dominio del rol y la interdependencia del paciente. Se propone un registro de valoración que recopila datos específicos sobre cada uno de estos sistemas para comprender mejor el estado del paciente y sus necesidades.
Propedéutica de enfermería estudios (autoguardado)
El documento describe los principios fundamentales de la enfermería, incluyendo mantener la individualidad del paciente, mantener sus funciones fisiológicas y protegerlo de causas externas de enfermedad. También explica conceptos clave como la asepsia, la antisepsia, el lavado de manos y los derechos de los pacientes y enfermeras.
EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
El documento presenta el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) para evaluar la calidad de los expedientes clínicos en las instituciones de salud. Describe los dominios a evaluar como la custodia, integración y calidad de los registros médicos. El objetivo es homologar la información en los expedientes para permitir su evaluación continua y corregir errores, de acuerdo a la normatividad mexicana.
Manejo del Expediente Clínico
El documento describe los requisitos y contenido del expediente clínico según la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Debe contener datos del paciente y establecimiento, así como registros de la historia clínica, notas médicas, resultados de exámenes, tratamientos y observaciones del personal de salud. El objetivo es regular el expediente clínico para una atención médica de calidad y su uso en diferentes áreas como la medicina, legales y estadísticas.
Las acciones esenciales para la seguridad del paciente (1)
Este documento presenta 8 acciones esenciales para la seguridad del paciente dentro del modelo del Consejo de Salubridad General: 1) identificación correcta del paciente, 2) comunicación efectiva, 3) mejorar la seguridad de medicamentos de alto riesgo, 4) procedimientos correctos, 5) reducir riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria, 6) reducir riesgo de caídas, 7) notificación y análisis de eventos adversos y cuasifallas, y 8) medir la cultura
Admisión
La admisión del paciente incluye recibir al paciente y su familia, obtener información sobre su condición de salud, colaborar en el diagnóstico médico, y proporcionar atención de enfermería inicial según su estado. El proceso implica identificar al paciente, llenar hojas de admisión con datos personales, controlar signos vitales, organizar la historia clínica, y notificar al médico o enfermera de turno sobre el ingreso. También involucra orientar al paciente y su familia sobre servicios y
Trato digno de enfermería
El documento describe los parámetros para evaluar el trato digno de enfermería, incluyendo saludar al paciente de forma amable, presentarse, dirigirse al paciente por su nombre, explicar los cuidados, ofrecer un ambiente cómodo e informar al paciente. La mayoría de los pacientes encuestados sintieron que el trato fue excelente y que la enfermera fue respetuosa, aunque a veces no se presentaba o llamaba al paciente por su nombre.
Tema 4. nom 004-ssa3-2012, del expediente clinico
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado.
Registros de Enfermeria
El documento habla sobre los registros de enfermería y la historia clínica. Explica que los registros de enfermería son parte de la historia clínica y describen la situación, evolución y seguimiento del paciente. También describe los tipos de registros, sistemas de registro, propósitos, normas de calidad y fundamentos legales para los registros en Colombia. Además, explica las características, componentes y contenidos de una buena historia clínica y registro de enfermería.
Consentimiento informado
El documento habla sobre el consentimiento informado del paciente. Explica que es necesario obtener el consentimiento por escrito del paciente de forma voluntaria antes de cualquier procedimiento médico. El consentimiento debe darse libremente sin coerción y el paciente debe comprender plenamente los riesgos, beneficios y alternativas. El médico es responsable de proporcionar esta información de manera clara al paciente.
Presentacion nom 019
Este documento establece las normas y especificaciones mínimas para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud de México. Define los roles y responsabilidades del personal de enfermería, incluyendo enfermeras, técnicos y auxiliares. Describe los diferentes tipos de cuidados de enfermería, funciones, intervenciones y el proceso de atención de enfermería. El objetivo es mejorar la calidad de los servicios de salud a través de una práctica de enfermería estandarizada.
Registros de enfermeria
El documento describe la evolución histórica y la importancia de los registros de enfermería. En resumen:
[1] Los registros de enfermería son exigidos legalmente y reconocidos como un indicador de calidad. [2] Son el medio más confiable para comunicar información sobre el paciente y evaluar la calidad de la atención de enfermería. [3] Deben completarse de manera oportuna, legible y sin errores para cumplir con responsabilidades legales y de calidad.
Admisión del paciente
Este documento describe los procedimientos para la admisión de pacientes, cambio de turno de personal médico, visita médica, y dar de alta a pacientes en un hospital. Incluye pasos como verificar la disponibilidad de camas, preparar la historia clínica del paciente, entregar información sobre el estado del paciente durante el cambio de turno, el médico da indicaciones y el personal anota en la historia clínica durante la visita, y completar documentos para dar de alta al paciente.
Acciones esenciales
Este documento describe las acciones esenciales para mejorar la seguridad del paciente a través de la identificación correcta y la comunicación efectiva. Se enfatiza la importancia de identificar a los pacientes usando al menos su nombre completo y fecha de nacimiento. También se discuten los procedimientos para estandarizar la identificación en tarjetas, brazaletes, soluciones intravenosas y durante estudios. Finalmente, se propone mejorar la comunicación entre el personal de salud a través del proceso de escuchar, escribir, leer, confirm
Ingreso del paciente imss. hgsz
documento con el procedimiento a seguir para el ingreso del paciente desde diferentes áreas del hospital.
Historia Clinica
Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente o usuario de salud y que son refrendados con la firma manuscrita o digital de los mismos. Las historias clínicas son administradas por las IPRESS.
Ingreso y egreso
El documento habla sobre los procedimientos de ingreso y egreso de pacientes en un hospital. Describe los diferentes tipos de ingreso como de emergencia, programado, quirúrgico o por traslado. También explica el proceso de ingreso que incluye identificar al paciente, darle orientación, valorar su estado y realizar el plan de cuidados. Del mismo modo, detalla los tipos de egreso como por mejoría, transferencia, alta voluntaria o defunción, y los pasos a seguir en el procedimiento de egreso.
Ficha de identificacion de la historia clinica
Este documento describe los elementos clave que deben incluirse en la ficha de identificación del paciente en una historia clínica. Estos incluyen el nombre, edad, sexo, domicilio, estado civil, ocupación y otros datos demográficos y socioeconómicos del paciente. La ficha de identificación proporciona información fundamental sobre el paciente que es útil para el diagnóstico y tratamiento.
Historia clínica en pediatría
Este documento presenta una guía sobre cómo realizar una historia clínica completa en pediatría. Incluye secciones sobre el interrogatorio al niño, madre y padre; antecedentes familiares, médicos, alimenticios y del desarrollo; exploración física por sistemas; y diagnóstico y plan de tratamiento. El objetivo es obtener una visión completa del niño para realizar un diagnóstico y brindar la atención pediátrica adecuada.
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Admisión
La admisión del paciente incluye recibir al paciente y su familia, obtener información sobre su condición de salud, colaborar en el diagnóstico médico, y proporcionar atención de enfermería inicial según su estado. El proceso implica identificar al paciente, llenar hojas de admisión con datos personales, controlar signos vitales, organizar la historia clínica, y notificar al médico o enfermera de turno sobre el ingreso. También involucra orientar al paciente y su familia sobre servicios y
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Unidad del paciente presentacion
La unidad del paciente incluye el espacio de la habitación del hospital, el mobiliario y los materiales utilizados por el paciente durante su estancia. Cada cama constituye su propia unidad, separada de las demás por biombos o cortinas. El mobiliario típico incluye la cama, velador, mesa de cama, sillas y un sistema de comunicación con enfermería. Las unidades deben tener espacio suficiente, luz natural, ventilación y tomas de oxígeno y vacío.
Unidad del paciente
Este documento describe los aspectos fundamentales de la unidad del paciente y el aseo de la misma. En 3 oraciones resume que la unidad del paciente incluye los muebles y utensilios necesarios para la atención del paciente, como la cama y mesa de noche. Explica que el aseo diario de la unidad es importante para prevenir infecciones intrahospitalarias y brindar una atención segura y de calidad al paciente. Finalmente, detalla los pasos básicos para realizar correctamente el aseo de la unidad del paciente.
Ut2. unidad del paciente
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Resumen de historia clinica
La historia clínica es una narración escrita de los datos médicos de un paciente que incluye antecedentes personales y familiares, exámenes físicos, diagnósticos, tratamientos y evolución. Una buena historia clínica debe ser clara, precisa y completa. La historia clínica tiene los objetivos de documentar el caso médico de un paciente, destacar sus particularidades individuales y contribuir al conocimiento médico. La historia clínica contiene secciones como los antecedentes del paciente, examen físico,
Historia clínica .
Este documento define la historia clínica y describe sus partes principales. La historia clínica consta de 5 componentes: 1) datos subjetivos del paciente, 2) datos objetivos de la exploración física y exámenes, 3) diagnóstico, 4) pronóstico y 5) tratamiento. Incluye la anamnesis, que recopila la información del paciente, los antecedentes personales y hereditarios, y los exámenes físicos y complementarios.
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Unidad del paciente
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Características de la unidad del paciente (Unidad del paciente)
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Este documento presenta una guía sobre la historia clínica pediátrica. Explica que la historia clínica pediátrica difiere de la del adulto principalmente en la ficha de identificación, antecedentes personales no patológicos, interrogatorio por aparatos y sistemas, y exploración física. Además, ofrece detalles sobre cada una de estas secciones para guiar la recolección de información clínica relevante en pacientes pediátricos.
Historia Clínica en México.
Un repaso sobre como debe elaborarse la Historia Clínica y la Nota de Evolución de acuerdo a las normas mexicanas. Hacemos comentarios sobre mitos y vicios que hay en su elaboración.
Accion de enfermeria ingreso del paciente al hospital
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Unidad del paciente
La unidad del paciente incluye factores ambientales como la temperatura, humedad, iluminación y ruido. Contiene mobiliarios como la cama, mesilla, silla y equipos de baño. Se debe realizar el aseo de la unidad y tender la cama según el tipo de paciente, ya sea cerrada, abierta u ocupada. El objetivo es proporcionar un espacio cómodo y seguro para el cuidado del paciente.
TENDIDOS DE CAMA (TÉCNICA)
Este documento describe los procedimientos para hacer diferentes tipos de camas en un hospital, incluyendo camas desocupadas, ocupadas y quirúrgicas. Explica que el objetivo es promover la comodidad del paciente y mantener un ambiente limpio para reducir riesgos a la piel. Detalla los pasos para cambiar las sábanas en cada tipo de cama, como remover las sábanas sucias sin tocarlas con el cuerpo y colocar las limpias de forma ordenada para maximizar la comodidad y limpieza.
Tipos de tendidos de cama
El documento describe los diferentes tipos de camas utilizadas en hospitales. Menciona que las camas son importantes para la comodidad y descanso de los pacientes. Explica que existen camas articuladas de metal con ruedas, camas eléctricas con controles y camas especializadas para diferentes usos como traumatología. También habla sobre los procedimientos para cambiar las sábanas de camas ocupadas y no ocupadas.
Ingreso e egreso
El documento describe los procedimientos de admisión y egreso de pacientes en un hospital. La admisión incluye el registro de datos personales, evaluación inicial, ubicación en una habitación y orientación sobre normas. Los tipos de egreso son por mejoría, voluntario, fuga, traslado o fallecimiento, cada uno con sus propios procedimientos administrativos.
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Pautas para elaborar un reporte de enfermeria
1) Describe el estado de una paciente de 18 años que ingresa al hospital para dar a luz a los 40 semanas de gestación.
2) Indica que la paciente se encuentra estable y con signos de inicio de trabajo de parto como contracciones y 3 cm de dilatación.
3) Detalla los cuidados y educación que se le brindan a la paciente para monitorear su progreso de trabajo de parto.
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Historia clinica
La historia clínica es un documento médico-legal que recoge información sobre el paciente y su atención. Se compone de partes como la identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas y consentimiento informado. Este último es importante para proteger la autonomía del paciente y requiere que el paciente comprenda voluntariamente la información sobre los riesgos y beneficios del tratamiento.
Hojadeenfermeria 111207164815-phpapp02
El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo la importancia de llevar registros precisos y legales de los cuidados de enfermería brindados a los pacientes. Describe los diferentes tipos de hojas que componen el expediente del paciente como la hoja de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería. Además, ofrece pautas para realizar registros de enfermería breves, precisos, legibles y en el formato correcto.
Anotaciones de Enfermeria
El documento proporciona información sobre los registros de enfermería, incluyendo su importancia, normas y guías para su realización. Explica que los registros son parte fundamental de la atención médica y deben realizarse con precisión para documentar los cuidados brindados y cumplir con las responsabilidades legales. Además, describe los diferentes tipos de hojas que componen el expediente del paciente y ofrece pautas para realizar anotaciones claras, breves y oportunas.
Expediente clinico kardex y notas de enfermería
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica, sus normas de redacción, estructura, formatos y notas de enfermería. Se explica que la historia clínica es un documento médico-legal, fuente de información para investigación y docencia, y que debe contener información objetiva, exacta, completa, concisa y actualizada. Además, presenta 18 formatos requeridos y las normas para redacción de
Expediente clinico kardex y notas de enfermería
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica como documento médico legal y fuente de información. Explica que la redacción debe ser objetiva, exacta, completa, concisa, actualizada y confidencial. Además, detalla la estructura estándar de una historia clínica hospitalaria, incluyendo formatos para datos del paciente, signos vitales, examenes, diagnósticos, tratamientos, notas de evoluc
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El documento presenta información sobre la historia clínica en psicopatología. Explica que la historia clínica es un registro escrito que recoge los datos del paciente necesarios para su atención médica. Incluye secciones como identificación del paciente, motivo de consulta, síntomas actuales, antecedentes médicos y personales, y exámenes por sistemas. El propósito es establecer un diagnóstico y dar un seguimiento al tratamiento y evolución del paciente.
Expediente clinico y acpectos eticos y legales
El documento define el expediente clínico como la constancia escrita de los hechos esenciales relacionados con la evolución de un paciente. Sirve para recopilar y almacenar datos sobre el paciente y su salud de manera ordenada, establecer diagnósticos y planes de tratamiento, y conservar la historia médica del paciente. El expediente clínico contiene secciones como consulta externa, urgencias, hospitalización, y debe ser elaborado de forma contemporánea, sin tachaduras y firmado por el médico tratante.
PRESENTACION EXPEDIENTE CLINICO.pdf
Este documento establece las normas para el manejo y contenido del expediente clínico de los pacientes. Se define el expediente clínico, sus componentes, y los requisitos para notas médicas, de enfermería, estudios auxiliares, y documentos como historia clínica, notas preoperatorias, postoperatorias, de egreso, defunción y más. Además, se especifican los derechos de privacidad y propiedad del paciente sobre su información médica.
Historia clinica tercero sabados.
El documento define la historia clínica odontológica como un registro cronológico privado y obligatorio de la salud del paciente que solo puede ser conocido por terceros con autorización. Detalla los componentes de una historia clínica completa, incluyendo la identificación del paciente, antecedentes médicos, examen físico, diagnóstico y tratamiento. Además, enfatiza la importancia de llevar un registro claro, completo y actualizado de acuerdo a las normas, para brindar la mejor atención al paciente.
NORMA SSA DEL EXPEDIENTE CLINICO 004.pptx
La NOM 004 establece los criterios para la elaboración, uso y manejo del expediente clínico en México. Define el expediente clínico y la atención médica, y establece requisitos como la integración de documentos en un único expediente por paciente y el uso de un lenguaje técnico sin abreviaturas. Además, explica los tipos de notas médicas requeridas como las de hospitalización, quirúrgicas y de alta. Por último, define el consentimiento informado como un proceso que garantiza el derecho a la
224831543-El-Kardex-de-Enfermeria.pdf
El kardex es un método para organizar y registrar datos sobre pacientes que facilita el acceso a la información. Contiene datos biográficos, diagnósticos, órdenes médicas, y medidas tomadas por enfermería. Generalmente se utiliza lápiz para facilitar actualizaciones y lo confecciona la enfermera jefa o la encargada, aunque cualquier enfermera puede iniciar o actualizar la información.
Expediente clinico kardex y notas de enfermeria
Este documento presenta las normas y lineamientos para la elaboración de historias clínicas en establecimientos de salud. Describe la importancia de la historia clínica, sus componentes, formatos y normas de redacción. Establece que la historia clínica debe contener identificación del paciente, registros de atención recibida, exámenes e informes, y debe ser objetiva, exacta, completa, concisa y confidencial. Además, presenta los formatos específicos para hospitalización, como hoja de autorización
Anotaciones de enfermeria
Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y la documentación en las historias clínicas de los pacientes. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse con precisión y rigor científico. También describe los diferentes tipos de hojas que componen una historia clínica, como la hoja de ingreso, hoja de órdenes médicas y hoja de registro de enfermería, así como las guías para completar los registros de manera adecuada.
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Este documento proporciona información sobre los registros de enfermería y las hojas que componen el expediente del paciente. Explica que los registros son una parte fundamental de la atención médica y deben completarse de manera precisa, breve y legible. Detalla los diferentes tipos de hojas como la de ingreso, historia clínica, órdenes médicas y registro de enfermería, así como sus objetivos y la información que deben incluir. También proporciona pautas para realizar registros clínicos de manera adecu
NOM-004-SSA3-2012.pptx
Este documento establece los criterios para la elaboración, manejo y conservación del expediente clínico de los pacientes. El expediente clínico debe contener información personal del paciente así como registros médicos de consultas, exámenes, diagnósticos, tratamientos y notas de evolución. Los lineamientos buscan proteger la confidencialidad de la información del paciente y asegurar que el expediente clínico cumpla con estándares científicos, éticos y legales.
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1.-INTRODUCCIÓN
La importancia del proceso de atención en enfermería (P.A.E.), radica en que enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas.
Mediante el PAE se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro
grado de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la
evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información
es continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el
intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación. Además, existe
un plan escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y acciones reiteradas
y se considera al usuario como colaborador activo.
Así enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los problemas actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los cuidados. El
P.A.E. posibilita innovaciones dentro de los cuidados además de la consideración de
alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un método para la información de
cuidados, desarrolla una autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como
profesional.
En el campo de la Hemodiálisis, con pacientes cada vez de mayor edad y una importante comorbilidad asociada (Diabetes Meliitus, patología cardiovascular, etc ) , los PAE
deben además ir orientados a conseguir una mayor calidad de vida de nuestros pacientes, que se puede traducir en: bajas tasas de ingresos hospitalarios, mayores supervivencias y una buena percepción por parte de los pacientes de su estado de salud.
Por todas estas razones, hace un año, el equipo de nuestra unidad decidió utilizar un
programa informático llamado NEFROSOFT®, que nos permite dar una atención integral
e individualizada a través del Proceso de Atención de Enfermería.
2.-OBJETIVO
El propósito de utilizar el P.A.E. a través de un programa informático es doble, por un
lado el bienestar del paciente atendiendo a las necesidades de un sujeto que se enfrenta
a un estado de salud de forma organizada y flexible.
Y por otro lado, generar una información básica para la investigación de enfermería,
de fácil acceso y tratamiento mediante este programa informático.
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- 1. EXPEDIENTE CLÍNICO YADIRA MORALES MALPICA SERGIO ISAIAS SOLANO VAZQUEZ FABIOLA CORDOVA NAGULLASMU JUANA IMELDA MEZA GUSMAN MIGUEL ANGEL CRUZ TOM LIC ENF. ROXANA LOPEZ MORGAN
- 34. FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA LEDESMA Editorial LIMUSA Paginas 97 al 103.