Este documento define la historia clínica y describe sus partes principales. La historia clínica consta de 5 componentes: 1) datos subjetivos del paciente, 2) datos objetivos de la exploración, 3) diagnóstico, 4) pronóstico y 5) tratamiento. Además, explica con más detalle la anamnesis, la cual recopila la información del paciente sobre sus antecedentes personales, familiares y hábitos.

1. Semiopatología
Historia Clínica
Dr. Mario E. García
Dr. Pablo Hidalgo

2. Historia Clínica
Definición:
Desde el punto de vista de la legislación y la ética se
define la historia clínica como:
“Documento fundamental en que se registra la
descripción ordenada, completa y precisa de la
experiencia que el profesional obtiene en su
relación directa y técnica con los pacientes”.

3. Historia Clínica
Alcances:
La información obtenida y ordenada en la historia clínica
tiene diversas finalidades e implicancias:
 Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en
el tiempo por el profesional e informa al resto del equipo
profesional.
 Gestión, administración y mejora continua de la calidad,
calidad
permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con el
costo.
 Docencia e investigación; debe servir para mejorar el
investigación
conocimiento de las enfermedades.
 Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc.
 Médico legal: determinante en instancias judiciales.

4. Historia Clínica:
Connotación Medico-Legal
A lo largo de los años, la historia clínica paso de ser un
documento médico - asistencial a un documento médico –
legal, puesto que no solo describe los hallazgos
semiológicos, configuración de síndromes, medidas
diagnósticas y terapéuticas implementadas por el médico,
sino que se convierte además en la única prueba objetiva
para poder valorar una determinada conducta desde el punto
de vista medico-legal frente a la presunción de mala praxis.

5. Historia Clínica:
Partes
 Anamnesis: Datos de filiación.
(datos Motivo de consulta.
subjetivos ) Enfermedad actual.
Antecedentes personales y heredofamiliares
 Examen físico (datos
 Pruebas y exámenes complementarios objetivos).
 Inter consultas
 Diagnósticos: inferir pronóstico y prescribir el tratamiento.
 Tratamiento instaurado.
 Epicrisis.

6. Historia Clínica
Resumiendo:
Los cinco componentes principales de la historia clínica
son:
1. Datos subjetivos proporcionados por el
paciente.
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración
física y de las exploraciones complementarias.
3. Diagnóstico:
4. Pronóstico:
5. Tratamiento:

7. Historia
Clínica

8. Historia Clínica
Anamnesis
 En medicina se acepta que anamnesis es el término
empleado para referirse a la información proporcionada por
el propio paciente, al médico durante una entrevista clínica.
 Por ellos también se la denomina interrogatorio, el cual
debe ser ordenado para evitar omisiones importantes.
 Se interroga, se escucha y se observa.
Jiménez Díaz decía que antes de la inspección, percusión y
auscultación, el medico ha de saber efectuar la
“escuchación”.

9. Historia Clínica
Anamnesis
I. Datos de filiación:
 Nombre y Apellido y Nacionalidad: puede orientar al origen
étnico.
 Documento de identidad: Identificación.
 Domicilio – Teléfono: patología geográfica y contacto.
 Obra Social - Nº de afiliado: Costos de la atención.
 Estado civil: entorno del afiliado.
 Edad y sexo: frecuencia de enf. de acuerdo a estas
variables
 Ocupación: enfermedades profesionales.
 Religión: implicancias en el tratamiento.

10. Historia Clínica
Anamnesis
II. Motivo de consulta o internación:
Mención de los signos y/o síntomas por los que consulta el
paciente. Su finalidad es dar en pocas palabras una
orientación. Ej.: Tos, fiebre, expectoración.
Distensión abdominal y vómitos
Dolor y parestesias en MI
III. Enfermedad actual:
Descripción cronológica y detallada de los signos y
síntomas que el paciente nos refirió en el Motivo de la
consulta, así como otros que pudieran aparecer, inclusive
datos negativos.

11. Historia Clínica
Anamnesis
III. Enfermedad actual:
1 ° pregunta: ¿cuándo?
Enf. Aguda, sub aguda o crónica
2 ° pregunta ¿cómo?
Súbito o lentamente y evolución posterior:
• en crisis,
• periódica,
• con brotes y remisiones o
• progresiva
3° precisar para c/ síntoma: localización- topografía- tipo-
intensidad- circunstancias- factores de alivio o
agravamiento – propagación- asociación con otros
síntomas – terminación.

12. Historia Clínica
Anamnesis
III. Enfermedad Actual:
Localización Topografía
Terminación
Tipo
Asociación Síntoma
Intensidad
Propagación Factores de
alivio o Circunstancias
agravación

13. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
Corresponden a todo antecedente propio del paciente,
incluyendo hechos fisiológicos y patológicos.
Entre ellos encontramos:
 Antecedentes Generales: nacimiento, peso al nacer,
dentición, deambulación, marcha , lenguaje, nivel de
instrucción , etc.
 Enfermedades de la infancia: sarampión rubeola,
varicela, parotiditis, etc.

14. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
 Antecedentes Clínicos; Quirúrgicos ; Traumatológicos:
En esta parte se deben precisar las enfermedades,
operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo
largo de su vida en forma cronológica.
Si en la anamnesis anterior, se mencionó alguna enfermedad
del paciente, en ésta sección se vuelcan los detalles. Por
ejemplo, si se mencionó que era diabético, en ésta parte se
precisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se
trata.
Así mismo si tiene algún otro tratamiento farmacológico
prescripto, o si el paciente ha recibido transfusión de
sangre o sus derivados, se menciona en ésta sección.

15. Historia clínica
Anamnesis
IV Antecedentes Personales
 Antecedentes Alérgicos:
El tema de las alergias es muy importante ya que puede
tener graves consecuencias para la persona. Se deben
investigar:
 Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos,
etc.
 Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos,
leche, etc.
 Sustancias que están en el ambiente: pólenes, perfumes,
etc.
 Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

16. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
 Antecedentes gineco-obstétricos:
gineco-obstétricos
 Edad de la primera menstruación (menarca).
 Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar
(menopausia).
 Características de las menstruaciones: días de duración,
frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última
menstruación (FUM).
 Información de los embarazos: números, partos, abortos,
dificultades, etc

17. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
 Antecedentes gineco-obstétricos.
 Métodos anticonceptivos utilizados.
 Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis,
anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
 Actividad sexual, comportamiento sexual (promiscuidad,
homosexualidad, etc.).

18. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
 Inmunizaciones.
 Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser
importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.
 Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza,
hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
 En niños habitualmente se sigue un programa de
vacunación.

19. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
 Antecedentes socio - económicos:
 En esta sección se investigan aspectos personales del
paciente que permitan conocerlo mejor.
 La intención es evaluar y comprender cómo lo afecta su
enfermedad y qué ayuda podría llegar a necesitar en el
plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus
relaciones interpersonales.
 Composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone
de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de
educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o
seguro de salud que dispone, etcétera.

20. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
 Hábitos fisiológicos:
Apetito: hiperorexia, hiporexia, anorexia.
Dieta, mixta balanceada, des balanceada, carente.
Sed: eudipsia, hiperdipsia, adipsia.
Peso habitual.
Sueño.
Diuresis; Catarsis.
 Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, medicamentos,
xantinas, tóxicos.

21. Historia clínica
Continuación…
Anamnesis: etapas.
Datos de filiación. (no olvidar fecha y hora).
Motivo de consulta: signo y síntomas principales.
Enfermedad actual: cuando?, como? y descripción
detallada de signos y síntomas.
Antecedentes personales: infancia, adolescencia,
ant. Clínicos, quirúrgicos, traumatológicos,
alérgicos, inmunizaciones, gineco - obstetricos y
finalmente hábitos fisiológicos y tóxicos.
 Antecedentes heredofamiliares (madre, padre,
hermanos, pareja).
 Historia clínica abreviada, ficha kinésica y
 Consentimiento informado.

22. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
Hábitos tóxicos:
 El hábito de fumar (tabaquismo). cuántos cigarrillos fuma
la persona cada día y cuántos años lleva fumando.
 Si dejó de fumar, se precisa la cantidad de años que han
pasado, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de
resumir esta información es usando el concepto
"paquetes-año". < 5 = leve; de 5 a 15 = moderado, >15 =
grave
Globalmente podemos decir que el fumador:
• 10 veces mayor riesgo de neoplasias.
• 6 veces mayor riesgo de Epoc.
• 2 veces mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares.
• 5 a 10 años menos de vida - Muerte prematura- Invalidez.

23. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
Hábitos tóxicos:
 La ingesta de bebidas alcohólicas: cantidad diaria de
alcohol ingerida. Se identifica:
• El tipo de bebida alcohólica y
• Las cantidades ingeridas al día. Lo ideal seria una
U.B.E que equivale aprox. 13 gr. de alcohol puro.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana,
cocaína, etc.

24. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
Hábitos tóxicos:
La ingesta excesiva de xantinas, a través de
bebidas como: café, te o mate, cacao o
bebidas colas, producen trastornos gástricos
como acidez , aumento de la diuresis, y
estados nerviosos caracterizados por el insomnio
y excitabilidad.
Las bebidas mencionadas pueden provocar
dependencia en su consumo.

25. Historia clínica
Anamnesis
IV. Antecedentes Personales
Es importante identificar qué medicamentos está tomando
el paciente y en qué cantidad.
Prescripto o auto medicado ?.
Se debe precisar: el nombre genérico y su nombre de
fantasía.
la forma de administración y
la frecuencia.

26. Historia clínica
Anamnesis
V. Antecedentes Heredo-Familiares
En ésta sección se precisan enfermedades que presenten o
hayan presentado familiares consanguíneos, ejemplo:
 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus.
 Dislipemias.
 Antecedentes de enfermedades coronarias o
cerebrovasculares.
 Asma.
 Cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon),

27. Historia clínica
Anamnesis
V. Antecedentes Heredo-Familiares
Numerosos estudios han mostrado un componente genético
en los casos de hipertensión, hipercolesterolemia
familiar y diabetes tipo 2, factores todos relacionados con
el desarrollo de enfermedad cardiovascular:
El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:
 Si un familiar masculino de primer grado (padre o
hermano) ha sufrido un infarto antes de los 65 años.
 Si un familiar femenino de primer grado (madre o
hermana) ha sufrido un infarto antes de los 65 años.
 Si el padre y la madre han sufrido problemas
cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se
incrementa un 50 %.

28. Historia clínica
Anamnesis
V. Antecedentes Heredo-Familiares
• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a
padecerla. Además, se ha demostrado que la hipertensión es
un factor de riesgo muy importante de infarto de miocardio,
insuficiencia coronaria, angina de pecho y arritmias.
• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores
hereditarios de mayor riesgo cardiovascular.
•Diabetes tipo II: También tiene un componente genético. Si
uno de los padres tiene diabetes, el hijo contempla un alto
riesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja realizar un
estudio de prediabetes para extremar su control y vigilancia.

29. Historia clínica
Anamnesis
V. Antecedentes Heredo-Familiares
 En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en
el que los hombres se identifican con un cuadrado y las
mujeres con un círculo y se grafican dos o tres
generaciones, identificando al paciente con una flecha y
con alguna otra marca las demás personas afectadas por
la enfermedad.

30. Historia clínica
Abreviada
Conclusiones Preliminares
Dependiendo de que el paciente este internado o sea
ambulatorio, o que se trate de una urgencia(guardia); de
la disciplina involucrada o del área del equipo de salud
que se trate, la historia clínica podrá tener algunas
características o matices especiales, denominándose por
lo general H.C. abreviada.

31. Historia clínica
Abreviada
FICHA / HOJA KINESICA
Forma parte de la Historia Clínica del enfermo, donde figuran:
 Los datos de filiación del paciente.
 El nombre del médico que lo deriva, con el diagnóstico,
 Pedido de evaluación y/ o terapéutico para cumplir en Sala
de internación o Consultorio Externo.
 Compete al prestador kinesiólogo asentar en el inicio la
evaluación estático - morfológica y las respuestas
psicomotrices al plan de tratamiento con los agentes
fisio – kinésicos y su dosificación.

32. Historia clínica
Abreviada
FICHA / HOJA KINESICA
 Debería obtenerse el consentimiento informado
del paciente antes de iniciar el tratamiento.
 Cada sesión de tratamiento quedará registrada,
señalando su evolución.
 Antes del Alta Médica, corresponderá un informe sobre el
estado actual en lo que se refiere a su tratamiento
kinesiológico .
 Este informe será agregado a la historia clínica.

33. Historia clínica
Abreviada o ficha Kinésica
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Algunos consideran que no es importante plasmar por escrito el
consentimiento del paciente.
"Si no está escrito, no existe".
Es aconsejable en todos los casos dejar por escrito el acuerdo
mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes
de la familia ó entre ellos y el enfermo, no hay un acuerdo
total.
Es recomendable que sea firmada por la persona responsable,
y un testigo, ya que tiene valor evidencial para probar que se
le explicó al paciente y a sus familiares la conducta
terapéutica a seguir.

38. FIN…
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