1. INFORME SOCIAL Nº. Expediente
I. DATOS IDENTIFICATIVOS DA PERSOA SOLICITANTE
Apelidos
Nome Data de nacemento
DNI / NIE
Enderezo
Concello
Provincia
Nacionalidade
Enfermidade- Minusvalía (1) Sexo (2)
II. OUTROS DATOS
1. ¿ Reside habitualmente no concello ?
(máis de seis meses sobre un periodo de doce).
2. 2.1 ¿Ten fillos menores a cargo e comparte domicilio con outra(s)
unidades de convivencia?
2.2 ¿Existen outras unidades de convivencia? Si Non
2.3 En caso de resposta afirmativa á pregunta anterior, informe sobre si as outras
unidades de convivencia do mesmo domicilio perciben RISGA Si Non N
3. Composición e variables significativas das persoas que residen no domicilio do/da
solicitante incluindo, no seu caso, os datos de todas as unidades de convivencia existentes
no mesmo.
(2) (3) (1) (4) (5)
Data Ingresos
Apelidos Nome D.N.I. Sexo Parentesco Min. Est. Sit.
nacemento Lab. Brutos
SOLICITANTE
4. Tipo de vivenda (6) 5. Réxime de ocupación (7)
5. ¿ Existen familiares ou persoas legalmente obrigadas e con posibilidade real de prestar
alimentos ( Arts. 143 e 145 CC)?
Si Non
MOD. R-2

2. III. DESCRICIÓN DA SITUACIÓN DE NECESIDADE
1. Descrición das condicións da vivenda: (habitabilidade, equipamentos...).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Características xerais do medio de convivencia (tipo de medio, equipamento e servizos, recursos sociais do
contorno...).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Historial familiar de carácter social.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Relacións familiares (circunstancias significativas de convivencia familiar, desaxuste, abandono do fogar,
explotación, alcoholismo, conductas asociais....).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Situación socio-económica (descrición da situación económica e laboral da/do solicitante e das dificultades e
posibilidades en relación co sistema educativo e o acceso ao emprego).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

3. 6. No caso de existencia de familiares ou persoas con obriga legal e con posibilidade real de prestar alimentos,
descrición do parentesco e cómputo estimativo de ingresos, indicando si estes comparten ou non o mesmo domicilio coa
persoa solicitante :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. No seu caso, descrición das circunstancias nas que se considere que a obriga de alimentos non se poida facer
efectiva por imposibilidade real do/da obrigado/a, malos tratos ou relacións familiares deterioradas ou inexistentes.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Datos sobre capacidades físicas das persoas integrantes da unidade económica de convivencia.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Outros datos de interese relacionados co obxectivo de informe tales como signos externos de riqueza, ou
calquera outros.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Interpretación e valoración profesional.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________
En …………………….…..a ……….. de ……………..…….. de …….. O/A traballador/a social redactor/a do informe:
Asdo.:_______________________________
Nº.: Colexiada/o: ______________________

4. Explicación das claves:
(5) Situación laboral
(1) Minusvalidez-Enfermidade 01.Traballo por conta propia
02.Traballo por conta allea
0.Ningunha. 03.En prácticas, formación, tempo parcial
l.Baixa por enfermidade 04.Temporeiro, discontinuo
2.Discapacidade física 05.Parado con subsidio
3.Discapacidade síquica 06.Parado sen subsidio
4.Discapacidade sensorial 07.En busca do primeiro emprego
08.Pensionista por incapacidade permanente total
09.Pensionista por incapacidade permanente absoluta
10.Pensionista por gran invalidez
(2) Sexo: 11.Pensionista por viuvez
12.Pensionista por xubilación
l. Home 13.Pensionista por prestación asistencial
2. Muller 14.Pensionista por pensións non contributivas
15.Outras prestacións económicas
16.Retirado/a sen pensión
17.Incapacidado/a permanente sen pensión
(3) Parentesco do solicitante: 18.Percibe rendas
19.Estudiante ou en idade non laboral
01. Pai 20.Outros
02. Nai 21.NS/NC
03.Cónxuxe
04.Compañeiro/a
05.Fillo/a (6) Tipo de vivenda:
06.Avó/a
07.Neto/a l.Sen vivenda
08.Sogro/a 2.Piso
09.Xenro 3.Vivenda unifamiliar
10.Nora 4.Pensión
11.Irmán/á 5.Chabola, alpendre
12.Curmán/á 6.Casa prefabricada, caravana
13.Tío/a 7.Institución (residencia)
14.Sobriño/a 8.Outros.
15.Acollido/a legal 9.NS/NC
16.Sen parentesco
17.Outros
(7) Réxime de tenza
(4) Estudos: l.Sen vivenda
2.Cedida, en precario
l.Analfabeto/a 3.Realugada
2.Sabe ler e escribir 4.Alugada
3.Estudos primarios 5.Propia, pagándose
4.Estudos secundarios 6.Propia, pagada
5.Estudos superiores 7.Caseiros
8.Centros