Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por una EPS a nombre de Luis Carlos Londoño Ramírez. Autoriza una consulta externa por edema no especificado, con una serie de exámenes clínicos incluyendo hemograma completo, función renal, función hepática y perfil lipídico. El paciente es un hombre de 83 años afiliado al sistema de salud en el municipio de Aranzazu, departamento de Caldas.

1. Solicitado por :
Remitido a :
EDEMA, NO ESPECIFICADO
Dx: R609
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E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL DE GARZON
INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA SEDE FUNDADORES MANIZALES
LONDOÑO RAMIREZ LUIS CARLOS
Municipio: ARANZAZU 050
3146286238 Correo electrónico:
CRA 5A NO 2-25
Afiliado: CC.4313778
(6)
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE
Nit: 891180026 - 5 Código: 412980041901
Dirección: CL 7# 14 - 74 Departamento: HUILA 41 Municipio: GARZON 298
Teléfono: - 8332441
Nit: 800065396 - 2 Código: 170010145703
Dirección: CALLE 32 N° 22-40 BARRIO FUNDADORES Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
- 8808013
CONSULTA EXTERNA
ENFERMEDAD GENERAL
Teléfono:
Ubicación del paciente:
Origen:
(6)
Dirección Afiliado:
Teléfono afiliado:
(8)
Departamento:
Teléfono celular afiliado: 3206599949
CALDAS 17
Edad: 83
Ordenado por: FARFAN CORTES ABRAHAM
04/06/1939
Fecha Nacimiento: Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Solicitada el: 12/12/2022 11:55:47 No. Solicitud: NO REPORTADO
Autorizada el: 12/12/2022 12:01:15 No. Autorización: (POS - 2050) P019 - 193779861
Código EPS: EPS037
Impresa el: 12/12/2022 12:01:16
* CODIGO CANT DESCRIPCION
903809
903809 1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
903801
903801 1 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
903803
903803 1 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
903823
903823 1 CREATININA DEPURACION
902210
902210 1 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA. HEMATOCRITO. RECUENTO DE ERITROCITOS. INDICES ERITROCITARIOS.
LEUCOGRAMA. RECUENTO DE PLAQUETAS. INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA] METODO AUTOMATICO+
903025
903025 1 METANEFRINAS TOTALES EN ORINA DE 24 HORAS
903856
903856 1 NITROGENO UREICO [BUN] *+
902220
902220 1 RECUENTO DE PLAQUETAS. METODO AUTOMATICO +
902049
902049 1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [PTT]
902045
902045 1 TIEMPO DE PROTROMBINA [PT]
Afiliado cancela de C.Moderadora $3,700
Manejo integral segun guía: NO
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Registro impreso por: LEIDY YULIANA TORO RESTREPO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.
Firma Afiliado ó Acudiente
* * Referencia - Cuenta Medica: P019-242845050
LEIDY YULIANA TORO RESTREPO
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Autorizador:
Teléfono:
Cargo o Actividad: