Este documento provee autorización para dos ecografías Doppler de los vasos arteriales y venosos de los miembros inferiores de un paciente de 83 años. La autorización fue solicitada por un médico y emitida por una EPS para ser realizada en un hospital departamental dentro de los próximos 180 días. La autorización es necesaria para el manejo integral del paciente que presenta edema no especificado.

1. Solicitado por :
Remitido a :
EDEMA, NO ESPECIFICADO
Dx: R609
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E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL
AVIDANTI S.A.S-MANIZALES
LONDOÑO RAMIREZ LUIS CARLOS
Municipio: ARANZAZU 050
3146286238 Correo electrónico:
CRA 5A NO 2-25
Afiliado: CC.4313778
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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE
Nit: 890802218 - 1 Código: 170500069101
Dirección: CL 2 # 4-12 Departamento: CALDAS 17 Municipio: ARANZAZU 050
Teléfono: - 68510182
Nit: 800185449 - 9 Código: 170010164601
Dirección: CALLE 10 NO 2C - 10 AVENIDA RESTREPO - VILLA PILAR
Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
- (606)8990000 cardiología y apoyo ext 3416 hemodinámia ext 3514 – 3520
CONSULTA EXTERNA
ENFERMEDAD GENERAL
Teléfono:
Ubicación del paciente:
Origen:
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Dirección Afiliado:
Teléfono afiliado:
(6)
Departamento:
Teléfono celular afiliado: 3206599949
CALDAS 17
Edad: 83
Ordenado por: FARFAN CORTES ABRAHAM
04/06/1939
Fecha Nacimiento: Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Solicitada el: 12/12/2022 12:08:10 No. Solicitud: NO REPORTADO
Autorizada el: 12/12/2022 12:10:20 No. Autorización: (POS - 2050) P019 - 193781090
Código EPS: EPS037
Impresa el: 12/12/2022 12:10:21
* CODIGO CANT DESCRIPCION
882308
882308 1 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS ARTERIALES DE MIEMBROS INFERIORES
882317
882317 1 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES
Afiliado cancela de C.Moderadora $3,700
2 CUPS EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES
Manejo integral segun guía: NO
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Registro impreso por: LEIDY YULIANA TORO RESTREPO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.
Firma Afiliado ó Acudiente
* * Referencia - Cuenta Medica: P019-242846983
LEIDY YULIANA TORO RESTREPO
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Autorizador:
Teléfono:
Cargo o Actividad: