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Remitido a :
EDEMA, NO ESPECIFICADO
Dx: R609
Página 1 de 1
-
E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAUL
SERVICIOS ESPECIALES DE SALUD HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CALDAS
LONDOÑO RAMIREZ LUIS CARLOS
Municipio: ARANZAZU 050
3146286238 Correo electrónico:
CRA 5A NO 2-25
Afiliado: CC.4313778
(6)
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE
Nit: 890802218 - 1 Código: 170500069101
Dirección: CL 2 # 4-12 Departamento: CALDAS 17 Municipio: ARANZAZU 050
Teléfono: - 68510182
Nit: 890807591 - 5 Código: 170010010301
Dirección: CL 48 # 25 - 71 Departamento: CALDAS 17 Municipio: MANIZALES 001
- 8849999;312-522-2722
CONSULTA EXTERNA
ENFERMEDAD GENERAL
Teléfono:
Ubicación del paciente:
Origen:
(6)
Dirección Afiliado:
Teléfono afiliado:
(6)
Departamento:
Teléfono celular afiliado: 3206599949
CALDAS 17
Edad: 83
Ordenado por: FARFAN CORTES ABRAHAM
04/06/1939
Fecha Nacimiento: Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Solicitada el: 12/12/2022 12:05:09 No. Solicitud: NO REPORTADO
Autorizada el: 12/12/2022 12:06:59 No. Autorización: (POS - 2050) P019 - 193780627
Código EPS: EPS037
Impresa el: 12/12/2022 12:07:00
* CODIGO CANT DESCRIPCION
903605
903605 1 IONOGRAMA [CLORO. SODIO. POTASIO Y BICARBONATO O CALCIO]+
Afiliado cancela de C.Moderadora $3,700
Manejo integral segun guía: NO
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Registro impreso por: LEIDY YULIANA TORO RESTREPO
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.
Firma Afiliado ó Acudiente
* * Referencia - Cuenta Medica: P019-242846517
LEIDY YULIANA TORO RESTREPO
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Autorizador:
Teléfono:
Cargo o Actividad:](https://image.slidesharecdn.com/carlosexamen3-221219203125-9f1aaf28/85/carlos-examen-3-pdf-1-320.jpg)
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