Este documento es un manifiesto de manejo de residuos sólidos peligrosos generados en el año 2017. Describe los datos del generador de residuos, la empresa transportista y el sitio de disposición final. Incluye información sobre el tipo y cantidad de residuo generado, los riesgos asociados, el plan de contingencia y los detalles de contacto para emergencias. El residuo descrito es suelo impregnado con hidrocarburos que será transportado y dispuesto de manera segura por las empresas involucradas siguiendo la normativa aplicable.

1. MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS, AÑO 2017
1.0 GENERADOR - Datos Generales
Razón social y siglas: CORPORACIÓNTRANSPORTETERRESTRESAC
Nº RUC.: 20390386924 E-MAIL.: Nº Teléfono:
DIRECCIÓN DE LA PLANTA ( Fuente de Generación)
Av. ( ) Jr. ( ) Calle ( ): KM 497DE LACARRETERACENTRAL N°: s/n
Urbanización : Distrito: CHINCHAO
Provincia: HUÁNUCO Departamento: HUÁNUCO C. Postal:
Representante Legal: HAYDEECONDORCARHUAS D.N.I/L.E.: 09313069
Ingeniero Responsable: C.I.P.:
1.1 Datos del residuo ( Llenar para cada tipo de Residuo)
1.1.1 NOMBRE DEL RESIDUO: SUELO IMPREGNADOCONHIDROCARBURO
1.1.2 CARACTERÍSTICAS (marque con una (X) donde corresponda)
a) Estado del Residuo Sólido x Semi-Sólido b) Cantidad Total ( TM ):
c) Tipo de Envase
Recipiente
(Especifique la forma)
Material
Volumen
(m3)
Nº de Recipientes
SACOS POLIPROPILENO
1.1.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “ X “ donde corresponda) :
a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad
e) Toxicidad x f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros…………….
(Especifique)
1.1.4 PLAN DE CONTINGENCIA
a) Indicar la acción a adoptar en caso de ocurrencia de algún evento no previsto:
Derrame Contener con salchichas, bandejas, kitde derrame y recoger en cilindros
Infiltración Utilizar bandejas de contención
Incendio Utilizar extintores PQS, controlar el incendio sin exponer su vida
Explosión Demarcar la zona, uso de equipos contraincendios y evacuar al personal
Otros Accidentes Informar al supervisor de turno
b) Directorio Telefónico de contacto de emergencia:
Empresa / dependencia de salud Persona de contacto
Teléfono (Indica el
código de la ciudad)
OUTSOURCING GREEN SAC ARNULFO SERNA CHAVEZ 972712631 / 983406782
Observaciones

2. 2.0 EPS – RS TRANSPORTISTA
Razón social y siglas: OUTSOURCINGGREENSAC Nº RUC: 20547500645
Nº Registro EPS –RS y Fecha de Vcto Nº Autorización Municipal Nº aprobación de Ruta (*)
EPNA 1150-16 07/01/2020 01703125-N-2016 3588-2015-MTC/15
Dirección:Av. (X) Jr. ( ) Calle( ) AV. Tambo RioMZ G SubLote14 K S/N Nº. 635
Urbanización : TRAPICHE Distrito: COMAS Provincia: LIMA
Departamento: LIMA Teléfono: (01)6377220/ 6377221 E-Mail: info@ogreen.com.pe
Representante Legal: ANGELAGEORGINASERNACHAVEZ D.N.I/L.E. 41590148
Ingeniero Responsable: ARNULFO SERNAROMAN C.I.P.: 11863
Observaciones
Nombre del chofer del vehículo Tipo de vehículo Número de placa Cantidad (TM )
RAMON ROGER BARRENECHEAHUERTA Camión Encapsulado C2C 770 / F7M 992
REFRENDOS
Generador – Responsable del área Técnica del manejo de Residuos
Nombre: Firma:
EPS-RS Transporte – Responsable
Nombre: Firma:
Lugar: Fecha: Hora:
3.0 EPS – RS O EC – RS DEL DESTINO FINAL
Marcar la opción que corresponda: Tratamiento Relleno de Seguridad Exportación
Razón Socialy Siglas:PETRAMASS.A.C. Nº Ruc.: 20297566866
Nº Registro y Fecha de Vencimiento R.D. Nº Autorización Sanitaria Nº Autorización Municipal
Notificación al Pais
Import.
EP-1507-021.16 08/06/2020 4618-2008/DIGESA/SA 226-2012/GAFR/MPH-M
Dirección : Av. ( ) Jr. ( ) Calle ( ) QUEBRADA HUAYCOLORO KM 7 Nº
Urbanización: Distrito: SAN ANTONIO Provincia: HUAROCHIRI
Departamento: LIMA Teléfono(s) (01) 419-9333 E-MAIL.: comercial@petramas.com
Representante Legal: D.N.I./L.E.
Ingeniero Sanitario: C.I.P:
Cantidad de residuos sólidos peligrosos entregados y recepcionados – ( TM )
Observaciones
REFRENDOS
EPS-RS Transporte – Responsable
Nombre Firma
EPS-RS Tratamiento, Disposición Final o EC-Rsde Exportación o Aduana - Responsables
Nombre Firma
Lugar Quebrada Huaycoloro Km 7 Fecha: Hora:
REFRENDOS – Devolución del manifiesto al Generador
Generador – Responsable del Área Técnica del manejo de Residuos
Nombre Firma
EPS – RS Transporte – Responsable
Nombre ARNULFO SERNA ROMAN Firma
Lugar Fecha Hora: