El documento es una carta de desafiliación de una ISAPRE. En ella, el cotizante informa que ha cumplido el plazo mínimo de permanencia establecido por ley o contrato de 12 meses y procede a desahuciar el contrato suscrito con la ISAPRE. Adicionalmente, comunica que se incorporará a una nueva ISAPRE, en la cual la última cotización a enterar corresponderá al mes de [MES] de [20XX].