Este documento describe la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PEG). La PEG emplea el ejercicio físico controlado y graduado para evaluar la respuesta cardiovascular y detectar isquemia miocárdica. La PEG es una prueba sencilla, económica y ampliamente aceptada para evaluar diversas cardiopatías y medir la capacidad funcional. Describe los protocolos, variables y objetivos de la prueba, así como sus indicaciones y limitaciones.

1. Ergometria
2019

2. PEG

3. • Es una prueba funcional cardiovascular
• Emplea el ejercicio físico como apremio (sobrecarga) -> debe ser mensurable,
reproducible, graduado y controlado
• Genera Respuestas clínica, Hemodinámica, electrocardiogr.
• Es sencilla de realizar e interpretar; flexible y adaptable, y, además, fiable, económica y
fácilmente disponible.
• Desarrollado en un principio con la intención de detectar la presencia de isquemia
miocárdica secundaria a enfermedad arterial coronaria -> evaluación y manejo de
pacientes con una amplia diversidad de problemas CV
Asociada con modalidades auxiliares para medir el intercambio de gases y la ventilación, con
técnicas de imagen como la ecocardiografía o el estudio de imagen por perfusión nuclear.

4. INDICACCIONES
• CARDIOPATIA ISQUEMICA
• VALVULOPATIAS
• MIOCARDIOPATIAS
• HIPERTENSION ARTERIAL
• CARDIOPATIAS CONCONGENITAS
• INSUFICIENCIA CARDIACAS
• ARRITMIAS
• TRASTORNOS DE CONDUCCION
• CLAUDICION INTERMITENTE DE MIEMBROS INFERIORES
• SINDROME DE PREEXITACION VENTRICULAR
• EVALUACION DE MARCAPASOS
• REHABILITACION CARDIOVASCULAR.

5. Limitaciones:
• Anormalidades en el ECG: BCRIHH, SME de preexcitación, ECG de reposo
con depresión ST > 1 mm, estimulación del ritmo por MCP, efectos de ciertas
drogas (ej. Digital)
• Ptes revascularizados
• Limitaciones en el esfuerzo físico por impedimentos neurológicos, musculares
u osteoarticulares.
Ventajas:
• simple
• bajo costo
• baja complejidad
• amplia aceptación
• accidentes infrecuentes (0,05% complic y 0,02% mortalidad sobre 28.000
estudios donde había 22% de ptes con EC conocida)

6. Laboratorio de PEG
• Lugar Físico: temperatura ambiental entre 18 y 22° C, Adecuada ventilación, Humedad < al 60%,
Espacio físico no menor a 9 m2.
• Ergómetro (cinta deslizante, cicloergometro)
• Software (que permita un registro electrocardiográfico continuo, en tiempo real, archivo de estudios
y preparación del informe).
• Registro ECG (si el sistema de registro no permite un monitoreo continuo)
• Cronómetro
• Tensiómetro y estetoscopio
• Balanza y Cinta métrica.
• Cardiodesfibrilador, caja de paro y O2
• Personal Afectado:
- Médico cardiólogo con entrenamiento en ergometría y en resucitación cardiopulmonar
- Asistente con entrenamiento en ergometría y conocimientos de resucitación

8. Equipos
Según la experiencia y/o preferencia del centro médico, las características físicas del paciente y
su entrenamiento previo…

9. Cicloergómetro
• Son sencillos y de bajo costo.
• Las variables físicas que intervienen en estos equipos son el radio de la rueda, la resistencia al pedaleo y
las revoluciones por minuto (rpm), (por convención: 60 rpm, lo que equivaldría a 18 km/h (20 km)
• La intensidad de la carga está dada por la resistencia al pedaleo que puede medirse en unidades de
potencia que son kilográmetros por minuto (kgm/min).
• Las cargas que se utilizan en estos equipos equivalen a un trabajo de 150 kgm/min (peso real de 500
gramos)
• En los cicloergómetros el esfuerzo desarrollado es independiente del peso corporal del paciente (el asiento
sostiene al paciente), por lo tanto el valor de la carga en cada etapa representa el valor del trabajo
desarrollado en kgm/min si la bicicleta es de frenado mecánico, o en watts si es electromagnética (1 watt =
6 kgm)

10. Banda deslizante o cinta ergométrica
• Es más costosa. Registro técnicamente más difícil por los movimientos del tórax del
paciente.
• Como ventaja durante el ejercicio interviene un número mayor de músculos, por lo que el
esfuerzo máximo resulta un 25% superior al que se realiza en una bicicleta.
• La intensidad de cada carga depende de la velocidad de deslizamiento de la cinta y de la
pendiente
• El paciente traslada su propio peso corporal
En el cálculo final del trabajo realizado intervienen el peso corporal del individuo, la velocidad
y la pendiente impuesta
• El trabajo se mide en unidades metabólicas (METS)

11. • La Cinta es el procedimiento más utilizado en la actualidad.
• Aspectos diferenciales con respecto al cicloergómetro:

13. • Existen tablas que permiten la comparación del esfuerzo realizado en bandas
deslizantes y cicloergómetros.
• Si éstas no se encuentran disponibles:

14. Pacientes con baja capacidad funcional

16. Capacidad Funcional

18. Fisiología de la Prueba de Esfuerzo
• Los músculos en ejercicio necesitan energía para contraerse y relajarse -> metabolismo
anaerobio: ATP  es posible estimar las necesidades de E en reposo y para cierto nivel de
actividad física a partir del consumo de oxígeno total en el organismo.
• Consumo de O2: Gasto cardiaco X Delta AV de O2 -> necesidad de O2 en reposo: 3,5 ml
de O2/kg de peso corporal/min -> 1 MET
• Este sistema valora la cantidad de energía utilizada durante cualquier actividad física
dada en comparación con la consumida en reposo.

19. • Ejercicio Isotónico o Dinámico -> disminución del tono vagal y ascenso en el tono
simpático conducen a un incremento de la FC y a la contractilidad del VI -> el GC se
eleva (en respuesta a las necesidades metabólicas de los músculos ejercitados).
• También aumenta en el retorno venoso de sangre desde los músculos ejercitados.
• El flujo sanguíneo se redistribuye desde la circulación renal, esplácnica y cutánea a los
músculos en ejercicio. La acumulación de metabolitos en los músculos contraídos
activamente provoca vasodilatación de las arteriolas de los músculos -> eleva el flujo
sanguíneo musculoesquelético hasta 4 veces con respecto al reposo
• La PAS aumenta, principalmente, debido a la elevación del GC, mientras que la diastólica
se mantiene constante o disminuye como consecuencia de la reducción de la resistencia
vascular.

20. Demanda de O2 miocárdico:
• Relacionada con la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la contractilidad y la tensión
en la pared del VI (presión del VI, espesor mural y tamaño de la cavidad). -> Cambios en
cualquiera de estos factores influyen en la necesidad de sangre oxigenada en el miocardio.
• De estos parámetros, los más fáciles de medir y monitorizar son la FC y la PA. El producto
de ambos, denominado producto frecuencia-presión, constituye un índice fiable de la
demanda de oxígeno miocárdico. (Valor esperable > 20.000)

21. MVO2
FC
TENSIÓN DE
LA PARED
CONTRACTIL
IDAD
PFS
VFD
DOBLE
PRODUCTO

22. Efectos del ejercicio en la relación entre demanda y aporte de O2
miocárdico
• La isquemia miocárdica se produce cuando el aporte de sangre oxigenada a las células
miocárdicas es insuficiente para satisfacer la demanda.
• Numerosos factores influyen en el equilibrio entre suministro y demanda. La prueba de
esfuerzo se realiza con el fin de forzar estas relaciones y observar las respuestas
fisiológicas que se derivan.
• El médico no solo podrá valorar el desarrollo de isquemia miocárdica, sino también
evaluar para qué valor de la demanda de oxígeno miocárdico y la actividad física se
produce.

23. Preparación del paciente
• Historia clínica, examen físico y ECG de 12 derivaciones de reposo (<1 sem), previo al inicio
de la prueba
• Consentimiento
• Ayuno 2 horas (sí líquidos)
• No fumar en la 3 horas previas
• No realizar esfuerzos físicos ese día
• Vestimenta y calzado adecuado
• Suspender la medicación previamente (solo en PEG diagnóstica)

24. Valoración del paciente
• Interrogatorio y Ex Físico
• Registrar los datos personales del paciente (nombre, domicilio, teléfono, edad, peso,
talla), motivo por el cual se solicitó el estudio, diagnóstico, F de R, medicación actual .
Valores máximos y submáximos estipulados según edad y sexo
• Registro de TA y FC
• Decidir Protocolo
• Instruir al paciente para que comunique cualquier síntoma en el momento en que éste
aparezca.
• La detención del estudio, ya sea por agotamiento muscular o por síntomas, debe hacerse
en forma gradual, para evitar la caída de la tensión arterial en el post esfuerzo.

26. • No hay estudios determinantes que indiquen la necesidad de discontinuar las drogas
antiisquémicas; el bloqueo beta adrenérgico, los nitratos y los antagonistas cálcicos
atenúan el nivel de isquemia miocárdica y, especialmente los primeros, aumentan la
cantidad de pruebas insuficientes
• La actitud es diferente si el objetivo es evaluar la eficacia terapéutica o la incidencia de
isquemia
• El médico decidirá en el caso individual

28. Controles durante la prueba
• Monitoreo ECG continuo
• Frecuencia cardíaca permanente
• Presión arterial de reposo, al final de cada etapa y en la recuperación al minuto 1, 3
y 5
• Registro ECG de reposo, al final de cada etapa del esfuerzo y de la recuperación
• Auscultación cardíaca y pulmonar en reposo y durante el esfuerzo

29. Variables a evaluar

30. Clínica

31. HEMODINAMIA
• Respuesta normal : Pas + 10 mmhg x carga
• En ejercicio la TAS màxima 210 varòn 190
para la mujer en su fcm.
• Si no alcanza la esperada, es exagerada.
• Doble producto: TAS x FCM.
A > DP y mejor cf. Sin sintomas menor
Mortalidad

32. Respuesta ECG normal en ejercicio
• Onda P: aumento de amplitud
• PR: acortamiento respecto al basal
• Onda Q: incremento de amplitud
• Onda R: aumento de amplitud en ejercicio submáximo con disminución en máximo
esfuerzo.
• Onda S: aumento de amplitud con mayor deflexión
• Punto J: descenso
• Segmento ST: descenso < 1 mm de morfología ascendente
• Onda T: descenso gradual de la amplitud, aumento en máximo esfuerzo.
• Onda U: sin cambios significativos

34. REMO

35. La Prueba de Esfuerzo en el diagnóstico de enfermedad
coronaria

36. Objetivos de PEG
• Valorar la probabilidad de que un individuo presente cardiopatía isquémica
significativa (valoración diagnóstica).
• Estimar la severidad y probabilidad de complicaciones cardiovasculares posteriores
(valoración pronostica).
• Analizar la capacidad funcional del individuo (valoración funcional).
• Documentar los efectos de un tratamiento aplicado (valoración terapéutica)
Enfermedad
Coronaria
sospechada
Enfermedad
Coronaria
conocida

37. 1) Enfermedad coronaria sospechada:
- Síntomas de etiología dudosa
- Trastornos de repolarización en ECG
- Presencia de ondas Q sospechosas
- Arritmias ventriculares en sujetos con factores de riesgo coronario
- Individuos aparentem sanos con probabilidad al menos mediana de enfermedad coronaria dada
por edad, sexo y factores de riesgo
- individuos que desarrollan actividades laborales de responsabilidad ante terceros (conductores de
ómnibus, pilotos de aviones)
2) Enf coronaria conocida en asintomáticos con antecedentes de:
- Cirugía de revascularización miocárdica
- Angioplastia coronaria
- Angina inestable
- Angina crónica estable
- IAM
- Otras formas de la enfermedad como puentes musculares, vasoespasmo, anomalías coronarias

38. • En personas sanas durante un ejercicio intenso, las arterias coronarias se dilatan y el
flujo sanguíneo coronario se eleva como respuesta al aumento en la demanda de oxígeno
miocárdico.
• El flujo coronario se ve comprometido por la placa ateroesclerótica en la luz de la arteria
coronaria.
• Varios factores influyen en la importancia de la estenosis luminal: el grado de
obstrucción de la luz, la longitud de la obstrucción, el número y el tamaño de los vasos
colaterales funcionantes, la magnitud de la masa muscular irrigada, la forma y las
propiedades dinámicas de la estenosis, y la capacidad de autorregulación del lecho
vascular.
• Las arterias con ateroesclerosis a menudo no pueden dilatarse y, en la práctica, se
estrechan con el ejercicio, con lo cual se reduce adicionalmente el riego sanguíneo ante el
aumento de la demanda.

39. • La ergometría puede poner de manifiesto lesiones coronarias que angiográficamente
serían superiores al 50%. Lesiones menores probablemente no desencadenen isquemia
durante el ejercicio, pero pueden provocar fenómenos de isquemia por otros mecanismos
(espasmo, rotura de placa o trombosis…)
• La sensibilidad de la prueba de esfuerzo varía en función de la severidad de la
enfermedad coronaria:
Pacientes con enfermedad de 1 vaso -> S entre 25 y 60%,
Enfermedad de 2 vasos -> S entre el 38 y 91%,
Enfermedad de 3 vasos -> S entre el 73 y 100%

40. • El test adquiere mayor relevancia según la posibilidad pre-test que presente el paciente;
en caso de que ésta sea elevada o muy baja, el resultado del test de esfuerzo no cambia de
manera significativa esta probabilidad. Sin embargo, en una paciente con probabilidad
intermedia, el resultado del test de esfuerzo tiene un mayor impacto en el diagnóstico del
paciente.
La PEG es útil en la pesquisa de cardiopatía isquémica cuando las probabilidades de
poseerla son considerables.

41. NATACION

42. La Angina de pecho inducida durante el esfuerzo es
altamente significativa de isquemia.

43. Segmento ST
• En pacientes sin antecedente de infarto de miocardio y ECG normal, las
derivaciones precordiales son suficientes como marcadores de cardiopatía
isquémica.
• Las derivaciones inferiores aisladas aportan poca información adicional. Además,
en pacientes con ECG normal, la depresión del segmento ST exclusivamente en
derivaciones inferiores tiene valor relativo como indicador de cardiopatía
isquémica si es < a 2 mm.
• Tanto la depresión descendente como horizontal del segmento ST son potentes
predictores de enfermedad coronaria.
• Debe considerarse el comportamiento del ST en el período de recuperación

44. Respuesta ECG anormal al ejercicio
Segmento ST
SUPRADESNIVEL
DEL ST
INFRADESNIVEL
DEL ST
NORMALIZACION
DEL ST

45. VALORACION DEL ST
• MORFOLOGIA: Rapidamente ascendente; Lentamente
ascendente; Horizontal; Descendente; Supradesnivel.
• MAGNITUD : Profundidad
• MOMENTO DE APARICION: C.F.U. - C.F.M
• TIEMPO DE NORMALIZACION : Recuperacion

46. INFRADESNIVEL
DEL ST
MAGNITUD
>o= 0.1 mV
(1 mm)
a 80 mseg del
punto J
A > magnitud
> severidad
MORFOLOGIA
• horizontal
•descendente
•ascendente
(rápido – lento)
Relación inversa
entre pendiente
y severidad
MOMENTO
DE APARICION
A < carga y DP
> severidad
DURACION EN LA
RECUPERACION
A > persistencia
> severidad
NUMERO DE
DERIVACIONES
V5 V6 > sensibilidad
No localiza arteria
A > n° derivaciones
> severidad

47. Elevación ST
• La elevación del segmento ST en un ECG normal indica isquemia transmural (por
espasmo coronario o lesión crítica).
• La elevación del segmento ST en pacientes con onda Q de necrosis es un dato
controvertido -> alteración secundaria a una anormalidad de la motilidad de la pared
ventricular.
* Algunos autores han sugerido que es un marcador de viabilidad residual en el área
infartada

48. SUPRADESNIVEL
DEL ST
En derivaciones
con onda Q de IAM
sugiere disquinesia
(aneurisma VI)
o viabilidad residual
En derivaciones
sin onda Q de IAM
isquemia severa transmural
localización de arteria
lesión severa proximal
o vasoespesmo
arritmogénico

49. NORMALIZACION
DEL ST
Baja especificidad
diagnóstica

50. • La depresión del ST asintomática durante la PEG o su recuperación, recientemente
resignificó valor predictivo de muerte súbita, al asociarse a cualquier factor de riesgo
convencional -> mayor riesgo para el tabaquismo (5,9 veces más), luego para la
hipertensión (4,7 veces más) y para la hipercolesterolemia (3,8 veces más).

51. CAMBIOS EN
LA ONDA T
Negativización
de onda T
Seudonormalización
de onda T
Baja especificidad diagnóstica

52. ARRITMIAS
VENTRICULARES SUPRAVENTRICULARES
Debe ser valorada
en el contexto de
la patología de base
10% indiv N
25% indiv con CI
Adquieren mayor relevancia en el
contexto de cambios de la
repolarización,
desarrollo de síntomas o formas
complejas (TVNS, bigeminia). Baja CF

53. MIEMBROS SUPERIORES

54. Informe

55. Informe

56. PRUEBA ERGOMÉTRICA MÁXIMA
• Detenida por agotamiento muscular
• Determina la máxima capacidad aeróbica
• No siempre coincide con la máxima FC prevista por tablas o fórmulas (DS +/- 12
lpm)
PRUEBA ERGOMÉTRICA SUBMÁXIMA
• Detenida por una FC o carga de trabajo preestablecida
PRUEBA ERGOMÉTRICA INSUFICIENTE
• Detenida sin haberse alcanzado el 85% de la FC máxima prevista

57. Informe

58. Informe

59. • FCM : 220 - EDAD (adultos)
• 210 - EDAD (mujeres y chicos)
• PRUEBA SUFICIENTE: 85% de fcm.
• Paciet. BB. 62% de fcm.
• IFC: fcm. alcanzada / fcm. esperada > 80
Incompetencia cronotropica : incapacidad del
corazon de responder a estimulo simpatico y
es predictor de mortalidad

60. • Los resultados son controvertidos como predictor de eventos coronarios, dado que la
respuesta hipertensiva se asocia a un deterioro del flujo subendocárdico y esto puede
llevar a cambios del segmento ST que resulten en un test falso (+)
• La falta de incremento de la TA refleja la falta de aumento del gasto cardíaco (mala
función del VI, obstrucción al TSVI, etc.) y/o una reducción anormal en la resistencia
vascular sistémica. Fue asociada con un evento coronario dentro de los 2 años
• En asintomáticos, la reacción hipertensiva implica mayor probabilidad de desarrollar
hipertensión en los próximos 5 a 10 años. Cuando no desciende dentro de los 3 min del
post esfuerzo es predictor de HTA sostenida y además 5 veces más riesgo de ACV.

61. Bloqueos de rama inducidos por el ejercicio
• El BCRIHH transitorio ocurre en el 0.4% de los pacientes y habitualmente se asocia a
enfermedad coronaria cuando se acompaña de angina o se produce a una FC ≤120 x
min (más frecuente, estenosis proximal de arteria descendente anterior).
• Cuando ocurre a una FC >120 x min se debe, habitualmente, a un fenómeno
relacionado a la FC y se asocia a arterias coronarias normales.

62. Valor pronóstico de la Ergometría
BAJO
RIESGO
Mortalidad
< 1% por año
RIESGO
INTERMEDIO
Mortalidad
2 – 3% por año
ALTO
RIESGO
Mortalidad
> 5% por año
Tto medico CCG
Cámara gamma
Eco ejercicio
PEG

64. Muchas
Gracias

67. Teorema de Bayes
85%
Result. positivo
Result. negativo
25%
B
C
A
98%
3 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad Pretest ( % )
Probab
Postest
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

68. Limitaciones para el diagnóstico de EC
• La alteración del electrocardiograma basal
Ej: BCRIHH, HVI con alteración de la repolarización, depresión del segmento ST en el ECG
basal… condicionan una menor especificidad del test de esfuerzo.
• Los BB pueden atenuar la FC máxima de esfuerzo ->, no es necesario suspenderlo si se
requiere un test diagnóstico
• Los nitratos pueden atenuar la angina o la depresión del segmento ST al esfuerzo, en
pacientes con isquemia.
• Los agentes antihipertensivos, pueden atenuar la respuesta hemodinámica de la presión
arterial al esfuerzo

69. TAS max 200 mmHg en muj y 210 en hombres
del pico de ejercicio, a los 3 min.
Hemodinámica

70. *Incapacidad del corazón para responder adecuadam a la estimulación simpática.
Incomp Cronotrópica: predictor de mortalidad CV y por todas las causas.
Hemodinámica

71. Gracias