Este documento proporciona una descripción detallada de la prueba de esfuerzo cardíaco, incluyendo los tipos de ejercicio, cambios fisiológicos, protocolos, indicaciones, contraindicaciones, interpretación de resultados, y valor pronóstico. La prueba de esfuerzo se utiliza para evaluar la capacidad funcional del corazón y detectar isquemia miocárdica mediante la inducción controlada de estrés físico y el monitoreo de los cambios electrocardiográficos y hemodinámicos resultantes

1. CARDIOPATIA ISQUEMICA Prueba de Esfuerzo D epto . de Cardiología Facultad de Medicina, U.A.G.

2. Fisiología del Ejercicio:

3. Tipos de Ejercicio: Ejercicios Dinámicos o ISOTONICOS: Utilización de músculos flexores y extensores los cuales modifican su longitud, Ej. Caminar, correr, subir escaleras, nadar. Ejercicios ISOMETRICOS: Contracción muscular ante resistencia fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip). Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.

4. Efectos Hemodinámicos: ISOTONICOS: Aumentan la F.C. Ligero incremento de la PA media Tipo de ejercicio empleado en P.E. ISOMETRICOS: Leve aumento de FC Franca elevación de la presión arterial Posibilidad de arritmias graves

5. Cambios durante una P. E. Aumento del Gasto Cardiaco (5-6 veces) por incremento en la F.C. Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular. Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO 2 ) hasta 10 veces el normal. Incremento de la F.R. hasta 60-70X’, del volumen corriente y del respiratorio.

6. Cambios hemodinámicos en la Prueba de Esfuerzo: Ante Función Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en relación al esfuerzo. La P.A. diastólica se eleva al inicio. El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA , indica con cierta aproximación el MVO 2 durante el esfuerzo

7. Prueba de Esfuerzo: La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocárdicas con el ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis.

9. Tipos de P. de Esfuerzo: Bicicleta Ergométrica o cicloergómetro : Ejercicio rítmico de las piernas pedaleando contra una resistencia. Banda sin fin (Treadmill o stress test): Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y pendiente regulables. Es el más fisiológico.

10. Protocolo de Bruce:

11. Otros Protocolos: Prueba de BALKE-WARE Protocolo de SHEFFIELD Protocolo de NAUGHTON

12. Terminación de una P.Esfuerzo PRUEBAS SUBMAXIMAS: a) Alcanzar la F.C. máxima -Ej.150x’- ó b) Llegar a un porcentaje alto (85-90%) de la F.C. máxima calculada. PRUEBAS MAXIMAS: Aparición de síntomas: disnea, fatiga, dolor precordial, bajo gasto, arritmias.

14. Indicaciones de la P. Esfuerzo: Dolor torácico inespecífico Pronóstico de la Enfermedad Coronaria Valoración del Tx. de C. Isquémica Rehabilitación Post-IAM Evaluación del beneficio de By-Pass A.C. Valoración de la Capacidad Funcional Detección de Profesionales de alto riesgo Dx. de C.I. en personas asintomáticas

15. Contraindicaciones de P.E.: IAM reciente Angina Inestable Miocarditis y Pericarditis Agudas Arritmias graves Insuf. Cardiaca Estenosis Aórtica severa Lesiones del Tronco coronario principal HAS >220/130mmHg Infecciones agudas Hipertiroidismo Anemia intensa Embolia reciente

16. Metodología de la P.E.: Ayuno 2-3 horas antes del estudio Exploración Física del paciente Investigar Fármacos indicados Explicación del procedimiento ECG basal, cada 3 minutos, en esfuerzo máximo y post-recuperación (1-2-3-6-9’) PA reposo, etapas y en recuperación c/’

17. Criterios para finalizar P.E.: Angor intenso Cambios del ST más de 5mm sin angina TPSV, FA, TV, BAV Ext. Vs. en salvas o multiformes HAS >250/130mmHg Hipotensión Arterial Cronotropismo (-) Claudicación M.I. Marcha Atáxica Fatiga o disnea extenuantes Síncope o mareo Falta de colaboración FCMx protocolo

18. Seguridad y Riesgo de la PE: Mortalidad de 1 por 10,000 Morbilidad de 2 por 10,000

19. Complicaciones durante P.E.: Taquicardias Supraventriculares Fibrilación Auricular Extrasístoles Ventriculares Taquicardia Ventricular (infrecuente), correlaciona con disfunción ventricular o severidad de la Enfermedad Coronaria Fibrilación Ventricular (muy rara) BAV, Síncope, IAM (poco frecuentes)

20. Interpretación de la P.E.: CAMBIOS ELECTRICOS: Alteraciones de Voltaje, ST , Arritmias CAMBIOS HEMODINAMICOS: Modificaciones de FC, PA, GC. SIGNOS Y SINTOMAS c/EJERCICIO: Angina de pecho , disnea, síncope, S3, S4, congestión pulmonar.

21. Aparición de Angina de Pecho: Un 30-40% de los enfermos con lesiones coronarias demostradas angiográficamente, presentan un desnivel del segmento ST sin angina durante la Prueba de Esfuerzo (Isquemia Silente).

22. Valoración de la Capacidad Funcional: El método más útil es la determinación del VO 2máx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba. La medición es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.

23. Definición de un MET: Es la cantidad de energía necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min. Una persona sana sedentaria alcanza 9-11 METS y entrenada puede llegar a los 16 METS.

24. Clase Funcional: Clase I: 6-10 METS Clase II: 4-6 METS Clase III: 2-3 METS Otros parámetros para estimar la capacidad funcional son el Doble Producto y el déficit funcional aerobio.

25. Determinación del Riesgo: La P. de Esfuerzo se compara con la Coronariografia: VERDADEROS POSITIVOS (VP) FALSOS POSITIVOS (FP) VERDADEROS NEGATIVOS (VN) FALSOS NEGATIVOS (FN)

26. TEOREMA DE BAYES SENSIBILIDAD = VP/VP+FN ESPECIFICIDAD = VN/VN+FP VPP = VP/VP+FP VPN = VN/VN+FN

27. Definición de Términos: SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de detectar anormalidad. ESPECIFICIDAD: Capacidad de una prueba para reconocer individuos sanos. VALOR PREDICTIVO: Es el % de probabilidad de que un resultado sea verdadero y aumenta con la prevalencia de una enfermedad.

28. Valor de la P. de Esfuerzo: Sensibilidad del 56-81% Lesión univascular: 40-84% Lesión de dos vasos: 63-90% y Lesión trivascular: 79-100% Especificidad del 72-96%

29. Prueba Esfuerzo Positiva: Infradesnivel recto o descendente del ST: Mayor o igual a 1mm durante 80mseg. Supradesnivel del ST > ó igual a 1mm: IAM previo (discinesia) o vasospasmo. Aumento del voltaje de la onda R Aparición de Arritmias Otras alteraciones Eléctricas: Inversión de U ó T, menor voltaje de “q”

30. P.E. Falsas Positivas: Isquemia no debida a Ateroesclerosis : Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción sistólica. Trastornos Metabólico-electrolíticos: Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina. Alteraciones Basales de la Repolarización: Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación. Cardiopatías o trastornos eléctricos: Valvulopatías, PVM, CM’s, W-P-W, BRIHH

31. P.E. Falsas Negativas: Fármacos: B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida, Fenotiazinas. Cardiopatía Isquémica: Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso coronario. Prueba de E. no concluyente: F.C. <85% de la máxima esperada.

32. La Mejor P. de Esfuerzo es: Cuando se alcanza la FC máxima Cuando se utilizan mú l tiples derivaciones durante la prueba de ejercicio Cuando se realiza sin Tx. antianginoso Cuando se descartan las causas de una P.de E. falsa positiva o falsa negativa

33. Identificación de Alto Riesgo: Corta duración para concluir P. de E. FC menor a 120X’ Disminución de la P.A. con el ejercicio Aparición precoz de desnivel del ST o su larga aparición.

34. Identificación de Bajo Riesgo: Llegar a Etapa IV de protocolo de Bruce Alcanzar FC >160X’ ST menor 2mm al final de la P.E o en la recuperación

35. Valor Pronóstico de la P.E. Seleccíón de Pacientes para Estudio Hemodinámico (Coronariografía) y por consiguiente evaluación de: Angioplastía Coronaria Cirugía de Revascularización

36. BIBLIOGRAFIA: MEDICINA INTERNA, Farreras-Rozman, Ed. Mosby Doyma Libros.