Este documento presenta el plan para la vigilancia, prevención y control de COVID-19 en una obra de construcción. Incluye anexos con listas de trabajadores, formatos de declaración jurada y ficha de sintomatología, y un acta del comité de seguridad aprobando las medidas preventivas como limpieza, lavado de manos y uso de protección personal. El objetivo es implementar protocolos para mitigar el riesgo de contagio durante las labores de la obra.

1. RESIDENTE DE OBRA:
ING. HERNAN SERGIO HUAMANI YALLI
“CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA
COMUNIDAD CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE
HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
HUANCAVELICA”
PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO DE LA OBRA
JULIO – 2020
Anexo N° 1
DECLARACION JURADA
FICHA SINTOMATOLOGICA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la
verdad.
DATOS DE LA ENTIDAD:
Nombre de la empresa o Entidad:
R.U.C. :
Dirección :
DATOS DEL TRABAJADOR:
Apellidos y nombres: ……………………………………………………………………...
D.N.I.: ………………................EDAD: ……………………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………
Numero de celular: … ……………………………………………………………………..
En los Últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de un
compañero o la mía propia lo cual de constituir una falta grave a la salud publica asumo sus
consecuencias.
Huando,… ……………………………………………………………………..
………………………………………………….
Apellidos y nombres: … …………………………
DNI : ……………………………

2. RESIDENTE DE OBRA:
ING. HERNAN SERGIO HUAMANI YALLI
“CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA
COMUNIDAD CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE
HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
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PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO DE LA OBRA
JULIO – 2020
Anexo N° 2
Relación de Trabajadores activos que viene laborando de manera efectiva.
Fuente: Elaboración Propia
Riesgo
de
Exposición
Cargo
Sexo
Edad
D.N.I.
Nombre
y
Apellido
Código
001-PE
002-PE
003-PE
004-PE
005-PE
006-PE
007-PE
008-PE
009-PE
010-PE
011-PE
012-PE
013-PE
014-PE
015-PE
016-PE
017-PE
018-PE
019-PE
020-PE

3. RESIDENTE DE OBRA:
ING. HERNAN SERGIO HUAMANI YALLI
“CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA
COMUNIDAD CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE
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PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO DE LA OBRA
JULIO – 2020
Anexo N° 3
Relación de Trabajadores que no laboran por pertenecer al grupo de riesgo.
Fuente: Elaboración Propia
Riesgo
de
Exposición
Cargo
Sexo
Edad
D.N.I.
Nombre
y
Apellido
001-PR
002-PR
003-PR
004-PR
005-PR
006-PR
007-PR
008-PR
009-PR
010-PR
011-PR
012-PR
013-PR
014-PR
015-PR
016-PR
017-PR
018-PR
019-PR
020-PR

4. RESIDENTE DE OBRA:
ING. HERNAN SERGIO HUAMANI YALLI
“CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA
COMUNIDAD CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE
HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
HUANCAVELICA”
PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO DE LA OBRA
JULIO – 2020
Anexo N° 4
Fuente: Elaboración Propia
FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19
He recibido explicación del objeto de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad,
también he sido informado que de omitir o falsear informaciones estaré perjudicando la salud de más compañeros, lo cual es una falta
grave.
Entidad : R.U.C.:
Apellidos y nombres :
Área de Trabajo : DNI N°
Dirección : N° Celular :
Fecha de Nacimiento : Edad :
En los Últimos (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
SI NO
1.- Sensación de alza térmica o fiebre (especificar)
2.- Tos, estornudos o dificultades para respirar
3.- Dolor de garganta
4. Congestión o secreción nasal
5.- Expectoración o flema amarillo o verdusco.
6.- Perdida de olfato o perdida de gusto.
7.- Dolor abdominal, náuseas o diarrea.
8.- Dolor de Pecho.
9.- Desorientación o confusión.
10.- Coloración azul en los labios.
11.- Está tomando alguna medición (detalle)
En los Últimos (14 ) días (detallar de ser afirmativa las respuesta): SI NO
1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o
confirmado de COVID-19.
2.- Ha viajado al exterior
3.- Ha visitado un establecimiento de salud.
Tiene los siguientes factores de riesgo:
SI NO
1.- Edad mayor a 65 años (Con Declaración Jurada)
2.- Hipertensión arterial
3.- Enfermedades cardiovascular (especificar)
4. Cáncer
5.- Diabetes Mellitus
6.- Obesidad con IMC de 40 a mas
7.- Asma o enfermedades respiratoria crónica (detallar)
8.- Insuficiencia renal crónica.
9.- Enfermedades o Tratamiento inmunosupresor
10.- Otros (detallar)
Fecha; Firma:

5. RESIDENTE DE OBRA:
ING. HERNAN SERGIO HUAMANI YALLI
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COMUNIDAD CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE
HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
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PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO DE LA OBRA
JULIO – 2020
Anexo N° 4
ACTA N° DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
REUNION EXTRAORDINARIARESPECTO ALAS ACCIONES PREVENTIVAS AIMPLEMENTAR FRENTE AL
COVID-19 DEL PROYECTO “CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA COMUNIDAD
CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
HUANCAVELICA”,
El responsable de Seguridad conjuntamente con los integrantes del comité establecerá las
medidas a implementar frente al COVID-19.
ACTA N°……. DE SESION EXTRAORDINARIA DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE
LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUANDO.
Siendo las…… . Horas… … del ....................de Junio del 2020, se reunieron de común acuerdo los
integrantes del comité de Seguridad y Salud en el trabajo de La Municipalidad Distrital de Huando,
en la Plaza de Principal, contándose con la asistencia personal de los siguientes representantes;
• …………………………………………identificado con D.N.I. …………………
• …………………………………………identificado con D.N.I. …………………
• …………………………………………identificado con D.N.I. …………………
• …………………………………………identificado con D.N.I. …………………
Presidencia y Secretaria:
Para efectos del desarrollo de la presente junta activa como presidente el Sr…………………. ………………… y
como Secretaria Srta. ……………………………………………………………
Quorum y apertura:
La presidencia habiendo constatado que se encuentra presente todos los representantes quienes
manifiestan su conformidad de llevar adelante la presente reunión y los asuntos en ella se traten,
declara insta lada la presente y señala la agenda a tratar la misma previamente es aprobada por
unanimidad.
Agendas:
•Presentación y aprobación del Plan de vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el trabajo.
•Presentación y aprobación de los procedimientos de limpieza y desinfección.
•Presentación y aprobación de los procedimientos de lavado y desinfección de manos obligatorios.
•Presentación y aprobación del programa de sensibilización.
•Presentación y aprobación de las medidas de protección personal, formatos y protocolos.
Desarrollo de la junta:
• Estando al desarrollo la agenda la presidencia expuso en toda su amplitud el contenido de
los documentos en especial el Plan para su vigilancia, prevención y control de COVID-19 en el
proyecto “CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA COMUNIDAD CAMPESINA DE
PAMPALANYA DEL DISTRITO DE HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
HUANCAVELICA”, que dicho ejemplar fue entregado con anterioridad a cada uno de los representantes
para su respectiva análisis y revisión al término del cual; luego de un breve debate al respecto donde
hubo preguntas y respuestas; leído el contenido la presidencia sometió a consideración de los
representantes quienes por UNANIMIDAD, resuelven aprobar el íntegro del texto, así mismo los
demás integrantes, dan por aprobado los demás documentos indicados en la agenda.
Habiendo agotado el tema de agenda y siendo las ……. Horas del día……de Huando del 2020, la
presidencia dio por concluida la sesión, procediendo los integrantes a la suscripción del Acta que se
generó con tal fin previa lectura y aprobación.

6. RESIDENTE DE OBRA:
ING. HERNAN SERGIO HUAMANI YALLI
“CREACION DEL SERVICIO DE FORMACIÓN CULTURAL DE LA
COMUNIDAD CAMPESINA DE PAMPALANYA DEL DISTRITO DE
HUANDO - PROVINCIA DE HUANCAVELICA – DEPARTAMENTO
HUANCAVELICA”
PLAN PARA LA VIGILANCIA,
PREVENCION Y CONTROL DE COVID-19
EN EL TRABAJO DE LA OBRA
JULIO – 2020
Anexo N° 5
Plano del Área Asignada para la Vigilancia, Prevención y Control de
COVID-19.
Fuente: Elaboración Propia.