1. UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL – CHUMBIVILCAS
JUEGOS DEPORTIVOS MAGISTERIALES 2022
FICHA DE INSCRIPCIÓN
………………………………………………………………………………………………………………….............
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUCACION FÍSICA y ACTIVIDAD FÍSICA, ASUMIENDO UN ESTILO DE VIDA ACTIVO Y SALUDABLE
D E P O R T E S C OL E C T I V O S
I.E/RED/DIST. /PROV./REGIÓN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
CATEGORIAS/EDADES, GÉNERO y ETAPAS:
22 a 30
Años
31 a 40
Años
41 a 50
Años
51 a Mas
Años
GÉNERO
MASCU
LINO
FEME
NINO
(Designar con una Aspa (x) las edades y género elegida
ETAPAS RED
INTER RED
(DISTRITAL)
PROVINCIAL REGIONAL NACIONAL
(Designar con una Aspa (x) las etapas elegidas
D I S C I P L I N A S D E P O R T I V A S
BASQUETBOL VOLEYBOL BALONMANO FUTBOL FUTSAL
*Designar con una Aspa(x) la disciplina deportiva elegida.
N° A P E L L I D O S Y N O M B R E S
FECHA NACIMIENTO
C. U. I.
I. E.
PROCEDENCIA
CARGO
ACTUAL
N°
CAMI
SETA
OBSERV
ACIÓN
DIA MES AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
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14
15
16
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR NÚMERO TELEFONO
FIJO/CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DEL DELEGADO NÚMERO TELEFONO
FIJO/CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
INSCRITO POR: …………………………………………………………………………………………………………………………FECHA INSCRIPCIÓN: ………/………/………….
DECLARACIÓN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Secretario/Coordinador de base, ratifico que los datos que se muestran en la
presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se adjuntan a los requisitos exigidos por la
organización de los JDM -2022. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y
me someto a la comisión de justicia conforme a las bases generales de Los juegos magisteriales 2022 y a las normas vigentes
deportivas.
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
SECRETARIO DE BASE I.E. Int. N° 56325 “INDEPENDENCIA” - HUAYLLANI
FIRMA Y SELLO
N° DNI 43906432
NOMBRE y CARGO DE LA PERSONA QUE RECIBE LA
INCRIPCION:
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FICHA DE INSCRIPCIÓN
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EDUCACION FÍSICA y ACTIVIDAD FÍSICA, ASUMIENDO UN ESTILO DE VIDA ACTIVO Y SALUDABLE
DEPORTES INDIVIDUALES/COLECTIVOS
I.E/RED/DIST. /PROV./REGIÓN:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
CATEGORIAS/EDADES, GÉNERO y ETAPAS:
22 a 30
Años
31 a 40
Años
41 a 50
Años
51 a Mas
Años
GÉNERO
MASCUL
INO
FEMEN
INO
(Designar con una Aspa (x) las edades y género elegida
ETAPAS RED
INTER RED
(DISTRITAL)
PROVINCIAL REGIONAL NACIONAL
(Designar con una Aspa (x) las etapas elegidas
D I S C I P L I N A S D E P O R T I V A S I N D I V I D U A L E S
AJEDREZ
TENIS DE
MESA
POESÍA MÚSICA DANZA CICLISMO NATACIÓN
*Designar con una Aspa(x) la disciplina deportiva elegida.
N° A P E L L I D O S Y N O M B R E S FECHA NACIMIENTO C. U. I. I. E.
PROC.
CARGO
ACTUAL
N°
CAMI
SETA
OBSER
VACIÓ
N
DIA MES AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR NÚMERO TELEFONO
FIJO/CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DEL DELEGADO NÚMERO TELEFONO
FIJO/CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
INSCRITO POR: …………………………………………………………………………………………………………………………………FECHA INSCRIPCIÓN: ………./………../…………..
DECLARACIÓN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Secretario/Coordinador de base, ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se adjuntan a los requisitos exigidos por la organización de los JDM -2022. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a la comisión de justicia conforme a
las bases generales de los Juegos deportivos magisteriales 2022 y a las normas vigentes deportivas.
…………………………………………………………………………………………………………..
SECRETARIO BASE INSTIT. “INDEPENDENCIA” HUAYLLANI
FIRMA Y SELLO
N° DNI 43906432
NOMBRE y CARGO DE LA PERSONA QUE RECIBE LA
INCRIPCION:
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JUEGOS DEPORTIVOS MAGISTERIALES 2022
FICHA DE INSCRIPCIÓN
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUCACION FÍSICA y ACTIVIDAD FÍSICA, ASUMIENDO UN ESTILO DE VIDA ACTIVO Y SALUDABLE
P O R T E S C O L E C T I V O S:
I.E/RED/DIST. /PROV./REGIÓN: …………………………………………………………………………………………………………………………………
CATEGORIAS/EDADES, GÉNERO y ETAPAS:
22 a 30
Años
31 a 40
Años
41 a 50
Años
51 a Mas
Años
GÉNERO
MASCULI
NO
FEMEN
INO
(Designar con una Aspa (x) las edades y género elegida
ETAPAS RED
INTER RED
(DISTRITAL)
PROVINCIAL REGIONAL NACIONAL
(Designar con una Aspa (x) las etapas elegidas
D I S C I P L I N A S D E P O R T I V A S
BASQUETBOL VOLEYBOL BALONMANO FUTBOL FUTBOL SALA
*Designar con una Aspa(x) la disciplina deportiva elegida.
N° A P E L L I D O S Y N O M B R E S
FECHA NACIMIENTO
C. U. I.
I. E.
PROC.
CARGO
ACTUAL
N°
CAMI
SETA
OBS.
DIA MES AÑO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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16
17
18
NOMBRE DEL ENTRENADOR NÚMERO TELEFONO
FIJO/CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
NOMBRE DEL DELEGADO NÚMERO TELEFONO
FIJO/CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO
INSCRITO POR: …………………………………………………………………………………………………………………………FECHA INSCRIPCIÓN: ………/………/………….
DECLARACIÓN JURADA:
Quien suscribe la presente en mi calidad de Secretario/Coordinador de base, ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los
he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se adjuntan a los requisitos exigidos por la organización de los JDM -2022. De
comprobarse alguna irregularidad en el presente documento, asumo mi responsabilidad y me someto a la comisión de justicia conforme a
las bases generales de las BASES JUEGOS DEPORTIVOS MAGISTERIALES 2022 y a las normas vigentes deportivas.
…………………………………………………………………………………………………………..
SECRETARIO DE BASE INST. “INDEPENDENCIA” HUAYLLANI
FIRMA Y SELLO
N° DNI…………………………………………….
NOMBRE y CARGO DE LA PERSONA QUE RECIBE LA
INCRIPCION:
4. UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL – CHUMBIVILCAS
JUEGOS DEPORTIVOS MAGISTERIALES 2022
FICHA DE INSCRIPCIÓN
………………………………………………………………………………………………………………….............
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EDUCACION FÍSICA y ACTIVIDAD FÍSICA, ASUMIENDO UN ESTILO DE VIDA ACTIVO Y SALUDABLE
Institución Educativa
N° 56325
“INDEPENDENCIA” HUAYLLANI
PLANILLAS
DE DEPORTES
COLECTIVOS
2022
