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1. REUNIÓN PRESIDENTE
GUSTAVO PETRO:
razones de oposición a
la reforma a la salud
Enero 2024

2. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• El sistema actual está sometido por la Constitución a los principios de solidaridad,
universalidad y eficiencia. Es el mayor logro de equidad que ha tenido el país en 50
años.
• Solidario:
o La mayor parte del pago la hacen el Estado y los empleadores. Con el aumento
de impuestos generales todos los contribuyentes compensaron la eliminación de
la cotización empresarial para trabajadores hasta de 10 salarios mínimos de
ingresos.
o Reducción del gasto de bolsillo: antes el ciudadano pagaba 50 por cada 100
pesos de servicio en salud, ahora pagan entre 15 y 17. El 2ndo más bajo de la
OCDE.
o Prestación de un servicio igual: las personas reciben la misma atención
independientemente de su nivel de ingresos. Ya están nivelados los regímenes
subsidiado y contributivo. La causa más determinante de ineficiencias de atención
es la falta de inadecuada infraestructura (1,7 camas por cada 1000 habitantes,
frente a 4,4 camas promedio en OCDE), por ejemplo zonas rurales. Y, también de
poco personal de salud -médicos especialistas, enfermeras- (2,5 médicos por
cada 1.000 habitantes vs. promedio OCDE de 3,7; y 1,6 enfermeras vs. promedio
OCDE de 9,2).

3. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• Solidario:
o El sistema ha permitido, gracias al Plan de Beneficios en Salud (PBS), que de 52
millones de colombianos solamente 3,8 millones hayan tenido que comprar planes
voluntarios de salud en cualquiera de sus modalidades, como planes
complementarios, medicina prepagada o seguros ordinarios. Estos planes alivian al
sistema, que no paga sino el remanente del costo de atención en cada caso.
o En la mayoría de países OCDE, son dominantes los seguros privados voluntarios.
o De afectarse el sistema, más colombianos tendrán que acudir a seguros privados.
Hoy, un trabajador con una cotización del 4% del salario asegura cualquier riesgo.
Por ejemplo, para atender un evento de $100 millones de costo se puede necesitar
una póliza de seguro de más de $30 millones, además de las exclusiones.
o Comparar caso Chile donde no hay solidaridad.
• Mixto: hay actores privados, mixtos, públicos y solidarios (desafortunadamente los
mayores problemas se han tenido en EPS públicas o intervenidas y los mayores
desgreños administrativos en hospitales públicos).

4. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• Benéfico:
o Para noviembre de 2023, Colombia alcanzaba el 99,15% de aseguramiento
universal (más de 23 millones de personas en el Régimen Contributivo y más de
26 millones en el Subsidiado). En 1991 era del 28% (ISS).
o Cobertura del PBS muy amplia (más del 97% de procedimientos que se practican
y 97% de medicamentos y tecnologías que se prescriben).
o Casi el 90% de los pacientes, tanto de contributivo como subsidiado, ha tenido
una atención aceptable o excelente.
o 2/3 partes de los usuarios plantean que la atención de los servicios de la EPS es
buena o muy buena.
o El 73% de las personas encuestadas en la Gran Encuesta del Sistema de Salud
de la ANDI-INVAMER (febrero 2023) califican los servicios de salud en general
por encima de 3, en una escala de 1 a 5.

5. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• Benéfico:
o El 54% de las personas que participaron en la encuesta, les preocupa que los
recursos del sistema de salud sean administrados únicamente por entidades
públicas.
o El 63% de las personas encuestadas, NO está de acuerdo con eliminar las EPS.
o El 67% de los encuestados NO desea renunciar a su servicio de salud actual y
trasladarse a un sistema público totalmente.
o La mayoría de los colombianos quieren mejorar, no reformar, el Sistema de
Salud.

6. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• Benéfico: The Lancet analiza el acceso y la calidad de atención médica por grupos
etarios y su evolución frente a 1990
Fuente: ANIF, Seminario Reforma a la Salud, 2023. The Lancet (2019).

7. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• Benéfico: El índice de CEO World evalúa el sistema de salud (infraestructura,
talento humano, costos, medicamentos y gobernanza)
Fuente: ANIF, Seminario Reforma a la Salud, 2023.

8. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico,
eficiente y mejorable
• Eficiente:
o Se mide en la satisfacción que han logrado con un menor porcentaje de gasto en
salud sobre PIB que en otros países (Colombia, 8,1%; Argentina, 9,5%, Chile,
9,3%, Promedio OCDE, 8,8%. Fuente: OCDE/Banco Mundial 2023) y con un menor
gasto per cápita.
o Por habitante Colombia gasta 560 dólares, Banco Mundial y hay diferencia con la
OCDE.
o Estados Unidos gasta 12.555 dólares, España 2.907 euros y Alemania 6.000 euros.
o Costa Rica gasta menos en relación al PIB (7,2%) pero tiene un mayor gasto por
persona (950 dólares). Hay problemas en atención de 2do y 3er nivel.
o En todos los países de la OCDE en 2019, alrededor de 3% del gasto total por hogar
se destinó a bienes y servicios de salud, variando de aproximadamente 2% en
Nueva Zelanda, Francia, Eslovenia, Luxemburgo, Colombia y Turquía, a más de
5% en Corea y Suiza.

9. 1. Sistema Actual: solidario, mixto, benéfico y
mejorable
• Mejorable: el sistema ha ido mejorando.
o Muchas EPS han sido eliminadas (gobierno anterior eliminó 13).
o Es más fácil sancionar, cancelar o que mejore una EPS, por su independencia frente
al Estado que un CAP del Estado. Mientras este sistema es mejorable, quién va a
eliminar unos centros de salud del Estado, cuando se empiecen a ver sus fracasos .
o Libre escogencia de la EPS y, dentro de los convenios de la misma, de la IPS,
garantiza el Artículo 2 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos.
Derecho a la libertad de elección.
o Ha permitido una creciente inversión en el sector hospitalario muy bien calificado
internacionalmente (26 de los mejores 60 hospitales de América Latina).
o Importantes inversiones en infraestructura: gasto anual en infraestructura representa
cerca de 2% del gasto total en salud del país.
o En Colombia cerca del 89% de los servicios de salud se prestan por instituciones
privadas.
El Sistema de Salud contribuye a sacar a cerca de 1 millón de personas de
la pobreza extrema y 3,9 millones de pobreza, y reduce las
desigualdades en la distribución del ingreso.

10. 2. Problemas actuales
• La situación de desfinanciación del sistema se generaliza (afecta a todos los actores y
es una gran amenaza a los usuarios).
• Lo que se le debe a las EPS y a su vez éstas a los hospitales y proveedores por los
pagos de presupuestos máximos o de aquello que no está en el plan obligatorio de los
años anteriores.
• Citar ejemplo de una Clínica.
• Después de la pandemia, las demandas en los servicios de salud han aumentado
exponencialmente a nivel mundial.

11. 2. Problemas actuales
• Incremento de la Siniestralidad. El estudio de junio de 2023, denominado
“Predictability and Financial Sufficiency of Health Insurance in Colombia: An Actuarial
Analysis With a Bayesian Approach” publicado en 2023 en la publicación North
American Actuarial Journal evidencia que la siniestralidad de la UPC es mas elevada en
ciudades capitales, en EPS del régimen contributivo, niños de 5 a 14 años, hombres
jóvenes y personas mayores de 50 años. En estos casos la UPC no ha sido
suficiente para atender a estas poblaciones.
Pérdida de la UPC por Régimen 2017 a 2021. Tomado de informe ACEMI agosto 2023.

12. 2. Problemas actuales
Deuda por concepto de presupuestos máximos (billones)
• En el mes de septiembre de 2023 se pagaron $225 mil millones de pesos menos, que
en septiembre de 2021, es decir que se disminuyeron los pagos por presupuestos
máximos a las EPS, en más del 46%. Además del retraso en los pagos por dicho
concepto.
• Pagos de presupuesto máximos han sido insuficientes de 2022 a 2023

13. 2. Problemas actuales
• Conforme al informe público rendido por
la ADRES, lupa al giro, en julio y agosto
de 2023 NO SE HICIERON PAGOS por
este concepto a las EPS. Los cancelaron
rezagados.
• A diciembre 20 de 2023 NO se habían
hecho los pagos de presupuestos
máximos de noviembre y diciembre
siendo obligación del Estado pagar de
manera anticipada.
• Se está desconociendo el mandato
constitucional de garantizar la prestación
de servicios de salud para los
colombianos.

14. 3. Semáforos verdes
• Atención rural y atención preventiva
o Para ampliar cobertura en el sector rural y fortalecer la atención preventiva, no se
necesita ni ley, ni reforma del sistema, se puede mejorar vía decreto reglamentario.
o Hoy existe toda la posibilidad de fortalecer la prevención y atención primaria con
telemedicina.
o Para la OMS “es fundamental aprovechar el potencial de las tecnologías digitales
para alcanzar la cobertura sanitaria universal. Estas tecnologías no son un fin en sí
mismas, sino herramientas esenciales para promover la salud, preservar la seguridad
mundial y servir a las poblaciones vulnerables”.
o El fortalecimiento de la atención primaria en salud ya está previsto en la Ley 1438 de
2011. El sistema debe orientarse en acciones de salud pública, promoción de la
salud, prevención de la enfermedad (Art 2).
o El sistema se puede mejorar sin necesidad de desfinanciarlo como sucedió en el
periodo 2012 a 2015 en Bogotá, donde según auditoría de KPMG informa de $600
mil millones de déficit que afectó la salud pública de Bogotá, además, 14 de los 22
hospitales públicos en riesgo financiero, con cartera de $600 mil millones en 2012 a
$1,1 billones en 2016, y Capital Salud, que les debía $420 mil millones, fue sometida
a vigilancia especial por la Supersalud en octubre de 2015.

15. 3. Semáforos verdes
• Salarios médicos
o Cualquier ajuste se puede hacer de acuerdo con la Ley 1164 de 2007 “Por la cual se
dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud”. Incentivos para zonas
rurales, dispersas, etc. GRAN RIESGO DE SEGURIDAD.
o Establecer, vía decreto, los estímulos e incentivos económicos y no económicos para
los servidorespúblicos del sector salud, especialmente para quienes presten sus
servicios en zonas marginadas, dispersas o de baja densidad poblacional, del sector
rural o urbano.
o El fortalecimiento de los sistemas de información ya está previsto en la ley
estatutaria 1751 de 2015 (Art. 19) así como en la Ley 1966 de 2019 (Art. 2-4)
o Fortalecer las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud - RIPSS y
revisar la Resolución 1441 de 2016, incluyendo medidas o exigencias de calidad a los
prestadores.
o Fusionar administraciones y eliminar cargos y contratos politiqueros. Evitar lo que
sucedió en Bogotá. En el periodo 2012 -2015 hallaron $401 mil millones en contratos
sin soportes de pólizas de responsabilidad en los hospitales, IPS y clínicas a cargo o
contratados por Capital Salud, como Hospital del Tunal, $225 mil millones, y Hospital
Meissen, $138 mil millones sin pólizas ni tampoco portafolio de servicios. El 95 % de
esos contratos analizados, por más de $1 billón, no tuvieron participación de Comités
de Contratación.

16. 4. Reforma hospitales públicos y burocratización
• Salarios médicos
o Desburocratización y fusiones gerenciales. No sumar más clientelismo.
o A la burocratización actual en 1.800 hospitales públicos en entidades municipales,
nacionales, departamentales y distritales de salud, se le sumarían:
-Más de 2.000 CAPs; entre 11 mil y 20 mil grupos de promotores, cada uno
con 10 personas. Más crecimiento en ADRES.
-Lo anterior muestra un crecimiento burocrático impagable y destructor del
Estado.
Para tener en cuenta
Encuesta Grupo de Economía de la Salud (GES) de la Universidad de Antioquia sobre
gobernanza en Salud de 2020: Alcaldías, Gobernaciones y secretarías seccionales de
salud fueron las entidades sobre las cuales más alto nivel de corrupción perciben las
personas, (80/100) seguidas por los Hospitales Públicos (83/100).

17. 5. Semáforos rojos
• La afiliación no es el problema
o Los colombianos no se quejan de la afiliación. Tenemos dos maneras de hacerla:
puestos distribuidos en el país o puede ser virtual. ¿Para qué los CAPs si la afiliación
no es el problema?
o 3 de cada 4 personas consideran que pueden acceder a los servicios del sistema. Esto
se logra sin importar el régimen de afiliación.
o Si se quiere distinguir entre afiliación y acceso o prestación efectiva del servicio, allí
donde esta última es deficiente, es básicamente por problemas de infraestructura y/o
falta de especialistas.
o En regiones apartadas el aseguramiento de la población debe estar a cargo de EPS
públicas, privadas o mixtas, definidas por el Ministerio de Salud, la elección debe
obedecer a los principios de selección objetiva y concurso de méritos.

18. 5. Semáforos rojos
o El aseguramiento en la ruralidad debe atender:
-Las necesidades especiales en salud de la población conforme a su caracterización
-La capacidad de oferta, calidad y oportunidad de los servicios
-Las condiciones geográficas de acceso alos servicios
-La inclusión y respeto por las prácticas tradicionales de los grupos poblacionales que
habitan en los territorios, reconociendo la interculturalidad y practicas ancestrales

19. 5. Semáforos rojos
• CAPs
o Para la adscripción o ingreso al sistema no se necesitan. Prioridad atender y dotar
centros de salud de zonas rurales.
o Segmentan el aseguramiento:
 Costará más; Colombia con menos presupuesto tiene mejor sistema que países
con más presupuesto sobre PIB.
 Lo disgregan entre centros de salud y entidades de mayor complejidad. Y las
remisiones o referencias quedan pendientes de la aprobación de un órgano
estatal político regional.
 Diluir la responsabilidades de aseguramiento entre varias entidades crea el riesgo
de que nadie responda o simplemente se genere la discusión permanente sobre
quién es el responsable.
 La Reforma no deja claro quién realizaría la gestión del riesgo (hoy a cargo de las
EPS): riesgo financiero + riesgo de salud.
o Ventajas del aseguramiento integral:
 -El ciudadano acude solamente a una entidad responsable.
 -Con la UPC se paga por individuo afiliado no por eventos. Esto permite que en el
acumulado lo que no se gasta en aquellas personas que no demandan el servicio,
alcance para pagar lo de quienes sí demandan el servicio.

20. 5. Semáforos rojos
• Costos de los CAPs
o Si se fueran a construir 2500 CAPs de 1000 m cada uno y a costo de bodega,
valdría entre 33 y 40 billones. La anterior suma, sin incluir la dotación. Es más
pertinente mejorar los que existen, dejar que las EPS sigan cumpliendo su misión y
hacer algo diferente con una reglamentación muy clara sobre los límites a la
integración vertical; utilizar ese dinero para mejorar la atención rural, la prevención y
para poder pagar deudas del sistema.
o A este número de CAPs y a este costo equivalente habría que restarle los CAPs
existentes.
o Los costos estimados por el Gobierno son muy inferiores, lo cual dista de la
realidad, conforme a la inflación y costo actual de los insumos.
o En noviembre de 2023, Minsalud afirmó que la construcción ya sea por ampliación,
adecuación o nuevos o reposición de infraestructura, tendrá un costo estimado de
6,9 billones de pesos entre 2023 y 2026, sin embargo esta cifra no guarda relación
con los mas de 8,5 billones que calcula Minhacienda, según escenario de
factibilidad del 20 de noviembre de 2023.

21. 5. Semáforos rojos

22. 5. Semáforos rojos
• EPS
o Las buenas EPS prestan un servicio de mejor calidad y a menor costo que el Estado.
La realidad trasciende la ideología.
o Las entidades estatales que desaparecieron mostraron que, con gastos de
administración del 10% en el régimen contributivo y del 8% en el régimen subsidiado,
como hoy se reconoce, eran incapaces de prestar debidamente el servicio y terminaron
liquidadas por déficit crónicos (Caprecom, EPS territoriales, clínicas del Seguro Social).
o El mayor costo del Estado frente al sector privado muestra que la participación
del sector privado no se puede descalificar tildándola de negocio con la salud.
o Los rendimientos operativos y los retornos patrimoniales, cuando han sido positivos,
han mostrado cifras muy moderadas. En los últimos años esos balances han sido
negativos: hay buenas EPS que han tenidos que gastar hasta el 102% o 108% de la
UPC en atención en salud y para pagar su administración han debido castigar su
capital y su patrimonio.
o Las cifras de 2020 muestran que las utilidades oscilaron entre pérdida operativa de
1,3% y ganancia de 3,1%. Esta última no es excesiva teniendo en cuenta el riesgo, la
cantidad de operaciones.
o Las cifras, a junio de 2023, muestran que los rendimientos de las EPS con
respecto al patrimonio es de -7%, las pérdidas del ejercicio ascienden a $5,6
billones y el patrimonio agregado de las EPS es negativo en $2,74 billones.

23. 5. Semáforos rojos
• EPS
o SI ARRUINAN A LAS EPS Y EL PAÍS VUELVE A NECESITAR ESOS CAPITALES
PRIVADOS PARA LA SALUD SERÁ CASI IMPOSIBLE QUE VUELVAN A CREER
EN EL PAÍS.
o HAY EPS SOLIDARIAS, MUTUALES, ETC, MUY APRECIADAS POR LA
COMUNIDAD, QUE TAMBIÉN DESAPARECERÍAN.
o Las EPS ayudan a garantizar que los recursos disponibles para la salud se
aprovechen de la forma más eficiente, que alcancen para el mayor número de
eventos.
• Redes
o Las EPS al contratar las redes de servicios aplican filtros de calidad, normas de
transparencia que permiten rechazar a los malos proveedores de servicios, equipos
e insumos. Esto funciona mejor en el sector privado, incluido el solidario, que en
entidades estatales de los diferentes niveles.
o Los abusos son menos difíciles de controlar en un sector privado vigilado que en un
sector público burocrático.

24. 5. Semáforos rojos
• Concesionarias y gestoras
o Concesionarias: pueden serlo para administrar los CAPs. Una EPS como
concesionaria ya no estaría sometida solamente a la vigilancia del Estado, sino
también a la dependencia del órgano público burocrático que le otorgue la
concesión.
o Como gestoras perderían flexibilidad en el aseguramiento, porque cualquier
referencia a niveles de complejidad, tendría que ser autorizada por un ente
territorial.
o Como gestoras no hay claridad sobre su discrecionalidad para escoger la red de
proveedores.
o Su participación como gestoras sería innecesaria en el sistema estatal propuesto.
o Pagarles una comisión por ser gestoras equivaldría a gastar un dinero extra que
tampoco se justifica.
o Riesgo de que el reclamo del usuario del sistema se convierta en un privilegio
político.

25. 5. Semáforos rojos
• Eliminación de los contratos y extensión del esquema de
reclamaciones del SOAT a la ADRES a todo el sistema de salud.
o Se extralimitan capacidades de la ADRES: Hoy a cargo de ADRES 50 mil facturas
mensuales y a cargo de EPS 2,5 millones de facturas diarias.
o Se acaba con las auditorías previas y concurrentes, se generan las condiciones para
que se desborde el gasto en salud, sin control, se agoten los recursos
anticipadamente y se crea un grave riesgo de corrupción como sucede hoy con el
“Cartel de SOAT”.
o Ya tuvimos un mecanismo sin incentivos a la gestión integral de riesgo y fracasamos:
los recobros a la ADRES por NO PBS así lo demuestran.
o Al definir un manual tarifario único, si la tarifa no es acorde con los costos podría
inducir a gasto de bolsillo y no se incentiva la calidad pues se paga a todos lo mismo.
• Tiempos de transición
o Quienes no estamos de acuerdo con la propuesta gubernamental, no debemos
hablar de términos de transición. Sin embargo, en 2 años no es viable que las
alcaldías, gobernaciones, ADRES, el Ministerio de Salud y Protección Social y los
CAPS puedan construir las capacidades técnicas y administrativas que les permita
asumir las responsabilidades que hoy tienen las EPS.

26. 6. Preocupaciones
• Organizar adecuadamente las redes integradas e integrales de salud, proceso liderado
por las EPS que tengan más cobertura.
• Se apelará a un mecanismo independiente que fije el valor de la UPC. Esto supera la
permanente discrepancia entre los gobiernos y los actores de la salud sobre lo que
debe ser el valor de la UPC.
• Se resalta la necesidad de que, para enfrentar el problema de selección adversa, de
acuerdo con la legislación vigente, la UPC tiene que remunerar pacientes con
enfermedades huérfanas, crónicas, preexistencias y otras condiciones, de manera
diferencial.
• Exigir a las EPS Óptima Acreditación de Calidad en Salud una de cuyas
consecuencias será el manejo del dinero.
• ADRES girará directamente a hospitales y proveedores. A las EPS, aseguradoras, les
girará lo que corresponda por administración, sin exceder los topes del 8% régimen
subsidiado, 10% régimen contributivo, siempre y cuando se le pague a hospitales y
proveedores el 100% de los servicios.

27. 6. Preocupaciones
• Mejorar la remuneración del talento humano.
• Ante la ausencia de controles para evitar el desbordamiento del gasto, se afectará el
acceso efectivo del derecho a la salud de las personas. Los prestadores privados
(mediana y alta complejidad) darán prelación a los usuarios con seguros privados y
aumentará el costo de los servicios de salud.
• Esta ley puede llevar a los buenos hospitales, solidarios y privados, a no participar en
las redes del sistema, a recibir solamente pacientes con seguros privados o con pago
particular.
• Esta ley de estatismo puede ser el punto de partida para afectar los hospitales
solidarios y privados que tanto bien le hacen a Colombia.
• Mientras existan presupuestos máximos y las nuevas demandas no estén
incorporadas en la UPC, la aprobación de estos debe estar sujeta a una estricta
auditoría para evitar abusos.