2. OBJETIVOS
Conocer que tipo de Sistema
de Salud adoptó nuestro país.
Conocer los pro y los contra de este modelo.
Reconocer los subsistemas que lo componen.
Conocer el origen de la financiación que sustenta
el sistema y la limitación de los recursos.
Comprender que tarde o temprano formarán parte
de dicho sistema en alguno de sus eslabones.
3. El estado de salud de la población de
un país depende entre otras cosas:
⚫Del acceso a los servicios médicos,
⚫Del modelo de prevención y atención
de enfermedades, que se siga.
⚫De la arquitectura institucional y el
financiamiento del sistema de salud.
Sistema DE SALUD Argentino
Introducción:
4. Sistema DE SALUD
Definición:
Un sistema de salud, es la suma de
todas las organizaciones,
instituciones y recursos
destinados a:
⚫promover,
⚫mantener y
⚫mejorar
la salud de la población.
5. •El Subsistema público que provee
atención a casi un 40% de la población
que no posee otra cobertura y que recae
en este sector para cubrir sus
necesidades.
•El Subsistema Seguro Social (Obras
Sociales) 50 % de la población.
Administradas por los sindicatos,
gobiernos provinciales y por
la agencia autónoma encargada de la
atención de los jubilados (INSSJP).
•El Subsistema Privado, que provee
seguros de salud a afiliados voluntarios
SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
Es un sistema MIXTO, conformado por
3 subsistemas :
6. SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
10%
37%
53%
DISTRIBUCIÓN
SISTEMAPUBLICO
OBRAS SOCIALES Prov. Nac. PAMI
SISTEMAPRIVADO
7. ANALISIS DE LOS SUBSISTEMAS DE SALUD
Estos 3 subsistemas difieren respecto a:
Conformación y capacidad
instalada.
Población objetivo,
Servicios que brindan y
Origen de los recursos .
8. SISTEMA PÚBLICO
Conformación y capacidad
instalada
El sistema público, está
conformado por:
Hospitales Públicos de
gestión descentralizada.
Centros de atención
primaria (centros de
Salud, etc.).
Opera a través de los
Ministerios de Salud en sus
tres niveles: nacional,
provincial y municipal.
9. SUBSISTEMA PÚBLICO
Población objetivo:
En teoría, todas aquellas
personas que carecen de
cobertura.
En los hechos, es también
utilizado por individuos que
están cubiertos, ya sea por
el sector de la Seguridad
Social o por el Sector
Privado.
10. SUBSISTEMA PÚBLICO
Servicios brindados :
Desde la atención primaria hasta la alta
complejidad, superando ampliamente el PMO
(Programa Médico Obligatorio), que describe
prestaciones básicas obligatorias .
Atención sin costo para la persona.
La distribución geográfica de sus servicios es muy
amplia y tiene presencia en las zonas
consideradas no rentables por el sector privado.
11. SUBSISTEMA PÚBLICO
Financiación:
Los recursos tienen un doble origen:
Los provenientes de la partida presupuestaria
del Estado, a través del sistema impositivo
(AFIP), utilizados para salarios (de los
profesionales de la salud) e insumos;
Lo recaudado por facturación de los servicios
brindados a los afiliados o adherentes de los
otros 2 subsistemas; producto de su gestión
descentralizada.
Esta facturación se realiza a valores muy bajos (1/3
del costo real) determinados por Nomenclador
Nacional de Hospitales Públicos; lo cual lo convierte
en un sistema poco rentable e ineficiente, ya que el
monto del efectivo obtenido no alcanza a cubrir los
costos reales
12. SEGURIDAD
SOCIAL
Conformación y capacidad
instalada
Conformado por maS de 300 instituciones, entre Obras
Sociales Sindicales, provinciales y del Personal de
Dirección.
El sector de la seguridad social no es un efector de
salud, sino que actúa principalmente como
un Tercero Pagador de los servicios brindados a
sus afiliados por el subsistema público y
privado.
Están reguladas, por la Superintendencia de Servicios de
Salud (SSS), ente autárquico dependiente del Ministerio
de Salud, cuya función principal es fiscalizar y
supervisar el cumplimiento del PMO y el Fondo de
13. SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Población objetivo:
⚫ Trabajadores de cada rama de
actividad (de la construcción, del
comercio, del transporte, etc.); en
relación de dependencia,
monotributistas o personas con
seguros de desempleo.
⚫ Jubilados del régimen nacional de
previsión social a través del
Programa de Asistencia Médico
Integral (PAMI).
14. SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Servicios brindados:
Las O.S. deben proveer servicios de salud a sus
afiliados y a su familia directa.
Están obligadas a brindar como mínimo : La
cobertura determinada en el PMO, que
describe prestaciones básicas referidas
entre otras a:
⚫ Atención primaria
(ambulatoria), secundaria, internación; y alta
complejidad;
⚫ tratamientos ambulatorios, odontológicos;
⚫ plan materno infantil;
⚫ prótesis y medicamentos.
Además las Obras Sociales Proveen:
⚫ Infraestructura de turismo y
15. SUBSISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL
Financiación:
⚫ El aporte personal de los empleados
(debitado de su sueldo) y contribución
patronales (empleadores), vinculado a los
ingresos del sector. Para las Obras Sociales
de régimen Nacional se establecieron en un 8
% de la Nómina Salarial y, en el caso de las
provinciales, varían entre el 7 y el 12,5% .
16. ⚫ Asegurador de salud (prepaga) y
⚫ Prestador independiente de servicios de
salud.
Se agrupa en un amplio conjunto de empresas de
Medicina Prepaga, clínicas, sanatorios, consultorios
privados, con fines de lucro.
En Argentina, operan en total alrededor
de 196 empresas de medicina.
Este subsector incluye también a las entidades
sin fines de lucro como las Cooperativas y las
Mutuales de Salud que no operan como Obras
Sociales.
17. SUBSISTEMA PRIVADO
Población objetivo:
Principalmente “SANOS” Estratos medios y altos
de la población con mayor capacidad
adquisitiva,
con o sin seguro social, pero que pretenden una
mayor seguridad y “calidad de prestación”.
Del volumen total de asociados:
⚫ 65% de los casos, se trata de
adherentes individuales y
⚫ 35% está conformado por
afiliaciones corporativas.
18. SUBSISTEMA PRIVADO
Servicios brindados
Existen numerosos planes de cobertura posibles de
contratarse dependiendo del poder adquisitivo del
adherente. Hasta el año 2011 no estaban reguladas.
⚫ A partir de la promulgación de la nueva ley:
26.682 de Medicina Prepaga
1. Son reguladas por Superintendencia de Salud.
2. Desaparece además el período de carencia para
aquellas prestaciones incluídas en el PMO.
3. No podrá ser motivo de exclusión, la enfermedad
pre-existente, o la edad superior
19. SUBSISTEMA PRIVADO
Financiación
Para las instituciones con fines de
lucro, la financiación proviene desu
cartera creciente de asociados.
Es decir que la competencia por captar un
mayor número de asociados impacta en una
permanente expansión de la cobertura.
20. POBLACION TOTAL: 4 6 . 0 4 4 . 7 0 3 (100%)
JUBILADOS BENEFICIARIOS
PRIVADOS
SIN
COBERTURA
16.500.000
TRABAJADORES
CON SEGURO SOC.
27.900.000 8.000.000 6.200.000
AFIP
FONDO
SOLIDARIO
OBRAS
SOCIALES PAMI
EMPRESAS
PREPAGAS
ESTADO
SUBSITEMA
PUBLICO
HOSPITALES
CENTROS DE
SALUD
CLINICAS
Y SERVICIOS
PRIVADOS
FINANCIADORES: $102.007.000 MILLONES DE PESOS: (9,6% del PBI)
EFECTORES
21. Conclusiones Generales sobre el
Sistema de Salud Argentino
Sistema altamente fragmentado y desarticulado en
todos sus niveles. Actores e intereses
completamente heterogéneos (no existe
coordinación alguna entre ellos).
Alto gasto y mala asignación de los recursos en cada
uno de los tres sub-sectores, con sobreoferta
prestacional en todo el país (exceso de tomógrafos y
resonadores en algunas zonas ó existencia de varios
quirófanos para cirugía cardiovascular en otras).
Tendencia a la sobreutilización y doble cobertura.
Modelo basado casi exclusivamente en la actividad
hospitalaria.
Destina casi todos sus recursos al nivel secundario
(patologías que requieren cuidados especiales o
internación), al terciario (alta complejidad) y a las
emergencias.
22. No Todo Es Malo…
⚫ En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema de
salud altamente desarrollado en comparación con
otros países en vías de desarrollo y desarrollados.
⚫ La expectativa de vida al nacer es de 71 años,
superior al promedio de los países de América
Latina y a todos los países de igual nivel de
ingreso.
⚫ La cobertura de servicios de salud es
relativamente total en todos los niveles de
ingreso.
⚫ La cantidad de médicos (30 cada 100.000
habitantes) y de camas disponibles (4.5 cada 1000
habitantes) es comparable con muchos países
desarrollados.
⚫ La cobertura de insulinas, drogas oncológicas, y
antirretrovirales es obligatoria al 100%.
23. Situación global en salud
El costo de la medicina en el mundo aumenta entre
un 7 y un 8 % anual, por el avance tecnológico y el
ingreso de nueva medicación e insumos.
En todo el mundo se aprecia una mayor demanda
de la población para recibir servicios de salud, tanto
en volumen como en complejidad.
Esto sólo puede financiarse con la suba de
aportes, cuotas o impuestos según el caso, lo cual
genera un círculo poco “sano”.
La tecnología es carísima, y cada vez más, los
subsistemas de salud están obligados a dar todo lo
que existe.
24. Ejemplo práctico de esta última
afirmación: El paciente (afiliado
OS)
A.J. es un paciente con seguro social, de 34 años de
edad, a quien se ha indicado un tratamiento
experimental de vacunas T linfocitarias para
combatir su cuadro de esclerosis múltiple.
El tratamiento consiste en la obtención de los
linfocitos T del paciente, modificación de los mismos
"in vitro" e infusión en forma de vacuna;
El costo es de aproximadamente $392.800.
El paciente solicita la cobertura al 100 % de esta
terapéutica propuesta por un médico X en el
instituto X, no incluído en la red de prestadores de
su Obra Social.
25. La Obra Social
La Obra Social se niega a hacerse cargo de la cobertura:
Por no ser un tratamiento que se encuentre obligada a prestar en
razón del Programa Médico Obligatorio – PMO-. Además al paciente
se le estaba proporcionando al 100 % un tratamiento convencional,
aprobado y seguro.
Las terapéutica solicitadas es experimental y no ha sido aprobada por
la ANMAT, por lo que no es posible tratar al paciente mediante
medicamentos no autorizados.
Porque ni el médico que recetó y aconsejó el tratamiento, ni el
Instituto –del cual el médico es el director- son prestadores de la
Obra Social.
Porque el médico no ha probado que el tratamiento sea
imprescindible para la mejoría del enfermo.
26. C.N.A. en lo Civil y Comercial
Federal
Obliga a la Obra Social a otorgar la cobertura al
100% del tratamiento, fundamentando:
Que el P.M.O., no marca el límite máximo a
prestar, sino el límite mínimo de prestaciones que se debe
cubrir, ya que el deber impuesto por el Sistema Nacional de
Seguro de Salud: es procurar el pleno goce del derecho a la
salud para todos los habitantes del país.
Que no era necesaria la aprobación del tratamiento por
ANMAT , toda vez que ésta autoriza medicamentos, no
así tratamientos.
En el caso particular, no se trata de un medicamento sino
un tratamiento experimental, al cual la O.S. esta
obligada a su cobertura con sólo la posibilidad de
mejorar las condiciones de vida del enfermo.
27. C.N.A. en lo Civil y Comercial
Federal
Desestimaron, asimismo, que el médico tratante deba
probar que es imprescindible el nuevo tratamiento, y
que se le pueda reprochar la ausencia probatoria
sobre esa cuestión.
Fueron terminantes respecto a que no importa si los
médicos consultados no son prestadores de los
servicios de la obra social, ya que la O.S. no probó
tener prestadores que hubieran podido dar el tipo de
consejo que el médico X dio al enfermo, en relación
con tratamientos experimentales para mejorar la
condición de vida del paciente.
