El documento presenta información sobre hemorragias obstétricas en Colombia entre 2000-2005. Muestra que la proporción de muertes maternas por hemorragias aumentó de un 24.5% en 2000 a un 29.3% en 2005. También analiza los retrasos en la atención según la causa de morbilidad materna, encontrando retrasos tipo I (demora en reconocer la gravedad), tipo II (demora en la referencia) y tipo IV (demora en la atención de emergencias). Finalmente, propone lineamientos para el manejo de hemorrag

1. HEMORRAGIAHEMORRAGIA
OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA

2. Proporción de Muertes maternas por Hemorragias
Colombia 2000-2005
22
23
24
25
26
27
28
29
30
2.000 2.001 2.002 2.003 2.004 2.005
24,5 25,8 28,3 26,8 27,7 29,3
Total
muertes
790 714 591 553 571 478
%
Hemorragia
s
Fuente : DANE Estadísticas Vitales - 2000-

3. PROPORCIÓN DE MUERTES MATERNAS POR HEMORRAGIAS 2000 -200
Fuente: DANE Estadísticas Vitales Registro de nacimientos y defunciones 2005

4. EVENTOS RELACIONADOS CON
MME
54,2
16,2
6,0 4,9 4,7
3,6
10,4
0
10
20
30
40
50
60
Trast.
Hipertensivos
HPP Hemorr. 2do
y 3er trim
Sepsis origen
no obstetrico
Embarazo
terminado en
aborto
Sepsis origen
obstetrico
Otras
Porcentaje

5. Distribución de retrasos según causa de
MME
Causa principal de la morbilidad
Retraso
Tipo I
(n=802)
Tipo II
(n=764)
Tipo III
(n=791)
Tipo IV
(n=791)
Embarazo terminado en aborto 18 (64,3) 5 (18,5) 5 (18,5) 10 (37,0)
Hemorragia 2do y 3er trimestre 27 (54,0) 12 (24,5) 17 (34,0) 29 (58,0)
Hemorragia postparto 46 (35,1) 26 (21,7) 24 (19,2) 63 (50,4)
Sepsis de origen no obstétrico 25 (48,1) 19 (37,3) 12 (23,1) 26 (50,0)
Sepsis de origen obstétrico 18 (60,0) 8 (33,3) 8 (27,6) 17 (58,6)
Trastornos hipertensivos 189 (46,2) 113 (28,5) 97 (23,8) 153 (37,6)
Otras 46 (45,1) 27 (28,1) 16 (15,8) 31 (30,7)
Total 369 (46,0) 210 (27,5) 179 (22,6) 329 (41,6)
Valor p 0,032 0,379 0,224 0,001

6. Criterios de inclusión según causa principal de la
morbilidad
Criterio
Emb. terminado en
aborto
(n = 56)
Hemorragia 2do y 3er
trimestre
(n = 68 )
Hemorragia
postparto
n = 223
Eclampsia -- 1 (1,5) 1 (0,4)
Choque séptico 13 (23,2) 6 (8,8) 11 (4,9)
Choque hipovolémico 32 (57,1) 51 (75,0) 158 (70,9)
Falla cardiaca 1 (1,8) 8 (11,8) 10 (4,5)
Falla vascular 27 (48,2) 38 (55,9) 123 (55,2)
Falla renal 6 (10,7) 8 (11,8) 25 (11,2)
Falla hepática 4 (7,1) 11 (16,2) 27 (12,1)
Falla metabólica 4 (10,7) 16 (23,5) 14 (6,3)
Falla cerebral 1 (1,8) 1 (1,5) 11 (4,9)
Falla respiratoria 19 (33,9) 12 (17,6) 38 (17,0)
Falla coagulación 16 (28,6) 28 (41,2) 58 (26,0)
Ingreso a UCI 28 (50,0) 41 (60,3) 126 (56,5)
Cirugía adicional 20 (35,7) 44 (64,7) 142 (63,7)
Transfusión 42 (75,0) 50 (73,5) 190 (85,2)

7. MANEJO ACTIVO DELMANEJO ACTIVO DEL
TERCER PERIODO DEL PARTOTERCER PERIODO DEL PARTO
• Oxitocina 10 unidades intramusculares
al salir hombro anterior. Si la paciente
tiene vena canalizada, utilizar
10 unidades endovenosas diluidas
para pasar en no menos de 3 minutos.
• Tracción controlada del cordón.
• Pinzamiento del cordón según
protocolos.
• Masaje uterino.

8. Detección temprana de la hemorragia
Vigilancia adecuada
Diagnostico Oportuno

9. ESTABLECIDA LA SITUACION DE
HEMORRAGIA USTED DEBE …

10. OBJETIVOS DE MANEJO
Williams J, Mozurkewich E, Chilimigras J, Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 5, pp. 825–846, 2008

11. • “Blood transfusion should be used for replacement of oxygen-
carrying capacity and hemostatic function, not for volume
replacement”
• Pruebas de laboratorio: guían la terapia en la fase de
mantenimiento de la reanimación pero no indican su inicio
• Transfusión empírica: inadecuado transporte de oxigeno
– Lactato
– Saturación Venosa de O2
– Gases arteriales
Padmanabhan. Semin Perinatol 2009; 33:124-127Padmanabhan. Semin Perinatol 2009; 33:124-127
Transfusion 2007; 47: 1564-1572Transfusion 2007; 47: 1564-1572
Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877
Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66
Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)
TRANSFUSIONES

12. • Todas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusiónTodas las unidades obstétricas deben contar con un protocolo de transfusión
masiva implementado en HPP severamasiva implementado en HPP severa
• “Emergency “package””:
• Seis unidades de glóbulos rojos
• 2 O RhD- negativo
• Seis unidades de plasma fresco congelado
• 1 aferesis de plaquetas
“Morbidity and mortality are reduced when transfusion is initiated earlier and
when a fresh frozen plasma: red blood cell ratio of 1:1”
Transfusion 2007; 47: 1564-1572Transfusion 2007; 47: 1564-1572
Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150Chong. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;16:143–150
Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877Wise. Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:281–2877
Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66Mercer. Anesthesiology Clin 2008, 26: 53–66
Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)Searle . Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008 (article press)
Hemorragia postparto en UCI
TRANSFUSIONES

13. %sobrevida
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 90
La hora dorada : la sobrevida está
relacionada con la severidad y la duración del
choque
Minutos
FIGO- ICM

14. Tiempo cero:
momento del contacto inicial con la paciente
 Establecer contacto con la paciente y realizar
el diagnóstico de choque con los siguientes
parámetros:
1. Estado de conciencia
2. Signos de hipo perfusión periférica: color de
la piel, frialdad y sudoración, llenado capilar
3. Pulso
4. Presión arterial

15. Diagnóstico del Choque
hipovolemico
El grado de choque lo define el peor parámetro
encontrado
Perdida
de volumen
(%) y ml para
una mujer entre
50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial sistólica
(mm/Hg)
Grado del choque
10-15%
500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
26-35%
1500-2000 mL
Agitada
Palidez, frialdad, más
sudoración 101-120 70-79 Moderado
>35%
>2000mL
Letárgica o
inconciente
Palidez, frialdad, más
sudoración y llenado
capilar > 3segundos
>120 <70 Severo

16. Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml
ACTIVE EL CÓDIGO ROJO o
AZUL

17. La activación del código debe tener un
mecanismo que garantice:
• Solicitar apoyo del equipo de trabajo institucional
• Alertar al laboratorio y-o banco de sangre
• Patinador o similar función disponible y presente
• Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para
infundir
• Contactar centro regulador para transporte (verificar si la
ambulancia esta disponible y no dejarla mover del sitio)

18. MANEJO HPPMANEJO HPP
Puerperio inmediato con sangrado vaginal > 500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo
ó sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica)
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.
EVALUACIÓN DEL GRADO DE CHOQUE HEMORRÁGICO UTILIZANDO
PARA LA CLASIFICACIÓN EL PARAMETRO MAS ALTERADO
Pérdida de
volumen (%) y ml
para una mujer
entre 50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial
Sistólica
(mm/Hg)
Grado de
Choque
Trasfusión
10 – 15%
500 – 1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 Compensado
Usualmente
no requerida
16– 25%
1000 – 1500 mL
Normal
y/o
agitada
Palidez,
frialdad 91-100 80 - 90 Leve Posible
26– 35%
1500 – 2000 mL
Agitada
Palidez,
frialdad,
Más
sudoración
101-120 70 - 79 Moderado
Usualmente
requerida
35%
2000 mL
Letárgica
o
inconscient
e
Palidez,
frialdad,
Más
sudoración, y
llenado capilar
> 3 segundos
> 120 < 70 Severo
Transfusión
Masiva
probable

19. MANEJO HPPMANEJO HPP
Manejo activo del tercer periodo del parto
Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento y continuo
o sangrado repentino abundante con inestabilidad hemodinámica).
Evalúe el grado de choque aplicando el cuadro diagnóstico del código rojo obstétrico.
TONO UTERINO 70%
(atonía o hipotonía uterina) TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%
• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de
choque y notifique a nivel de mayor complejidad
• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación)
• Si se dispone de oximetría de pulso proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar
%satO2 >95. Si no se dispone entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no Trendelemburg)
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F
• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

20. • Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con
bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso
radial presente y sensorio normal.
• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
• Evaluar la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas de la siguiente
forma:
TONO UTERINO 70%
(atonía o hipotonía uterina)
TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%
MANEJO HPPMANEJO HPP
Parámetros deParámetros de
evaluaciónevaluación
RápidaRápida
respuestarespuesta
RespuestaRespuesta
transitoriatransitoria
NoNo
RespuestaRespuesta
Signos vitales (las metas son:
PAS>90mmHg, sensorio
normal y pulso radial firme)
Retornan a lo normal Hipotensión recurrente
(PAS<90mmHg); sensorio
comprometido; pulso radial
débil; taquicardia
Permanecen anormales o no
se consiguen metas en
ningún momento
Pérdida sanguínea estimada
(% del volumen
circulante o mL)
10-25% ó 500-1500mL (choque
compensado o leve)
26-40% ó 1500-2000mL
(choque moderado)
>40% ó >2000mL
(choque severo)
Cristaloides adicionales Improbable Si Si
Necesidad de transfusión Poco probable, casi siempre
NO necesaria
Probable (paquete globular
de emergencia: 2 UGRE)
Paquete transfusional de
emergencia: 4 UGRE/6U
PFC/6U PLT, ABO
compatibles
Preparación de la transfusión Sangre tipo compatible con
pruebas cruzadas (45-60
minutos)
Paquete globular de emergencia
tipo específica sin pruebas
cruzadas (15 minutos). En caso
de no disponibilidad, O- u O+
Inmediato: paquete globular
O- ( u O+); PFC O- (u O+);
PLT O Rh compatibles

21. Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:
•Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2
unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico
moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco
congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)
•Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo
con glóbulos rojos 4 unidades (incluidas 2 unidades o-) , plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6
unidades de plaquetas).
Sino dispone de sangre REMITA una vez haya realizado las medidas iniciales
de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación
MANEJO HPPMANEJO HPP

22. TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)
MANEJO HPPMANEJO HPP
Realizar manejo simultaneo con
•Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido;
masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino
externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de la aorta
• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9%
para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por
macrogotero 10 gotas = 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).
• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por
otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis
máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).
• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales.
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin
pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico
moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de
glóbulos rojos O(+).
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de
choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades,
plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de
plaquetas).
En casos de masaje uterino
bimanual aplique antibiótico
profiláctico endovenoso:
ampicilina 2gr ´ó clindamicina
600mg + gentamicina 80mg (en
alergia a la penicilina)

23. Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice
presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:
•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.
•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16
o 18.
•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS
≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17
gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas. Remita en
presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los
líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
•Realice masaje uterino cada 15 minutos.
•En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión
extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.
TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)
MANEJO HPPMANEJO HPP

24. Suture
Antibiótico
profiláctico
Taponamiento vaginal
con compresas
húmedas
Vagina/Cérvix
Desgarros de cérvix o
canal vaginal
Tiene catgut
Crómico 2-0
No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión
Antibiótico profiláctico endovenoso:
ampicilina
2gr ó clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la penicilina)
TRAUMA 20%
MANEJO HPPMANEJO HPP

25. Suture
TRAUMA 20%
Comprensa húmeda
en canal vaginal
Vagina/Cérvix
Desgarros de cérvix
o canal vaginal
Tiene catgut
crómico 2-0
No sutura – no
conocimiento
de técnica- dificultad
por tamaño de lesión
En caso de inestabilidad hemodinámica:
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides
(SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a 39ºC con
bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales
se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso
radial presente y sensorio normal.
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete
globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos
compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia
de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de
estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en
presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos
rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de
plaquetas (6 unidades de plaquetas)
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs
laparoscopia, legrado.
MANEJO HPPMANEJO HPP

26. Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de
mayor complejidad que garantice presencia de
ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
sanguínea
Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
paramédico entrenado que:
•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30
minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)
y diuresis horaria.
•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en
extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg,
pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos
rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
•Mantener compresión de vagina con compresas húmedas.
Suture
TRAUMA 20%
Comprensa húmeda
en canal vaginal
Vagina/Cérvix
Desgarros de cérvix
o canal vaginal
Tiene catgut
crómico 2-0
No sutura – no
conocimiento
de técnica- dificultad
por tamaño de lesión
MANEJO HPPMANEJO HPP

27. Vagina/Cérvix Inversión uterina
TRAUMA 20%
MANEJO HPPMANEJO HPP

28. TRAUMA 20% Inversión uterina
Reposición uterina
e igual manejo de
atonía/hipotonía
uterina
MANEJO HPPMANEJO HPP
Antibiótico profiláctico
endovenoso: ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg + gentamicina
80mg (en caso de alergia a la
penicilina)

29. Una vez estabilizada la paciente: REMITA a nivel de mayor
complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso
de medicamentos y transfusión sanguínea
Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
paramédico entrenado que:
•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30
minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y
diuresis horaria.
•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en
extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg,
pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de glóbulos
rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.
•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
•Mantener compresión de vagina con compresas húmedas.
MANEJO HPPMANEJO HPP
TRAUMA 20%
Inversión uterina
Reposición uterina
e igual manejo de
atonía/hipotonía uterina

30. PLANO DE CLIVAJE
Restos placentariosPlacenta retenida
Extracción Manual
MANEJO HPPMANEJO HPP
TEJIDO 10%

31. Placenta retenida
TEJIDO 10%
1. Extracción Manual
2. Revisión manual de
cavidad uterina
3. Igual manejo
de atonía/hipotonía
uterina Antibiótico profiláctico endovenoso:
ampicilina 2gr ó clindamicina 600mg +
gentamicina 80mg (en caso de alergia a
la penicilina)
MANEJO HPPMANEJO HPP

32. Placenta retenida TEJIDO 10%
1. Extracción manual
2. Revisión manual de cavidad uterina
3. Manejo de atonía/hipotonía uterina con:
•Masaje uterino externo o masaje uterino bimanual y
compresión extrínseca de la aorta como se describió
anteriormente.
•Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U
diluidos en 500mL SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a
125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto
por macrogotero 10 gotas = 1mL ó 40 gotas minuto por
macrogotero 20 gotas = 1mL).
•Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, segunda
dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos cada
4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima
en 24 horas si no hay hipertensión.
•Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas
intrarrectales.
Ambulancia medicalizada con medico, enfermera
o paramédico entrenado que:
• Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30
minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del
tono uterino.
• Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en
extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
• Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg,
pulso radial presente y sensorio normal, e infusión de
mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por
macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son
alcanzadas. Remita en presencia de transfusión de
glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están
disponibles.
• Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas
precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
• Realice masaje uterino cada 15 minutos
• En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca
de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de
Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor
complejidad que garantice presencia de ginecólogo,
uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
MANEJO HPPMANEJO HPP

33. Restos placentariosPlacenta retenida
Revisión manual
de cavidad uterina
(idealmente bajo
anestesia) e igual
manejo de atonía
uterina
Antibiótico profiláctico
endovenoso: ampicilina 2gr ó
clindamicina 600mg +
gentamicina 80mg (en caso de
alergia a la penicilina)
MANEJO HPPMANEJO HPP
TEJIDO 10%

34. Restos placentariosTEJIDO 10%
• Evalúe tempranamente la necesidad de
paquete globular de emergencia: 2 unidades de
glóbulos rojos compatibles sin pruebas
cruzadas u O(-) en presencia de choque
hemorrágico moderado; sino se dispone de
estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).
• Reanimación con paquete de transfusión
masiva en presencia de choque hemorrágico
severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6
unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades
de plaquetas).
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de
mayor complejidad que garantice presencia de
ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión
sanguínea.
Ambulancia medicalizada con medico, enfermera o
paramédico entrenado que:
•Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15
-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y
respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente
del tono uterino.
•Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas
en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.
•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de
500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal, e
infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17
gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si
estas metas son alcanzadas. Remita en presencia de
transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos
y están disponibles.
•Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas
precalentadas y la administración de todos los líquidos
endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.
•En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado
realizar masaje bimanual continuo, compresión
extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular
de Methergyn.
MANEJO HPPMANEJO HPP

35. Establezca la etiología
Remita para ecografía,
BhCG cualitativa y
control en Nivel II o III
MANEJO DE LAS HEMORRAGIASMANEJO DE LAS HEMORRAGIAS
DE LA PRIMERA MITAD DELDE LA PRIMERA MITAD DEL
EMBARAZO: ABORTO – EMBARAZOEMBARAZO: ABORTO – EMBARAZO
ECTÓPICO – EMBARAZO MOLARECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR
Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico
Signos vitales estables
NOSI
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o
Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL
cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas
cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado;
sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de
choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6
unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia,
legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor
complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de
medicamentos y transfusión sanguínea.

36. Establezca la etiología
Remita para ecografía,
BhCG cualitativa
y control en Nivel II o III
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDAHEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZOMITAD DEL EMBARAZO
Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación
• Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de
conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
• Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia
uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)
• No realizar tacto vaginal
• Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer de cérvix,
pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del sangrado
(rojo vivo o achocolatado)
Signos vitales estables
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman) preferentemente a
39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥
90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
• Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos
rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado;
sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con
glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia
de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.
NOSI