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Protocolos y procedimientos
en el paciente crítico

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Protocolos y procedimientos
en el paciente crítico
DR. PEDRO GUTIÉRREZ LIZARDI
Jefe de Cuidados Intensivos, Hospital y Clínica OCA,
Monterrey, Nuevo León.
Presidente fundador de la Asociación de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste.
Profesor de posgrado del curso Urgencias Médicas en
Odontología, Facultad de Odontología,
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Profesor de pregrado en la materia de
Urgencias Médicas en el consultorio dental,
Facultad de Odontología, Universidad
Autónoma de Nuevo León.
José Luis Morales Saavedra
ERRNVPHGLFRVRUJ

Director editorial:
Dr. Marco Antonio Tovar Sosa
Editora asociada:
Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez
Portada:
Miembro de la Cámara Nacional
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicación puede ser reproducida, almacenada
en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida
por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador
registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito
de la Editorial.
Protocolos y procedimientos en el paciente crítico
D.R. © 2010 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.
ISBN:
DG. Víctor González Antele
Miembro de la Cámara Nacional
de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
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de la Editorial.
es marca registrada de
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
978-607-448-061-0
Gutiérrez Lizardi, Pedro
Protocolos y procedimientos en el paciente crítico /
Pedro Gutiérrez Lizardi. –- México : Editorial El Manual
Moderno, 2010.
xxv, 584 p. : il. ; 28 cm.
ISBN 978-607-448-061-0
1. Medicina de cuidado intensivo. 2. Unidades de
cuidado intensivo. I. t.
616.028-scdd20 Biblioteca Nacional de México
9(56,Ð1,035(6$
9(56,Ð1(/(75Ð1,$

V
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Editorial
El
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Colaboradores
Dr. Daniel Agustín Godoy
Jefe Unidad de Cuidados Neurointensivos, Sanatorio Pasteur,
Catamarca,Argentina.
Capítulo: 3
Dra. Gisela Rocío Acosta Beltrán
Servicio de Neumología, Unidad de Cuidados Intensivos
Adultos, Facultad de Medicina y Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León.
Capítulo: 39
Dr. Eduardo Ahumada Garza
Jefe del Departamento de Anestesia, Clínica Vidriera A.C.,
Monterrey,Nuevo León.Profesor adjunto deAnestesiología,
Hospital José A. Muguerza, Monterrey Nuevo León
Capítulo: 36
Dra. Florina Alonso Osorio
Unidad de Terapia Intensiva. Hospital Juárez de México.
Capítulo: 74
Dra. Amada Álvarez Sangabriel
Médico Adscrito al servicio de Urgencias y Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez”.
Capítulo: 25
Dra. Eva Arana Alonso
Servicio Especial de Urgencias, Servicio Navarro de Salud,
Navarra, España.
Capítulos: 1, 69
Dr. Humberto Arenas Márquez
Presidente SANVITE, “Excelencia en Servicios de
Salud”. Líder del Equipo de Excelencia Quirúrgica. Ex
Presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación
Enteral y Endovenosa. Ex Presidente de la Asociación
Mexicana de Cirugía General. Miembro Titular de la
Academia Mexicana de Cirugía General.
Capítulo: 78
Dr. Diego Arenas Moya
Director General SANVITE, “Excelencia en Servicios de
Salud”. Líder del Equipo de Nutrición Clínica. Maestría
en Nutrición Clínica.
Capítulo: 78
Dr. Sergio Arévalo Espinoza
Médico adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos
Posquirúrgicos, Unidad Médica de Alta Especialidad No.
34, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey,
Nuevo León, México. Ex presidente de la Asociación de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Jefe de
Terapia Intensiva y Enseñanza Médica. Hospital CIMA,
Monterrey.
Capítulo: 26
Dra. Alexandra Arias Mendoza
Médico Adscrito al servicio de Urgencias y Unidad
Coronaria, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez”.
Capítulo: 25
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Dra. Ana María Arredondo Martínez
Jefa de Anestesiología Clínica hospital, Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado, Irapuato, Guanajuato. Anestesióloga adjunta,
Hospital General, Irapuato. Hospital General de Zona
No. 2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Irapuato.
Capítulo: 27
Dr. Murillo Assunção
Médico asistente, Centro de Terapia Intensiva Adulto,
Hospital Israelita “Albert Einstein”. Médico Coordinador
de la Unidad de Terapia Intensiva de la Disciplina de
Anestesiología, Dolor y Terapia Intensiva, Universidad
Federal de San Paulo, Brasil.
Capítulo: 5
Dr. Cesar Eduardo Barragán Salas
Nefrólogo, Coordinador de Donación y Trasplante, OCA
Hospital, Monterrey Nuevo León, Jefe de Hemodiálisis,
Unidades Médicas de Atención Ambulatoria, No 65,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo
León. Coordinación de Nefro-Urología, Hospital Regional
de Alta Especialidad, Ciudad Victoria, Tamaulipas.
Capítulos: 68, 72
Dr. Salvador Benito Vales
Director del Servicio de Urgencias y Semicríticos,
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Profesor titular de
Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona.
Capítulo: 47
Dr. Carlos Benítez Cotino
Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México.
Capítulo: 74
Dr. Carlos Gabriel Briones Vega
Unidad de Investigación en Medicina Crítica, Hospital
Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto de Salud
del Estado de México.
Capítulo: 71
Dr. Jesús Carlos Briones Garduño
Capítulo: 71
Dr. Elizabeth Caballero Flores
Médico Residente de Medicina del Enfermo en Estado
Crítico, Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
Capítulo: 45
Dra. Mariana Calderón Vidal
Adscrita al departamento de Anestesiología, Hospital
General Manuel G.A. González, S.A. Profesora adscrita
del curso de Anestesiología, Universidad Nacional Autó-
noma de México, Fundación Médica Sur.
Capítulo: 46
Dr. Adrián Camacho Ortíz
Profesor, Coordinación de Infectología, Hospital Univer-
sitario “José E. González”.
Capítulos: 83, 84
Dra. Ana Paula Cancino Núñez
Hospital General Zona Núm. 50, Instituto Mexicano del
Seguro Social,San Luis Potosí,Universidad La Salle,México,
Distrito Federal.
Capítulo: 24
Dr. Gerardo Cárdenas Molina
Jefe del departamento de Radiología e Imagen, OCA
Hospital.
Capítulo: 41
Dr. José Antonio Carmona Suazo
Hospital Juárez de México.
Capítulo: 67
Dr. Luis Castillo Fuenzalida
Profesor Adjunto, Departamento de Medicina Intensiva,
Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Capítulo: 50
Dr. Guillermo Castorena Arellano
Subdirector de Áreas Críticas y Anestesia, Hospital
General Manuel G.A. González, S.A. Profesor Titular de
Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de
México en Fundación clínica Médica Sur. Consejero,
World Federation Critical Society
Capítulo: 46
Dr. Edgar Celis-Rodríguez
Jefe Servicio de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo,
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá,
Miembro Consejo World Federation Societies of Intensive
and Critical Care Medicine, Bogotá, Colombia.
Capítulo: 7
Dra. Ailyn Cendejas Schotman
Medicina Respiratoria, Hospital Ángeles del Pedregal,
México, Distrito Federal.
Capítulo: 49
VI • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)
ERRNVPHGLFRVRUJ

Dr. Jorge Cerna Barco
Médico Internista, Intensivista, Diplomado en Ecografía,
Maestría en Enfermedades Infecciosas. Presidente de la
Sociedad Peruana de Medicina Intensiva. Departamento
de Cuidados Intensivos, Hospital Edgardo Rebagliati
Martins, Essalud, Perú.
Capítulo: 60
Dr. Ulises W. Cerón Díaz
Médico adscrito, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
Español de México. Médico Jefe, Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital Ángeles Lindavista.
Capítulo: 21
Dr. Daniel H. Ceraso
Jefe Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juan A.
Fernández, Buenos Aires, Argentina.
Capítulo: 23
Dr. Uriel Chavarría Martínez
Adultos, Programa de Trasplante Pulmonar, Centro de
Prevención y Rehabilitación de Enfermedades Pulmo-
nares, Facultad de Medicina y Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo
León, México.
Capítulos: 2, 38, 39, 48
Dr. Raúl Chio Magaña
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Ángeles
Mocel. Profesor Adjunto del Curso “Medicina del
Enfermo en Estado Crítico”. Facultad de Medicina,
División de Estudios de Posgrado, Universidad Nacional
Autónoma de México.
Capítulos: 62, 65
Dr. César Cruz Lozano
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de
PEMEX, Madero Tamaulipas, Profesor Titular del Curso
de Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Universidad
Autónoma de Tamaulipas.
Capítulos: 9, 12
Dra. Marcela %FGms Court
Médico Residente de segundo año Medicina Interna,
Médica Sur.
Capítulo: 30
Lic. Verónica de la Peña Gil
Servicio de Medicina Crítica HSJ-TEC, Instituto
Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey.
Capítulo: 79
Dr. R. Phili
Dr. Juan Carlos Díaz Cortez
p Dellinger
Professor of Medicine, University of Medicine and
Dentistry, New Jersey. Director Critical Care, Cooper
University Hospital, Camden,USA.
Capítulo: 15
Dr. Manuel Antonio Díaz de León Ponce
Anestesiólogo, Intensivista, Hospital Universitario Fun-
dación Santa Fe de Bogotá.
Capítulo: 7
Capítulos: 71, 73
Dr. Guillermo Domínguez-Cherit
Subdirector de Medicina Crítica, Instituto Nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Mirano”. Coor-
dinador del Comité Académico de Medicina del Enfermo
Crítico, Universidad Nacional Autónoma de México.
Capítulos: 55, 70
Enf. Gloria Duarte Garay
Jefa de enfermería de Unidad de Cuidados Intensivos,
OCA Hospital.
Capítulo: 61
Dr. Carmelo Dueñas Castell
Médico Neumólogo Intensivista. Profesor Universidad
de Cartagena. Jefe Unidad de Cuidados Intensivos,
Clínica Universitaria San Juan de Dios, Unidad de Cui-
dados Intensivos, Nuevo Hospital Bocagrande.
Capítulo: 57
Dr. José J. Elizalde González
Jefe del Servicio de Neumología, Subdirección de
Medicina Crítica. Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México,
Distrito Federal, Profesor Medicina Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Capítulo: 8
Dr. Jesús Escuchuri Aisa
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen del
Camino, Pamplona, España.
Capítulos: 1, 69
Dra. María de Lourdes Espinosa Pérez
Residente de primer año de Anestesiología, Programa
Multicéntrico, Escuela de Medicina, Tecnológico de
Estudios Superiores de Monterrey.
Capítulo: 70
Dr. Ramiro Flores
Profesor de medicina y cardiología. Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de Nuevo León. Jefe de Cardiología
e Imagen cardiovascular, OCA Hospital, Monterrey.
Capítulo: 29
©
Editorial
El
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anual
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oderno
Fotocopiar
sin
autorización
es
un
delito
Colaboradores s VII
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Dr. Jorge M. Flores Dávila
Jefe, Unidad de Hemodiálisis, OCA Hospital, Monterrey,
Nuevo León.
Capítulo: 72
Dr. Juan Antonio Flores Torres
Radiólogo, Posgrado en Imagen Seccional, Universidad
Autónoma de Nuevo León. Médico adscrito, Depar-
tamento de Radiología e Imagen, OCA Hospital.
Capítulo: 41
Dr. Juvenal Franco Granillo
Jefe del Departamento de Medicina Crítica “Dr. Mario
Shapiro” Medicina Crítica, Santa Fé, Centro Médico
ABC. Profesor titular, Universitario de Medicina del
Enfermo en Estado Crítico, Universidad Nacional Autó-
noma de México.
Capítulo: 19
Dr. Carlos García
Médico Intensivista. Jefe de Unidad de Cuidados
Intensivos, Hospital Ginequito. Presidente Asociación de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Noreste. Médico
adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de
Medicina de Alta Especialidad Núm. 21.
Capítulo: 37
Dra. Sandra García López
Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica
Cardiovascular, Médica Sur.
Capítulo: 30
Dr. Javier J. García Moreno
Médico Adscrito, Unidad de Cuidados Intensivos, OCA
Hospital.
Capítulos: 28, 61
Dr. David Gómez Almaguer
Jefe del servicio de Hematología del Hospital,
Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León,
Monterrey, Nuevo León. Miembro del Sistema Nacional
de Investigadores y de la Academia Nacional de
Medicina.
Capítulo: 75
Dra. Gloria E. González Orta
Médico Adjunto, Anestesiología, Hospital General Zona
Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis
Potosí
Capítulo 24
Dr. Octavio González Chon
Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica Car-
diovascular, Médica Sur.
Capítulo: 30
Dr. Eugenio Gutiérrez Jiménez
Médico General. Cátedra de Terapia Celular, Escuela de
Medicina, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores
de Monterrey.
Capítulos: 17, 85, 86
Dr. René Gutiérrez Jiménez
Médico General. Residente del Servicio de Ortopedia y
Traumatología, Hospital Regional Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado,
Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 81
Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi
Jefe de Cuidados Intensivos, Hospital y Clínica OCA,
Monterrey, Nuevo León. Presidente fundador de la
Asociación de Medicina Crítica y Terapia Intensiva del
Noreste. Profesor de posgrado del curso Urgencias
Médicas en Odontología, Facultad de Odontología,
Universidad Autónoma de Nuevo León. Profesor de pre-
grado en la materia de Urgencias Médicas en el consul-
torio dental Facultad de Odontología, Universidad
Autónoma de Nuevo León.
Capítulos: 17, 28, 53, 54, 61, 81, 85, 86
Dr. Ricardo Guzmán Gómez
Coordinador de Urgencias y Terapia Intensiva, Hospital
Regional 1º de Octubre, Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Capítulo: 76
Dr. David Hernández López
Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juárez de México.
Capítulo: 74
Dra. Magali Herrera Gomar
Adscrito a la Unidad Coronaria y Terapia Posquirúrgica
Cardiovascular, Médica Sur.
Capítulo: 30
Dr. Luis Ize Limache
Miembro del Cuerpo Médico, Hospital Ángeles del
Pedregal. Académico Emérito, Academia Mexicana de
Cirugía, Miembro del Consejo Consultivo, Asociación
Mexicana de Cirugía General y Asociación de Medicina
Crítica y Terapia Intensiva.
Capítulo: 77
Dr. Vanina S. Kanoore Edul
Médica especialista en Medicina Crítica, Hospital Juan
A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Sanatorio
Otamendi y Miroli, Buenos Aires, Argentina.
Capítulo: 23
VIII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)
ERRNVPHGLFRVRUJ

MD, PhD Elias Knobel
Médico Fundador y Director Emérito del Centro deTerapia
Intensiva del Hospital Israelita Albert Einstein.
Vicepresidente de la Sociedad Benévola Israelita Brasileira
Albert Einstein. Profesor Adjunto del Departamento de
Medicina, Escuela Paulista de Medicina, Universidad
Federal de San Paulo, Brasil. Master, American College of
Physicians. Fellow, American Heart Association. Fellow,
American College of Critical Care Medicine.
Capítulos: 5, 18
Dr. Ernesto la Mata
Cardiólogo, Intensivista, Ecocardiografista. Jefe, Unidad
de Ecocardiografía, del Departamento de Cuidados
Intensivos, Hospital Edgardo Rebagliati, Martins.
Capítulo: 60
Dra. Clara Laplaza Santos
Capítulo: 69
M. en C. Sebastian Larrasa Rico
Maestro en Ciencias, Especialidad en Biotecnología,
Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”, Instituto
de Salud del Estado de México.
Capítulos: 45, 56
Dr. David Lasky Marcovich
Centro Médico ABC, Ciudad de México.
Capítulo: 64
Dra. Clara Laplaza Santos
Capítulo: 1
Est. Desirée del Carmen Leduc Galindo
Médico General, egresada, Universidad Autónoma De
Nuevo León.
Capítulo: 17
Dr. Hervy Loiseau Avin
Capítulo: 71
Dr. Víctor Manuel López Raya
Médico Adjunto, Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
General de México.
Capítulo: 11
Dr. Aldo Saúl Lozano Alvarado
Médico Cardiólogo adscrito, Unidad de Cuidados
Intensivos, OCA Hospital, Monterrey.
Capítulos: 29, 59
Dr. Sergio Lozano Rodríguez
Especialista en Medicina Interna. Médico Adscrito a la
Unidad de Terapia Intensiva Adultos, Hospital y Clínica
OCA, Monterrey, Nuevo León. Coordinador de Apoyo
a Publicaciones Científicas. Subdireccion de Investigación,
Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo
León, Monterrey, Nuevo León.
Capítulos: 53, 54
Dr. José Antonio Luviano García
Médico Intensivista adscrito al servicio de Terapia Intensiva,
Unidad Médica de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del
Seguro Social, Monterrey, Nuevo León. Médico Intensivista
adscrito al servicio de Terapia Intensiva, Clínica Nova, San
Nicolás de los Garza, Nuevo León.
Capítulo: 82
Enf. Amelia Maraví Aznar
Enfermera especialista en Medicina Intensiva, Clínica
San Miguel, Pamplona, España.
Capítulos: 1, 69
Dr. Enrique Maraví Poma
Medicina Intensiva, Unidad de Cuidados Intensivos
General, Coordinador de Trasplantes Comisión de
Infección Hospitalaria y Política de Antibióticos.
Presidente Sociedad Española, Norte de Medicina
Intensiva y Unidades Coronarias. Profesor Clínico
Asociado de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina.
Universidad de Navarra, Pamplona, España.
Capítulos: 1, 69
Dr. Francisco Javier Marín Gutiérrez
Medicina interna, Cardiología. Coordinador División de
Medicina Interna. Cardiólogo adjunto, Terapia Intensiva
Hospital General, Irapuato, Guanajuato. Cardiólogo
Internista Sociedad Beneficencia Española.
Capítulos: 24, 27
Dra. Ma. Carmen Marín Romero
Unidad de Choque, Hospital de Traumatología Magdalena
de las Salinas, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulo: 76
Dr. César Gerardo Martínez Hernández
Cardiólogo adjunto del Hospital General de Zona
Núm. 50, Instituto Mexicano del Seguro Social, San Luis
Potosí. Cardiólogo nuclear, Centro Médico El Potosí
Grupo Ángeles, San Luis Potosí.
Capítulo: 27
Dr. Carlos Martínez Sánchez
Jefe del servicio de Urgencias y Unidad Coronaria,
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Capítulo: 25
©
Editorial
El
m
anual
m
oderno
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autorización
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un
delito
Colaboradores • IX
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Dr. Hector R. Martínez Rodríguez
Jefe del Departamento de Neurología, Hospital San
José. Director de posgrado de Neurología de Hospital
San José. Jefe de Investigación de Neurología del
Hospital San José, Tecnológico de Estudios Superiores
de Monterrey. Jefe de investigación de neurología del
Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 66
Dr. Marino Medina Rodríguez
Miembro Fundador de la Asociación Mexicana de Vía
Aérea Difícil. Director Fundación Internacional de
Docencia e Investigación en Vía Aérea Difícil, México.
Tesorero de la Asociación Mexicana de Vía Aérea Difícil.
Profesor titular del diplomado “Manejo de Vía Aérea
Difícil en Niños y Adultos”. Profesor titular del curso
“Manejo de la Vía Aérea Normal y Difícil en Niños y
Adultos”. Médico Adscrito a la unidad de terapia inten-
siva pediátrica del Hospital Regional “Lic. Adolfo López
Mateos”, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado. Médico Adscrito a la unidad
de Transplantes del Hospital General Centro Médico
Nacional “La Raza”. Miembro de la Asociación
Americana de Vía Aérea Difícil
Capítulo: 4
Dra. Elva Medina Villalobos
Jefa de Departamento de Anestesia Cardiotorácica,
División Cardiocirugía, Hospital Núm. 34, Instituto
Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 35
Dra. Raquel Méndez Reyes
Jefa de Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional
1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado.
Capítulo: 76
Dr. Andrés Mendoza Contreras
Anestesiólogo adscrito, Departamento de Anestesia
Cardiotorácica, División Cardiocirugía, Hospital de
Cardiología, Núm. 34, Instituto Mexicano del Seguro
Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 35
Dr. José Meneses Calderón
Capítulo: 71
Dra. Tatiana Mohovic
Médica Intensivista, Centro de Terapia Intensiva,
Hospital Israelita Albert Einstein.
Capítulo: 18
Dr. Enrique Monares Zepeda
Médico adscrito, Departamento de Medicina Crítica “Dr.
Mario Shapiro”, Centro Médico ABC.
Capítulo: 19
Dr. Jorge Luis Montemayor Montoya
Jefe del Banco de sangre del Hospital Crhistus Muguerza.
Especialista en Medicina Interna y Hematología. Profesor
de Medicina Interna y Patología Clínica para residentes en
el Hospital Crhistus Muguerza.
Capítulo: 88
Dr. Freddy Morales Alava
Past Presidente, Sociedad Ecuatoriana de Cuidados
Intensivos. Jefe del Departamento de Cuidados Críticos.
Hospital Oncológico “Julio Villacreses Colmont”,
SOLCA, Autopista del Valle Manabi Guillem.
Capítulos: 20, 43
Dr. Francisco Moreno Hoyos Abril
Adultos, Facultad de Medicina y Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León, México.
Capítulos: 2, 38
Dr. Jorge Neira
Fellow, ACCM. Fellow, AAST. Miembro de Número,
Academia Nacional de Medicina. Jefe Unidad de
Cuidados Intensivos, Sanatorio de La Trinidad, Buenos
Aires, Argentina.
Capítulo: 80
Ing. Eduardo Nieva
Ingeniero consultor, Casa Dräger
Capítulo: 55
Dr. Carlos Alejandro Olais Moguel
Unidad de Cuidados Intensivos, Centro de Especiali-
dades Médicas del Sureste. Jefe de División de Medicina
Interna, Hospital Escuela Dr. Agustín O´Horán, Mérida,
Yucatán, México.
Capítulo: 14
Dr. Ángel Orta Lozano
Medicina interna, cardiología, ecocardiografía. Cardió-
logo adjunto Hospital General de Zona Núm. 50,
Instituto Mexicano del Seguro Social. Cardiólogo,
Centro Médico El Potosí Grupo Ángeles.
Capítulo: 24
Dr. Guillermo Ortíz Ruiz
Médico Neumólogo Intensivista, Profesor Universidad
del Bosque. Jefe posgrado de Medicina Interna,
Universidad del Bosque. Jefe Unidad de Cuidados
Intensivos, Hospital Santa Clara.
Capítulo: 57
X • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)
ERRNVPHGLFRVRUJ

Dr. Fernando Pálizas
Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Clínicas Bazterrica
y Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina. Coordinador,
Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina. Médico
Especialista en Terapia Intensiva. Miembro del Comité
de Shock y Sepsis, Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva, Argentina.
Capítulo: 6
Dr. Felipe de Jesús Pérez Rada
Especialidad en Medicina Interna y Medicina Crítica.
Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital San José,
Tecnológico de Estudios superiores de Monterrey.
Profesor de la Especialidad de Medicina del Enfermo en
Estado Crítico del Hospital San José, Instituto Tec-
nológico de Estudios Superiores de Monterrey. Profesor
y Coordi-nador de la Residencia de Medicina del
Enfermo en Estado Crítico, Unidad de Medicina de Alta
Especia-lidad, Num. 25, Insituto Mexicano del Seguro
Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo: 22
Dra. Lidia Angélica Plasencia Zurita
Ex Residente del Curso: Especialización de Medicina
Interna, Facultad Mexicana de Medicina, Hospital
Ángeles Mocel, Universidad La Salle. Ex Residente del
Curso: “Medicina del Enfermo en Estado Crítico”,
Facultad de Medicina. División de Posgrado, Hospital
Ángeles Mocel, Universidad Nacional Autónoma de
México. Médico Adscrito de la Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital San José Satélite, Naucalpan, Estado
de México.
Capítulo: 62
Dr. Gustavo Piñero
Coordinador de Cuidados Neurointensivos, Hospital
Municipal de Agudos “Dr. Leónidas Lucero”, Bahía
Blanca, Buenos Aires, Argentina.
Capítulo: 3
Dr. Manuel Poblano Morales J.
Jefe de Servicio de la Unidad de Terapia Intensiva,
Hospital Juárez de México. Profesor Titular de la
Especialidad de Medicina del Enfermo en Estado
Crítico, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México. Departamento de Medicina
Crítica, Centro Médico ABC Observatorio.
Capítulo: 74
Enf. Ma. Del Carmen Puga Arroyo
Enfermera adscrita a la Unidad de Hemodiálisis,
Hospital de Especialidades Siglo XXI, Centro Médico
Nacional, Instituto Mexicano del Seguro Social, México,
Distrito Federal.
Capítulo: 73
Dr. Juan Alberto Quintanilla Gutiérrez
Cardiologo Intensivista. Jefe Del departamento de
Hemodinamia, Hospital San José, Instituto Tecnológico
de Estudios Superiores de Monterrey.
Capítulo: 33
Dr. Néstor Raimondi
Médico especialista en Terapia intensiva, Hospital Juan
A. Fernández, Buenos Aires, Argentina. Fellow of
American College of Critical Care Medicine. Tesorero,
Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y
Terapia Intensiva.
Capítulo: 40
Dr. Luis A. Ramos Gómez
Jefe del Servicio de Medicina Intensiva. Hospital
General de La Palma, La Palma. Islas Canarias, España.
Capítulo: 47
Dr. Javier A. Ramírez Acosta
Médico Internista e Intensivista, adscrito a la Unidad de
Cuidados Intensivos, Hospitales Regionales, Petróleos de
México, Insituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad
Madero. Coordinador Nacional de Filiales, Asociación
Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Capítulo: 49
Dr. Enrique Ramírez Gutiérrez
Coordinador de Educación Médica Continua,
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva. Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del
Hospital Centro Médico del Noroeste, Hermosillo,
Sonora. Médico adscrito, Unidad de Terapia Intensiva,
Hospital Cima Hermosillo.
Capítulo: 13
Dr. Paul Rangel Medina
Médico Residente de Medicina del Enfermo en Estado
Crítico, Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
Capítulo: 56
Enf. Ma. de los Ángeles Reyna Quintanilla
Ex jefe de Enfermeras. Ex jefe de Cuidados Intensivos
Adultos. Coordinadora de Enseñanza en Enfermería,
Hospital Regional Monterrey, Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Coordinación de Enseñanza de Enfermería, Hospital
Regional Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado, Monterrey, Nuevo León.
©
Editorial
El
m
anual
m
oderno
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autorización
es
un
delito
Colaboradores • XI
ERRNVPHGLFRVRUJ

Dr. Shalim Rodríguez Giraldo
Especialidad en Medicina Intensiva, Médico Asistente,
Unidad de Cuidados Intensivos Generales, Entrenamiento
en Ecografía General y Ecografía de Tórax, Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú.
Capítulo: 42
Dr. Félix Héctor Rositas Noriega
Profesor, Coordinación de Infectología, Hospital
Universitario “José E. González”.
Capítulos: 83, 84
Dra. Turmalina I. Salgado Hernández
Residente de primer año de la especialidad de Medicina
del Enfermo en Estado Crítico, Facultad de Medicina,
Universidad, Nacional Autónoma de México, sede
Hospital Español de México.
Capítulo: 21
Dra. Celia Carela Sandoval Villa
Especialidad en Medicina Interna y subespecialidad en
Hepatología. Adscrita al departamento de Medicina
Interna, Hospital Nova.
Capítulo: 88
Dr. Rosendo Sánchez Medina
Médico Internista e intensivista, Adscrito Unidad de
Cuidados Intensivos de los hospitales regionales de
Petróleos Mexicanos, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Ciudad Madero. Coordinador Nacional, filiales Asociación
Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Capítulo: 58
Dr. Victor Manuel Sánchez Nava
Especialista en medicina Crítica. Presidente del Comité
de Educación, Federación Latinoamericana de Nutrición
Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo. Presidente,
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia
Intensiva. Director Académico de la especialidad
Medicina Crítica, Área de posgrado, Instituto Tecno-
lógico de Estudios Superiores de Monterrey.
Capítulo: 79
Dr. Víctor Manuel Santana Enríquez
Jefe de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital
Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”. Profesor Titular
de Residencia Médica de Medicina del Enfermo en Estado
Crítico. Programa Multicéntrico de Residencias Médicas,
SSNL, Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de
Monterrey. Profesor Adjunto de Medicina del Enfermo en
Estado Crítico, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Unidad Médica de Alta Especialidad, Num. 25. Profesor
Auxiliar de Medicina Interna, Cirugía General,
Anestesiología y Urgencias Médico-Quirúrgicas, Instituto
Mexicano del Seguro Social, SSNL, Instituto Tecnológico
de Estudios Superiores de Monterrey.
Dr. Alfredo Sierra Unzueta
Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital
Español México, Profesor Titular del Curso “Medicina
del Enfermo en Estado Crítico”, Universidad Nacional
Autónoma de México, Jefe de enseñanza del Hospital
Español, México, Distrito Federal.
Capítulo: 9
Dra. Liliana Silva Peza
Residente de Anestesiología, Hospital Universitario,
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Capítulo: 34
Dra. María Tayde Olvera Martínez
Médico Especialista en Medicina interna, Neumología y
Terapia Intensiva. Jefe del Departamento de Medicina
interna, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
Trabajadores del Estado de Nuevo León.
Capítulos: 38, 44
Dr. Julián Enrique Valero Rodríguez
Director, Hospital General de Irapuato. Intensivista
adjunto, Hospital General, Zona 3, Celaya, Guanajuato.
Capítulo: 27
Dr. Gilberto Felipe Vazquez de Anda
Profesor Investigador, Centro de Investigación en
Ciencias Médicas, Universidad Autónoma del Estado de
México. Jefe del Departamento de Robótica en Medicina
Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”,
Instituto de Salud del Estado de México.
Capítulos: 45, 56
Dra. Blanca Alicia Vargas Pecina
Investigadora asociada, St. Luke's Episcopal Hospital,
Houston,Texas, EUA.
Capítulo: 10
Dr. Joseph Varón
Clinical Professor of Medicine and Professor of Acute
and Continuing Care, University of Texas, Health Science
Center at Houston. Clinical Professor of Medicine,
University of Texas Medical Branch at Galveston. Profesor
de medicina, Universidad de Monterrey, Universidad
Popular Autónoma del Estado de Puebla, Universidad del
Noroeste, Universidad Anahuac, Universidad Autónoma
de Tamaulipas, Universidad Autónoma de California,
Universidad Autónoma de Chiapas, México. Critical and
Intensive Care Medicine, Pulmonary and Chest Diseases
Internal Medicine, Sleep Disorders, Geriatrics and
Emergency Medicine
Capítulo: 10
XII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Colaboradores)
ERRNVPHGLFRVRUJ

Dr. Gilberto Felipe Vázquez de Anda
Profesor Investigador, Centro de Investigación en
Ciencias Médicas, Universidad Autónoma del Estado de
México. Jefe del Departamento de Robótica en Medicina
Crítica, Hospital Materno Perinatal “Mónica Pretelini”,
Instituto de Salud del Estado de México.
Capítulo: 45
Dr. Moisés Vidal Lostaunau
Especialidad en Medicina Intensiva, Subespecialización en
Terapia Intensiva Cardiovascular y Transplates, Médico
Asistente Unidad de Cuidados Intensivos I, Unidad de
Posoperatorio, Cardiovascular y Trasplantes. Maestria en
Medicina Humana mención Ecografía. Entrenamiento en
Ecografia General y Ecocardiografia Avanzado, Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Perú.
Capítulo: 42
Dr. Walter Videtta
Neurointensivista, Hospital Nacional Alejandro Posadas,
Buenos Aires, Argentina.
Capítulo. 3
Dr. Bernardo Villa Cornejo
Especialista en Medicina Interna y Medicina del enfermo
en Estado Crítico
Capítulo: 63
Dr. Asisclo J. Villagómez Ortíz
Jefe de Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional
1º de Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado.
Capítulo: 76
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• XIII
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XV
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El
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Prefacio
La medicina del paciente en estado crítico tiene como
base fundamental el proporcionarle una atención lo más
efectiva posible, mediante una vigilancia muy estrecha
de las funciones vitales con el objetivo de mantenerlas
dentro de los límites más cercanos a la normalidad, o
bien, revertir las alteraciones fisiológicas que se presen-
ten durante su evolución. Para tal motivo, es imprescin-
dible aplicar una serie de procedimientos que nos darán
la pauta para el manejo de estos pacientes, dichas técni-
cas se han modificado con el paso del tiempo y otras se
han desechado por obsoletas, lo que obliga a estar fami-
liarizado con estos cambios y avances en su aplicación,
de tal forma que en muchos de los casos se ha dicho que
la vida del paciente crítico depende de la elección, rapi-
dez y certeza con que se realiza el procedimiento, lo que
crea una necesidad inegable de que el personal de la unidad
de cuidados intensivos, tenga muy claras su indicaciones,
contraindicaciones, complicaciones, entre otros; pero
sobre todo, la destreza para realizarlos. Es de especial
relevancia el tener protocolos de carácter universal,
aceptados por expertos en la materia que nos permitan
tomar medidas más adecuadas en cada caso en particular.
Es sabido que, hoy en día la información en todos los
ámbitos cambia a velocidades nunca antes imaginables,
es mucho más fácil prender una computadora u ordena-
dor para teclear escasos dígitos y obtener lo que ayer,
antes de la media noche, el experto en la materia perso-
nalmente dejó impreso en el texto más reciente de los
estudios realizados por su grupo de colaboradores. Hoy
mismo, lo que en el otro lado del mundo puede parecer
la regla de oro en medicina, será debatido por el panel de
expertos recientemente reunido para discernir lo que
debe ser o no ser para el enfermo.
El poder tener guías clínicas, procedimientos, proto-
colos de diagnóstico y tratamiento para poder decidir en
cuestión de minutos qué hacer con alguien que pende de
nuestras decisiones no es tan fácil como parece, nuestra
mente debe de reunir todo lo leído, aprendido, visto y
ponerlo rápidamente en práctica para tomar la mejor
decisión en el momento crítico para nuestro enfermo
grave, es ahí donde esta profesión más que técnica debe
de ser considerada todo un arte. El que el enfermo de
esta naturaleza logre su cometido gracias a la ejecución
de técnicas adecuadas en tiempo y forma, individuali-
zando cada una de las decisiones, es pilar fundamental en
el haber del éxito de nuestra profesión. El reunir en un
texto actualizado y conciso los criterios actuales y técni-
cas vanguardistas para el paciente, es una misión titánica
y pocas veces bien lograda y valorada, la labor del espe-
cialista en pacientes en estado crítico debe estar sustentada
en muchas variables, pero principalmente en los criterios
actuales que apoyen a este ser tan especial que, dicho sea
de paso, es el objetivo fundamental de este texto. Es la
intención del autor y sus colaboradores que en cual-
quier parte del mundo exista siempre el criterio claro,
accesible y práctico con el que se beneficie al paciente
crítico.
Teniendo el apoyo con protocolos ya validados, ela-
borados por expertos en la materia y que son los que uti-
lizan en sus unidades, brindándonos la experiencia ya
vivida por ellos, así tenemos: Protocolos del choque sép-
tico, cardiogénico, SIRA, control glucémico, vía aérea
difícil, lesión neurológica aguda, analgesia y sedación, y
retiro de la ventilación mecánica; herramientas que ser-
virán al intensivista para utilizar protocolos plenamente
probados en la clínica.
Expreso mi agradecimiento a todos los colaborado-
res por su enorme esfuerzo y su destacada labor en cada
uno de los capítulos, haciendo notar que el libro reúne lo
más selectos y connotados médicos intensivistas de
México, del Continente Americano y algunos europeos,
lo que le da al libro carácter de universabilidad.
Es nuestro mayor anhelo que este libro llene su
cometido, que es ayudar al médico y enfermera intensi-
vista a tomar decisiones adecuadas para bien de nuestros
queridos paciente críticos.
Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi
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XVII
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Editorial
El
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Prólogo
En los últimos años hemos sido testigos de un gran desa-
rrollo de la práctica médica y el uso cada vez más fre-
cuente de los nuevos recursos tecnológicos, en particular
en el área de cuidados intensivos.
El conocimiento desarrollado, la diversidad y varia-
ción en la utilización de los procedimientos de atención
al paciente grave han resultado en gran necesidad de una
mayor uniformidad en esta práctica.
Estas directrices basadas en evidencias llevaron a la
creación de protocolos que permiten su calificación de
manera más adecuada y sistemática, evaluados a través
de indicadores estrictos de calidad.
Los medios de comunicación, incluyendo la electró-
nica, son fundamentales para la difusión de estas prácti-
cas y conceptos que se basan en las guías y directrices
elaboradas por las diferentes sociedades médicas.
Este libro viene a llenar esta necesidad básica a tra-
vés de la elaboración de protocolos y los más comunes
procedimientos sobre los distintos aspectos de la asisten-
cia a los pacientes graves.
Elaborado con esmero y cariño será muy útil para
todos los intensivistas que defienden esta área de la aten-
ción a pacientes críticos, pero no debemos olvidar que la
intuición médica, así como el razonamiento clínico, son
perennes y atributos inherentes a los profesionales de la
salud. Así, estos protocolos y los procedimientos serán
herramientas muy útiles, que en esencia les ayudarán
para una mejor atención de estos pacientes.
Elias Knobel, MD
ERRNVPHGLFRVRUJ

XIX
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Prólogo
Dada la gran profusión de información existente, debe-
mos alabar la tenacidad de los autores que encaran una
obra como la que nos convoca.
La importancia del libro Protocolos y procedimien-
tos en el paciente crítico radica en la virtud especial de
su editor de presentar la información publicada más
reciente e importante, en una forma que la hace
accesible para la mayoría de los intensivistas, desde
aquellos más experimentados a los de reciente inicia-
ción en la especialidad; encontrarán en sus páginas
información relevante y de fácil traducción al uso
clínico.
Están reunidos en la obra prestigiosos autores conna-
cionales del autor y renombrados profesores expertos de
diferentes países en los temas que desarrollan. No es
menor la importancia de un texto pensado en idioma
español y, por lo tanto de fácil comprensión de sus obje-
tivos básicos y de la orientación de cada capítulo.
Protocolos de uso ineludible en la práctica diaria
validados por especialistas connotados en cada uno de
los temas son uno de los aportes más importantes de la
obra. La valoración de equipamiento de diferentes fabri-
cantes permite acceder a información de difícil obten-
ción y de gran utilidad.
La descripción de los procedimientos más importan-
tes de la especialidad son capítulos imperdibles y aquellos
capítulos de monitoreo, y gestión a cargo de referentes
internacionales constituyen un hito distintivo de la obra.
Es difícil prologar un libro conducido por una perso-
na de gran prestigio médico nacional e internacional y que
además es un amigo de años. Sin embargo, la importancia
de la obra del Dr. Pedro Gutiérrez Lizardi ha hecho fácil
describir con objetividad sus contenidos y virtudes.
Ha sido un gusto y un honor especial redactar el pró-
logo de una obra que enorgullece a los intensivistas lati-
noamericanos.
Dr. Fernando Pálizas
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Dedicatoria
A mis padres y hermanos,
pero en particular a mi hermano Julio...
como un recuerdo imborrable de
su transitar por esta vida.
A mi esposa Irma Yolanda,
A mis hijos Pedro, Héctor, Rene y Eugenio,
A mis hijas Clara y Adriana,
A mis nietos Pedro Massimo, Maky y Clarissa...
por formar parte de una maravillosa familia, por su comprensión y apoyo incondicional.
A todas las enfermeras y enfermeros,
A los médicos intensivistas por su extraordinaria labor asistencial,
al paciente crítico, motor de nuestro accionar diario dentro de las unidades intensivas.
ERRNVPHGLFRVRUJ

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Contenido
Prefacio...................................................................................................................................................................XV
Prólogo.................................................................................................................................................................XVII
Prólogo..................................................................................................................................................................XIX
Dedicatoria............................................................................................................................................................XXI
SECCIÓN I
Protocolos universalmente aceptados
Capítulo 1. Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico...................................................................3
Enrique Maraví Poma, Clara Laplaza Santos, Jesús Escuchuri Aisa,
Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso
Capítulo 2. Protocolo de manejo de SIRA..................................................................................................................9
Uriel Chavarría Martínez, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril
Capítulo 3. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión cerebral aguda................................................................15
Daniel Agustín Godoy, Walter Videtta y Gustavo Piñero
Capítulo 4. Protocolo de vía aérea difícil..................................................................................................................21
Marino Medina Ramírez
Capítulo 5. Protocolo de diagnóstico y manejo del choque cardiogénico..................................................................29
Elias Knobel, Murillo Assunção
Capítulo 6. Protocolo para el control glucémico.......................................................................................................37
Fernando Pálizas, Fernando Jorge Palizas
Capítulo 7. Protocolo de sedación y analgesia...........................................................................................................41
Juan Carlos Díaz Cortés, Edgar Celis Rodríguez
Capítulo 8. Protocolo de retiro de la ventilación mecánica.......................................................................................55
José J. Elizalde González
SECCIÓN II
Normas actuales para un adecuado funcionamiento de las unidades intensivas
Capítulo 9. Criterios de ingreso, egreso, reglamento y flujograma de la unidad......................................................61
Alfredo Sierra Unzueta, César Cruz Lozano
Capítulo 10. Escalas de evaluación...........................................................................................................................71
Joseph Varon, Blanca A. Vargas
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Capítulo 11. Políticas de calidad en la unidad intensiva............................................................................................79
Víctor Manuel López Raya
Capítulo 12. Normas básicas de seguridad para el paciente crítico......................................................................... . 81
César Cruz Lozano
Capítulo 13. Integración de los equipos de respuesta rápida....................................................................................85
Enrique Ramírez Gutiérrez
Capítulo 14. Importancia de la Informática..............................................................................................................89
Carlos Alejandro Olais Moguel
Capítulo 15. Los diez mandamientos en la UCI.......................................................................................................91
Phillip Dellinger
SECCIÓN III
Monitoreo en la unidad intensiva
PARTE 1
Monitoreo general y espFDÁmDP
Capítulo 16. Monitoreo FMFDUSPDBSEJPHS¶mDP en la UCI..........................................................................................101
María de los Ángeles Reyna Quintanilla
Capítulo 17. Técnica de toma de electrocardiograma y su interpretación básica....................................................107
Desirée del Carmen Leduc Galindo, Eugenio Gutiérrez Jiménez y Pedro Gutiérrez Lizardi
SECCIÓN IV
Procedimientos cardiovasculares
PARTE 1
Técnicas de abordaje vascular y su aplicación clínica
Capítulo 18. Cateterización venosa central.............................................................................................................115
Elías Knobel, Tatiana Mohovic
Capítulo 19. Presión venosa central........................................................................................................................121
Juvenal Franco Granillo, Enrique Monares Zepeda
Capítulo 20. Punción, cateterización y presión arterial media (PAM)....................................................................125
Fredy Morales Alava
PARTE 2
Monitoreo hemodinámico
Capítulo 21. Catéter de nPUBDJÆO de la arteria pulmonar (Swan-Ganz).................................................................129
Ulises W. Cerón Díaz, Turmalina I. Salgado Hernández
Capítulo 22. Gasto cardiaco y monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo...................................................133
Felipe de Jesús Pérez Rada
PARTE 3
Otros procedimientos cardiovasculares
Capítulo 23. Importancia del transporte de oxígeno...............................................................................................139
Vanina S. Kanoore Edul, Daniel H. Ceraso
Capítulo 24. Ecocardiografía Doppler en el paciente crítico...................................................................................145
Francisco Javier Marín Gutiérrez, Ángel Orta Lozano,
XXIV s Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido)
Gloria E.Gonzalez Orta, Ana Paula Cancino Núñez
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• XXV
Capítulo 25. Arritmias en el paciente crítico..........................................................................................................153
Carlos Martínez Sánchez, Amada Álvarez Sangabriel y Alexandra Arias Mendoza
Capítulo 26. Cardioversión y desfibrilación............................................................................................................157
Sergio Arévalo Espinoza
Capítulo 27. Utilización de marcapasos temporal en la unidad de cuidados intensivos..........................................161
Francisco Javier Marín Gutiérrez, César Gerardo Martínez Hernández,
Julián Enrique Valero Rodriguez, Ana María Arredondo Martínez
Capítulo 28. Guía terapéutica del derrame pericárdico..........................................................................................167
Javier Jerónimo García Moreno, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 29. Papel actual de la trombólisis en el infarto agudo al miocardio..........................................................171
Ramiro Flores Ramírez
Capítulo 30. Balón intraórtico de contrapulsación..................................................................................................175
Octavio González Chon, Sandra García López,
Magali Herrera Gomar, Marcela Deffis Court
Capítulo 31. Reanimación cardiopulmonar básica..................................................................................................183
Capítulo 32. Reanimación cardiopulmonar avanzada y algoritmos.........................................................................189
Capítulo 33. Cuidados en el posoperatorio de cirugía cardiovascular.....................................................................197
Juan Alberto Quintanilla Gutiérrez
SECCIÓN V
Procedimientos respiratorios
PARTE 1
Manejo de vías aéreas
Capítulo 34. Intubación y extubación.....................................................................................................................205
Liliana Silva Eza
Capítulo 35. Fijación de cánulas y administración de fármacos endotraqueales......................................................213
Andrés Mendoza Contreras, Elva Medina Villalobos
Capítulo 36. Mascarilla laríngea y otros dispositivos supraglóticos..........................................................................217
Eduardo Ahumada Garza
Capítulo 37. Técnica de aspiración de secreciones y toma de cultivos....................................................................225
José Carlos García Ramos
Capítulo 38. Inhaloterapia......................................................................................................................................229
Uriel Chavarría Martínez, Francisco Moreno y María Tayde Olvera Martínez
Capítulo 39. Drenaje postural y fisioterapia respiratoria.........................................................................................233
Uriel Chavarría Martínez, Gisela Rocío Acosta Beltrán
Capítulo 40. Traqueostomía clásica y percutánea....................................................................................................237
Nestor Raimondi
PARTE 2
Imagenología en Unidad de Cuidados Intensivos Adultos
Capítulo 41. Interpretación radiográfica e imagenología del tórax..........................................................................241
Juan Antonio Flores Torres, Gerardo Cárdenas Molina
Capítulo 42. Ultrasonografía en la valoración de la volemia central y la respuesta a fluidos...................................249
Moisés Vidal Lostaunau
Contenido • XXV
ERRNVPHGLFRVRUJ

PARTE 3
Manejo ventilatorio
Capítulo 43. Técnica de toma e interpretación de gasometría arterial y venosa......................................................255
Fredy Morales Alava
Capítulo 44. Oxígenoterapia..................................................................................................................................259
María Taydee Olvera Martínez
Capítulo 45. Indicaciones de ventilación mecánica.................................................................................................265
Gilberto Felipe Vázquez de Anda, Elizabeth Caballero Flores, Sebastian Larrasa Rico
Capítulo 46. Vigilancia ventilatoria no invasiva......................................................................................................269
Guillermo Castorena Arellano, Mariana Calderón Vidal
Capítulo 47. Vigilancia de la ventilación mecánica.................................................................................................273
Luis A. Ramos Gómez, Salvador Benito Vales
Capítulo 48. Técnicas y modos de ventilación mecánica........................................................................................281
Uriel Chavarría Martínez
Capítulo 49.Ventilación mecánica no invasiva........................................................................................................291
Javier A. Ramírez Acosta, Ailyn Cendejas Schotman
Capítulo 50. Soporte vital extracorpóreo en adultos...............................................................................................295
Luis Castillo Fuenzalida
PARTE 4
Ventiladores
Capítulo 51.Ventilador Adult-Star..........................................................................................................................303
Víctor Manuel Santana Enríquez
Capítulo 52. Ventilador Servo.................................................................................................................................307
Capítulo 53. Ventilador Puritan Bennett 7200.......................................................................................................311
Sergio Lozano Rodríguez, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 54. Ventilador Púritan Bennett 840.........................................................................................................313
Sergio Lozano Rodríguez, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 55. Ventilador Evita XL (Dräger)............................................................................................................317
Eduardo Nieva, Guillermo Dominguez-Cherit
Capítulo 56. Ventilación de alta frecuencia oscilatoria............................................................................................323
Gilberto Felipe Vazquez de Anda, Sebastián Larrasa Rico, Paul Rangel Medina
PARTE 5
Otros procedimientos
Capítulo 57. Fibrobroncoscopia en el paciente grave..............................................................................................327
Carmelo Dueñas Castell, Guillermo Ortíz Ruíz
Capítulo 58. Toracocentesis. Manejo de sondas y sistemas para drenaje torácico....................................................335
Rosendo Sánchez Medina
Capítulo 59. Trombólisis en tromboembolia pulmonar...........................................................................................345
Aldo Saúl Lozano Alvarado
Capítulo 60. Ultrasonido en patología respiratoria: ultrasonido pulmonar..............................................................349
Jorge Cerna Barco
XXVI • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido)
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• XXVII
SECCIÓN VI
Procedimientos gastrointestinales
Capítulo 61. Inserción de sonda nasogástrica y lavado gástrico...............................................................................353
Gloria Duarte Garay, Javier Jerónimo García Moreno, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 62. Lavado peritoneal diagnóstico............................................................................................................359
Raúl Chio Magaña, Lidia Angélica Plascencia Zurita
Capítulo 63. Paracentesis abdominal.......................................................................................................................363
Bernardo Villa Cornejo
Capítulo 64. Procedimientos quirúrgicos endoscópicos en la Unidad Intensiva......................................................367
David Lasky Marcovich
Capítulo 65. Presión intraabdominal.......................................................................................................................371
Raúl Chio Magaña
SECCIÓN VII
Procedimientos neurológicos
Capítulo 66. Punción lumbar..................................................................................................................................379
Héctor Ramón Martínez Rodríguez
Capítulo 67. Monitoreo de la presión intracraneal con fibra óptica........................................................................383
José Antonio Carmona Suazo
Capítulo 68. Procedimientos para evaluar muerte cerebral.....................................................................................397
Enrique Maraví Poma, Jesús Escuchuri Aisa, Clara Laplaza Santos,
Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso
Capítulo 69. Procedimientos para el mantenimiento del donador multiorgánico....................................................401
César Eduardo Barragán Salas
Capítulo 70. Cuidados en posoperatorios de cirugía neurológica............................................................................407
María de Lourdes Espinosa Pérez, Guillermo Domínguez Cherit
SECCIÓN VIII
Procedimientos renales
Capítulo 71. Interpretación de las pruebas de función renal...................................................................................415
Carlos Gabriel Briones Vega, Manuel Antonio Díaz de León Ponce, José Meneses Calderón,
Hervy Loiseau Avin y Jesús Carlos Briones Garduño
Capítulo 72. Diálisis peritoneal.............................................................................................................................. 425
César Eduardo Barragán Salas, Jorge M. Flores Dávila
Capítulo 73. Diálisis extracorpórea.........................................................................................................................429
Manuel Antonio Díaz de León Ponce, Ma. Del Carmen Puga Arroyo
Capítulo 74. Terapia de reemplazo renal continua (TRRC)....................................................................................433
Manuel Poblano Morales, David Hernández López,
Carlos Benítez Cotino, Florina Alonso Osorio
Capítulo 75. Plasmaféresis terapéutica....................................................................................................................443
David Gómez Almaguer
Contenido • XXVII
ERRNVPHGLFRVRUJ

SECCIÓN IX
Procedimientos en alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales
Capítulo 76. Diagnóstico y tratamiento de trastornos hidroelectrolíticas................................................................447
Asisclo J Villagómez Ortiz, Ricardo Guzmán Gómez,
Raquel Méndez Reyes, Ma. Carmen Marín Romero
Capítulo 77. Evaluación del estado nutricional del paciente crítico........................................................................455
Luis Ize Lamache
Capítulo 78. Nutrición parenteral total..................................................................................................................459
Humberto Arenas Márquez , Diego Arenas Moya
Capítulo 79. Nutrición enteral................................................................................................................................463
Victor Manuel Sánchez Nava, Verónica de la Peña Gil
SECCIÓN X
Procedimientos en pacientes politraumatizados y quemados
Capítulo 80. Normas de atención inicial de pacientes traumatizados.....................................................................469
Jorge Alberto Neira
Capítulo 81. Control de daños en el paciente politraumatizado.............................................................................483
René Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 82. El paciente quemado en estado crítico...............................................................................................489
José Antonio Luviano García
SECCIÓN XI
Procedimientos en infecciones
Capítulo 83. Procedimientos para control de infecciones.......................................................................................495
Félix Héctor Rositas Noriega, Adrián Camacho Ortíz
Capítulo 84. Antibióticos de uso común en cuidados intensivos............................................................................503
Adrián Camacho Ortiz, Félix Héctor Rositas Noriega
SECCIÓN XII
Apéndices
Capítulo 85. Fármacos intravenosos en cuidados intensivos....................................................................................509
Eugenio Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 86. Rutina de laboratorio, gabinete y su interpretación............................................................................519
Eugenio Gutiérrez Jiménez, Pedro Gutiérrez Lizardi
Capítulo 87. Fórmulas para monitoreo y su aplicación clínica................................................................................527
Capítulo 88. Uso de hemoderivados en el paciente crítico.....................................................................................539
Jorge Luis Montemayor Montoya, Celia Carela Sandoval Villa
Índice......................................................................................................................................................................543
XXVIII • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Contenido)
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Sección I
Protocolos universalmente aceptados
Capítulo 1. Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico....................................................................3
Capítulo 2. Protocolo de manejo de SIRA...................................................................................................................9
Capítulo 3. Protocolo diagnóstico-terapéutico de la lesión cerebral aguda................................................................15
Capítulo 4. Protocolo de vía aérea difícil...................................................................................................................21
Capítulo 5. Protocolo de diagnóstico y manejo del choque cardiogénico..................................................................29
Capítulo 6. Protocolo para el control glucémico........................................................................................................37
Capítulo 7. Protocolo de sedación y analgesia...........................................................................................................41
Capítulo 8. Protocolo de retiro de la ventilación mecánica........................................................................................55
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INTRODUCCIÓN
La sepsis es una enfermedad prevalente en las unidades
de cuidados intensivos (UCI), con una frecuencia de 30
a 60%.1 En 2004, a fin de disminuir la mortalidad en
cerca de un 25% durante los siguientes cinco años, surge
una iniciativa llamada Surviving Sepsis Campagne (SSC),
en la que las principales sociedades científicas interna-
cionales establecen las pautas de actuación ante el
paciente séptico mediante la elaboración de una guía de
práctica clínica.
OBJETIVO
El objetivo del presente capítulo es establecer un proto-
colo para tratar la sepsis, que es una emergencia en las
áreas de urgencias y de la UCI. En base a la guía de prácti-
ca clínica de la SSC y a los últimos artículos publicados
se adopta una serie de recomendaciones ante la sepsis.
DIAGNÓSTICO (figura 1-1)
Diagnóstico clínico (definiciones)2
• Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS) en respuesta a una infección documentada clí-
nica, microbiológicamente o ambas (cuadro 1-1).
• Sepsis grave: sepsis más al menos un signo de disfun-
ción orgánica, hipotensión o incremento del lactato
como reflejo de hipoperfusión.
• Choque séptico: sepsis grave más hipotensión (presión
arterial media 60 mm Hg o 80 mm Hg en pacien-
tes hipertensos), tras reanimación con líquidos o nece-
sidad de agentes vasoactivos para estabilización
hemodinámica.
Anamnesis y exploración
física adecuadas
Son indispensables un interrogatorio y una exploración
física dirigida a la búsqueda de la fuente de infección.
Estudios complementarios. Analítica básica, lactato
como marcador de hipoperfusión. Determinar marcado-
res biológicos de sepsis: proteína C reactiva (PCR), pro-
calcitonina (PCT) e interleucinas 6 y 8.1,3
Estudios de imagen. Éstos incluyen radiografía, eco-
grafía, tomografía axial computarizada; de acuerdo a la
orientación clínica del sitio de infección, valorando el
riesgo/beneficio de trasladar al paciente.2
Diagnóstico microbiológico1-3
• Extracción de dos muestras para hemocultivos (al
menos una obtenida por punción)
• Cultivos de orina, esputo o líquido cefalorraquídeo.
• La toma de muestras se debe realizar, si es posible,
antes de iniciar la antibioticoterapia, pero nunca debe
retrasar el inicio de la misma.
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1
Protocolo para diagnóstico y tratamiento
del choque séptico
Enrique Maraví Poma, Clara Laplaza Santos, Jesús Escuchuri Aisa, Amelia Maraví Aznar y Eva Arana Alonso
Cuadro 1-1. Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica: dos o más de los siguientes
- Temperatura 38º C o 36º C
- Taquicardia ( 90 lpm)
- Taquipnea ( 20 rpm o paCO2 32 mm Hg) o necesidad de ven-
tilación mecánica
- Leucocitosis ( 12 000), leucopenia ( 4 000) o más de 10% de
formas inmaduras
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TERAPÉUTICA DE LA SEPSIS
Los cuatro pilares básicos en el tratamiento de la sepsis
grave y el choque séptico son (figura 1-2): 1) reanima-
ción inicial; 2) tratamiento de la infección; 3) tratamiento
coadyuvante, y 4) tratamiento de soporte vital.
Reanimación inicial1-3
Enérgica e inmediata. Objetivo: mejorar el transporte
de oxígeno para corregir y evitar la hipoxia celular y
la disfunción orgánica. Durante las primeras 6 h se
deben alcanzar los siguientes parámetros hemodiná-
micos:
a) Presión arterial media (PAM) 65 a 70 mm Hg.
b) Presión venosa central (PVC) 8 a 12 mm Hg (12 a 15
mm Hg).
c) Diuresis 0.5 mL.
d) Saturación venosa de O2 70%.
Las medidas terapéuticas iniciales son las siguientes:
• Oxigenación y ventilación. Asegurar un adecuado
aporte y menor consumo de oxígeno, con intubación
bucotraqueal y conexión a ventilación mecánica, en
caso de insuficiencia respiratoria intensa o bajo nivel
de conciencia.
• Fluidoterapia. Con cristaloides, coloides o ambas. Se
4 • Protocolos y procedimientos en el paciente crítico (Capítulo 1)
¿Antecedente de
infección?
¿Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
(SIRS)?
Pruebas
complementarias
Sepsis
Sepsis grave
Choque séptico
Neumonía, meningitis,
infección de vías urinarias,
dispositivo intravascular
• TA 38ºC/ 36ºC
• FC 90 lpm
• FR 20 rpm
• PaCO2 32 mm Hg
• Leucocitos 12 000/ 4 000
• Analítica general
• Marcadores de hipoperfusión
• Marcadores biológicos de sepsis
• Estudios de imagen
• Cultivos para diagnóstico
microbiológico.
Sepsis más
disfunción orgánica,
hipotensión o
hiperlactacidemia
Hipotensión inducida
por sepsis que persiste
a pesar de reanimación
con líquidos
Figura 1-1. Flujograma del diagnóstico de sepsis.
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administran 1 000 mL de cristaloides o 300 a –500
mL de coloides en 30 min (20 mL/kg/h de cristaloi-
des), con posterior valoración de su efecto. Debido al
estado de venodilatación y fuga capilar, muchos
pacientes requieren fluidoterapia intensa durante las
primeras 24 h de evolución (hasta 6 a 10 L de crista-
loides o 2 a 4 L de coloides). En cuanto al tipo de
solución no se dispone de evidencia sobre la superio-
ridad de una sobre la otra. Si después de la reanima-
ción inicial se observa mejoría de los parámetros de
hipoperfusión, el médico permanece alerta y realiza
reevaluación seriada del paciente. En caso de no pre-
sentar respuesta se continúa con el protocolo.
• Canalización de vía venosa central y medición de la
presión venosa (PVC). Administrar líquidos hasta
conseguir una PVC de 8 a 12 mm Hg o 12 a 15 mm
Hg sin ventilación mecánica, hipertensión pulmonar o
hipertensión intraabdominal.
• Agentes vasopresores. Utilizar cuando la expansión
volémica no restaura la hemodinámica, o si aparece
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Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico • 5
Sepsis
severa
Fluidoterapia
•TAS 90 mm Hg
•TAM 65 mm Hg
•Lactato 3 mm ol/L
Cristaloides 1 000 mL
Coloides 300 – 500 mL
En 30 min
•TAS 90 mm Hg
•TAM 65 mm Hg
•Lactato 3 mm ol/L
Sí No
PVC 8
Vía venosa central
Fluidos
Vasopresores Noradrenalina / Dopamina
TAS 90 mm Hg
Si
• Dobutamina
• Hematócrito 30%
PVC 8
70% 70%
No
Reevaluación
• Esteroides
• Proteína C activada
Sat venosa O
•Oxígenoterapia
•Antibióticoterapia
1 hora
6 horas
24 horas
• Optimización
hemodinámica
• Control del foco
2
Figura 1-2. Terapéutica de la sepsis grave y el choque séptico.
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hipotensión arterial grave durante la reanimación ini-
cial. La noradrenalina o la dopamina son los medica-
mentos de elección. La adrenalina o vasopresina son
fármacos de segunda línea, y se administran en caso de
respuesta subóptima.
• Dobutamina, transfusión de sangre o ambos. Una vez
alcanzada una PVC adecuada y una presión arterial
sistólica (PAS) 90 mm Hg, y el paciente presenta
hipoperfusión, gasto cardiaco disminuido y una satu-
ración venosa de O2 70%, se proporciona dobutamina
y/o se transfunde sangre para mantener un hematócri-
to 30%.
• Cuando hay una adecuada volemia, hemodinámica y
perfusión, se mantiene el tratamiento iniciado y se
hace reevaluación periódica.
• En caso de choque refractario, se considera iniciar tera-
péutica con esteroides.
Tratamiento de la infección2,3
Antibioticoterapia. Inicio temprano una vez obtenido el
diagnóstico, de ser posible en la primera hora; adminis-
trar después de haber tomado las muestras microbiológi-
cas. Tratamiento inicial de amplio espectro hasta obtener
los resultados de los cultivos (una vez recibido el antibio-
grama, reducir el espectro antibiótico y administrar
monoterapia siempre que sea posible); la elección del
fármaco depende de la presentación clínica, localización
de la infección y factores propios del paciente (antece-
dentes personales, tratamientos previos o factores de
riesgo de gérmenes multirresistentes). Tanto la monote-
rapia con carbapenems o cefalosporinas de tercera o
cuarta generación como la terapéutica combinada de
betalactámicos con aminoglucósidos han mostrado igual
eficacia. Los glucopéptidos se deben usar en pacientes
con infección relacionada con el catéter, o en centros
donde predomina S. aureus resistente a meticilina. No se
deben utilizar antimicóticos (antifúngicos) de forma
empírica, salvo en presencia de factores de riesgo (anti-
bioticoterapia previa, catéter central de larga duración o
nutrición parenteral). Duración del tratamiento de 7 a
10 días, prolongando éste si la respuesta clínica es lenta,
no hay drenaje o en caso de inmunodeficiencias.
Control del foco infeccioso. En el tratamiento inicial
del paciente séptico (las primeras 6 h) descartar la pre-
sencia de un foco infeccioso susceptible de tratamiento
quirúrgico.
Tratamiento
coadyuvante/inmunomodulador2,4,5
Esteroides. Su uso se sustenta en la teoría de que duran-
te la sepsis se produce una respuesta inflamatoria des-
proporcionada y una insuficiencia suprarrenal relativa;
además actúa incrementando la sensibilidad del múscu-
lo liso vascular a los vasopresores. La Surviving Sepsis
Campgne recomienda el uso de hidrocortisona en pacien-
tes con choque séptico refractario junto con volumen y
apoyo vasopresor. No es necesario realizar pruebas de
estimulación con ACTH antes de iniciar la terapéutica.
La dosis es de 200 a 300 mg/día de hidrocortisona
durante cinco días con descenso progresivo posterior-
mente (fludrocortisona a razón de 50 μg es la alternati-
va).4, 5
Proteína C activada. Es una proteína endógena que
actúa como modulador de la respuesta inflamatoria y de
la coagulación en caso de sepsis. Tiene efecto antiinfla-
matorio, anticoagulante, profibrinolítico y antiapoptoico.
En la actualida, se usa en pacientes sépticos con disfun-
ción multiorgánica y alto riesgo de muerte, con un APA-
CHE 25, en ausencia de contraindicaciones (hemorragia,
neurocirugía previa, traumatismo craneoencefálico
grave, enfermedad intracraneal, presencia de catéter epi-
dural, hepatopatía grave, cirugía en las 12 h previas o pla-
quetopenia intensa). No se debe utilizar en niños,
pacientes sépticos con bajo riesgo de muerte, disfunción
orgánica aislada y presencia de contraindicaciones.1,2,5
Tratamiento de soporte1,2
Ventilación mecánica. En caso de lesión pulmonar aguda
o síndrome de dificultad respiratoria aguda secundarios a
la sepsis, empleando protocolos de ventilación de protec-
ción pulmonar.
Control estricto de la glucemia. Mediante insulina
intravenosa para mantener niveles de glucosa 150
mg/dL. (En la actualidad, se realiza control con cifras de
150 a 200 mg/dL, dada la importancia de las hipogluce-
mias en el pronóstico).
Tratamiento de reemplazo de la función renal: Las
técnicas continuas son equivalentes a las intermitentes
en cuanto a eficacia, pero son las de elección por mejor
tolerancia hemodinámica.
Transfusión de hemoderivados:
• Concentrados de hematíes en resucitación inicial, para
mantener hematócrito 30%, y en el paciente estabi-
lizado si hemoglobina 7 kg/dL (salvo en presencia
de cardiopatía isquémica o hemorragia activa).
• Transfusión de plaquetas, sí 5 000/mm, o de 5 000 a
30 000 si hay riesgo significativo de sangrado, o si de
50 000 ante procedimiento quirúrgico o invasivo.
• Profilaxis de trombosis venosa profunda y de úlcera
gastroduodenal por estrés.
PUNTOS CLAVE
1. La sepsis es una alteración que conlleva altas morbili-
dad (30 a 60%) y mortalidad (25%).
2. Establecer un protocolo para el diagnóstico y trata-
miento rápido, porque su retraso se traduce en un
incremento de la mortalidad.
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3. Los puntos esenciales de la terapéutica son: estabilización
hemodinámica más tratamiento antimicrobiano tempra-
no y de amplio espectro más control del foco infeccioso.
4. Puntos por resolver: búsqueda del marcador biológico
ideal, confirmar el efecto beneficioso del tratamiento
con esteroides y con proteína C activada.
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Protocolo para diagnóstico y tratamiento del choque séptico • 7
REFERENCIAS
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severe sepsis and septic shock. Infect Dis Clin N Am
2009;23:485–501.
2. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al.: Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med
2008;36(1):296–327.
3. Rivers EP, Cova V, Visbal A et al.: Management of sepsis:
early resuscitation. Clin Chest Med 2008;29:689–704.
4. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ et al.: The effects of
steroids during sepsis depend on dose and severity of ill-
ness: an updated meta-analysis. Clin Microbiol Infect
2009;15:308–318.
5. Colin G, Annane D: Corticosteroids and human recombi-
nant activated protein C for septic shock. Clin Chest Med
2008;29:705–712.
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INTRODUCCIÓN
En 1967,1 Petty describió el síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda (SIRA). De acuerdo a la conferencia
de consenso americana-europea, el SIRA se define como
la presencia de infiltrados alveolares bilaterales de inicio
agudo, relación pO2/FiO2 menor de 200 (entre 200 y
300 para daño pulmonar agudo), y ausencia de datos clí-
nicos y hemodinámicos de hipertensión auricular
izquierda.2 A pesar de grandes avances en la descripción
y atención de los pacientes que presentan este síndrome,
la mortalidad aún es alta. Para entender los principios de
tratamiento actuales, es necesario puntualizar el daño
que puede producir la ventilación mecánica en pulmo-
nes con distensibilidad pulmonar disminuida como la de
los pacientes en SIRA.
DAÑO INDUCIDO POR
VENTILACIÓN MECÁNICA
En el decenio de 1980-89 se reconocía que el ventilador
podía causar daño a los pulmones cuando se generaba pre-
siones inspiratorias excesivas que producían ruptura alveo-
lar y fuga aérea hacia el espacio pleural, mediastino, peri-
toneo o tejido subcutáneo. Dicho daño es conocido como
barotrauma, y se sabe que es más frecuente con presiones
inspiratorias superiores a 45 cmH2O.3 Después se informó
de un daño más sutil que aparecía con presiones no tan
excesivas como aquellas 30 cmH2O, llamado “daño
inducido por ventilación mecánica”. Es una tríada de efec-
tos biofísicos y bioquímicos, siendo el primero el llamado
“volutrauma”,4 que es el producto de sobredistensión alve-
olar causando estrés de “estiramiento” en las membranas
alvéolo-capilares, y que origina mayor daño agregado al
SIRA con la creación de “fracturas” en la membrana alvé-
olo-capilar hasta la formación de quistes. El colapso y rea-
bertura repetitivos tidales en los alvéolos producen tam-
bién daño, dicho fenómeno se denomina atelectrauma
(figura 2-1).5 Algunos autores han sugerido que el daño
inducido por la ventilación mecánica (VM) es causa de
daño a otros órganos al mediar una gran liberación de cito-
cinas a nivel pulmonar que se liberan y originan alteración
a otros órganos e insuficiencia orgánica multisistémica. A
este trastorno causado por el ventilador se le llama “bio-
trauma”.6 La mayor parte de los estudios multicéntricos
respecto de la asistencia ventilatoria en caso de SIRA se
han basado en la denominada “terapéutica protectora pul-
monar”; ésta tiene como objetivo el evitar al máximo la
presencia del daño inducido por la ventilación mecánica.
USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
La ventilación no invasiva (VNI) es útil en casos de
EPOC aguda, retiro de ventilación mecánica y ventila-
ción en el paciente inmunodeficiente.7-9 Su utilidad en la
insuficiencia respiratoria hipoxémica es menos clara,10
pero en el SIRA es definitivamente controvertido. Otra
característica de los ventiladores no invasivos es que por
lo general no proporcionan una FiO2 exacta (a excep-
ción del Vision de Respironics©), y la oxigenación se basa
en un flujo de O2 continuo que se dosifica en base a la
saturación de O2 observada. Como la generación del aire
inspirado es a través de una turbina que obtiene aire
ambiente, las concentraciones de oxígeno no pueden ser
altas a pesar de utilizar flujos altos en la fuente de oxíge-
no. Dichos equipos tienen la posibilidad de manejar FiO2
exactas, de entre 21 y 100%. Por tal motivo, se sugiere
que sólo se utilicen ventiladores como éstos cuando se
decida utilizar VNI en el SIRA. Respecto a la interfase,
es conveniente utilizar interfases lo más cerradas posibles
como mascarilla buconasal o el “casco”, y evitar interfa-
ses más abiertas como mascarilla nasal para evitar al
máximo la fuga aérea.
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2
Protocolo de manejo de SIRA
Uriel Chavarría Martínez, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril
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VENTILACIÓN CONVENCIONAL
A partir de estudios en animales, en los que se demostró
el daño inducido por ventilación mecánica, se realizaron
investigaciones clínicas para probar la hipótesis de que
evitar el daño que el ventilador causa al pulmón en
SIRA, podía disminuir la mortalidad. La primera hipóte-
sis probada fue el disminuir la posibilidad de volutrauma
al limitar la presión meseta a 35 cmH2O. Lo anterior se
logró al reducir el volumen corriente en un rango de 6
mls/kg hasta 4.5 mls/kg. Se publicaron varios estudios en
el decenio de 1990-99 con resultados discordantes.11-16
En el 2001, se publicó el estudio ARDS network con
mayor número de pacientes, que demostró beneficio en la
mortalidad de un 10% cuando se limitan los volumenes
tidales a 6 mL/kg con el propósito de mantener la presión
de la meseta inspiratoria (referente de presión alveolar)
menor a 30 cm H2O.17 Utilizando el protocolo menciona-
do, la mortalidad se reduce 30%, cifra que es el referente
actual de la mortalidad por SIRA (figura 2-2).
La segunda hipótesis a probar fue la protección pul-
monar al evitar el atelectrauma, utilizando mayores nive-
les de PEEP que los tradicionales. El estudio llamado
ALVEOLI,18 realizado también por el ARDS network,
probó la hipótesis de que una estrategia con un nivel de
PEEP más alto o agresivo podía disminuir la mortalidad
al compararse con una estrategia con PEEP más baja,
aunado en los dos grupos a la estrategia ya probada de
limitación de la presión de la vía aérea. El resultado fue
negativo. En el 2008, se publicaron dos estudios multi-
céntricos más llamados ExPRESS y LOVS19,20 que tam-
poco pudieron demostrar una diferencia en la mortalidad.
En la figura 2-3 se sugiere el tratamiento de los
pacientes con SIRA con base en estos principios de pro-
tección pulmonar. En éste se indica que inmediatamente
después de intubar al paciente, se pueden intentar de
manera opcional maniobras de reclutamiento alveolar.
Lo anterior consiste en aplicar presiones sostenidas de
presión continua (CPAP) con el paciente en apnea de
40 cmH2O durante 45 seg.21 En vista de que no hay
pruebas acerca del beneficio constante o impacto en la
mortalidad de dichas maniobras, su uso se considera
opcional. Se recomienda el uso de PEEP y FiO2 de
acuerdo a la tabla sugerida en el estudio ARDS network.
Se sugiere una estrategia protectora con volúmenes
corrientes bajos que limiten la presión de la meseta a
Normal
Volutrauma Atelectrauma
E
E
E
I
I
Figura 2-1. Daño inducido por ventilador.
Figura 2-2. Evidencia en SIRA.
Ventilación mecánica
en SIRA
Daño inducido por
el ventilador
Protección pulmonar
Bajo volumen tidal Reclutamiento
Nivel de PEEP
Maniobras de
reclutamiento
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Protocolo de manejo de SIRA • 11
Paciente con infiltrados bilaterales
y relación pO2/FiO2 menor de 200
Iniciar VM en modo de volumen o presión suficientes para presión
meseta menor de 30 cmH2O, volumen menor de 6 mL/kg o ambos
Iniciar con FiO2 de 100% y PEEP de 15 cmH2O
(De manera opcional, se pueden
considerar maniobras de
reclutamiento alveolar)
Tratar de bajar FiO2 hasta el 60% en 2 h
Iniciar con FiO de 100% y PEEP de 15 cmH O
Tratar de bajar FiO hasta el 60% en 2 h
Seleccionar PEEP en base a la siguiente tabla
y continuar manejo
FiO 60%
20-
18
16
14
14
14
12
10
10
10
8
8
5
5
PEEP
100
90
90
90
80
70
70
70
60
50
50
40
40
30%
FiO
FiO 60%
Considerar:
Hipercapnia permisiva
Decúbito prono
Ventilación alta frecuencia oscilatoria
Disminuir PEEP en base a la
siguiente tabla manteniendo SatO2
90%.* Continuar manejo.
* De forma alternativa se puede mantener el PEEP
en 15 hasta FiO2 40%
FiO2 60%
FiO2
30% 40 40 50 50 60 70 70 70 80 90 90 90 100
PEEP
5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
FiO2 60%
Considerar: relajación muscular, APRV/Bilevel, ECMO,
Decúbito prono, óxido nítrico inhalado, ventilación alta frecuencia oscilatoria
Incrementar PEEP en base a la
siguiente tabla manteniendo SatO2
90%. Continuar manejo
2
2
2
2 2
Figura 2-3. Algoritmo de manejo ventilatorio en SIRA.
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30 cmH2O. Se puede utilizar ventilación ciclada por
volumen o limitada por presión. Los volúmenes tidales
que suelen generar baja presión de la meseta, son de alre-
dedor de 6 mls/kg de peso corporal ideal. Lo anterior
debido a la distensibilidad pulmonar baja propia del
SIRA. Si el paciente desarrolla hipercapnia a causa del al
bajo volumen/minuto alveolar, se introduce el concepto
de hipercapnia permisiva, en el cual se permite la hiper-
capnia dentro de un margen de seguridad de pH provo-
cado por la compensación paulatina renal.22 Es contro-
vertido el uso de bicarbonato para mantener el pH
mayor a 7.15, pero se puede utilizar.23 En el caso de
ausencia de mejoría e imposibilidad para bajar la FiO2,
se sugiere considerar maniobras de “rescate” no conven-
cionales como la relajación muscular continua, el decú-
bito prono, el uso de ventilación con liberación de pre-
sión de las vías aéreas (APRV o BiLevel), ventilación del
alta frecuencia oscilatoria, uso de óxido nítrico inhalado
y oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO).
Dichas maniobras han adquirido renovado interés debi-
do a la pandemia de la influenza H1N1, y a continuación
se describen de manera breve cada una de ellas.24,25
Maniobras de rescate
Bloqueo neuromuscular. Las recomendaciones actuales
de la campaña “Sobreviviendo a la sepsis” sugieren que el
uso de bloqueo neuromuscular se evite a toda costa en la
asistencia ventilatoria del paciente con SIRA, a menos
que sea indispensable para oxigenar.26 En pacientes con
SIRA relacionado a H1N1 es frecuente su uso. Cuando
se utiliza ventilación de alta frecuencia oscilatoria es
indispensable la relajación muscular. Cabe mencionar
que se debe utilizar con sedación profunda en conjunto.
Decúbito prono. Colocar a los pacientes en prono ha
demostrado una mejoría constante en la oxigenación, al
cambiar las fuerzas gravitacionales sobre la disposición espa-
cial de los colapsos alveolares en SIRA. Se ha demostrado un
efecto de reclutamiento y un efecto protector pulmonar.27
Sin embargo, los estudios multicéntricos no han demostrado
mejoría en la mortalidad con su uso sistemático, de tal modo
que el decúbito prono está reservado para situaciones de res-
cate.28,29 Se utiliza en periodos de 12 a 24 h, alternando con
decúbito supino, o incluso durante varios días en caso de
desoxigenación el regresar a decúbito supino. 30
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).
Hay un auge renovado por el uso de VAFO en adultos.
El beneficio de esta modalidad fue variable en el pasado.
Varios estudios multicéntricos se llevan a cabo para
demostrar su utilidad en SIRA. Se basa en usar frecuen-
cias respiratorias extremadamente altas medidas en
hertz, produciendo una oscilación en la vía aérea y en el
tórax. Es un método protector pulmonar que permite el
uso de presiones medias mayores que en convencional,
sin causar tanto daño al evitar las excursiones de volúme-
nes tidales de presión alta. De este modo, se permite
mayor reclutamiento que en la ventilación convencional
con menor daño. En la figura 2-4 se presenta un proto-
colo para el tratamiento. El único ventilador actual para
VAFO en adultos es el Sensormedics 3100B©. La oxige-
nación se controla con la presión media (sustitutiva del
PEEP) y con la FiO2. El valor inicial de presión media
sugerido es 5 cmH2O mayor a la presión media en ven-
tilación convencional. Los valores habituales son 25 a
35 cmH2O de presión media. La ventilación (pCO2) se
logra con la amplitud de las oscilaciones y con la frecuen-
cia respiratoria. Los valores utilizados de amplitud varí-
an de 60 a 90 cmH2O. La frecuencia se mide en hertz
(1 hertz = 60 resp/min). Los valores iniciales son 5 a 6
hertz, que significan 300 a 360 resp/min. Contrario a la
ventilación convencional, la ventilación incrementa al
disminuir la frecuencia, la cual se puede disminuir hasta
4.5 en presencia de hipercapnia. Si se mantiene hiper-
capnia a pesar de optimización de la amplitud y frecuen-
cia, se puede desinflar el globo del tubo endotraqueal.
Los pacientes deben tener bloqueo neuromuscular y
deben ser monitoreados de manera estrecha mediante
radiografías de tórax y evaluación visual de la excursión
torácica, ya que no existe monitoreo de volumen o presión
como en la ventilación convencional.Además, dichos ven-
tiladores no cuentan con filtro espiratorio, de tal modo
que en la influenza H1N1 es recomendable adaptar un fil-
tro en el puerto exhalatorio HEPA para protección.31
Bilevel/APRV. La ventilación con liberación de la pre-
sión de las vías aéreas (airway pressure release ventilation,
APRV) es un modo ventilatorio en el que se generan dos
niveles de presión: uno superior (IPAP o PEEP alto) y otro
inferior (EPAP o PEEP bajo), que tienen la capacidad de
permitir respiraciones espontáneas. El concepto se deriva
de la ventilación de relación inversa en la que se prolonga
el tiempo inspiratorio más allá del 50% con el propósito
de producir reclutamiento inspiratorio y espiratorio, al dis-
minuir el vaciamiento pulmonar y provocar auto-PEEP.
La ventaja de la APRV contra VRI es que el paciente no
necesita relajación muscular, ya que puede respirar de
modo espontáneo aún en la fase inspiratoria prolongada
(IPAP/PEEP alto). La utilidad clínica propuesta es el pro-
ducir reclutamiento alveolar con el concepto agregado de
terapéutica protectora pulmonar en SIRA.32
ECMO. La oxigenación con membrana extracorpórea
ha adquirido relevancia en la influenza H1N1 debido al
informe del grupo australiano acerca de su utilización
como medida de rescate.24 Consiste en la utilización de
una membrana extracorpórea externa que puede ser veno-
venosa (no provee soporte hemodinámico) o venoarterial
(provee soporte hemodinámico). Durante la permanencia
en ECMO, que puede ser utilizada varios días como resca-
te hasta la mejoría del pulmón, se puede recurrir a la lla-
mada ventilación apneica, con frecuencias respiratorias
muy bajas o ausentes y el uso de CPAP. De este modo, el
pulmón se sustrae del daño del ventilador y conseguir el
reposo de los tejidos. Su utilización está limitada a centros
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de referencia que cuentan con equipos para esta modalidad.
La evidencia inicial de su uso en adultos data de los dece-
nios de 1970-79 y 1990-99 con resultados inciertos.33,34
Actualmente, el estudio CESAR evalúa el beneficio de esta
modalidad en un gran estudio multicéntrico.35,36
Óxido nítrico inhalado. El efecto vasodilatador pul-
monar del óxido nítrico inhalado se ha propuesto como
un coadyuvante en SIRA, al mejorar la vasoconstricción
hipóxica pulmonar y la relación V/Q pulmonar, favore-
ciendo una mejoría en la oxigenación. Los estudios mul-
ticéntricos realizados a la fecha no han demostrado que
este tratamiento mejore la sobrevida en SIRA.37,38
Cuando se utiliza, se sabe que las dosis más bajas pro-
ducen el mejor efecto vasodilatador con menos efectos
secundarios (5 a 10 ppm). Un grupo canadiense utilizó
óxido nítrico inhalado en el 13.7% de sus pacientes con
SIRA más influenza H1N1.39
PUNTOS CLAVE
1. Es una entidad relativamente frecuente y con alta
mortalidad en el paciente crítico.
2. Su etiología es multifactorial, pero el daño inducido
por la ventilación mecánica ocupa un lugar muy
importante.
3. El enfoque de manejo más actual se basa en la
denominada “terapéutica protectora pulmonar”;
que tiene como objetivo el evitar al máximo la
presencia del daño inducido por la ventilación
mecánica.
4. Se debe de manejar el SIRA en forma sistematizada
por lo que se sugiere un algoritmo terapéutico que
permita hacer las adecuaciones pertinentes de acuer-
do a evolución clínica.
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Protocolo de manejo de SIRA • 13
1. Sedación y relajación
2. Iniciar con presión media
5 cmH2O mayor a convencional
(p. ej., 30 cmH2O)
3. Amplitud 60 cmH2O
4. Frecuencia 5 Htz
5. Rel I:E 1:2
6. FiO2 100%
Objetivo:
MantenerSatO2 90%, pH 7.20
sin importarel valorde pCO2
Maniobra de reclutamiento opcional:
1. Apagar el oscilador
2. Subir la presión media
a 40 cmH2O durante 40 seg
3. Encender el oscilador y
regresar la presión media al valor
previo
¿No se logra el
objetivo de
SatO2?
¿No se logra el
objetivo de
pH/pCO2?
1. Incrementarpresión mediahasta
un máximo de 37cmH2O
2. IncrementarrelI:E
3. MantenerFiO2 al 100%
1. Incrementaramplitud
hasta 90 cm H2O
2. Bajarfrecuenciahasta
4.5 Htz
3. Desinflarelglobo delTE
Se logran objetivos
de SatO2 y
pH/pCO2
1. BajarFiO2 hasta 40%
2. Despuésbajarpresión
media,al llegara 25,
retorno a convencional
Se logran objetivos de
SatO2 y pH/pCO2
hasta 1:1
Figura 2-4. Algoritmo sugerido para uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) en SIRA grave.
REFERENCIAS
1. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL et al.: Acute respira-
tory distress in adults. Lancet 1967;2(7511):319-323.
2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al.: The American-
European Consensus Conference on ARDS. Definitions,
mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordina-
tion.Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):818-824.
3. Anzueto A, Frutos-Vivar F, Esteban A et al.: Incidence, risk
factors and outcome of barotrauma in mechanically venti-
lated patients. Intensive Care Med 2004;30(4):612-619.
4. Kolobow T: Volutrauma, barotrauma, and ventilator-induced
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