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ETLS_Evaluacion_y_manejo_del_trauma_ADIE.pdf

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Lisbeth A. A

El documento presenta una introducción al curso ETLS (Emergency Trauma Life Support) sobre la evaluación y manejo del trauma. Explica que el trauma es un problema creciente de salud a nivel mundial y que ETLS busca establecer un estándar de atención accesible y efectivo para Latinoamérica. Resalta la importancia de basar la medicina en evidencias pero también en las condiciones locales. El curso utiliza conceptos básicos en el manejo del trauma para mejorar los resultados en pacientes.

Salud y medicina
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ETLS Evaluación y manejo del trauma ADIELGARCÍACUÉLLAR
Copyright©2017 Adiel García Cuéllar Diseñado y producido por: Adiel García Cuéllar / Publicaciones EMS Calle Pascual Orozco No. 19 Colonia Central de Abastos C.P. 87399 Matamoros, Tamaulipas Curso ETLS Evaluación y manejo del trauma Derechos reservados ©2017 por Adiel García Cuellar / Publicaciones EMS Todos los derechos reservados. Está publicación está protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de la misma puede reproducirse, almacenarse en ningún sistema de recuperación inventado o por inventarse, ni trasmitirse de ninguna forma ni por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias sin autorización escrita del autor. ISBN: en trámite ADVERTENCIA: Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc. deben verificarse en forma individual. El (los) autor (es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Reproducir está obra en cualquier formato es ilegal, infórmate es: info@cempro.org.mx Créditos de producción Dirección editorial: Publicaciones EMS Diseño de portada: LDG. Eleazar Maldonado San Germán Diseño de interiores: LDG. Blanca Lydia Sánchez Zamora Coordinador de proyecto: Ma. DPM Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez N. Impreso en México / Printed in Mexico 2
Editor en Jefe Adiel García Cuéllar Paramédico, Licenciado en Servicios de la Salud y Maestro en Educación, Jefe de Batallón, MED-ACT Emergency Medical Services, Estados Unidos de América Autores y Revisores Andrés Felipe Alegría Vidal Paramédico de Vuelo Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia Jeferson Alexander Caicedo Paramédico y Regente de Farmacia Instructor Titular, CIE DIANCECHT - Docente Universidad Santiago de Cali USC, Colombia Martín Ariel Castaño Paramédico y Profesional en Salud Ocupacional, Universidad del Quindío, Colombia Instructor Titular, CIE DIANCECHT, Colombia Betzabeth Coromoto Orellana Especialista en Anestesiología Instructora Titular, CIE Diancecht, Colombia Pedro Alejandro Elguea Echavarría Médico Especialista en Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crítico Hospital Ángeles Pedregal, México Everardo Fernández Rangel Médico Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico Jefe de Terapia Intensiva, Hospital Star Médica San Luis Potosí, México Pedro Armando Gutiérrez Álvarez Paramédico Instructor Titular, CIE DIANCECHT - Docente del Instituto de Educación, Cruz Roja Colombiana, Colombia Jorge Liceaga Casas Especialista en Medicina de Urgencias Adscrito al Departamento de Urgencias IMSS HGZ 38 e ISSSTE UMF, México 3
Antonio José Losada Médico de Urgencias Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia Diana Estela Martínez Chávez Licenciado en Enfermería y Especialista en Enfermería Clínica Avanzada en Cuidado Pediátrico Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México Camilo Andrés Moncada Paramédico de Vuelo Instructor Titular, CIE DIANCECHT, Colombia Héctor Manuel Payán Valdez Especialista en Medicina de Urgencias Presidente de la Academia de Medicina de Urgencias, México Alejandro Antonio Rendón Morales Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas Profesor Titular diplomado UMQ Centro Nacional“Dr. Ernesto Giovanni Porras”, México Wilmar D. Riascos Delgado Médico de Urgencias Coordinador Médico, CIE Diancecht, Colombia Johnnathan Rivera Nieto Paramédico de Vuelo Director General, CIE Diancecht, Colombia Víctor H. Rodríguez Botero Paramédico Especialista Aeromédico y en Cuidados Críticos - Diplomado en Docencia Universitaria Director Académico, CIE Diancecht, Colombia Flor Haydeé Sánchez Sandoval Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas Adscrita al Departamento de Urgencias IMSS HGZ 42, México Jefa de Urgencias del Hospital San Javier Marina – México 4
Colaboradores Ricardo Castillo Zavala Licenciado en Psicopedagogía Augusto Flavio Figueroa Uribe Pediatra Urgenciólogo y Toxicólogo I. Gabriela Torruco Domínguez Médico General 5
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DeacuerdoconlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),eltraumaesun problema de salud que va en incremento significante en todo el mundo, ya que cada día mueren 16000 personas por trauma y miles más son lesionadas,muchasdeellasconséquelaspermanentes.Estasestadísticas, notablementeocurrenenpaísesdebajoestatussocioeconómico. Emergency Trauma Life Support (ETLS) quiere jugar un papel importante eneldescensodelamortalidadymorbilidadportraumaenLatinoamérica, estableciendounestándaralcanzableyasequible,peroefectivo. Toda la medicina practicada hoy en día debe de ser medicina basada en evidencias; sin embargo, hay que tomar en cuenta que no siempre se cuentacontodaslastecnologíasquefacilitaneltrabajoclínicoyporloque se tiene que practicar la medicina basada en existencias. Los Servicios de Urgencias Médicas (SEM) deben ser sencillos, sustentables, flexibles y eficientes. La OMS declara que un SEM debe tener comunicación, activación y respuesta oportuna para poder evaluar, tratar y transportar a los pacientes y que ‘hay escasa evidencia de que los abordajes más avanzados de la atención prehospitalaria son inherentemente superiores alasintervencionesmenoscostosas,peroeficaces.’ Hay que no caer en la tentación de importar algún modelo costos de SEM, antesdeasegurarnosqueelSEMdenuestropaísseaoportuno,decalidad y que atiendan lo básico. Aparte, hay que asegurarnos que la educación formepartedelplandelplanestratégico. Emergency Trauma Life Support es recomendado para todos los profe- sionales de urgencias médicas y utiliza conceptos básicos en el manejo deltraumaparaasegurarelmejorresultadoparanuestrospacientes. 7 Introducción
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Prólogo Después de varios días de congreso, Víctor, Johnnathan y Adiel, se tomaban un café, casi a media noche, en el aeropuerto de Lima, Perú, mientrasesperabansusvuelosderegresoasuspaíses.Lapláticalosllevó aunanálisisdelasituacióndelospaísesdehablahispanaylanecesidad de educación continuada de calidad, y ahí nació el proyecto del programa EmergencyTraumaLifeSupport,elcualesyaunarealidad. Este trabajo unió a un gran grupo de personas y profesionales que incansable y desinteresadamente decidieron apoyar en el escrito y en la revisióndecadaunodeloscapítulosquehoyvenplasmadosenestepapel y así como en la didáctica del curso; es un logro conjuntar a estos seres extraordinarios con la capacidad de confiar en un nuevo proyecto, y con disposiciónparahallareltiempodentrodesusmúltiplesocupacionespara llevarloacabo. Les aseguramos que lo que hoy tienen en sus manos se hizo con pasión,dedicaciónyconlaexcelenciaqueusted,profesionalenurgencias médicas, merece recibir como información relevante y con la clara visión de que toda esta ciencia médica sea puesta en práctica para ayudar a aquellas personas lesionadas por trauma en pro de alargar su tiempo devida. Éste es el inicio de una nueva era, de un nuevo programa, de cientos de instructores que serán formados, de miles de proveedores que serán certificados, y de millones de vidas que salvarán en cada país donde llegaremosconnuestroETLS. 9
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Dedicatoria Paratodoslosprofesionalesdeurgenciasmédicasquedíaadía combatencontralamismamuerte. Adiel EstoesporMatias,elamordemivida;Miriam,lamujerdemis ojos;Lorena,Lizeth,yCesar,losamo,estoyorgullosodeustedes yesperoqueloestendemi;Hernandohastaelcielo,seque estasmuyorgullosodecadalogro. Víctor 11
Contenido Capítulo1 Fisiopatologíadeltrauma Leyes. ........................................................ 20 Factoresqueafectanlasfuerzas .............................. 24 Desaceleración ................................................ 25 Compresiónyaplastamiento .................................. 26 Colisióndevehículosautomotores ............................ 26 Choquesfrontales ......................................... 27 Choqueslaterales .......................................... 27 Choquesposteriores ....................................... 28 Choquesangularesyvolcaduras ........................... 28 Eyecciones ................................................ 28 Atropellodeunpacienteadulto ............................. 29 Atropellodeunpacientepediátrico ......................... 29 Colisióndeciclistasymotociclistas ........................ 30 Choquefrontal ............................................. 30 Choqueangular ............................................ 31 Eyeccióndelpaciente ......................................... 31 Derraparlamotocicleta ........................................ 31 Explosiones ................................................... 31 Caídas ........................................................ 32 Traumapenetrante ............................................ 33 Lesionesporarmasdebajaenergía ........................ 33 Lesionesporarmasdemedianayaltaenergía ............. 35 Capítulo2 Evaluacióndelaescena Seguridaddelaescena ........................................ 40 Equipodeprotecciónpersonal ................................. 43 Númerodepacientes .......................................... 44 Mecanismodelesión .......................................... 44 Recursosadicionales.......................................... 46 12 Manual ETLS
Capítulo3 Evaluacióndelpaciente Evaluacióninicial .............................................. 49 Evaluaciónrápidaoenfocada .................................. 58 Prioridadeseneltrauma ....................................... 60 Historialclínicoyexamenfísico ............................... 60 Colisionesenvehículosautomotores .......................... 63 Traumapenetrante ............................................ 64 Reevaluación ................................................. 64 Prioridadesdetransporte...................................... 65 Capítulo4 Víaaéreayventilación Anatomíayfisiología .......................................... 70 Víaaéreasuperior .......................................... 70 Víaaéreainferior............................................ 70 Ventilación .................................................... 72 Evaluacióndelavíaaérea ..................................... 74 Evaluacióndelaventilación.................................... 75 Manejodelavíaaérea ......................................... 78 Dispositivosbásicos .......................................... 79 Dispositivossupraglóticos ................................. 80 Dispositivosavanzados .................................... 81 Intubaciónasistidaporfármacos .............................. 88 Víaaéreaquirúrgica ........................................... 90 Ventilación .................................................... 92 Víaaéreadifícil ................................................ 96 Traumacranealcerrado .................................... 97 Traumadecolumnacervical ............................... 97 Traumamaxilofacial ........................................ 98 Lesionesdirectasalavíaaérea............................. 98 Disrupcióndelavíaaérea .................................. 99 Capítulo5 Shockycontroldehemorragias Fisiopatología ................................................. 101 Shockhipovolémico ........................................... 103 Shockcardiogénico ........................................... 106 Shockobstructivo ............................................. 106 Shockdistributivo ............................................. 106 13 Contenido
Signosysíntomas ............................................ 107 Tratamiento.................................................... 108 Torniquete ................................................. 112 Hemorragiainterna......................................... 112 Reanimaciónconlíquidos ..................................... 113 Solucionesparainfusión ................................... 113 Reanimación .................................................. 115 Capítulo6 Traumascraneal,cuelloyespinal Fisiopatología ................................................. 117 Anatomía ..................................................... 118 Etiología ...................................................... 123 Lesionesdecabeza ........................................ 123 Lesionesdelcuerocabelludo ............................... 123 Fracturas .................................................. 124 Lesionesdelcerebro ....................................... 127 Lesionesextra-axiales ..................................... 129 Lesionesintra-axiales ...................................... 130 Evaluacióncerebral ........................................... 131 Situacionesespeciales ........................................ 133 Tratamientodeltraumacraneano .............................. 134 Lesionesdelcuello ............................................ 138 Tratamientodelesionesnomedulares ......................... 140 Lesionesenlacolumna ....................................... 140 Lesionesdelamédulaespinal ................................. 140 Tratamientodelesionesdelacolumna ........................ 143 Técnicaderestriccióndelmovimientoespinal .............. 145 Lesionesencara .............................................. 146 Lesiónenojos ................................................ 149 Lesiónenoídos ............................................... 150 Lesionesperiodontales........................................ 151 Capítulo7 Traumadetorso Anatomíayfisiologíadetórax .................................. 153 Fisiopatología ................................................. 156 Lesiónporestallido ........................................... 157 Evaluación .................................................... 158 14 Manual ETLS
Neumotóraxsimple ........................................... 158 Neumotóraxabierto ........................................... 159 Neumotóraxatensión ......................................... 160 Tóraxinestable ................................................ 163 Fracturadelesternón.......................................... 163 Hemotórax .................................................... 164 Taponamientocardiaco ........................................ 164 Contusiónpulmonar ........................................... 166 Lesióntraqueobronquial....................................... 167 Contusióncardiaca ............................................ 168 Roturademiocardio ........................................... 169 Commotiocordis .............................................. 170 Lesionesdeldiafragma ........................................ 170 Asfixiatraumática ............................................. 171 Traumaabdominal ............................................ 172 Evisceración .................................................. 172 Lesiónhepática ............................................... 173 Lesiónesplénica .............................................. 174 Lesiónpancreática ............................................ 175 Lesióndeltractogastrointestinal .............................. 176 Lesiónrenal ................................................... 177 Lesiónvesical ................................................. 178 Fracturaspélvicas ............................................. 178 Ultrasonidodeurgenciasycuidadoscríticos ................... 180 Capítulo8 Traumamusculoesquelético Fuerzadirecta ................................................. 184 Fuerzaindirecta ............................................... 184 Fracturas ..................................................... 185 Clasificacióndelasfracturas ............................... 185 Amputación ................................................... 186 Lesionesentejidosblandos ................................... 187 Luxaciones,subluxacionesydiastásis ......................... 188 Lesionesenmúsculosytendones ............................. 188 Lesionesvasculares .......................................... 189 Evaluaciónymanejo .......................................... 190 Examenfísico ................................................. 191 15 Contenido
Síndromecompartimentalysíndromeporaplastamiento ...... 194 Tromboembolismo ............................................ 195 Manejodeldolor ............................................... 196 Férula ........................................................ 197 Capítulo9 Traumaporquemaduras Anatomía ..................................................... 204 Fisiopatología ................................................. 206 Quemaduras .................................................. 206 Quemaduratérmica ........................................ 207 Quemaduradevíasrespiratorias ........................... 208 Quemaduraquímica ....................................... 209 Quemaduraeléctrica ....................................... 209 Lesionesporcorrienteeléctrica(noquemadura) ........... 210 Quemaduraporradiación .................................. 210 Quemaduraporirradiación ................................. 212 Evaluación .................................................... 212 Severidaddelaquemadura .................................... 214 Profundidaddelaquemadura ................................. 215 Extensióndelaquemadura.................................... 219 Manejoytratamiento .......................................... 219 Analgesia ..................................................... 225 Reevaluación ................................................. 226 Quemadurasuperficial ........................................ 226 Quemaduradeespesorparcial ................................ 227 Quemaduradeespesortotal ................................... 227 Quemaduraeléctrica .......................................... 227 Quemaduraquímica ........................................... 228 Quemaduraporradiación ...................................... 229 Capítulo10 Traumaambiental Termorregulación ............................................. 232 Produccióndelcalor ........................................... 234 Efectosfisiológicos............................................ 235 Emergenciasporcalor ......................................... 236 Manejogeneral ................................................ 237 Síncopeporcalor .......................................... 238 16 Manual ETLS
Calambresporcalor ........................................ 239 Agotamientoporcalor ...................................... 240 Golpedecalor .............................................. 241 Emergenciasporfrío .......................................... 244 Manejogeneral ................................................ 246 Piedetrinchera ............................................ 247 Congelamiento ............................................. 247 Hipotermia ................................................. 250 Emergenciaporrayos ......................................... 252 Manejodelesionesporrayo ................................... 254 Ahogamiento .................................................. 255 Fisiopatología .............................................. 255 Diagnóstico ................................................ 256 Tratamiento ................................................ 257 Capítulo11 Poblacionesespeciales Traumapediátrico ............................................. 261 Mecanismosdecompensación ................................ 267 Patronesdelesión ............................................ 268 Evaluaciónymanejopediátrico ................................ 269 Traumageriátrico .............................................. 272 Patronesdelesión ............................................ 275 Evaluaciónymanejogeriátrico ................................ 277 Traumaenelembarazo ........................................ 279 Patronesdelesión ............................................ 281 Traumaenelfeto .............................................. 282 Evaluaciónymanejodelaembarazada ........................ 283 Capítulo12 Triage Sistemas ...................................................... 287 TriageSTART ................................................... 288 TriageJumpSTART............................................. 290 TriageMASS ................................................... 292 TriageSALT .................................................... 294 Bibliografía ................................................... 298 17 Contenido
Capítulo 1
Sabercuálfuelahistoriapreviayposterioralaccidente,calcularlaenergía involucrada en un accidente, y conocer los daños físicos, son datos clave que nos permiten tener una idea clara sobre lo sucedido y qué lesiones potencialestieneelpaciente. Esahistoriadebequedarconsignadaenlahistoriaclínica,permitiendoque todoelpersonaldesaludquemanejeelpaciente,desdeelaccidentehasta su salida del hospital, esté enterado de la evolución detallada del paciente consóloleerlahistoriaclínica. Conocer las tres etapas en un accidente y cómo afectan directamente al paciente son conceptos básicos que todo profesional en urgencias médicasdebeconocer. La primera etapa previa al accidente comprende reconocer cuál fue la causa del accidente y los acontecimientos previos a éste. Cuando los pacientes son de edad avanzada se deben buscar problemas clínicos Fisiopatología del trauma El manejo óptimo de un paciente politraumatizado depen- de de la identificación oportuna de sus lesiones y del tratamiento efectivo proporcionado por Profesionales en Urgencias Médicas (PUM). La identificación de las lesiones depende no sólo de una evaluación física completa, sino de sospechar las lesiones potenciales en el paciente. Para sospechar esas lesiones se debe conocer la fisiopatología del trauma y, con base en esto, buscar las lesiones donde sea posible que puedan estar.
comounadelascausasdelaccidente,sinembargo,sielpacienteesjoven hay que considerar consumo de alcohol y drogas como una de las causas probables, aunque no se debe asociar siempre esta relación, ya que un joven puede tener patologías preexistentes y pacientes de edad avanzada puedenhaberconsumidodrogasy/olicor. Se debe recordar que las causas afectaron previamente el accidente, ya sea por condiciones climáticas, zonas inseguras, entre otras, de la misma formapuedenafectarnoscuandolleguemosalaescena. La segunda etapa del accidente comienza con la descarga y el impacto entredosobjetos,ounobjetoyelpaciente. La tercera etapa de un accidente comienza inmediatamente después de que se ha transmitido la energía a los cuerpos. Aquí el paciente empieza a presentareltrauma,queeslalesiónqueocurreenelcuerpodeunpaciente. Algunoscambiossólosevananotardespuésdevariosminutosuhoras. Por eso es muy importante conocer las etapas anteriores y tener un alto índicedesospecha.(Vercuadro1) Todaslasenergíasserigenporvariasleyesquesonimposiblesderomper, y que tienen que cumplir todos los cuerpos. Reconocer estas leyes y conocer la anatomía humana, nos dará las herramientas para conformar unanálisisdelasescenasdeuntrauma,conocerquétantaenergíaestuvo involucrada en un accidente y tener un alto índice de sospecha acerca de laslesionesquepuedetenerunpaciente. Leyes Antes que nada debemos definir varios conceptos. Uno de ellos, es la velocidad(v),queesladistancia(enmetros,kilómetros,etc.)querecorre un objeto en una unidad de tiempo (segundos, minutos u horas). Otro concepto a conocer es la gravedad (g), que es la fuerza de atracción que ejerce el planeta Tierra a cualquier objeto sobre éste. La aceleración es la proporción en la que cambia la velocidad un cuerpo, independiente de lamasadeuncuerpoquecaees9.8m/s2 . 20 Manual ETLS
1 2 3 4 5 6 Cuadro1. Tipos de energía que generan trauma en el cuerpo Mecánica resulta del movimiento, energía cinética de uno o dos cuerpos, (p. ej., un choque automovilístico). Potencial consiste de un cuerpo que está a punto de comenzar un movimiento, (p. ej., un albañil que está en el techo de una casa a cinco metros de altura, si éste cayera, la gravedad sería su fuente de energía potencial). Térmica resulta de la fricción y cambios de temperatura, (p. ej., las quemaduras). Eléctrica resulta de una electrocución, (p. ej., una descarga de un rayo). Barométrica resulta de un cambio de presión, (p. ej., las que se producen en la inmersión en aguas profundas o cambios atmosféricos por altitud). Química resulta de la reacción de agentes, (p. ej., ácidos o incluso medicamentos). 21 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Para conocer la energía cinética debemos aplicar esta expresión matemática: Energía cinética (EC) = 0.5 × M × V2 (M = masa del objeto en kilogramos [kg]; V = velocidad del objeto en metros por segundo [m/s]) La unidad estándar para energía cinética son Julios. La Ley de la conservación de la energía nos dice que la energía ni se crea ni se destruye, sólo se transforma. Esto sucede en un vehículo en movimiento, si el vehículo se desplaza a una velocidad y va a parar, parte de la energía se disipa en los frenos, donde se transforma en energía térmica, generando calor por la fricción de los frenos. Si toda la energía no sedisipayelvehículosegolpeacontraunobjeto,laenergíasetransforma en energía mecánica, dañando la superfice externa del vehículo, y a sus pasajeros. Una mayor velocidad hace que se desprenda más energía en un choque, peroelpesoolamasanoincrementamucholaenergíadesprendidaenun choque. Porejemplo,enunvehículoenelqueviajan2pasajeros,unodeellospesa 80kilosyelotropesa70kilos,viajanaunavelocidadde50kilometrospor hora (km/h) y chocan contra una pared. Cuando chocan, el automóvil se detiene pero sus ocupantes siguen viajando a una velocidad de 50 km/h hasta que algún mecanismo de seguridad los detiene (cinturón, bolsa de aire,etc.)ocualquierotroobjetoenelvehículolosdetiene(volante,tablero, parabrisas,etc.). Si recordamos la fórmula de la energía cinética, EC = 0.5 (masa (kg) × velocidad2 (m/s), y hacemos el ejercicio con este ejemplo, podemos conocerlaenergíadesprendidaenJuliosenesteaccidente: • Paciente de 80 kg a 50 km/h, su EC=([0.5 * 80kg] * [13.89m/s]2 ) = 7,717 Julios • Paciente de 70 kg a 50 km/h, su EC=([0.5 * 70kg] * [13.89m/s]2 ) = 6,753 Julios 22 Manual ETLS
Ahora aumentemos a 70 km/h y vemos que pasa con cada uno de los pacientes: • Paciente de 80 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 80 kg] * [19.44m/s]2 ) =15,117 Julios • Paciente de 70 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 70 kg] * [19.44m/s]2 ) =13,227 Julios Comovemos,elaumentodelavelocidadcausaunaumentoexponencialen laenergíacinética,quetendráqueserdisipadaalimpacto.Seaumentaron 20kilómetrosporhoraylosJuliosdesprendidosfuerondecasieldoble.Sin embargo, si se aumenta un poco el peso la diferencia en Julios no es tan significativa entre los 2 pacientes. Por eso podemos estar seguros de que amayorvelocidad,aumentanproporcionalmentelosdaños. Las leyes del movimiento también nos dan herramientas para tener en cuenta a la hora de analizar un trauma, y la primera ley del movimiento de Newton (ley de la inercia) nos dice que “si sobre un cuerpo no actúa ningún otro, éste permanecerá moviéndose en línea recta con velocidad constante indefinidamente (incluido el estado de reposo, que equivale a velocidadcero)”. DebemostenerencuentalasegundaleydemovimientoNewton(leydela aceleraciónodelafuerza)nosdiceque“cuandoseaplicaunafuerzaaun objeto, éste se acelera. Dicha aceleración es en dirección a la fuerza y es proporcionalasuintensidadyesinversamenteproporcionalalamasaque semueve”.Estaleysemanifiestaconlasiguientefórmula:Fuerza=masa (peso)×aceleración(odesaceleración). LaterceraleydeNewton(leydeacciónyreacción),nosdiceque“paracada acciónserálamismareacciónensentidoopuesto”yestolopodemosnotar cuandounpacientecaealsuelo,dondelafuerzaaplicadaalcuerpoenese momentoestádadaporsupesoylavelocidadenquecaeylavelocidaden sentidoopuestodeigualintensidad,esdecir,ladesaceleración. Teniendoencuentadichosconceptos,elprofesionaldeurgenciasmédicas tienelasherramientasparapoderexpresar,enelhospitaldonderecibanel 23 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
paciente, qué fue lo que verdaderamente le ocurrió al paciente y qué tanta fuerza estuvo involucrada en el accidente. Esto debe ir acompañado del análisis de los dispositivos de seguridad que utilizaba o no el paciente y demásdatosimportantesparaelhospital. Factores que afectan las fuerzas Variosfactorespuedenhacerquelaenergíasedispersedisminuyendolas lesiones que pueden causarse. Uno de estos factores es el cuerpo, porque éste puede hacer movimientos de flexión y extensión, con lo que logra absorber energía. Sin embargo, factores como la edad, la condición física y la posición del cuerpo al momento en que se genera el trauma, pueden jugar a favor o en contra del paciente, pues no es lo mismo que un trauma segenereenunpacientedeedadavanzadaaqueuntraumasegenereen unjovenatlético. Otro aspecto a tener en cuenta, es el lugar donde se genera la lesión. Si se aplica la misma energía para golpear a un hombre, tanto en el muslo como en la mano, podemos estar seguros que la masa muscular que hay en el muslo dispersará mejor la energía que en la mano, es por eso que podremosencontrarmáslesionesenlamano. Hoy existen muchos dispositivos de seguridad para los vehículos, como son las barras laterales, cinturones de seguridad, bolsas de aire, entre otros. Muchos de estos dispositivos ayudan a dispersar la energía en un accidente, sin embargo se debe evaluar la escena para ver cómo se encuentranestosdispositivos.Porloqueesimportantesaberqueelhecho dequeéstossehayanactivado,nodescartaunalesiónenlospacientes. La dirección de la fuerza de aplicación es importante para saber cuál energía se disipó. Por lo tanto, no es lo mismo en un accidente de tránsito, ungolpefrontal,aunolateraloposterior.Asímismo,conocersiunáreadel cuerpo fue golpeada es importante, pues esto será la diferencia entre un traumatismocontusoauntraumatismopenetrante. Enuntraumacontuso,laenergíaalaqueessometidountejidosedispersa en un área, sin causar penetración del tejido. Al contrario en un trauma 24 Manual ETLS
penetrante, la energía no se disipa totalmente, causando que el tejido sea atravesado. Factores más comunes son las heridas por arma de fuego dondeactúanmecanismosbásicosdeintercambiosdeenergíacomoenla cavitación,oarmaspunzocortanteocortocontundentes. Desaceleración Cuando en un vehículo viajan pasajeros y se detiene abruptamente por otro objeto, el vehículo para su marcha y se disipa la energía cinética. El cuerpo sin embargo, continúa su movimiento, del mismo modo que los órganos internos, hasta que estos últimos son detenidos. Esta desaceleración causa múltiples traumatismos, que tal vez en primera instancianosonvistosporelprofesionalenurgenciasmédicas. Entre los traumatismos tenemos cortadas, arrancamientos o roturas de vasos,nervios,tejidosblandosyórganosconsustejidosdeconexión. Una parte del cuerpo que se afecta con frecuencia es el cerebro. En una desaceleración, el cerebro golpea contra el cráneo produciendo múltiples complicaciones, entre las que tenemos aplastamientos, desgarros, contusiones y sangrados. El examen físico inicial no descartará ninguna deestaslesiones. Otra parte del cuerpo que es muy susceptible a las desaceleraciones es la aorta. Este vaso sanguíneo, es el más grande del cuerpo y cuando se desacelera se lesiona porque el corazón se mueve y la estira. Un pequeño cortepodríaresultarenlapérdidatotaldevolemiadelcuerpo. La desaceleración en el abdomen también puede resultar en lesiones fatales. Por ejemplo, el hígado y/o el bazo pueden estallar, desgarrarse o desprenderse, causando hemorragias significativas. El intestino delgado también puede lesionarse y causar sangrados o paso de aire a la cavidad abdominal. Los riñones también se pueden lesionar por la desaceleración, causando desgarrosenlasarteriasrenales. 25 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Compresión y aplastamiento Estas lesiones comienzan en el momento del impacto, cuando algunos tejidos son comprimidos por parte de algunos elementos del vehículo, entreotroseltablero,parabrisasuotroobjetoquecaigasobreelpaciente. Las compresiones en el tórax aumentan la presión en su interior, lo que causa lesiones directas sobre el corazón, arritmias y daños valvulares. Pueden también presentarse fracturas costales, las cuales resultan en problemasrespiratoriosparaelpaciente,asícomo,neumotóraxohemotórax. La compresión del abdomen en un accidente, por lo general es la consecuencia del uso inadecuado del cinturón de seguridad, aunque también existen otros mecanismos que pueden generar lesiones. Esto causadañodirectosobrelosórganosafectados.Losórganoscomúnmente afectados son el hígado y el bazo. Además, pueden hacerse evidentes lesiones de páncreas, intestino, desgarramiento de diafragma y lesiones encolumna. La compresión de la pelvis puede causar fractura de dicha estructura, lo cual puede ocasionar daños en la vejiga, vagina, recto y plexo lumbar. La fractura de pelvis puede ser grave en un paciente debido al sangrado que puedeproducir. Los órganos sólidos y densos, como hígado y bazo, pueden romperse y separarse porcausa de lasfuerzasde compresión.Losvasossanguíneos ylosórganoshuecoscomopulmoneseintestinosserompenbajolafuerza de desgarramiento. Las lesiones de aorta pueden producir una muerte rápida. El desgarramiento del peritoneo parietal también puede causar hemorragiaintrabdominal. Colisión de vehículos automotores Sedebetenerencuentalasfasesdeloschoquesvehiculares,puesencada una de ellas se presentan diferentes lesiones que afectan al paciente. La primera fase se presenta cuando el vehículo golpea otro objeto haciendo que se presente un intercambio de energía, la cual se va disipando por la deformacióndelvehículo. 26 Manual ETLS
Choquesfrontales En un choque frontal, el impacto del vehículo contra otro objeto hace que se reduzca su velocidad abruptamente. Cuando esto ocurre los pasajeros quevanenel vehículo,seguirán la velocidad que éstelleva,hastaquesea parado por un sistema de seguridad o por el mismo vehículo o hasta salir eyectado. En la escena debemos buscar deformaciones del volante, la huella de la rodillaeneltableroounadianaenelparabrisas,quesignificaquelacabeza golpeo. Al buscar estos indicios, podemos darnos cuenta del recorrido que presentóelcuerpoalmomentodelimpacto. En el momento del impacto, un paciente puede tener dos trayectorias, la primera es hacia abajo y por debajo, cuando los miembros inferiores son los primeros que reciben el impacto, recibiendo la energía. En estos pacientes podemos sospechar de lesiones en miembros inferiores, tales como:fracturaoluxacióndecadera,rodillaytobillo. El paciente puede presentar también una trayectoria hacia arriba y por arriba, donde el torso de paciente se inclina contra el volante o el tablero del vehículo; en algunas ocasiones también la cabeza puede golpear contra el parabrisas, causando traumas craneanos. La columna cervical y el dorso del paciente reciben la mayoría de lesiones entre las que se podría encontrar: fractura de columna cervical, tórax inestable, contusión miocárdica, neumotórax, hemotórax, rotura de aorta, y rotura de hígado. En un choque frontal deben sospecharse las lesiones antes descritas y documentarlosdañosalvehículoyalcuerpo. Choqueslaterales Muchas de las lesiones que ocurren en un impacto lateral son parecidas a las del impacto frontal, con la diferencia de que se producen únicamente haciaelladoqueesgolpeado.Enestetipodeimpactoslacabezasemueve, lo que causa que el cuello se doble lateralmente en el momento que el dorso del paciente es desplazado por la energía que está recibiendo. En 27 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
ese momento, el cuello puede presentar una o varias fuerzas como son la rotación, compresión lateral, separación y distracción. Esto puede hacer quelosnerviosdelplexobraquialselesionen. Enloschoqueslateralesdebemossospechartambiéndelesionescomo esguince cervical contralateral, fractura de columna cervical, tórax inestablelateral,neumotórax,hemotórax,roturadediafragma,roturade aorta, rotura de hígado o bazo (según el lado del impacto), fractura de pelvis. Choquesposteriores El comportamiento biomecánico en un choque posterior es diferente a los anteriores.Enelmomentoqueelvehículoesgolpeadoporlaparteposterior, éste y sus pasajeros se desplazan hacia delante. El torso se mueve hacia delante,sinembargo,lacabezanosemueveconeltorso,presentandouna hiperextensión del cuello. Tal estiramiento, causa un síndrome llamado latigazo, que causa lesiones por estiramiento de las estructuras que soportan el cuello. Podemos entonces sospechar lesiones de la columna cervical, como fractura de los cuerpos vertebrales a diferentes niveles; ademáspodemosencontrarlesióndetejidosblandosenelcuello. Choquesangularesyvolcaduras Cuandosepresentaunchoqueangular,elvehículosemoveráendiferentes direcciones.Enestoscasos,debemosbuscarevidenciadelaslesionesque encontramosenloschoquesfrontales,lateralesyposteriores. Posterior a un volcamiento, los pacientes pueden presentar múltiples lesiones que se consideran graves debido a que los movimientos que se presentan son variados, múltiples y violentos. Si un paciente no lleva cinturóndeseguridadagravaríasucondición. Eyecciones Cuando un paciente sale del vehículo, tiene exponencialmente más probabilidades de morir que las personas que utilizan dispositivos de seguridad. Las personas que son eyectadas de un vehículo, presentan traumatismosmúltiples,porquesutrayectoriaesincierta. 28 Manual ETLS
Cuando se evidencia un paciente sin cinturón de seguridad, en el interior deunvehículoaccidentado,nossugierequeelpacientesevolvióunobjeto contundente para los demás pasajeros. Por esto debemos sospechar de múltiplestraumatismostantoparaél,comoparalosdemáspasajeros,sin tener en cuenta qué tipo de colisión presentó el vehículo. Por lo general ocurre con los pacientes que van en la parte posterior del vehículo sin cinturóndeseguridad. Atropellodeunpacienteadulto Cuando se golpeaa un paciente adulto,éste presentauncomportamiento distinto al de un niño. Un adulto presenta tres momentos: en el primer momento el paciente golpea la defensa, en el segundo momento golpea contraelparabrisasyelúltimomomentogolpeacontraelsuelo. Enelprimermomento,elpacientequeestádepie,golpeasuspiernas,rodillas y/o la pelvis contra la defensa del vehículo, por lo que puede presentar lesiones en estas áreas, éstas pueden ser desde fracturas, en las que es posible evidenciarse sangrados graves como en la pelvis, luxaciones o contusiones.Enesteprimermomentotambiéndebemosconsiderarlaaltura delvehículoyaquealgunosmodelossonmuyaltosyotrosbastantebajos. En el segundo momento, el paciente golpea con su torso y cabeza el parabrisas,causandolesionesenestasáreas.Seguidodeltercermomento, donde el paciente golpea el suelo con diferentes partes del cuerpo, y dependiendodeestopuedenpresentarsetraumasrelacionadosconlosde losanterioresmomentos. Enunadultopodemossospechardelesionesencabeza,roturastraumáticas de aorta, lesión de vísceras abdominales y fracturas laterales o posteriores deextremidadesporqueéstostiendenavoltearsedeladoodeespalda. Atropellodeunpacientepediátrico El paciente pediátrico tiende a voltearse hacia el vehículo y en un primer momento, la defensa del vehículo golpea la pelvis, fémur y abdomen. Posteriormente, la parte inferior del vehículo golpea el tórax y abdomen y en el paciente se podrían encontrar lesiones cerradas en el tórax. Algunos 29 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
de los traumas que se pueden presentar son neumotórax, hemotórax, lesionesmiocárdicas,entreotras. Posteriormente la cabeza golpea el suelo, lo cual puede causar fracturas de cráneo y cara, además de presentar abrasiones faciales y lesiones cerradasenlacabeza. Colisióndeciclistasymotociclistas Este tipo de pacientes pueden presentar traumas por compresión, desaceleración, aceleración y por desgarros. Las únicas medidas de seguridad que pueden llegar a tener estos pacientes son los cascos, las botasylaropaprotectora,poresoesimportanteconocerestosdatospara saber la energía que absorbió el paciente durante el impacto. Podemos encontrar diferentes tipos de choques: frontal, lateral, expulsión y la maniobradeacostaroderraparlamotocicleta. Choquefrontal Enestetipodechoqueelciclistaomotociclistaesdetenidoporunobjeto, y el cuerpo sigue una trayectoria hacia delante y hacia arriba hasta que otro objeto lo detenga. En este momento el paciente puede presentar dos trayectorias y cada una depende de la posición de los pies al mo- mento del impacto. En el primer caso el paciente puede tener los pies sujetos a los pedales, si esto ocurre el movimiento del cuerpo hacia delante y arriba se verá restringido, lo cual podría causarle lesiones en miembros inferiores, como fracturas de fémur, tibia y lesiones en los pies. El segundo caso que puede presentarse es que el paciente no tenga los pies sujetos en los pedales, esto hace que no haya restricción para seguir su trayecto hacia delante y arriba, donde la cabeza, el tórax y el abdomen puedengolpearelmanubrioyeltanquedegasolina(dependedelaposición del tanque de gasolina). En aquellos modelos de motocicletas que tienen tanquesmuybajos,lapelviseslaquerecibiríalaenergíaylaslesiones. Enestetipodechoqueselpacientetambiénpuedepresentarexpulsiones y durante éstas los miembros inferiores son los que golpean el manubrio dandocomoresultadofracturabilateraldefémur. 30 Manual ETLS
Choqueangular Enestetipodechoqueslamotocicletagolpeaenunánguloyelconductor sufre lesiones por aplastamiento en las extremidades inferiores contra el objeto. Aquípodemosencontrarfracturaexpuestayconminuta.Elcuerpodespués de la colisión se puede desplazar hacia el frente de la motocicleta o ser expulsado,presentandootrostiposdelesiones. Eyección del paciente Cuandoelconductorysuspasajerossaleneyectados,viajaránalavelocidad delimpactohastaqueseandetenidosporotroobjetoydependerádelsitio donde se golpeen, el tipo de distintos traumas que se encontrarán, por lo general letales. Podemos encontrar lesiones por fricción, algunas de ellas puedenafectarhastaelhueso. Derrapar la motocicleta Esta es una técnica para disminuir la velocidad en un impacto, donde el conductor tira la motocicleta de lado y mientras él se separa de la misma. Aunque muchas veces su pierna puede quedar atrapada, no pudiendo evitar la colisión con resultados fatales en muchas ocasiones. Con el derramamientosecausafricciónydisminucióndelavelocidad. Con la maniobra de derrapar el paciente puede presentar lesiones de tejidosblandoscomoabrasiones,contusiones,quemaduras,entreotras. Explosiones Lasexplosionespuedenpresentarseenescenariosdistintos;civilomilitar. Son muchas cosas las que pueden explotar: industrias, cilindros de gas, minas, entre otras. Es importante saber que se presentan cuatro tipos de lesionesendiferentesfases. La primera fase comienza con la onda de presión que alcanza al paciente. Estaondapuedeviajaraunavelocidaddehastamásde3000metrospor segundo, lo que provoca lesiones en vísceras huecas que contienen aire, como los pulmones, el tracto gastrointestinal y el aparato auditivo. En 31 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
estos órganos pueden producirse daños como desgarros, neumotórax, hemotórax, embolias o perforaciones de los órganos abdominales, pro- vocandosangradogastrointestinal.Elsistemanerviosoypequeñosvasos sanguíneostambiénpuedenlesionarse,llegandoacausarlamuertedelos pacientes sin que haya evidencia externa de traumatismo. Con esta onda llega también el calor, lo que provoca quemaduras en las áreas que esté expuestoelpaciente. Lasegundafaseseproducecuandotodoslosobjetossonexpulsadosy golpean al paciente en diferentes sitios. Durante la evaluación pueden evidenciarse heridas balísticas penetrantes, contusiones, fracturas, quemaduras, abrasiones, entre otras. En la tercera fase el paciente es expulsado y lanzado como si fuese un proyectil y las lesiones son similares a las caídas y las eyecciones de un vehículo que colisiona. En la cuarta fase las heridas son aquellas que no son debidas a las fasesanteriores,comolasquemaduras(lastemperaturasdelosgases explosivospuedenllegarhastalos3000gradoscentígrados),lesiones por inhalación, incluso la exacerbación de condiciones preexistentes. Durante la evaluación de estos pacientes, no debemos pasar por alto la evaluación de daños de la primera fase ya que los daños de la fase secundaria, terciaria y cuaternaria son mucho más evidentes y por lo tanto son distractores potenciales. Caídas Al valorar un paciente que presentó una caída, es importante conocer la altura de la caída, la superficie sobre cual cayó el paciente y la parte del cuerpoqueprimeroimpactó. Estostreselementosnosbrindanunaimpresióngeneralsobrelasposibles lesionesquepuedepresentarelpaciente. • La altura; debemos tener siempre presente que una persona que cae desde una distancia equivalente a tres veces su altura, puede estar gravementeafectada. 32 Manual ETLS
• La superficie sobre la que cae el paciente; debemos tener en cuenta que existen ciertas superficies que pueden disipar la energía con la cual cae, como el césped, la nieve o la arena. • La parte del cuerpo que impacta primero nos da información sobre la energía que recibió y sus posibles consecuencias. La valoración deberá enfocarse en ésta zona; sin olvidar llevar a cabo una revisión completa. Cuando un paciente cae sobre sus pies y estos disipan la energía sobre toda su parte esquelética, se pueden provocar fracturas bilaterales de calcáneos, tibia o peroné. Estas fracturas pueden ser las más comunes, sinembargo,tambiénpuedenpresentarsefracturasdecaderayfracturas por compresión en la espina dorsal, lumbar o torácica. Además, cuando el pacientecaesobresuspiesperosiguesumovimientohaciadelante,puede caer sobre sus manos, provocando fracturas bilaterales de muñecas o fracturadeColles. Lascaídasenelaguatambiénsedebenvalorar,tenerencuentalaformaen que cae el paciente y la parte del cuerpo que impacta. Los clavados sobre aguaspocoprofundaspuedenprovocarlesionescervicalesgraves,yaque lavelocidadyelpesodelapersonaincideneneláreacervicalylacabeza. Es importante considerar la edad del paciente, su estado físico y lo que provocó la caída, ya que es posible que existan causas médicas relacionadasconelorigendeltrauma. Trauma penetrante Los traumas penetrantes se pueden presentar por cualquier objeto que rompa el tejido y se incruste. El trauma puede producirse por armas de fuego, objetos punzocortantes y objetos cortocontundentes. En cada una de éstas debemos tomar en consideración diferentes factores que determinaneltipodelesiónquesepresenta. Lesionesporarmasdebajaenergía Cuando hablamos de armas de energía baja, nos referimos a las armas manuales como los cuchillos, lapiceros, picahielos u otros objetos 33 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
punzocortantes. Las lesiones y la gravedad que causan cada uno de ellos dependedevariosfactores,entreelloseltipodeobjeto,elgénerodelagresor, el área anatómica implicada, la profundidad del objeto punzocortante y el movimientodelarmadentrodelcuerpo. Sedebetenerpresenteeltipodearma,debidoaquealgunastienenmayor longitud de hoja y profundidad. Hay armas que son cortocontundentes, como los machetes. Las heridas cortocontundentes, puede generar heridas, laceraciones, fracturas, lesiones contundentes en tejidos blancos yhastaamputaciones. Conocer el género del atacante nos permite conocer indicios del trayecto delaheridaencuestión.Lasmujeressujetanloscuchillosapuntandohacia abajo, tomando la hoja del lado del dedo meñique, por eso el movimiento del cuchillo cuando atacan tiende a ser en sentido descendente. Por otro lado, los hombres sujetan el cuchillo con la hoja por el lado del pulgar, por esoelataquecasisiempretieneunatrayectoriaensentidoascendente. El objeto punzocortante, también puede moverse dentro del cuerpo causando más daños. Debe realizarse una evaluación cuidadosa, porque a simple vista puede que no haya daños evidentes, pero internamente es posiblehallarlesionesdegranmagnitud.Lomismoocurreconlasheridas punzantes como las causadas con un picahielo, a simple vista no se evidenciangraveslesionesperopuedenestarocultasinternamente. Otroaspectoatenerencuentaeseláreaafectada,unaheridaenunamano notendrátantagravedadcomosípuedetenerlaenelabdomen.Enciertas zonas se es necesario prestar especial atención, por ejemplo, la parte inferior del tórax, ya que una herida en esta zona puede implicar daños en eldiafragmayenestructurastantodeltóraxcomodelabdomen.Sedeben valorar muy bien las heridas, teniendo en cuenta pulsos distales y signos dehemorragias. 34 Manual ETLS
Lesionesporarmasdemedianayaltaenergía Lasarmasdemedianayaltaenergíapuedencausarlesionespenetrantes, debido a la cavitación que forman en los tejidos. Debemos tener en cuenta algunos aspectos al momento de evaluar lesiones por arma de fuego, por ejemplo, el nivel de energía, a qué velocidad viaja el proyectil, la distancia desdeelcañónhastalavíctimayeláreadeimpacto. Esimportanteconsiderarlacontaminacióndeestasheridas,puesmuchos proyectileshacenqueseincrusteropa,cabellouotrosobjetosenlaherida, lo que puede provocar infecciones. Esto ocurre por lo general en armas de altaenergía,ocuandoelarmaesdisparadacercaalavíctima. Unpuntoaevaluarparadeterminarlasprobableslesionessufridasporun paciente,sonlascaracterísticasdelorificiodeentradaysalidadelproyectil, sí se presenta. Sin embargo, en ocasiones es difícil definir la entrada y salida de un proyectil, lo que puede dar a lugar a falsas valoraciones. Por ejemplo: evidenciar 2 heridas en el tórax puede ser el indicativo de que se presentaron 2 disparos o 1 disparo con una entrada y otra salida. Por eso es importante intentar determinar en la escena cuantas detonaciones se presentaron. El orificio de entrada se caracteriza por presentar quemaduras de pólvora alrededor de la herida, dependiendo de la distancia a la que fue disparada, y por tener lesiones donde el proyectil presionó el tejido para ingresar, presentándoseunaheridauniformeovalada. El orificio de salida depende de la energía que se haya disipado dentro del cuerpo y por lo general estas heridas son de bordes irregulares y más grandesquelasdeentrada. Debemosrecordarquesepuedenpresentarheridasporfragmentación,que lleganainvolucrarvariosperdigones,comolasproducidasporescopetaso fragmentación al entrar o hacer contacto con la víctima, causando heridas gravesalexplotardentrodelcuerpo. 35 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Cuandosepresentaunimpactoenlacabeza,esposiblequeelproyectilsiga lacircunferenciadelcráneo,dependiendodelaangulacióndeentrada,con lo que generaría una lesión importante. También un proyectil en la cabeza causaría que el tejido cerebral se comprima contra el cráneo produciendo lesiones mayores a las que se presentarían si el cerebro no estuviera en unabóveda. Cuando un proyectil golpea una superficie ósea, dientes o botones, se generan fragmentos, que se vuelven proyectiles y éstos pueden generar todavíamáslesionesenlostejidoscircundantes. A la hora de evaluar un paciente que sufrió un traumatismo penetrante se deben tener en cuenta muchos datos importantes y con éstos podemos tenerunaltoíndicedesospechaalevaluarunpaciente. 36 Manual ETLS
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Capítulo 2
Muchos riesgos confrontan al personal de respuesta en los escenarios de sus servicios. Con un buen sentido, desarrollado a través de la experiencia yelestudio,sevuelvemásfácilelreconocimientodetalespeligros.Perola experiencia nunca debe conducir a la complacencia y menos aún a bajar la guardia. El precio de dejar de reconocer los peligros de un escenario inestablepuedeseraltoparausted,suscompañerosysuspacientes. Resulta imperativo que usted identifique y preste atención a la evaluación delaescenaylascaracterísticasdetodossusservicios,nosólodeaquellos queaparentanpeligro. Laevaluacióndelaescenaeslaapreciacióndelescenarioadondehasido llamado y se tienen algunas metas básicas durante esa valoración. Una de ellas es identificar los peligros potenciales de la escena y garantizar la seguridad personal y de los otros miembros de su equipo, del paciente y de los transeúntes. Enseguida, se debe identificar qué fue lo que produjo quefuesellamadoalaescena,puedetratarsedeunalesiónounproblema médico; esta identificación determinará los pasos que se deberán seguir en la evaluación del paciente y el cuidado de emergencia. En esa misma evaluación podemos hacernos una impresión general del paciente sin necesidad de hacer un contacto físico. ¿Observa sangre o deformidades? Evaluación de la escena La evaluación de la escena en el ámbito prehospitalario es una acción dinámica. El principio fundamental de acceso al lugar de una emergencia es: evitar acciones o situa- ciones que puedan afectar al personal que acude a prestar ayuda, a los lesionados y transeúntes, así como procurar el control de la situación y reducir los riesgos asociados.
¿Cómo está su patrón respiratorio y su actividad neurológica? ¿Me sigue con los ojos al acercarme y responde a mis preguntas? Con ese tipo de observacionespodremossabersielpacienteestacríticoono-critico,ysies capazdetomaruna decisión,porejemplo:,‘mequedo’o‘mevoy’.También se debe determinar si cualquier factor, como el número de pacientes o las características inusuales de la escena requieren llamar para obtener ayudaadicional. Seguridad de la escena El proceso de garantizar la seguridad de la escena comienza mucho antes de su arribo al escenario. Debe iniciarse al recibir la llamada por parte de la central de despacho. Esta llamada le entrega información que puede ayudarle a visualizar la protección para el aislamiento a sustancias corporalesyelequipoqueserequeriráenlaescena. Seguridad Usodeequipo deprotección personal 1 2 3 4 5 Númerodepacientes Mecanismodelesión Necesidad derecursos adicionales Componentes de la evaluación de la escena 40 Manual ETLS
Sin embargo, la información del despachador es sólo un punto de partida. Resulta crítico recordar que los despachadores por lo general no tienen la información completa y exacta. La persona que pidió el auxilio pudo haber colgado el teléfono antes de dar mayores detalles. La persona que llama, puede no reconocer una condición médica que requeriría mayores precauciones. Recuerde, utilizar la información del despachador para prepararse ante la escena, pero permanecer alerta a la posibilidad de encontrar circunstancias muy distintas al llegar. La seguridad de la escena significa evaluar la escena para garantizar que no hay riesgos inminentes para los rescatistas, su(s) paciente(s) y cualquiertranseúnte. Elprocesodegarantizarlaseguridaddelaescenaesdinámicoycontinuo. El personal debe ajustar sus acciones y precauciones conforme se obten- ga más información. La información obtenida de la evaluación se aplica a través de toda la respuesta, el encuentro con el paciente, el tratamiento, transporte y la entrega del mismo al hospital. Usted debe pensar en la seguridaddelaescenaentodassusllamadas.Estealertaentodomomento yaqueelescenariopuedecambiar. Alevaluarlosriesgosexistentesenellugardelaemergencia,sedebetener encuentatantoeleventoensímismo,comolascondicionesalrededor,por ejemplo,eltráfico,lostranseúntes,lasvíasdeacceso,etcétera. La protección personal del profesional de urgencias medicas es de primordial importancia. Un profesional en urgencias médicas lesionado no puede ayudar a un paciente. Además, pueden desviarse la atención y los recursos que estaban destinados al paciente hacia el profesional en urgencias medicas lesionado, lo cual comprometería aún más al paciente. Estudie cuidadosamente la escena y determine si es segura para acercarsealpaciente.Estadeterminacióndeberealizarseentodassus 41 Capítulo 2: Evaluación de la escena
llamadas, pero los diferentes escenarios mostrarán distintas carac- terísticas a considerar. Su determinación final debe ser a la medida del escenario específico, manteniendo estos principios fundamentales enmente: 1. Nuncaseacerque a escenarios inestables. 2. Tome precauciones extraordinarias en escenarios que involucren multitudes inquietas; espere al arribo de la policía o, si el escenario setornaviolento,retíreseyespereaquelleguenlasfuerzasdelaley. 3. Pida ayuda a las organizaciones apropiadas: policía, bomberos, rescatistas, empresas de electricidad u otras si la condición de la escena sobrepasa su nivel de entrenamiento o experiencia. Algunos riesgos y amenazas Q Químico:presenciadematerialespeligrosos. I Incendiooexplosión:incendioomunicionesoexplosión. A Antrópico:peleasoriñasolugaresconpresenciade personasarmadas. B Biológico:presenciadematerialbiológico potencialmenteinfeccioso. C Colapsodeestructuras:estructurasquecorrenpeligro decolapsarse. E Eléctrico:caídadecableseléctricosenelescenariode emergencia. 42 Manual ETLS
4. Retírese de la escena si ésta se vuelve peligrosa. En la escena se debe cuidar la seguridad personal y la de sus compañeros, su paciente y los transeúntes.Parallevaracaboestasresponsabilidades,enocasionesse deben tomar acciones que permitan establecer un ambiente adecuado para el trabajo. Esto puede lograrse mediante una gran variedad de medidasquevandesdelaprovisióndemásiluminaciónylaeliminación delruido,hastalamovilizacióndelpaciente. 5. Proveer iluminación. Es importante contar con iluminación o una linterna disponible tanto de día como de noche. 6. Presteatenciónalostranseúntes.Sielestadodeánimodelostran- seúntes se vuelve violento, usted, sus compañeros y su paciente puedenestarenpeligro.Recuerdequelaspersonasalteradasrepre- sentan un riesgo, pero también las personas preocupadas consti- tuyen un riesgo, aunque menor. Si los testigos o personas cercanas son los padres o familiares del paciente, es apropiado realizar una explicación continua de los procedimientos que se están aplicando. 7. Controle la escena o ésta lo controlará a usted. Manténgase en control y anticipe las cosas antes de que ocurran. Inicie acciones en lugar de responder a las de otros en la escena. 8. Mantenga la calma. De esta forma, otros miembros del equipo de emergencias, el paciente y los transeúntes responderán de manera máspositiva. 9. Use tacto y diplomacia. Un tono compasivo y comprensivo puede producirunresultadomáspositivoqueunodemandanteyseco. 10.Sea compasivo hacia la gente a la cual ha sido llamado a atender. Trate atodaslaspersonasdelamismamaneracomoustedquisieraquelas personaslotrataranenmomentosdenecesidad. Equipo de protección personal Considere el contacto con cualquier sustancia corporal como un peligro real a su seguridad. Las precauciones apropiadas para el aislamiento a sustancias corporales definitivamente reducirán el riesgo de contraer enfermedades infecciosas en el ámbito prehospitalario. Recuerde usar equipo de protección personal para aislamiento a sustancias corporales mientrassepreparayefectúalaevaluacióndelaescena. 43 Capítulo 2: Evaluación de la escena
Debido a que el ambiente prehospitalario es incontrolable, ocurren con frecuenciaexposicionesinesperadasasangreysustanciascorporales,por loquelosguantesygafasdebenconsiderarsecomounequipomínimode protecciónestándarydebenusarseparaelcontactoconcadapaciente.La cantidad adicional de precauciones que necesitará variará de acuerdo con lascircunstanciasparticularesdelcontacto. Número de pacientes Determinar el número de pacientes es muy importante para prestar una adecuada atención y no generar retrasos tanto de manejo, como de trasladoaunhospitalconelniveladecuado. Un choque que involucra un par de vehículos podría generar múltiples víctimas y la necesidad de clasificar y administrar los recursos en forma adecuada. En zonas rurales, ciudades pequeñas o sistemas establecidos que aún no disponen de los recursos adecuados (como podemos ver en algunos países de Latinoamérica), este tipo de circunstancia generaría un caos y desenlaces no deseados. Por lo tanto, es recomendable tener bien desarrollado un Sistema de Comando de Incidentes, lo cual ayudará alaadministraciónadecuadadelosrecursos,permitirágenerarahorrode tiempo y atención apropiada, además de permitir la activación pronta de lasclínicasyhospitalesparaqueesténalaesperadeestospacientes. Mecanismo de lesión Al arribar a una escena de trauma, deberá buscar el posible mecanismo de lesión. Éste se refiere a la manera como fue lesionado el paciente. Lo que incluye la fuerza y la dirección de la energía que causaron la lesión y es la base para su índice de sospecha. El índice de sospecha es el grado de anticipación ante la probabilidad de que el paciente ha sido lesionado o sufrió una lesión de determinada manera, con base en el conocimiento de queciertosmecanismosporlogeneralproducenciertotipodelesiones. Laidentificacióndelmecanismodelesiónenunpacientedetraumapuede comenzar con la información del despachador. Si usted es enviado a un choque automovilístico, una balacera, una caída o un apuñalamiento, esto le dará alguna información preliminar sobre el mecanismo de 44 Manual ETLS
lesión, considerando siempre que algunas veces la información que se le proporciona al despachador por parte de la persona que llamó solicitando socorropuedeserincorrecta. Una vez que arribe a la escena, es necesario observar más de cerca algunas características de la escena, como el daño al automóvil, el uso de mecanismos de sujeción, la distancia que cayó el paciente, el tipo de superficie en que cayó el paciente, la posición en la que quedó el paciente, el objeto que golpeó al paciente, o el calibre del arma de fuego con la que fue lesionado, etc. Talescaracterísticasle darán pistassobrelanaturaleza delasfuerzasaplicadasalcuerpoylosposiblespatronesdelesiónquese produjeroncomoresultado. Unavezquelaseguridaddelaescenahayasidogarantizada,dentrodelos siguientes pasos está la determinación de los problemas del paciente, loscualescondujeronaustedaacudiralllamado.Básicamentelosmotivos seresumenenlesionesportraumaoproblemasclínicos. Trauma se refiere a una lesión o herida física causada por una fuerza externa. Las lesiones ocasionadas por fuerzas contusas, penetrantes o explosivas son ejemplos de trauma, al igual que las quemaduras. Por lo regular este tipo de lesiones involucran la piel, músculos, huesos, ligamentos,tendones,vasossanguíneosyórganos. Unproblemaclínicoesaquelocasionadoporunaenfermedad,sustanciaso condicionesqueafectanelfuncionamientodelcuerpo.Unataquecardiaco, una sobredosis de drogas y un caso de golpe de calor son ejemplos de condicionesclínicas que quizá usted tenga que confrontaralconsiderarla naturalezadelaenfermedad. La información que el despachador origina el inicio del servicio por lo general le proporcionará datos que pueden ayudarle a categorizar al paciente.Pero,comosehamencionadoantes,estainformaciónpuedeser incompleta e inexacta. Usted deberá estar alerta durante la evaluación de la escena ante cualquier indicio físico u otra información que le permitirá comprendermejorelproblema. 45 Capítulo 2: Evaluación de la escena
Los factores climáticos suponen también riesgos en la escena; las lluvias fuertes,lastormentaseléctricas,lanieveyelfríoextremo,queescomúnen algunas zonas de Latinoamérica, ponen en riesgo al personal del Sistema de Emergencias Médicas, a otros equipos de respuesta, y a las personas y pacientes que estén en la escena. El sol inclemente del mediodía, o el frío de la madrugada supone un factor agresor para una persona que tuvo un accidente y yace en la carretera, provocando quemaduras, insolación o hipotermia, respectivamente. En momentos como esos se debe realizar una evaluación inicial rápida, identificar y tratar las amenazas para la vida y completar su valoración y tratamiento en un ambiente más seguro para ustedysupaciente,porejemplo,dentrodelaambulancia. Recursos adicionales Llame tan pronto como sea posible para solicitar recursos adicionales, sí es necesario, es un valor agregado que puede favorecer su seguridad y la atenciónoportunadelasvíctimasqueseencuentranenellugar.Materiales peligrosos,fuego,cableseléctricoscaídos,entreotros,puedengenerarun riesgo para su vida, la de su equipo y la de los pacientes. Muchas veces este punto se ha realizado desde la sala de despacho quien fue alertada de esto por la persona que llamó a activar el Sistema de Emergencias Médicas. Pero en caso de que no haya sido así, o si a su llegada detecta la presencia de éstos u otros riesgos, deberá solicitar el apoyo de algunos recursosadicionalestanprontocomoleseaposible. 46 Manual ETLS
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Capítulo 3
La valoración del paciente se lleva a cabo siguiendo un orden, éste inicia por la escena; una vez que pueda garantizar una relativa seguridad para usted y su equipo, procederá al segundo componente, la valoración del paciente. Recuerde que si a su llegada a la escena se observa segura, no debedescuidarseporqueespotencialmentedinámicaypodríacambiarde unmomentoaotro. Evaluación inicial La evaluación inicial es la parte fundamental y crítica en la atención de un paciente, ya que permite identificar y plantear el manejo de las amenazas que comprometen la vida en un lapso de 60 a 90 segundos dentro de la evaluación. Al observar, evaluar y hablar con el paciente obtendrá la informaciónnecesariaparallegaraeseobjetivo. Evaluación del paciente La evaluación del paciente es una de las acciones más importantes que el profesional en urgencias médicas rea- liza durante la atención, de ahí la importancia de analizar cada elemento que conforma la evaluación del paciente. A continuación analizamos cada uno de los componentes de la evaluación del paciente: la información recibida por el despachador del Sistema de Emergencias Médicas (SEM), ésta es proporcionada por el paciente, y los familiares y amigos del mismo. Así como también la misma escena y los testigos del evento, nos brindarán una información muy valiosa. Todos los datos obtenidos, que sumados a la toma de signos vitales y demás pruebas diagnósticas darán como resultado una impresión diagnóstica y el ini- cio de un tratamiento adecuado.
Una evaluación inicial bien efectuada influirá de manera positiva en el resultado general del paciente. A medida que detecte amenazas, trátelas. Decida qué cuidados o maniobras avanzadas se requieren, lo que debe realizar a su paciente en la escena, lo que le hará durante el traslado, y el sitiodeatenciónadecuadoymáscercanoparaelpacientedeacuerdoasu gravedad. A:Víaaéreaycontroldecolumnacervical La vía aérea es el conducto por medio del cual el cuerpo capta oxígeno del exterioryloconducehastalospulmonesparautilizarloenelmetabolismo, y así garantizar el correcto desarrollo de todas las funciones vitales del cuerpo.Unavíaaéreaquepresenteamenazadeobstrucciónyaseaparcial o total, supone un obstáculo para la función principal de la vía aérea, de ahí la importancia de lograr resolver los problemas o amenazas que se detectenenlaevaluación. Alaproximarseasupacienteescuchetodoconmuchaatención,¿escucha sonidos anormales al respirar, como ronquidos? Piense en que la hipotonicidaddelosmúsculoscausóquelalenguaobstruyeralavíaaérea en forma parcial; reposicionar la cabeza del paciente teniendo precaución con posibles traumas cervicales es una solución inicial. ¿Escucha gorgoteos?Esmuyprobablequeexistapresenciadefluidoscomosangre, moco o vómito en la vía aérea, por lo que la succión o desobstrucción manualestáindicadacomotratamientoinicial.Lasrespiracionesagónicas o jadeo, los silbidos y demás sonidos de la vía aérea superior son signos clarosdeunaobstruccióncompleta.Losestridoresinspiratoriosydisfonía nos hacen sospechar de una lesión en la laringe o tráquea debido a un traumatismooquemaduraporinhalacióndegasescalientes. Asegure la permeabilización de la vía aérea con métodos manuales como la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón, en caso de no sospechar traumar cervical o, en caso de sospechar trauma cervical, use la maniobra de tracción mandibular. Cuando las maniobras manuales no son suficientes, puede utilizar dispositivos mecánicos invasivos como cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos y la intubación endotraqueal. Esta última requiere de un equipo adecuado, 50 Manual ETLS
conocerlatécnicaycontarconexperienciasuficientequelepermitalograr la intubación de manera ágil. El traslado del paciente y otras maniobras vitales no deben retrasarse por insertar un tubo endotraqueal. Valore si este procedimiento es realmente necesario, porque si usted logra ventilar eficazmenteasupacientesolamenteconundispositivodebolsa-válvula- mascarilla (BVM) y una cánula orofaríngea, y la SpO2 es mayor o igual a 94%,puedecontinuarconesemanejodelavíaaérea. B:Ventilaciónyoxigenación La ventilación y la respiración son procesos distintos pero que tienen en común un mismo objetivo, la oxigenación de los tejidos. La ventilación es el proceso mecánico mediante el cual el cuerpo capta oxígeno del exterior y lo lleva a los pulmones, para que luego se realice el proceso de la respiración, que consiste en el intercambio químico y gaseoso que se realiza en los pulmones, específicamente en los alvéolos. El oxígeno se une a la hemoglobina, y los subproductos del metabolismo como el dióxidodecarbonosalenparaluegoserexcretadosmediantelaexhalación. Este proceso sucede en el tórax, por lo cual la valoración de la ventilación debe enfocarse en esta parte del cuerpo. Es importante destacar que algunos datos como la SPO2 , capnografia y demás información obtenidos durante la valoración son importantes pero, en especial la evaluación inicial del tórax y el proceso de la ventilación permitirán obtener mucha información. Durantelavaloracióninicialdelaventilacióntengaencuentalassiguientes preguntasqueleayudaránaencaminarseauntratamientoadecuadopara garantizarunabuenaventilaciónyoxigenación: 1. Elpaciente¿ventilaono ventila? 2. Si ventila, ¿cómo es el trabajo respiratorio? 3. ¿Cómo está su frecuencia y profundidad ventilatoria? 4. ¿Cómo se escuchan los sonidosventilatorios? Verificar si el paciente respira o no, observe la presencia de expansión torácica y sienta el movimiento de aire dentro y fuera del tórax. Si su paciente no respira espontáneamente debe iniciar apoyo ventilatorio de maneraasistida.Sielpacienterespira,debeverificarsielpatrónrespiratorio 51 Capítulo 3: Evaluación del paciente
esadecuado,aquísenecesitaunpocomásdetiempo,sedebevalorarsiel patrónquepresentasonúnicamenterespiracionesagónicasoboqueo,osi a pesar de estar respirando de manera espontánea, las ventilaciones son tanrápidasysuperficialesqueimpidanunadecuadointercambiogaseoso o, tan lentas y profundas que llegue a tener periodos largos de apnea. En estos casos el soporte ventilatorio asistido está indicado. La frecuencia ventilatoriatambiénaportainformaciónacercadelestadodelaventilación, y la necesidad de brindar soporte de oxígeno, ya sea mediante alto flujo, o porventilaciónasistida.Unpacienteadultoconunafrecuenciaventilatoria de más de 20 por minuto se verá beneficiado de una mascarilla no recirculantea15litrosdeoxígeno,mientrasqueparaunpacienteconuna frecuenciaventilatoriaporencimade30esnecesariobrindarleventilación asistida. Paraevaluarelesfuerzoventilatoriodescubraeltóraxelpaciente,observe en busca de signos claros de disnea, como retracciones intercostales, supraclaviculares,oelusodemúsculosaccesorios. Compruebesiexistenpatologíastraumáticasqueinterfieranenelproceso delaventilaciónypuedancomprometerlavidadelpacientesinoseactúa rápido;durantelavaloracióninicialustedpodráobtenerdatosquelolleven asospechardepatologíascomoelneumotóraxatensión. C:Circulaciónycontroldehemorragias La evaluación del pulso informa acerca de la frecuencia, fuerza y regularidad del latido cardiaco. Los mejores lugares para palpar el pulso sonsobrelaarteriaradialolacarótida,usandolaspuntasdelosdedos,se recomiendaqueeviteusarelpulgar. En el caso de los lactantes se verifica mejor el pulso braquial o femoral. La presenciadepulsonosevalúalacapacidaddelcuerpodedistribuirsangre alosórganosvitales. Alverificarelpulso,usteddebetenerencuenta:lafrecuencia,lafuerzayel ritmo. Para medir la frecuencia en un pulso regular, contabilice el número de pulsaciones durante 30 segundos, luego multiplíquelos por ‘2’ y de 52 Manual ETLS
esta forma obtendrá un valor aproximado de la frecuencia cardiaca, lo que ayudará a identificar si el paciente se encuentra en una fase compensada del estado de shock. Evalúe la calidad del pulso, un pulso normal tiene un buen llenado capilar, como si detectara una onda fuerte con sus dedos cuando se palpa la arteria. Cuando existen casos de vasoconstricción o hipotensión, como en un estado de shock, puede haber un pulso rápido y débil o filiforme. En pacientes con hipertensión, encontraremos un pulso más fuerte de lo normal o saltón, como podría encontrarse en lesiones de cabeza. Por último, evalúe el ritmo del pulso. Un ritmo normal es regular, similar al ritmo de un metrónomo. Si los latidos se aceleran, se retrasan o se saltan, el pulso es irregular. Por ejemplo, las arritmias pueden no ser peligrosas o no muy graves, es importante vigilar y valorar al paciente obteniendounelectrocardiograma(ECG). El tono y la temperatura de la piel sumada a la condición del paciente, son puntos que se deben incluir en la evaluación primaria. Utilice el dorso de su mano, ya que es más sensible que la palma, para valorar la temperatura y condición de la piel en las extremidades y compárelas con el centro del cuerpo, ya que estos criterios le brindaran una visión general primaria sobre la perfusión del paciente. En condiciones normales los vasos sanguíneos que riegan la epidermis se dilatan por completo, por lo cual la piel se siente caliente y se ve color rosa. Por el contrario cuando existe hipovolemia debido a una hemorragia grave, los vasos sanguíneos se contraen con el objetivo de redistribuir el flujo sanguíneo de los tejidos blandos hacia la circulación mayor como un mecanismo de compensación con el objetivo de incrementar el retorno venoso y a su vez, el gasto cardiaco. Lo anterior conlleva a que la piel se vuelva fría, pálida o marmórea y diaforética. En pacientes con piel clara, es fácil obtener dicha apreciación, por el contrario en pacientes de piel oscura, es posible no notar cambios de forma fácil, pero se puede valorar examinando las membranas mucosas, como labios o conjuntivas. Si el paciente no realiza un proceso respiratorio adecuado, la concentración de oxígeno en la sangre disminuirá de manera progresiva, lo que causará que la piel tome un tono grisáceo o azul (cianosis). La palidez es producto de la insuficiencia de sangre arterial o reducción en alguna parte del cuerpo como en el caso de una hemorragia masiva; la hipotermia también causa palidez. 53 Capítulo 3: Evaluación del paciente
En condiciones normales la piel se encontrará moderadamente caliente y seca, la sequedad y humedad de la piel es determinada en gran medida por el sistema nervioso simpático. En situaciones de estrés grave o de shock hipovolémico se estimula el simpático provocando que la piel se torne húmeda fría y pegajosa; dichos hallazgos son elementos cotidianos enlaevaluaciónytratamientoquerealizanlosprofesionalesenurgencias médicas durante la intervención a pacientes con traumatismos. Las lesionesdecolumna,concretamenteenlaregióntorácicaolumbarpueden causar que la piel se torne anormalmente seca y caliente por debajo de la zona de la lesión. Lo anterior ocurre debido a la dilatación de los vasos sanguíneosperiféricos,araízdelalesiónmedular.Lafiebreyaumentode la temperatura ambiental en particular provocan vasodilatación periférica yunaumentodelatemperaturacorporal. En esta etapa de la evaluación debemos buscar hemorragias externas y controlarlas para garantizar una perfusión adecuada. Es necesario tener en cuenta las características del sangrado, ya que un sangrado pulsátil y abundante nos sugiere que la lesión es de tipo arterial. Por el contrario, un flujo sanguíneo continuo, de cantidad moderada puede tener origen venoso; estas características nos orientan para elegir el tratamiento adecuado. El primer método a emplear para este propósito es aplicar presión directa connuestramano(conguantes)oapósitossobrelaherida.Sielsangrado no se detiene al colocar el primer apósito, añada más apósitos para lograr controlarlo y hacer presión sobre los apósitos mediante un vendaje elás- tico. El segundo método es el uso del torniquete. Aunque este último es temido por muchos, ha demostrado una gran efectividad en el control de las hemorragias exanguinantes. Por esta razón es que en los últimos estudiosserecomiendelapresenciadetorniquetescomercialesdentrode los insumos de atención de los equipos de emergencia, tanto en el ámbito urbanocomotáctico.Sisupacientecursaconsangradosexternosescasos ypresentasignosdeshockhipovolémico,debeexaminarsitiosespecíficos en el paciente que podrían acumular grandes cantidades de sangre, como el tórax, abdomen, pelvis y fémur. Una hemorragia interna no puede tratarse en el ámbito prehospitalario. Su presencia nos indica que debe 54 Manual ETLS
realizarse evaluación, estabilización y traslado rápido al centro de trauma más cercano y nunca se debe retrasar el traslado por iniciar reposición de volemia con líquidos IV ya que dicho tratamiento debe iniciarse camino al hospital;enpacientesatrapadosconsignosdeshock,puedeiniciarsecon líquidosIVmientrasselograsurescate. Los agentes hemostáticos topicales son otra opción para los sangrados quenosepuedencontrolarconpresióndirectaoqueestánenunapartedel cuerpodondeuntorniquetenosepuedeaplicarexitosamente.Laheridase puedeempacarconlagasahemostáticaoelpolvosepuedeintroducirala heridaalacualseledebeaplicarpresióndirectademanerasubsecuente. D:Estadomentalyfunciónneurológica La evaluación del estado mental de un paciente con frecuencia es uno de los principales indicadores de cuán afectado está el paciente en realidad. Cuandocambiaelestadodeconciencia,nosindicaquehayunaalteración enlacondiciónhemodinámicadeunpaciente.Debidoaesto,esimportante que tan pronto nos acerquemos al paciente, nuestra evaluación debería iniciar con la comprobación del estado mental y función neurológica del nuestro paciente y, simultáneamente, realizar la evaluación del resto de prioridades, tal como decidir si necesitará restricción del movimiento espinal, aporte de oxígeno suplementario o control de hemorragias. Una formasimpleyrápidapuedeserutilizarlamnemotecniaAVDI. lerta A V D I Respuestaalestímulo Respuestaalestímulo erbal oloroso nconsciente 55 Capítulo 3: Evaluación del paciente
Su valoración puede ir más a fondo al determinar si el paciente esta alerta y orientado (A y O) en 4 áreas: persona, lugar, tiempo (fecha, día, etc.), y elsucesoensí.Alevaluarsielpacienterecuerdasunombreyeldía,usted estáevaluandolamemoriaalargoplazo,yalevaluarsielpacienterecuer- da dónde está y qué sucedió lo que se está valorando es su memoria a cortoplazo. La forma que nos brinda más confianza para evaluar el estado mental y neurológico, con una aplicaion sencilla y estandarizada, es la escala de coma de Glasgow, que asigna una puntuación para la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. Dichos valores se suman para obtener la puntuación total, y así poder estimar el estado mental y función neurológica del paciente. Para llevar a cabo esta evalua- ción se requiere conocer completamente y saber aplicar dicha escala. Si es que no se observa la apertura ocular, una respuesta verbal o motora, entonces se aplica un estímulo doloroso (como pellizcar el trapecio) para ver la reacción y asignar la puntuación. La escala de coma de Glasgow se ha convertido en una parte integral para la evaluación del estado de conciencia y proporciona una visión mucho más amplia con respecto al funcionamiento neurológico general del paciente. Además, la escala de comadeGlasgowreflejalagravedadinicialenladisfunciónmentalysirve como una guía de pronóstico, mientras que su uso en serie demuestra la evolución de la lesión. Esta escala se puede utilizar con niños desde los 5 añosdeedadhastaenlosadultos. Unarevisiónpreliminaresnecesariaparaidentificarfactoresquepudieran interferir con la evaluación, ya que no siempre se puede conseguir una puntuación para la escala de coma de Glasgow en todas las áreas, por factores limitantes que interfieren con la respuesta del paciente. En estos casos se debe comunicar esto al hospital y se debe documentar como ‘No valorable’ o ‘NV’. Sin embargo, recuerde que si un área no se puede examinar, aún los hallazgos en las otras áreas pueden brindar suficientes datos para informar las decisiones clínicas. Aunque la puntuación total es unamanerarápidadevalorarlagravedaddeladisfunción,conestaescala, la puntuación total brinda menos informacion que la puntuación de las diferentesáreasporseparado. 56 Manual ETLS
Cualquier paciente con trauma que no responda o presente un estado de conciencia alterado, requiere evaluación y estabilización rápida, más un traslado oportuno al centro de atención de trauma más cercano. Un paciente con el estado mental alterado o inconsciente, podría asociarse con una lesión cerebral de origen traumático, u otros eventos clínicos como un evento cerebrovascular, hipoglucemia o intoxicación por alcohol o drogas. Los eventos antes mencionados, pueden ser potencialmente mortales, y algunos de ellos como la lesión cerebral de origen traumático, puedenserdevastadores. ESCALADECOMADEGLASGOW Apertura ocular Espontánea 4 ASonidos 3 Aestímulodoloroso(pellizcoentrapecio) 2 Ninguna 1 Cerradosporfactorlimitante NV Respuesta verbal Orientado 5 Desorientado 4 Palabrasinteligibles 3 Sólosonidos 2 Ninguna 1 Factorlimitantequeinterfiereconla comunicación NV Respuesta motora Sigueindicaciones 6 Localizaeldolor(llevalamanohaciala clavícula) 5 Flexiónnormal(doblabrazoconrapidezy dedistintasformas) 4 Flexiónanormal(doblabrazolentamente, siempredelamismaforma) 3 Extensión(extiendebrazo) 2 Ninguna 1 Parálisisofactorlimitante NV 57 Capítulo 3: Evaluación del paciente
Las lesiones de columna deben valorarse al inicio de la evaluación, mediante un examen rápido del movimiento y la sensibilidad de las extremidades distales. Pida al paciente que mueva los brazos y laspiernasparadeterminarsilosnerviosmotoresdelamédulaespinal se conservan y toque sus manos y pies por separado para determinar la capacidad sensorial. E:Exposicióndelpacienteycontroldelentorno Para valorar y tratar las lesiones con eficacia, el profesional en urgencias médicas debe observarlas. Es necesario entonces exponer las partes del cuerpo ocultas por la ropa en busca de heridas, lo anterior debe realizarse con buen juicio y sumo cuidado debido a que será incómodo para el paciente,pensandoensuprivacidad;laexposicióndeberárealizarsedentro de la ambulancia, o en un sitio menos concurrido, esto de acuerdo a las circunstancias de la escena. No realizar una exposición con detenimiento podríahacernospasarporaltounaheridagraveyoculta,loquepuedellevar a nuestro paciente a la muerte. El medio ambiente también representa una amenaza para nuestro paciente. La hipotermia es un componente de la tríada mortal en los pacientes politraumatizados y puede complicar el estado del paciente, por lo que si se retira la ropa del paciente, debemos cubrirlorápidamenteconcobijasgruesasomantastérmicasysiesposible manejarloslíquidosIVtibios. Ya descubierto, observe si el paciente tiene punciones, deformidades, contusiones, abrasiones, edema, laceraciones y/o quemaduras. Mediante lapalpacióndeterminelapresenciadecrepitacióny/odolor. Evaluación rápida o enfocada Una evaluación rápida o enfocada del trauma es una herramienta especializada de valoración que se aplica entre la estimación inicial y el examenfísicodetalladodeunpacientecontrauma.Porlogeneral,selleva acaboenpacientesconcualquiermecanismosignificativodelesión. Laevaluaciónrápidadeltraumatismoseefectúadespuésdelavaloración inicial ya que se han identificado y atendido las amenazas a la vida. Si el paciente responde, identifique las quejas y los síntomas principales, 58 Manual ETLS
luego use esta información para guiar y dirigir su valoración enfocada en las aéreas que le indicó el paciente. Tenga en mente que la lesión más visible que observe, como sangrado facial, o la herida más dolorosa de la que se queje el paciente, como una fractura, pueden no ser ni remotamente tan graves como la lesión más letal que tenga el paciente, como una hemorragia interna. Sidecidequeelpacientenecesitatransporteinmediato,deberíarealizarla valoración rápida del traumatismo mientras lo prepara para transportarlo o mientras va en camino al centro de atención. El examen rápido del traumatismoconsisteenvaloraralpacientedecabezaapies,porenfrente ypordetrás. Después de completar la evaluación rápida del trauma, obtenga un registrodelossignosvitalesinicialessimultáneamenteconsuevaluación secundaria. Los signos vitales iniciales son parte integral de cualquier historia clínica detallada y examen físico. Los indicios obtenidos le ayu- darán a determinar la gravedad del paciente y el funcionamiento de los órganos internos. Recuerde que el shock se observa en diferentes etapas. Loscambiosenlatensiónarterialdeunpacienteconfrecuenciasedetectan enformatardía,amedidaqueelpacientesedeteriorayelshockprogresa. Tengaenmentequelatensiónarterialdebesersuficienteparamantenerla perfusión adecuada del órgano terminal. La tensión arterial inicial se debe hacerdeformamanualynosedebedependeraunamáquina. La evaluación rápida o enfocada del trauma le ayudará a encontrar cualquier otra amenaza vital posible que puede haber pasado inadvertida en la valoración primaria, pero es necesario realizarla en formarápida.Aunqueporlogeneralsigueelpatróndeunexamenfísico detallado, se efectúa con mayor prontitud; con la práctica necesaria usted podrá realizarla en 2 o 3 minutos. Luego de completar la evaluación rápida o enfocada del trauma, puede trasportar pronto al hospital de traumatología al paciente que lo requiera y podrán realizarse evaluaciones y tratamientos adicionales camino al centrodetrauma. 59 Capítulo 3: Evaluación del paciente
Prioridades en el trauma Al iniciar la evaluación, es necesario identificar si el paciente está clasificadocomoprioritarioono,yaquesiloessebeneficiarádeltrasla- dado con rapidez; como en el caso de un paciente con hipotensión en el que se sospecha una hemorragia interna, este paciente debe ser trasladado cuanto antes a un sitio donde se le brinde atención definitiva, de preferencia un centro de trauma donde un cirujano estará listo para controlar la hemorragia interna y remplazar la sangre perdida, dos acciones que no pueden lograrse en el lugar del accidente. Cuando atienda un paciente prioritario, no retrase su traslado, esto se logrará minimizando el tiempo en la escena. Haga sólo lo que sea absolutamente necesario en el lugar, y maneje lo demás durante el traslado, eso incluye la elaboración de la historia clínica y la valoración secundaria. Los siguientes aspectos pueden ayudarlo a tener un índice de sospecha elevado de que el paciente está grave, por lo tanto, es prioridad si identifica en la persona: mala impresión general, está inconsciente o no responde, no sigue indicaciones, tiene dificultad respiratoria, tiene hipoperfusión, tiene hemorragias incontrolables, tiene politraumatismo. Los pacientes en quienes se identifica un problema en su valoración inicial, deben recibir atención inmediata, adecuada y con los recursos necesarios y ser transportados al centro de trauma. En un paciente crítico, es probable que no se logre completar una evaluación más allá de la inicial. Historial clínico y examen físico Losserviciosencasosdetraumaensugranmayoríainvolucranpacientes con una lesión aislada o varias heridas leves. En casi todos, la falta de una lesión grave o crítica coincide con la ausencia de un mecanismo delesiónquerepresenteunaamenaza.Enestospacientesnodebehaber signos de hipoperfusión; si la hay, sospeche que existe algo más que una lesión aislada. Es necesario que continúe su evaluación con el objetivo de encontrarunproblemamásserio. 60 Manual ETLS
Los pacientes con trauma se pueden clasificar en dos grupos princi- palmente: el primero incluye aquellos que presentan lesiones que comprometen un solo sistema o una extremidad o área del cuerpo en particular y el segundo, incluye a los que tienen traumatismos que comprometen múltiples sistemas. En la mayoría la diferencia desde el puntodevistadelaevaluaciónesqueunalesiónquecomprometeunsolo sistema se concentra en el problema que afecte principalmente éste de forma eficaz. En contraste con el traumatismo multisistémico, hay que tomarse el tiempo para encontrar la problemática, luego priorizar el orden delaatenciónconbaseenlagravedad. Eneltiempoquesevaloraelpaciente,debemospensardeformaconstante quérelacióntienecadalesiónoafectaciónconlasotras.Debetenercuidado en enfocarse en lesiones que causan una distracción visual, pero que en realidad no amenazan la vida como una deformidad en la muñeca. Ya que esadistracciónpodríacausarqueseignorensignosysíntomassutilesde hipoperfusion. Los múltiples mecanismos que actúan en una escena de trauma son el potencial para producir lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente como: paciente expulsado o eyectado desde un vehículo en movimiento,muertedeotrapersonadentrodelmismocompartimiento de los pasajeros, caída desde alturas superiores a tres veces la altura del paciente, volcamiento de un vehículo, colisión o choque de dos vehículos que viajan a alta velocidad, colisión de vehículo vs. peatón o transeúnte, choque de motocicleta, heridas penetrantes en cabeza, cuello o torso. En el caso de un lactante o un niño, los mecanismos de lesión que nos puedenidentificarqueesunpacientedeunaltoniveldeprioridadson:caída de una altura superior a dos veces la estatura de la persona, una colisión en bicicleta o ser pasajero de un vehículo involucrado en un accidente a velocidadmedia. 61 Capítulo 3: Evaluación del paciente
ValoreunahistoriaMÉDICAyevaluacióndeldolorCRIISTALenlospacientes quepuedenhablar. M edicamentos que tome regularmente o que haya tomado recientemente E ventos previos al incidente D iagnósticos anteriores I ndicios y síntomas de la queja principal C omida o bebida anterior A lergias a medicamentos o que causan una reacción exagerada Historia MÉDICA C alidad: ¿cómo se siente el dolor? (punzante, presion, calambre) R efiere: ¿el dolor se mueve a otro lado o se queda en la misma región? I nicio: ¿qué hacia cuando empezó el dolor? I ntervenciones: ¿ha hecho algo para intentar mitigar el dolor? S everidad: ¿qué tan fuerte es el dolor? (utilizando una escala de 1 a 10 o imágenes visuales) T iempo: ¿hace cuánto empezó el dolor? AL ivio/Agravamiento: ¿hay algo que empeora o mejora el dolor? Evaluación del Dolor CRIISTAL 62 Manual ETLS
Los medicamentos que el paciente usa podrían alterar la capacidad del cuerpo para compensar las lesiones. Obtener información acerca de alergias a algún medicamento puede evitar la administración de un fármaco que ponga en riesgo la vida de la persona y conocer sus antecedentesmédicospuedemodificarsutratamientoactual. El examen físico detallado continúa con la valoración inicial del trauma. Si las lesiones son leves, no tendrá la necesidad de hacerla o si las lesiones son muy graves, no habrá tiempo de realizarlo. El examen físico detallado puede tomarse más de 10 minutos en realizar y en la mayor parte de los casosseharáduranteeltraslado. Colisiones en vehículos automotores En la mayoría de estos eventos, se evidencia cómo cursan simultá- neamente múltiples mecanismos de lesión y usted deberá elevar de inmediato su índice de sospecha, ya que aumenta de forma marcada la probabilidad de presentarse una lesión grave. También se deben considerar otros mecanismos de lesión de dispo- sitivos de seguridad, como los cinturones de seguridad que incluso cuando están en la posición correcta pueden causar lesiones cuan- do el automóvil y los ocupantes desaceleran en un choque. En estos casos los PUM deberán revisar y sospechar lesiones en las áreas, tejidos y estructuras que cubren estos dispositivos. Las bolsas de aire son también un gran dispositivo de seguridad secundario, es decir, son una ayuda adicional para los cinturones de seguridad. Cuando un conductor o pasajero sufre una colisión y no lleva su cin- turón de seguridad, la bolsa de aire lo detiene momentáneamente, pero al desinflarse la bolsa, el ocupante continua el movimiento hacia delante y puede dirigirse hacia abajo y por debajo (hacia el tablero) o hacia arriba y por encima (hacia el volante o parabrisas o ambos) cuando llegue a un escenario de este tipo, levante la bolsa de aire y verifique si el volante no se dobló ya que se podría sospechar de un trauma cerrado de tórax. Si el vehículo cuenta con bolsa de aire y ésta no se infló, asegúrese de que la batería del coche sea desarmada para prevenir que la bolsa salga cuando usted está examinando al paciente, ya que la fuerza con la que sale podría causar lesiones. 63 Capítulo 3: Evaluación del paciente
Los asientos de seguridad para niños son invaluables para proteger a los niños,perosiestáninstaladosdemanerainadecuada,puedenserinútiles como dispositivos de seguridad; adicionalmente, si el niño es más grande omáspequeñoparaelasiento,éstenoproporcionaráelniveldeprotección esperado. Trauma penetrante Alrealizarlaevaluacióndeunpacientequepresentalesionespenetrantes hay varios factores que sirven de ayuda de manera global en la atención. Entreéstos,elconocimientodeltipoyeltamañodelarmaqueseusó,sirve paradeterminarelalcancedelalesiónylanecesidaddecirugíainmediata. En el caso lesiones por armas de fuego, conocer el calibre del proyectil y la distancia a la que se encontraban el arma y la víctima dará un índice de sospecha de la cantidad de lesión interna, de ahí la importancia de una buenarecoleccióndedatosenelsitiodelaatención. Reevaluación Después de la valoración y tratamiento inicial, la reevaluación puede ser el proceso más importante que se llevará a cabo y debe ser continuo y se deberá realizar durante el traslado y hasta que entregue el cuidado del paciente al personal de urgencias dentro del hospital. El tiempo de la reevaluación se determinará por la condición hemodinámica del pa- ciente, es decir, un paciente estable debería reevaluarse por lo menos cada 15 minutos, mientras que un paciente inestable deberá ser reevaluado cuando menos cada 5 minutos hasta estabilizarlo. Durante la reevaluación usted deberá revisar lo ya había hecho (ABCDE y signos vitales), además de verificar que cualquier tratamiento que haya administradohayafuncionadoyaliviadoelproblema. Durante este proceso haga un análisis comparativo, es decir, lo que encontróalinicioencomparaciónconlacondiciónactualdelpacientepara determinarsielpacientehamejoradooempeorado. 64 Manual ETLS
Tenga en cuenta las prioridades que conforman la evaluación y tratamiento del paciente es decir, el ABCDE, cada vez que reevalúe, en busca de posibles problemas en dichas prioridades, si los encuentra, trátelos de forma rápida. Prioridades de transporte Después de llevar a cabo la evaluación y realizar el tratamiento del paciente llega el momento de definir el sitio donde se trasladará al paciente para continuar su manejo, para definirlo tenga en cuenta la condición del paciente, sus mecanismos de lesión, los protocolos locales,ylosrecursosdeloscualesusteddisponeensulocalidad.Con- siderando todo lo anterior usted podrá decidir cuál es el sitio de aten- ción más apropiado para este paciente de acuerdo a la complejidad del traumatismo y la distancia del centro de atención. Si la condición del pacientefuesecríticaylosrecursosdisponiblesfuesenmuchos,usted podría considerar incluso la necesidad de cambiar de un trasporte médico terrestre o fluvial a realizar un transporte o evacuación aero- médica por condiciones críticas del paciente o complicaciones en el terreno, (véaseFigura3.1). 65 Capítulo 3: Evaluación del paciente
Evaluarelmecanismodelesiónyevidenciasdeimpactodealtaenergía Paso 1 y 2 intentan identificar los pa- cientesmásgravementelesionados. Entonces, estos pacientes deben ser transportadosalcentrodetraumacon niveldecuidadomásalto. Medirsignosvitalesyniveldeconciencia 1 Paso 2 Paso FIGURA 3.1 Guías de Clasificación de Pacientes. EscaladeComadeGlasgow ≤13 TensiónArterialSistólica <90Hgmm FrecuenciaRespiratoria <10o>29respi- raciones/minuto(<20enniñosdeedad<1año),o necesidaddeapoyoventilatorio. • Lesiónpenetranteencabeza,cuello,torsoy extremidadesproximalesalcodoorodilla • Inestabilidadodeformidaddelapared torácica • Dosomásfracturasdehuesoslargosproximales • Extremidadaplastada,desgarrada,mutiladaosin pulso • Amputaciónproximaalamuñecaotobillo • Fracturaspélvicas • Fracturadecráneoabiertaodeprimida • Parálisis No Evaluaranatomíadelalesión Si Fuente: Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for Field Triage of Injured Patients, 2011 No 66 Ma nual ET LS
Transporteauncentrode trauma,quenonecesar- iamenteeselcentrode traumadenivelmásalto. 3 Paso • Caídas -Adultos:>6metros(unpisodealtura esaproximadamente3 metros) -Niños:>3metrosotresvecesla alturadelniño • Choqueautomovilístico -Intrusióndelvehículo,incluidoel techo:>30centímetros -Eyeccióndelvehiculo -Muertedeotroocupante -Datosdelatecnologíaautomotriz soncompatiblesconlesiones dealtoriesgo • Atropellamientodepeatónociclista quefuelanzado,arrolladooconun impacto>30kilómetros/hora • Choquedemotocicleta>30 kilómetros/hora Si Evaluarlasconsideracionesespecialesdelpacienteodelsistema Transportedeacuerdoalprotocololocal 4 Paso • Adultomayor - Elriesgodelesiónomuerte incrementadespués delos55añosdeedad - TensiónArterialSistólica<110mmHgrepresenta shockdespuésdelos65añosdeedad - Mecanismosdebajoimpacto,comocaídasdesu propiaaltura,podríanresultarenlesionesgraves. • Niños - Debensertransportadosauncentrodetrauma pediátrico • Anticoagulantesytrastornosdelacoagulación - Lospacientesconlesionesencabezacorrenun altoriesgodedeteriororápido • Quemaduras - Sinotromecanismodetrauma,debenser transportadosauncentrodequemados - Conotromecanismodetrauma,debenser transportadosauncentrodetrauma • Embarazo>20semanas • Criteriodelprofesionaldeurgenciasmedicas Transporteauncentrodetraumauhos- pital capaz de brindar una evaluación inicial oportuna y completa y el manejo delesionespotencialmentegraves.Con- sidere consultarconelcontrolmédico. No No Si 67 Capítulo 3: Evaluación del paciente
Capítulo 4
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  • 1.
  • 2. ETLS Evaluación y manejo del trauma ADIELGARCÍACUÉLLAR
  • 3. Copyright©2017 Adiel García Cuéllar Diseñado y producido por: Adiel García Cuéllar / Publicaciones EMS Calle Pascual Orozco No. 19 Colonia Central de Abastos C.P. 87399 Matamoros, Tamaulipas Curso ETLS Evaluación y manejo del trauma Derechos reservados ©2017 por Adiel García Cuellar / Publicaciones EMS Todos los derechos reservados. Está publicación está protegida por los derechos de autor. Ninguna parte de la misma puede reproducirse, almacenarse en ningún sistema de recuperación inventado o por inventarse, ni trasmitirse de ninguna forma ni por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias sin autorización escrita del autor. ISBN: en trámite ADVERTENCIA: Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc. deben verificarse en forma individual. El (los) autor (es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Reproducir está obra en cualquier formato es ilegal, infórmate es: info@cempro.org.mx Créditos de producción Dirección editorial: Publicaciones EMS Diseño de portada: LDG. Eleazar Maldonado San Germán Diseño de interiores: LDG. Blanca Lydia Sánchez Zamora Coordinador de proyecto: Ma. DPM Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez N. Impreso en México / Printed in Mexico 2
  • 4. Editor en Jefe Adiel García Cuéllar Paramédico, Licenciado en Servicios de la Salud y Maestro en Educación, Jefe de Batallón, MED-ACT Emergency Medical Services, Estados Unidos de América Autores y Revisores Andrés Felipe Alegría Vidal Paramédico de Vuelo Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia Jeferson Alexander Caicedo Paramédico y Regente de Farmacia Instructor Titular, CIE DIANCECHT - Docente Universidad Santiago de Cali USC, Colombia Martín Ariel Castaño Paramédico y Profesional en Salud Ocupacional, Universidad del Quindío, Colombia Instructor Titular, CIE DIANCECHT, Colombia Betzabeth Coromoto Orellana Especialista en Anestesiología Instructora Titular, CIE Diancecht, Colombia Pedro Alejandro Elguea Echavarría Médico Especialista en Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crítico Hospital Ángeles Pedregal, México Everardo Fernández Rangel Médico Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico Jefe de Terapia Intensiva, Hospital Star Médica San Luis Potosí, México Pedro Armando Gutiérrez Álvarez Paramédico Instructor Titular, CIE DIANCECHT - Docente del Instituto de Educación, Cruz Roja Colombiana, Colombia Jorge Liceaga Casas Especialista en Medicina de Urgencias Adscrito al Departamento de Urgencias IMSS HGZ 38 e ISSSTE UMF, México 3
  • 5. Antonio José Losada Médico de Urgencias Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia Diana Estela Martínez Chávez Licenciado en Enfermería y Especialista en Enfermería Clínica Avanzada en Cuidado Pediátrico Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México Camilo Andrés Moncada Paramédico de Vuelo Instructor Titular, CIE DIANCECHT, Colombia Héctor Manuel Payán Valdez Especialista en Medicina de Urgencias Presidente de la Academia de Medicina de Urgencias, México Alejandro Antonio Rendón Morales Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas Profesor Titular diplomado UMQ Centro Nacional“Dr. Ernesto Giovanni Porras”, México Wilmar D. Riascos Delgado Médico de Urgencias Coordinador Médico, CIE Diancecht, Colombia Johnnathan Rivera Nieto Paramédico de Vuelo Director General, CIE Diancecht, Colombia Víctor H. Rodríguez Botero Paramédico Especialista Aeromédico y en Cuidados Críticos - Diplomado en Docencia Universitaria Director Académico, CIE Diancecht, Colombia Flor Haydeé Sánchez Sandoval Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas Adscrita al Departamento de Urgencias IMSS HGZ 42, México Jefa de Urgencias del Hospital San Javier Marina – México 4
  • 6. Colaboradores Ricardo Castillo Zavala Licenciado en Psicopedagogía Augusto Flavio Figueroa Uribe Pediatra Urgenciólogo y Toxicólogo I. Gabriela Torruco Domínguez Médico General 5
  • 7. 6
  • 8. DeacuerdoconlaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),eltraumaesun problema de salud que va en incremento significante en todo el mundo, ya que cada día mueren 16000 personas por trauma y miles más son lesionadas,muchasdeellasconséquelaspermanentes.Estasestadísticas, notablementeocurrenenpaísesdebajoestatussocioeconómico. Emergency Trauma Life Support (ETLS) quiere jugar un papel importante eneldescensodelamortalidadymorbilidadportraumaenLatinoamérica, estableciendounestándaralcanzableyasequible,peroefectivo. Toda la medicina practicada hoy en día debe de ser medicina basada en evidencias; sin embargo, hay que tomar en cuenta que no siempre se cuentacontodaslastecnologíasquefacilitaneltrabajoclínicoyporloque se tiene que practicar la medicina basada en existencias. Los Servicios de Urgencias Médicas (SEM) deben ser sencillos, sustentables, flexibles y eficientes. La OMS declara que un SEM debe tener comunicación, activación y respuesta oportuna para poder evaluar, tratar y transportar a los pacientes y que ‘hay escasa evidencia de que los abordajes más avanzados de la atención prehospitalaria son inherentemente superiores alasintervencionesmenoscostosas,peroeficaces.’ Hay que no caer en la tentación de importar algún modelo costos de SEM, antesdeasegurarnosqueelSEMdenuestropaísseaoportuno,decalidad y que atiendan lo básico. Aparte, hay que asegurarnos que la educación formepartedelplandelplanestratégico. Emergency Trauma Life Support es recomendado para todos los profe- sionales de urgencias médicas y utiliza conceptos básicos en el manejo deltraumaparaasegurarelmejorresultadoparanuestrospacientes. 7 Introducción
  • 9. 8
  • 10. Prólogo Después de varios días de congreso, Víctor, Johnnathan y Adiel, se tomaban un café, casi a media noche, en el aeropuerto de Lima, Perú, mientrasesperabansusvuelosderegresoasuspaíses.Lapláticalosllevó aunanálisisdelasituacióndelospaísesdehablahispanaylanecesidad de educación continuada de calidad, y ahí nació el proyecto del programa EmergencyTraumaLifeSupport,elcualesyaunarealidad. Este trabajo unió a un gran grupo de personas y profesionales que incansable y desinteresadamente decidieron apoyar en el escrito y en la revisióndecadaunodeloscapítulosquehoyvenplasmadosenestepapel y así como en la didáctica del curso; es un logro conjuntar a estos seres extraordinarios con la capacidad de confiar en un nuevo proyecto, y con disposiciónparahallareltiempodentrodesusmúltiplesocupacionespara llevarloacabo. Les aseguramos que lo que hoy tienen en sus manos se hizo con pasión,dedicaciónyconlaexcelenciaqueusted,profesionalenurgencias médicas, merece recibir como información relevante y con la clara visión de que toda esta ciencia médica sea puesta en práctica para ayudar a aquellas personas lesionadas por trauma en pro de alargar su tiempo devida. Éste es el inicio de una nueva era, de un nuevo programa, de cientos de instructores que serán formados, de miles de proveedores que serán certificados, y de millones de vidas que salvarán en cada país donde llegaremosconnuestroETLS. 9
  • 11. 10
  • 13. Contenido Capítulo1 Fisiopatologíadeltrauma Leyes. ........................................................ 20 Factoresqueafectanlasfuerzas .............................. 24 Desaceleración ................................................ 25 Compresiónyaplastamiento .................................. 26 Colisióndevehículosautomotores ............................ 26 Choquesfrontales ......................................... 27 Choqueslaterales .......................................... 27 Choquesposteriores ....................................... 28 Choquesangularesyvolcaduras ........................... 28 Eyecciones ................................................ 28 Atropellodeunpacienteadulto ............................. 29 Atropellodeunpacientepediátrico ......................... 29 Colisióndeciclistasymotociclistas ........................ 30 Choquefrontal ............................................. 30 Choqueangular ............................................ 31 Eyeccióndelpaciente ......................................... 31 Derraparlamotocicleta ........................................ 31 Explosiones ................................................... 31 Caídas ........................................................ 32 Traumapenetrante ............................................ 33 Lesionesporarmasdebajaenergía ........................ 33 Lesionesporarmasdemedianayaltaenergía ............. 35 Capítulo2 Evaluacióndelaescena Seguridaddelaescena ........................................ 40 Equipodeprotecciónpersonal ................................. 43 Númerodepacientes .......................................... 44 Mecanismodelesión .......................................... 44 Recursosadicionales.......................................... 46 12 Manual ETLS
  • 14. Capítulo3 Evaluacióndelpaciente Evaluacióninicial .............................................. 49 Evaluaciónrápidaoenfocada .................................. 58 Prioridadeseneltrauma ....................................... 60 Historialclínicoyexamenfísico ............................... 60 Colisionesenvehículosautomotores .......................... 63 Traumapenetrante ............................................ 64 Reevaluación ................................................. 64 Prioridadesdetransporte...................................... 65 Capítulo4 Víaaéreayventilación Anatomíayfisiología .......................................... 70 Víaaéreasuperior .......................................... 70 Víaaéreainferior............................................ 70 Ventilación .................................................... 72 Evaluacióndelavíaaérea ..................................... 74 Evaluacióndelaventilación.................................... 75 Manejodelavíaaérea ......................................... 78 Dispositivosbásicos .......................................... 79 Dispositivossupraglóticos ................................. 80 Dispositivosavanzados .................................... 81 Intubaciónasistidaporfármacos .............................. 88 Víaaéreaquirúrgica ........................................... 90 Ventilación .................................................... 92 Víaaéreadifícil ................................................ 96 Traumacranealcerrado .................................... 97 Traumadecolumnacervical ............................... 97 Traumamaxilofacial ........................................ 98 Lesionesdirectasalavíaaérea............................. 98 Disrupcióndelavíaaérea .................................. 99 Capítulo5 Shockycontroldehemorragias Fisiopatología ................................................. 101 Shockhipovolémico ........................................... 103 Shockcardiogénico ........................................... 106 Shockobstructivo ............................................. 106 Shockdistributivo ............................................. 106 13 Contenido
  • 15. Signosysíntomas ............................................ 107 Tratamiento.................................................... 108 Torniquete ................................................. 112 Hemorragiainterna......................................... 112 Reanimaciónconlíquidos ..................................... 113 Solucionesparainfusión ................................... 113 Reanimación .................................................. 115 Capítulo6 Traumascraneal,cuelloyespinal Fisiopatología ................................................. 117 Anatomía ..................................................... 118 Etiología ...................................................... 123 Lesionesdecabeza ........................................ 123 Lesionesdelcuerocabelludo ............................... 123 Fracturas .................................................. 124 Lesionesdelcerebro ....................................... 127 Lesionesextra-axiales ..................................... 129 Lesionesintra-axiales ...................................... 130 Evaluacióncerebral ........................................... 131 Situacionesespeciales ........................................ 133 Tratamientodeltraumacraneano .............................. 134 Lesionesdelcuello ............................................ 138 Tratamientodelesionesnomedulares ......................... 140 Lesionesenlacolumna ....................................... 140 Lesionesdelamédulaespinal ................................. 140 Tratamientodelesionesdelacolumna ........................ 143 Técnicaderestriccióndelmovimientoespinal .............. 145 Lesionesencara .............................................. 146 Lesiónenojos ................................................ 149 Lesiónenoídos ............................................... 150 Lesionesperiodontales........................................ 151 Capítulo7 Traumadetorso Anatomíayfisiologíadetórax .................................. 153 Fisiopatología ................................................. 156 Lesiónporestallido ........................................... 157 Evaluación .................................................... 158 14 Manual ETLS
  • 16. Neumotóraxsimple ........................................... 158 Neumotóraxabierto ........................................... 159 Neumotóraxatensión ......................................... 160 Tóraxinestable ................................................ 163 Fracturadelesternón.......................................... 163 Hemotórax .................................................... 164 Taponamientocardiaco ........................................ 164 Contusiónpulmonar ........................................... 166 Lesióntraqueobronquial....................................... 167 Contusióncardiaca ............................................ 168 Roturademiocardio ........................................... 169 Commotiocordis .............................................. 170 Lesionesdeldiafragma ........................................ 170 Asfixiatraumática ............................................. 171 Traumaabdominal ............................................ 172 Evisceración .................................................. 172 Lesiónhepática ............................................... 173 Lesiónesplénica .............................................. 174 Lesiónpancreática ............................................ 175 Lesióndeltractogastrointestinal .............................. 176 Lesiónrenal ................................................... 177 Lesiónvesical ................................................. 178 Fracturaspélvicas ............................................. 178 Ultrasonidodeurgenciasycuidadoscríticos ................... 180 Capítulo8 Traumamusculoesquelético Fuerzadirecta ................................................. 184 Fuerzaindirecta ............................................... 184 Fracturas ..................................................... 185 Clasificacióndelasfracturas ............................... 185 Amputación ................................................... 186 Lesionesentejidosblandos ................................... 187 Luxaciones,subluxacionesydiastásis ......................... 188 Lesionesenmúsculosytendones ............................. 188 Lesionesvasculares .......................................... 189 Evaluaciónymanejo .......................................... 190 Examenfísico ................................................. 191 15 Contenido
  • 17. Síndromecompartimentalysíndromeporaplastamiento ...... 194 Tromboembolismo ............................................ 195 Manejodeldolor ............................................... 196 Férula ........................................................ 197 Capítulo9 Traumaporquemaduras Anatomía ..................................................... 204 Fisiopatología ................................................. 206 Quemaduras .................................................. 206 Quemaduratérmica ........................................ 207 Quemaduradevíasrespiratorias ........................... 208 Quemaduraquímica ....................................... 209 Quemaduraeléctrica ....................................... 209 Lesionesporcorrienteeléctrica(noquemadura) ........... 210 Quemaduraporradiación .................................. 210 Quemaduraporirradiación ................................. 212 Evaluación .................................................... 212 Severidaddelaquemadura .................................... 214 Profundidaddelaquemadura ................................. 215 Extensióndelaquemadura.................................... 219 Manejoytratamiento .......................................... 219 Analgesia ..................................................... 225 Reevaluación ................................................. 226 Quemadurasuperficial ........................................ 226 Quemaduradeespesorparcial ................................ 227 Quemaduradeespesortotal ................................... 227 Quemaduraeléctrica .......................................... 227 Quemaduraquímica ........................................... 228 Quemaduraporradiación ...................................... 229 Capítulo10 Traumaambiental Termorregulación ............................................. 232 Produccióndelcalor ........................................... 234 Efectosfisiológicos............................................ 235 Emergenciasporcalor ......................................... 236 Manejogeneral ................................................ 237 Síncopeporcalor .......................................... 238 16 Manual ETLS
  • 18. Calambresporcalor ........................................ 239 Agotamientoporcalor ...................................... 240 Golpedecalor .............................................. 241 Emergenciasporfrío .......................................... 244 Manejogeneral ................................................ 246 Piedetrinchera ............................................ 247 Congelamiento ............................................. 247 Hipotermia ................................................. 250 Emergenciaporrayos ......................................... 252 Manejodelesionesporrayo ................................... 254 Ahogamiento .................................................. 255 Fisiopatología .............................................. 255 Diagnóstico ................................................ 256 Tratamiento ................................................ 257 Capítulo11 Poblacionesespeciales Traumapediátrico ............................................. 261 Mecanismosdecompensación ................................ 267 Patronesdelesión ............................................ 268 Evaluaciónymanejopediátrico ................................ 269 Traumageriátrico .............................................. 272 Patronesdelesión ............................................ 275 Evaluaciónymanejogeriátrico ................................ 277 Traumaenelembarazo ........................................ 279 Patronesdelesión ............................................ 281 Traumaenelfeto .............................................. 282 Evaluaciónymanejodelaembarazada ........................ 283 Capítulo12 Triage Sistemas ...................................................... 287 TriageSTART ................................................... 288 TriageJumpSTART............................................. 290 TriageMASS ................................................... 292 TriageSALT .................................................... 294 Bibliografía ................................................... 298 17 Contenido
  • 20. Sabercuálfuelahistoriapreviayposterioralaccidente,calcularlaenergía involucrada en un accidente, y conocer los daños físicos, son datos clave que nos permiten tener una idea clara sobre lo sucedido y qué lesiones potencialestieneelpaciente. Esahistoriadebequedarconsignadaenlahistoriaclínica,permitiendoque todoelpersonaldesaludquemanejeelpaciente,desdeelaccidentehasta su salida del hospital, esté enterado de la evolución detallada del paciente consóloleerlahistoriaclínica. Conocer las tres etapas en un accidente y cómo afectan directamente al paciente son conceptos básicos que todo profesional en urgencias médicasdebeconocer. La primera etapa previa al accidente comprende reconocer cuál fue la causa del accidente y los acontecimientos previos a éste. Cuando los pacientes son de edad avanzada se deben buscar problemas clínicos Fisiopatología del trauma El manejo óptimo de un paciente politraumatizado depen- de de la identificación oportuna de sus lesiones y del tratamiento efectivo proporcionado por Profesionales en Urgencias Médicas (PUM). La identificación de las lesiones depende no sólo de una evaluación física completa, sino de sospechar las lesiones potenciales en el paciente. Para sospechar esas lesiones se debe conocer la fisiopatología del trauma y, con base en esto, buscar las lesiones donde sea posible que puedan estar.
  • 21. comounadelascausasdelaccidente,sinembargo,sielpacienteesjoven hay que considerar consumo de alcohol y drogas como una de las causas probables, aunque no se debe asociar siempre esta relación, ya que un joven puede tener patologías preexistentes y pacientes de edad avanzada puedenhaberconsumidodrogasy/olicor. Se debe recordar que las causas afectaron previamente el accidente, ya sea por condiciones climáticas, zonas inseguras, entre otras, de la misma formapuedenafectarnoscuandolleguemosalaescena. La segunda etapa del accidente comienza con la descarga y el impacto entredosobjetos,ounobjetoyelpaciente. La tercera etapa de un accidente comienza inmediatamente después de que se ha transmitido la energía a los cuerpos. Aquí el paciente empieza a presentareltrauma,queeslalesiónqueocurreenelcuerpodeunpaciente. Algunoscambiossólosevananotardespuésdevariosminutosuhoras. Por eso es muy importante conocer las etapas anteriores y tener un alto índicedesospecha.(Vercuadro1) Todaslasenergíasserigenporvariasleyesquesonimposiblesderomper, y que tienen que cumplir todos los cuerpos. Reconocer estas leyes y conocer la anatomía humana, nos dará las herramientas para conformar unanálisisdelasescenasdeuntrauma,conocerquétantaenergíaestuvo involucrada en un accidente y tener un alto índice de sospecha acerca de laslesionesquepuedetenerunpaciente. Leyes Antes que nada debemos definir varios conceptos. Uno de ellos, es la velocidad(v),queesladistancia(enmetros,kilómetros,etc.)querecorre un objeto en una unidad de tiempo (segundos, minutos u horas). Otro concepto a conocer es la gravedad (g), que es la fuerza de atracción que ejerce el planeta Tierra a cualquier objeto sobre éste. La aceleración es la proporción en la que cambia la velocidad un cuerpo, independiente de lamasadeuncuerpoquecaees9.8m/s2 . 20 Manual ETLS
  • 22. 1 2 3 4 5 6 Cuadro1. Tipos de energía que generan trauma en el cuerpo Mecánica resulta del movimiento, energía cinética de uno o dos cuerpos, (p. ej., un choque automovilístico). Potencial consiste de un cuerpo que está a punto de comenzar un movimiento, (p. ej., un albañil que está en el techo de una casa a cinco metros de altura, si éste cayera, la gravedad sería su fuente de energía potencial). Térmica resulta de la fricción y cambios de temperatura, (p. ej., las quemaduras). Eléctrica resulta de una electrocución, (p. ej., una descarga de un rayo). Barométrica resulta de un cambio de presión, (p. ej., las que se producen en la inmersión en aguas profundas o cambios atmosféricos por altitud). Química resulta de la reacción de agentes, (p. ej., ácidos o incluso medicamentos). 21 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 23. Para conocer la energía cinética debemos aplicar esta expresión matemática: Energía cinética (EC) = 0.5 × M × V2 (M = masa del objeto en kilogramos [kg]; V = velocidad del objeto en metros por segundo [m/s]) La unidad estándar para energía cinética son Julios. La Ley de la conservación de la energía nos dice que la energía ni se crea ni se destruye, sólo se transforma. Esto sucede en un vehículo en movimiento, si el vehículo se desplaza a una velocidad y va a parar, parte de la energía se disipa en los frenos, donde se transforma en energía térmica, generando calor por la fricción de los frenos. Si toda la energía no sedisipayelvehículosegolpeacontraunobjeto,laenergíasetransforma en energía mecánica, dañando la superfice externa del vehículo, y a sus pasajeros. Una mayor velocidad hace que se desprenda más energía en un choque, peroelpesoolamasanoincrementamucholaenergíadesprendidaenun choque. Porejemplo,enunvehículoenelqueviajan2pasajeros,unodeellospesa 80kilosyelotropesa70kilos,viajanaunavelocidadde50kilometrospor hora (km/h) y chocan contra una pared. Cuando chocan, el automóvil se detiene pero sus ocupantes siguen viajando a una velocidad de 50 km/h hasta que algún mecanismo de seguridad los detiene (cinturón, bolsa de aire,etc.)ocualquierotroobjetoenelvehículolosdetiene(volante,tablero, parabrisas,etc.). Si recordamos la fórmula de la energía cinética, EC = 0.5 (masa (kg) × velocidad2 (m/s), y hacemos el ejercicio con este ejemplo, podemos conocerlaenergíadesprendidaenJuliosenesteaccidente: • Paciente de 80 kg a 50 km/h, su EC=([0.5 * 80kg] * [13.89m/s]2 ) = 7,717 Julios • Paciente de 70 kg a 50 km/h, su EC=([0.5 * 70kg] * [13.89m/s]2 ) = 6,753 Julios 22 Manual ETLS
  • 24. Ahora aumentemos a 70 km/h y vemos que pasa con cada uno de los pacientes: • Paciente de 80 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 80 kg] * [19.44m/s]2 ) =15,117 Julios • Paciente de 70 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 70 kg] * [19.44m/s]2 ) =13,227 Julios Comovemos,elaumentodelavelocidadcausaunaumentoexponencialen laenergíacinética,quetendráqueserdisipadaalimpacto.Seaumentaron 20kilómetrosporhoraylosJuliosdesprendidosfuerondecasieldoble.Sin embargo, si se aumenta un poco el peso la diferencia en Julios no es tan significativa entre los 2 pacientes. Por eso podemos estar seguros de que amayorvelocidad,aumentanproporcionalmentelosdaños. Las leyes del movimiento también nos dan herramientas para tener en cuenta a la hora de analizar un trauma, y la primera ley del movimiento de Newton (ley de la inercia) nos dice que “si sobre un cuerpo no actúa ningún otro, éste permanecerá moviéndose en línea recta con velocidad constante indefinidamente (incluido el estado de reposo, que equivale a velocidadcero)”. DebemostenerencuentalasegundaleydemovimientoNewton(leydela aceleraciónodelafuerza)nosdiceque“cuandoseaplicaunafuerzaaun objeto, éste se acelera. Dicha aceleración es en dirección a la fuerza y es proporcionalasuintensidadyesinversamenteproporcionalalamasaque semueve”.Estaleysemanifiestaconlasiguientefórmula:Fuerza=masa (peso)×aceleración(odesaceleración). LaterceraleydeNewton(leydeacciónyreacción),nosdiceque“paracada acciónserálamismareacciónensentidoopuesto”yestolopodemosnotar cuandounpacientecaealsuelo,dondelafuerzaaplicadaalcuerpoenese momentoestádadaporsupesoylavelocidadenquecaeylavelocidaden sentidoopuestodeigualintensidad,esdecir,ladesaceleración. Teniendoencuentadichosconceptos,elprofesionaldeurgenciasmédicas tienelasherramientasparapoderexpresar,enelhospitaldonderecibanel 23 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 25. paciente, qué fue lo que verdaderamente le ocurrió al paciente y qué tanta fuerza estuvo involucrada en el accidente. Esto debe ir acompañado del análisis de los dispositivos de seguridad que utilizaba o no el paciente y demásdatosimportantesparaelhospital. Factores que afectan las fuerzas Variosfactorespuedenhacerquelaenergíasedispersedisminuyendolas lesiones que pueden causarse. Uno de estos factores es el cuerpo, porque éste puede hacer movimientos de flexión y extensión, con lo que logra absorber energía. Sin embargo, factores como la edad, la condición física y la posición del cuerpo al momento en que se genera el trauma, pueden jugar a favor o en contra del paciente, pues no es lo mismo que un trauma segenereenunpacientedeedadavanzadaaqueuntraumasegenereen unjovenatlético. Otro aspecto a tener en cuenta, es el lugar donde se genera la lesión. Si se aplica la misma energía para golpear a un hombre, tanto en el muslo como en la mano, podemos estar seguros que la masa muscular que hay en el muslo dispersará mejor la energía que en la mano, es por eso que podremosencontrarmáslesionesenlamano. Hoy existen muchos dispositivos de seguridad para los vehículos, como son las barras laterales, cinturones de seguridad, bolsas de aire, entre otros. Muchos de estos dispositivos ayudan a dispersar la energía en un accidente, sin embargo se debe evaluar la escena para ver cómo se encuentranestosdispositivos.Porloqueesimportantesaberqueelhecho dequeéstossehayanactivado,nodescartaunalesiónenlospacientes. La dirección de la fuerza de aplicación es importante para saber cuál energía se disipó. Por lo tanto, no es lo mismo en un accidente de tránsito, ungolpefrontal,aunolateraloposterior.Asímismo,conocersiunáreadel cuerpo fue golpeada es importante, pues esto será la diferencia entre un traumatismocontusoauntraumatismopenetrante. Enuntraumacontuso,laenergíaalaqueessometidountejidosedispersa en un área, sin causar penetración del tejido. Al contrario en un trauma 24 Manual ETLS
  • 26. penetrante, la energía no se disipa totalmente, causando que el tejido sea atravesado. Factores más comunes son las heridas por arma de fuego dondeactúanmecanismosbásicosdeintercambiosdeenergíacomoenla cavitación,oarmaspunzocortanteocortocontundentes. Desaceleración Cuando en un vehículo viajan pasajeros y se detiene abruptamente por otro objeto, el vehículo para su marcha y se disipa la energía cinética. El cuerpo sin embargo, continúa su movimiento, del mismo modo que los órganos internos, hasta que estos últimos son detenidos. Esta desaceleración causa múltiples traumatismos, que tal vez en primera instancianosonvistosporelprofesionalenurgenciasmédicas. Entre los traumatismos tenemos cortadas, arrancamientos o roturas de vasos,nervios,tejidosblandosyórganosconsustejidosdeconexión. Una parte del cuerpo que se afecta con frecuencia es el cerebro. En una desaceleración, el cerebro golpea contra el cráneo produciendo múltiples complicaciones, entre las que tenemos aplastamientos, desgarros, contusiones y sangrados. El examen físico inicial no descartará ninguna deestaslesiones. Otra parte del cuerpo que es muy susceptible a las desaceleraciones es la aorta. Este vaso sanguíneo, es el más grande del cuerpo y cuando se desacelera se lesiona porque el corazón se mueve y la estira. Un pequeño cortepodríaresultarenlapérdidatotaldevolemiadelcuerpo. La desaceleración en el abdomen también puede resultar en lesiones fatales. Por ejemplo, el hígado y/o el bazo pueden estallar, desgarrarse o desprenderse, causando hemorragias significativas. El intestino delgado también puede lesionarse y causar sangrados o paso de aire a la cavidad abdominal. Los riñones también se pueden lesionar por la desaceleración, causando desgarrosenlasarteriasrenales. 25 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 27. Compresión y aplastamiento Estas lesiones comienzan en el momento del impacto, cuando algunos tejidos son comprimidos por parte de algunos elementos del vehículo, entreotroseltablero,parabrisasuotroobjetoquecaigasobreelpaciente. Las compresiones en el tórax aumentan la presión en su interior, lo que causa lesiones directas sobre el corazón, arritmias y daños valvulares. Pueden también presentarse fracturas costales, las cuales resultan en problemasrespiratoriosparaelpaciente,asícomo,neumotóraxohemotórax. La compresión del abdomen en un accidente, por lo general es la consecuencia del uso inadecuado del cinturón de seguridad, aunque también existen otros mecanismos que pueden generar lesiones. Esto causadañodirectosobrelosórganosafectados.Losórganoscomúnmente afectados son el hígado y el bazo. Además, pueden hacerse evidentes lesiones de páncreas, intestino, desgarramiento de diafragma y lesiones encolumna. La compresión de la pelvis puede causar fractura de dicha estructura, lo cual puede ocasionar daños en la vejiga, vagina, recto y plexo lumbar. La fractura de pelvis puede ser grave en un paciente debido al sangrado que puedeproducir. Los órganos sólidos y densos, como hígado y bazo, pueden romperse y separarse porcausa de lasfuerzasde compresión.Losvasossanguíneos ylosórganoshuecoscomopulmoneseintestinosserompenbajolafuerza de desgarramiento. Las lesiones de aorta pueden producir una muerte rápida. El desgarramiento del peritoneo parietal también puede causar hemorragiaintrabdominal. Colisión de vehículos automotores Sedebetenerencuentalasfasesdeloschoquesvehiculares,puesencada una de ellas se presentan diferentes lesiones que afectan al paciente. La primera fase se presenta cuando el vehículo golpea otro objeto haciendo que se presente un intercambio de energía, la cual se va disipando por la deformacióndelvehículo. 26 Manual ETLS
  • 28. Choquesfrontales En un choque frontal, el impacto del vehículo contra otro objeto hace que se reduzca su velocidad abruptamente. Cuando esto ocurre los pasajeros quevanenel vehículo,seguirán la velocidad que éstelleva,hastaquesea parado por un sistema de seguridad o por el mismo vehículo o hasta salir eyectado. En la escena debemos buscar deformaciones del volante, la huella de la rodillaeneltableroounadianaenelparabrisas,quesignificaquelacabeza golpeo. Al buscar estos indicios, podemos darnos cuenta del recorrido que presentóelcuerpoalmomentodelimpacto. En el momento del impacto, un paciente puede tener dos trayectorias, la primera es hacia abajo y por debajo, cuando los miembros inferiores son los primeros que reciben el impacto, recibiendo la energía. En estos pacientes podemos sospechar de lesiones en miembros inferiores, tales como:fracturaoluxacióndecadera,rodillaytobillo. El paciente puede presentar también una trayectoria hacia arriba y por arriba, donde el torso de paciente se inclina contra el volante o el tablero del vehículo; en algunas ocasiones también la cabeza puede golpear contra el parabrisas, causando traumas craneanos. La columna cervical y el dorso del paciente reciben la mayoría de lesiones entre las que se podría encontrar: fractura de columna cervical, tórax inestable, contusión miocárdica, neumotórax, hemotórax, rotura de aorta, y rotura de hígado. En un choque frontal deben sospecharse las lesiones antes descritas y documentarlosdañosalvehículoyalcuerpo. Choqueslaterales Muchas de las lesiones que ocurren en un impacto lateral son parecidas a las del impacto frontal, con la diferencia de que se producen únicamente haciaelladoqueesgolpeado.Enestetipodeimpactoslacabezasemueve, lo que causa que el cuello se doble lateralmente en el momento que el dorso del paciente es desplazado por la energía que está recibiendo. En 27 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 29. ese momento, el cuello puede presentar una o varias fuerzas como son la rotación, compresión lateral, separación y distracción. Esto puede hacer quelosnerviosdelplexobraquialselesionen. Enloschoqueslateralesdebemossospechartambiéndelesionescomo esguince cervical contralateral, fractura de columna cervical, tórax inestablelateral,neumotórax,hemotórax,roturadediafragma,roturade aorta, rotura de hígado o bazo (según el lado del impacto), fractura de pelvis. Choquesposteriores El comportamiento biomecánico en un choque posterior es diferente a los anteriores.Enelmomentoqueelvehículoesgolpeadoporlaparteposterior, éste y sus pasajeros se desplazan hacia delante. El torso se mueve hacia delante,sinembargo,lacabezanosemueveconeltorso,presentandouna hiperextensión del cuello. Tal estiramiento, causa un síndrome llamado latigazo, que causa lesiones por estiramiento de las estructuras que soportan el cuello. Podemos entonces sospechar lesiones de la columna cervical, como fractura de los cuerpos vertebrales a diferentes niveles; ademáspodemosencontrarlesióndetejidosblandosenelcuello. Choquesangularesyvolcaduras Cuandosepresentaunchoqueangular,elvehículosemoveráendiferentes direcciones.Enestoscasos,debemosbuscarevidenciadelaslesionesque encontramosenloschoquesfrontales,lateralesyposteriores. Posterior a un volcamiento, los pacientes pueden presentar múltiples lesiones que se consideran graves debido a que los movimientos que se presentan son variados, múltiples y violentos. Si un paciente no lleva cinturóndeseguridadagravaríasucondición. Eyecciones Cuando un paciente sale del vehículo, tiene exponencialmente más probabilidades de morir que las personas que utilizan dispositivos de seguridad. Las personas que son eyectadas de un vehículo, presentan traumatismosmúltiples,porquesutrayectoriaesincierta. 28 Manual ETLS
  • 30. Cuando se evidencia un paciente sin cinturón de seguridad, en el interior deunvehículoaccidentado,nossugierequeelpacientesevolvióunobjeto contundente para los demás pasajeros. Por esto debemos sospechar de múltiplestraumatismostantoparaél,comoparalosdemáspasajeros,sin tener en cuenta qué tipo de colisión presentó el vehículo. Por lo general ocurre con los pacientes que van en la parte posterior del vehículo sin cinturóndeseguridad. Atropellodeunpacienteadulto Cuando se golpeaa un paciente adulto,éste presentauncomportamiento distinto al de un niño. Un adulto presenta tres momentos: en el primer momento el paciente golpea la defensa, en el segundo momento golpea contraelparabrisasyelúltimomomentogolpeacontraelsuelo. Enelprimermomento,elpacientequeestádepie,golpeasuspiernas,rodillas y/o la pelvis contra la defensa del vehículo, por lo que puede presentar lesiones en estas áreas, éstas pueden ser desde fracturas, en las que es posible evidenciarse sangrados graves como en la pelvis, luxaciones o contusiones.Enesteprimermomentotambiéndebemosconsiderarlaaltura delvehículoyaquealgunosmodelossonmuyaltosyotrosbastantebajos. En el segundo momento, el paciente golpea con su torso y cabeza el parabrisas,causandolesionesenestasáreas.Seguidodeltercermomento, donde el paciente golpea el suelo con diferentes partes del cuerpo, y dependiendodeestopuedenpresentarsetraumasrelacionadosconlosde losanterioresmomentos. Enunadultopodemossospechardelesionesencabeza,roturastraumáticas de aorta, lesión de vísceras abdominales y fracturas laterales o posteriores deextremidadesporqueéstostiendenavoltearsedeladoodeespalda. Atropellodeunpacientepediátrico El paciente pediátrico tiende a voltearse hacia el vehículo y en un primer momento, la defensa del vehículo golpea la pelvis, fémur y abdomen. Posteriormente, la parte inferior del vehículo golpea el tórax y abdomen y en el paciente se podrían encontrar lesiones cerradas en el tórax. Algunos 29 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 31. de los traumas que se pueden presentar son neumotórax, hemotórax, lesionesmiocárdicas,entreotras. Posteriormente la cabeza golpea el suelo, lo cual puede causar fracturas de cráneo y cara, además de presentar abrasiones faciales y lesiones cerradasenlacabeza. Colisióndeciclistasymotociclistas Este tipo de pacientes pueden presentar traumas por compresión, desaceleración, aceleración y por desgarros. Las únicas medidas de seguridad que pueden llegar a tener estos pacientes son los cascos, las botasylaropaprotectora,poresoesimportanteconocerestosdatospara saber la energía que absorbió el paciente durante el impacto. Podemos encontrar diferentes tipos de choques: frontal, lateral, expulsión y la maniobradeacostaroderraparlamotocicleta. Choquefrontal Enestetipodechoqueelciclistaomotociclistaesdetenidoporunobjeto, y el cuerpo sigue una trayectoria hacia delante y hacia arriba hasta que otro objeto lo detenga. En este momento el paciente puede presentar dos trayectorias y cada una depende de la posición de los pies al mo- mento del impacto. En el primer caso el paciente puede tener los pies sujetos a los pedales, si esto ocurre el movimiento del cuerpo hacia delante y arriba se verá restringido, lo cual podría causarle lesiones en miembros inferiores, como fracturas de fémur, tibia y lesiones en los pies. El segundo caso que puede presentarse es que el paciente no tenga los pies sujetos en los pedales, esto hace que no haya restricción para seguir su trayecto hacia delante y arriba, donde la cabeza, el tórax y el abdomen puedengolpearelmanubrioyeltanquedegasolina(dependedelaposición del tanque de gasolina). En aquellos modelos de motocicletas que tienen tanquesmuybajos,lapelviseslaquerecibiríalaenergíaylaslesiones. Enestetipodechoqueselpacientetambiénpuedepresentarexpulsiones y durante éstas los miembros inferiores son los que golpean el manubrio dandocomoresultadofracturabilateraldefémur. 30 Manual ETLS
  • 32. Choqueangular Enestetipodechoqueslamotocicletagolpeaenunánguloyelconductor sufre lesiones por aplastamiento en las extremidades inferiores contra el objeto. Aquípodemosencontrarfracturaexpuestayconminuta.Elcuerpodespués de la colisión se puede desplazar hacia el frente de la motocicleta o ser expulsado,presentandootrostiposdelesiones. Eyección del paciente Cuandoelconductorysuspasajerossaleneyectados,viajaránalavelocidad delimpactohastaqueseandetenidosporotroobjetoydependerádelsitio donde se golpeen, el tipo de distintos traumas que se encontrarán, por lo general letales. Podemos encontrar lesiones por fricción, algunas de ellas puedenafectarhastaelhueso. Derrapar la motocicleta Esta es una técnica para disminuir la velocidad en un impacto, donde el conductor tira la motocicleta de lado y mientras él se separa de la misma. Aunque muchas veces su pierna puede quedar atrapada, no pudiendo evitar la colisión con resultados fatales en muchas ocasiones. Con el derramamientosecausafricciónydisminucióndelavelocidad. Con la maniobra de derrapar el paciente puede presentar lesiones de tejidosblandoscomoabrasiones,contusiones,quemaduras,entreotras. Explosiones Lasexplosionespuedenpresentarseenescenariosdistintos;civilomilitar. Son muchas cosas las que pueden explotar: industrias, cilindros de gas, minas, entre otras. Es importante saber que se presentan cuatro tipos de lesionesendiferentesfases. La primera fase comienza con la onda de presión que alcanza al paciente. Estaondapuedeviajaraunavelocidaddehastamásde3000metrospor segundo, lo que provoca lesiones en vísceras huecas que contienen aire, como los pulmones, el tracto gastrointestinal y el aparato auditivo. En 31 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 33. estos órganos pueden producirse daños como desgarros, neumotórax, hemotórax, embolias o perforaciones de los órganos abdominales, pro- vocandosangradogastrointestinal.Elsistemanerviosoypequeñosvasos sanguíneostambiénpuedenlesionarse,llegandoacausarlamuertedelos pacientes sin que haya evidencia externa de traumatismo. Con esta onda llega también el calor, lo que provoca quemaduras en las áreas que esté expuestoelpaciente. Lasegundafaseseproducecuandotodoslosobjetossonexpulsadosy golpean al paciente en diferentes sitios. Durante la evaluación pueden evidenciarse heridas balísticas penetrantes, contusiones, fracturas, quemaduras, abrasiones, entre otras. En la tercera fase el paciente es expulsado y lanzado como si fuese un proyectil y las lesiones son similares a las caídas y las eyecciones de un vehículo que colisiona. En la cuarta fase las heridas son aquellas que no son debidas a las fasesanteriores,comolasquemaduras(lastemperaturasdelosgases explosivospuedenllegarhastalos3000gradoscentígrados),lesiones por inhalación, incluso la exacerbación de condiciones preexistentes. Durante la evaluación de estos pacientes, no debemos pasar por alto la evaluación de daños de la primera fase ya que los daños de la fase secundaria, terciaria y cuaternaria son mucho más evidentes y por lo tanto son distractores potenciales. Caídas Al valorar un paciente que presentó una caída, es importante conocer la altura de la caída, la superficie sobre cual cayó el paciente y la parte del cuerpoqueprimeroimpactó. Estostreselementosnosbrindanunaimpresióngeneralsobrelasposibles lesionesquepuedepresentarelpaciente. • La altura; debemos tener siempre presente que una persona que cae desde una distancia equivalente a tres veces su altura, puede estar gravementeafectada. 32 Manual ETLS
  • 34. • La superficie sobre la que cae el paciente; debemos tener en cuenta que existen ciertas superficies que pueden disipar la energía con la cual cae, como el césped, la nieve o la arena. • La parte del cuerpo que impacta primero nos da información sobre la energía que recibió y sus posibles consecuencias. La valoración deberá enfocarse en ésta zona; sin olvidar llevar a cabo una revisión completa. Cuando un paciente cae sobre sus pies y estos disipan la energía sobre toda su parte esquelética, se pueden provocar fracturas bilaterales de calcáneos, tibia o peroné. Estas fracturas pueden ser las más comunes, sinembargo,tambiénpuedenpresentarsefracturasdecaderayfracturas por compresión en la espina dorsal, lumbar o torácica. Además, cuando el pacientecaesobresuspiesperosiguesumovimientohaciadelante,puede caer sobre sus manos, provocando fracturas bilaterales de muñecas o fracturadeColles. Lascaídasenelaguatambiénsedebenvalorar,tenerencuentalaformaen que cae el paciente y la parte del cuerpo que impacta. Los clavados sobre aguaspocoprofundaspuedenprovocarlesionescervicalesgraves,yaque lavelocidadyelpesodelapersonaincideneneláreacervicalylacabeza. Es importante considerar la edad del paciente, su estado físico y lo que provocó la caída, ya que es posible que existan causas médicas relacionadasconelorigendeltrauma. Trauma penetrante Los traumas penetrantes se pueden presentar por cualquier objeto que rompa el tejido y se incruste. El trauma puede producirse por armas de fuego, objetos punzocortantes y objetos cortocontundentes. En cada una de éstas debemos tomar en consideración diferentes factores que determinaneltipodelesiónquesepresenta. Lesionesporarmasdebajaenergía Cuando hablamos de armas de energía baja, nos referimos a las armas manuales como los cuchillos, lapiceros, picahielos u otros objetos 33 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 35. punzocortantes. Las lesiones y la gravedad que causan cada uno de ellos dependedevariosfactores,entreelloseltipodeobjeto,elgénerodelagresor, el área anatómica implicada, la profundidad del objeto punzocortante y el movimientodelarmadentrodelcuerpo. Sedebetenerpresenteeltipodearma,debidoaquealgunastienenmayor longitud de hoja y profundidad. Hay armas que son cortocontundentes, como los machetes. Las heridas cortocontundentes, puede generar heridas, laceraciones, fracturas, lesiones contundentes en tejidos blancos yhastaamputaciones. Conocer el género del atacante nos permite conocer indicios del trayecto delaheridaencuestión.Lasmujeressujetanloscuchillosapuntandohacia abajo, tomando la hoja del lado del dedo meñique, por eso el movimiento del cuchillo cuando atacan tiende a ser en sentido descendente. Por otro lado, los hombres sujetan el cuchillo con la hoja por el lado del pulgar, por esoelataquecasisiempretieneunatrayectoriaensentidoascendente. El objeto punzocortante, también puede moverse dentro del cuerpo causando más daños. Debe realizarse una evaluación cuidadosa, porque a simple vista puede que no haya daños evidentes, pero internamente es posiblehallarlesionesdegranmagnitud.Lomismoocurreconlasheridas punzantes como las causadas con un picahielo, a simple vista no se evidenciangraveslesionesperopuedenestarocultasinternamente. Otroaspectoatenerencuentaeseláreaafectada,unaheridaenunamano notendrátantagravedadcomosípuedetenerlaenelabdomen.Enciertas zonas se es necesario prestar especial atención, por ejemplo, la parte inferior del tórax, ya que una herida en esta zona puede implicar daños en eldiafragmayenestructurastantodeltóraxcomodelabdomen.Sedeben valorar muy bien las heridas, teniendo en cuenta pulsos distales y signos dehemorragias. 34 Manual ETLS
  • 36. Lesionesporarmasdemedianayaltaenergía Lasarmasdemedianayaltaenergíapuedencausarlesionespenetrantes, debido a la cavitación que forman en los tejidos. Debemos tener en cuenta algunos aspectos al momento de evaluar lesiones por arma de fuego, por ejemplo, el nivel de energía, a qué velocidad viaja el proyectil, la distancia desdeelcañónhastalavíctimayeláreadeimpacto. Esimportanteconsiderarlacontaminacióndeestasheridas,puesmuchos proyectileshacenqueseincrusteropa,cabellouotrosobjetosenlaherida, lo que puede provocar infecciones. Esto ocurre por lo general en armas de altaenergía,ocuandoelarmaesdisparadacercaalavíctima. Unpuntoaevaluarparadeterminarlasprobableslesionessufridasporun paciente,sonlascaracterísticasdelorificiodeentradaysalidadelproyectil, sí se presenta. Sin embargo, en ocasiones es difícil definir la entrada y salida de un proyectil, lo que puede dar a lugar a falsas valoraciones. Por ejemplo: evidenciar 2 heridas en el tórax puede ser el indicativo de que se presentaron 2 disparos o 1 disparo con una entrada y otra salida. Por eso es importante intentar determinar en la escena cuantas detonaciones se presentaron. El orificio de entrada se caracteriza por presentar quemaduras de pólvora alrededor de la herida, dependiendo de la distancia a la que fue disparada, y por tener lesiones donde el proyectil presionó el tejido para ingresar, presentándoseunaheridauniformeovalada. El orificio de salida depende de la energía que se haya disipado dentro del cuerpo y por lo general estas heridas son de bordes irregulares y más grandesquelasdeentrada. Debemosrecordarquesepuedenpresentarheridasporfragmentación,que lleganainvolucrarvariosperdigones,comolasproducidasporescopetaso fragmentación al entrar o hacer contacto con la víctima, causando heridas gravesalexplotardentrodelcuerpo. 35 Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
  • 37. Cuandosepresentaunimpactoenlacabeza,esposiblequeelproyectilsiga lacircunferenciadelcráneo,dependiendodelaangulacióndeentrada,con lo que generaría una lesión importante. También un proyectil en la cabeza causaría que el tejido cerebral se comprima contra el cráneo produciendo lesiones mayores a las que se presentarían si el cerebro no estuviera en unabóveda. Cuando un proyectil golpea una superficie ósea, dientes o botones, se generan fragmentos, que se vuelven proyectiles y éstos pueden generar todavíamáslesionesenlostejidoscircundantes. A la hora de evaluar un paciente que sufrió un traumatismo penetrante se deben tener en cuenta muchos datos importantes y con éstos podemos tenerunaltoíndicedesospechaalevaluarunpaciente. 36 Manual ETLS
  • 38. 37
  • 40. Muchos riesgos confrontan al personal de respuesta en los escenarios de sus servicios. Con un buen sentido, desarrollado a través de la experiencia yelestudio,sevuelvemásfácilelreconocimientodetalespeligros.Perola experiencia nunca debe conducir a la complacencia y menos aún a bajar la guardia. El precio de dejar de reconocer los peligros de un escenario inestablepuedeseraltoparausted,suscompañerosysuspacientes. Resulta imperativo que usted identifique y preste atención a la evaluación delaescenaylascaracterísticasdetodossusservicios,nosólodeaquellos queaparentanpeligro. Laevaluacióndelaescenaeslaapreciacióndelescenarioadondehasido llamado y se tienen algunas metas básicas durante esa valoración. Una de ellas es identificar los peligros potenciales de la escena y garantizar la seguridad personal y de los otros miembros de su equipo, del paciente y de los transeúntes. Enseguida, se debe identificar qué fue lo que produjo quefuesellamadoalaescena,puedetratarsedeunalesiónounproblema médico; esta identificación determinará los pasos que se deberán seguir en la evaluación del paciente y el cuidado de emergencia. En esa misma evaluación podemos hacernos una impresión general del paciente sin necesidad de hacer un contacto físico. ¿Observa sangre o deformidades? Evaluación de la escena La evaluación de la escena en el ámbito prehospitalario es una acción dinámica. El principio fundamental de acceso al lugar de una emergencia es: evitar acciones o situa- ciones que puedan afectar al personal que acude a prestar ayuda, a los lesionados y transeúntes, así como procurar el control de la situación y reducir los riesgos asociados.
  • 41. ¿Cómo está su patrón respiratorio y su actividad neurológica? ¿Me sigue con los ojos al acercarme y responde a mis preguntas? Con ese tipo de observacionespodremossabersielpacienteestacríticoono-critico,ysies capazdetomaruna decisión,porejemplo:,‘mequedo’o‘mevoy’.También se debe determinar si cualquier factor, como el número de pacientes o las características inusuales de la escena requieren llamar para obtener ayudaadicional. Seguridad de la escena El proceso de garantizar la seguridad de la escena comienza mucho antes de su arribo al escenario. Debe iniciarse al recibir la llamada por parte de la central de despacho. Esta llamada le entrega información que puede ayudarle a visualizar la protección para el aislamiento a sustancias corporalesyelequipoqueserequeriráenlaescena. Seguridad Usodeequipo deprotección personal 1 2 3 4 5 Númerodepacientes Mecanismodelesión Necesidad derecursos adicionales Componentes de la evaluación de la escena 40 Manual ETLS
  • 42. Sin embargo, la información del despachador es sólo un punto de partida. Resulta crítico recordar que los despachadores por lo general no tienen la información completa y exacta. La persona que pidió el auxilio pudo haber colgado el teléfono antes de dar mayores detalles. La persona que llama, puede no reconocer una condición médica que requeriría mayores precauciones. Recuerde, utilizar la información del despachador para prepararse ante la escena, pero permanecer alerta a la posibilidad de encontrar circunstancias muy distintas al llegar. La seguridad de la escena significa evaluar la escena para garantizar que no hay riesgos inminentes para los rescatistas, su(s) paciente(s) y cualquiertranseúnte. Elprocesodegarantizarlaseguridaddelaescenaesdinámicoycontinuo. El personal debe ajustar sus acciones y precauciones conforme se obten- ga más información. La información obtenida de la evaluación se aplica a través de toda la respuesta, el encuentro con el paciente, el tratamiento, transporte y la entrega del mismo al hospital. Usted debe pensar en la seguridaddelaescenaentodassusllamadas.Estealertaentodomomento yaqueelescenariopuedecambiar. Alevaluarlosriesgosexistentesenellugardelaemergencia,sedebetener encuentatantoeleventoensímismo,comolascondicionesalrededor,por ejemplo,eltráfico,lostranseúntes,lasvíasdeacceso,etcétera. La protección personal del profesional de urgencias medicas es de primordial importancia. Un profesional en urgencias médicas lesionado no puede ayudar a un paciente. Además, pueden desviarse la atención y los recursos que estaban destinados al paciente hacia el profesional en urgencias medicas lesionado, lo cual comprometería aún más al paciente. Estudie cuidadosamente la escena y determine si es segura para acercarsealpaciente.Estadeterminacióndeberealizarseentodassus 41 Capítulo 2: Evaluación de la escena
  • 43. llamadas, pero los diferentes escenarios mostrarán distintas carac- terísticas a considerar. Su determinación final debe ser a la medida del escenario específico, manteniendo estos principios fundamentales enmente: 1. Nuncaseacerque a escenarios inestables. 2. Tome precauciones extraordinarias en escenarios que involucren multitudes inquietas; espere al arribo de la policía o, si el escenario setornaviolento,retíreseyespereaquelleguenlasfuerzasdelaley. 3. Pida ayuda a las organizaciones apropiadas: policía, bomberos, rescatistas, empresas de electricidad u otras si la condición de la escena sobrepasa su nivel de entrenamiento o experiencia. Algunos riesgos y amenazas Q Químico:presenciadematerialespeligrosos. I Incendiooexplosión:incendioomunicionesoexplosión. A Antrópico:peleasoriñasolugaresconpresenciade personasarmadas. B Biológico:presenciadematerialbiológico potencialmenteinfeccioso. C Colapsodeestructuras:estructurasquecorrenpeligro decolapsarse. E Eléctrico:caídadecableseléctricosenelescenariode emergencia. 42 Manual ETLS
  • 44. 4. Retírese de la escena si ésta se vuelve peligrosa. En la escena se debe cuidar la seguridad personal y la de sus compañeros, su paciente y los transeúntes.Parallevaracaboestasresponsabilidades,enocasionesse deben tomar acciones que permitan establecer un ambiente adecuado para el trabajo. Esto puede lograrse mediante una gran variedad de medidasquevandesdelaprovisióndemásiluminaciónylaeliminación delruido,hastalamovilizacióndelpaciente. 5. Proveer iluminación. Es importante contar con iluminación o una linterna disponible tanto de día como de noche. 6. Presteatenciónalostranseúntes.Sielestadodeánimodelostran- seúntes se vuelve violento, usted, sus compañeros y su paciente puedenestarenpeligro.Recuerdequelaspersonasalteradasrepre- sentan un riesgo, pero también las personas preocupadas consti- tuyen un riesgo, aunque menor. Si los testigos o personas cercanas son los padres o familiares del paciente, es apropiado realizar una explicación continua de los procedimientos que se están aplicando. 7. Controle la escena o ésta lo controlará a usted. Manténgase en control y anticipe las cosas antes de que ocurran. Inicie acciones en lugar de responder a las de otros en la escena. 8. Mantenga la calma. De esta forma, otros miembros del equipo de emergencias, el paciente y los transeúntes responderán de manera máspositiva. 9. Use tacto y diplomacia. Un tono compasivo y comprensivo puede producirunresultadomáspositivoqueunodemandanteyseco. 10.Sea compasivo hacia la gente a la cual ha sido llamado a atender. Trate atodaslaspersonasdelamismamaneracomoustedquisieraquelas personaslotrataranenmomentosdenecesidad. Equipo de protección personal Considere el contacto con cualquier sustancia corporal como un peligro real a su seguridad. Las precauciones apropiadas para el aislamiento a sustancias corporales definitivamente reducirán el riesgo de contraer enfermedades infecciosas en el ámbito prehospitalario. Recuerde usar equipo de protección personal para aislamiento a sustancias corporales mientrassepreparayefectúalaevaluacióndelaescena. 43 Capítulo 2: Evaluación de la escena
  • 45. Debido a que el ambiente prehospitalario es incontrolable, ocurren con frecuenciaexposicionesinesperadasasangreysustanciascorporales,por loquelosguantesygafasdebenconsiderarsecomounequipomínimode protecciónestándarydebenusarseparaelcontactoconcadapaciente.La cantidad adicional de precauciones que necesitará variará de acuerdo con lascircunstanciasparticularesdelcontacto. Número de pacientes Determinar el número de pacientes es muy importante para prestar una adecuada atención y no generar retrasos tanto de manejo, como de trasladoaunhospitalconelniveladecuado. Un choque que involucra un par de vehículos podría generar múltiples víctimas y la necesidad de clasificar y administrar los recursos en forma adecuada. En zonas rurales, ciudades pequeñas o sistemas establecidos que aún no disponen de los recursos adecuados (como podemos ver en algunos países de Latinoamérica), este tipo de circunstancia generaría un caos y desenlaces no deseados. Por lo tanto, es recomendable tener bien desarrollado un Sistema de Comando de Incidentes, lo cual ayudará alaadministraciónadecuadadelosrecursos,permitirágenerarahorrode tiempo y atención apropiada, además de permitir la activación pronta de lasclínicasyhospitalesparaqueesténalaesperadeestospacientes. Mecanismo de lesión Al arribar a una escena de trauma, deberá buscar el posible mecanismo de lesión. Éste se refiere a la manera como fue lesionado el paciente. Lo que incluye la fuerza y la dirección de la energía que causaron la lesión y es la base para su índice de sospecha. El índice de sospecha es el grado de anticipación ante la probabilidad de que el paciente ha sido lesionado o sufrió una lesión de determinada manera, con base en el conocimiento de queciertosmecanismosporlogeneralproducenciertotipodelesiones. Laidentificacióndelmecanismodelesiónenunpacientedetraumapuede comenzar con la información del despachador. Si usted es enviado a un choque automovilístico, una balacera, una caída o un apuñalamiento, esto le dará alguna información preliminar sobre el mecanismo de 44 Manual ETLS
  • 46. lesión, considerando siempre que algunas veces la información que se le proporciona al despachador por parte de la persona que llamó solicitando socorropuedeserincorrecta. Una vez que arribe a la escena, es necesario observar más de cerca algunas características de la escena, como el daño al automóvil, el uso de mecanismos de sujeción, la distancia que cayó el paciente, el tipo de superficie en que cayó el paciente, la posición en la que quedó el paciente, el objeto que golpeó al paciente, o el calibre del arma de fuego con la que fue lesionado, etc. Talescaracterísticasle darán pistassobrelanaturaleza delasfuerzasaplicadasalcuerpoylosposiblespatronesdelesiónquese produjeroncomoresultado. Unavezquelaseguridaddelaescenahayasidogarantizada,dentrodelos siguientes pasos está la determinación de los problemas del paciente, loscualescondujeronaustedaacudiralllamado.Básicamentelosmotivos seresumenenlesionesportraumaoproblemasclínicos. Trauma se refiere a una lesión o herida física causada por una fuerza externa. Las lesiones ocasionadas por fuerzas contusas, penetrantes o explosivas son ejemplos de trauma, al igual que las quemaduras. Por lo regular este tipo de lesiones involucran la piel, músculos, huesos, ligamentos,tendones,vasossanguíneosyórganos. Unproblemaclínicoesaquelocasionadoporunaenfermedad,sustanciaso condicionesqueafectanelfuncionamientodelcuerpo.Unataquecardiaco, una sobredosis de drogas y un caso de golpe de calor son ejemplos de condicionesclínicas que quizá usted tenga que confrontaralconsiderarla naturalezadelaenfermedad. La información que el despachador origina el inicio del servicio por lo general le proporcionará datos que pueden ayudarle a categorizar al paciente.Pero,comosehamencionadoantes,estainformaciónpuedeser incompleta e inexacta. Usted deberá estar alerta durante la evaluación de la escena ante cualquier indicio físico u otra información que le permitirá comprendermejorelproblema. 45 Capítulo 2: Evaluación de la escena
  • 47. Los factores climáticos suponen también riesgos en la escena; las lluvias fuertes,lastormentaseléctricas,lanieveyelfríoextremo,queescomúnen algunas zonas de Latinoamérica, ponen en riesgo al personal del Sistema de Emergencias Médicas, a otros equipos de respuesta, y a las personas y pacientes que estén en la escena. El sol inclemente del mediodía, o el frío de la madrugada supone un factor agresor para una persona que tuvo un accidente y yace en la carretera, provocando quemaduras, insolación o hipotermia, respectivamente. En momentos como esos se debe realizar una evaluación inicial rápida, identificar y tratar las amenazas para la vida y completar su valoración y tratamiento en un ambiente más seguro para ustedysupaciente,porejemplo,dentrodelaambulancia. Recursos adicionales Llame tan pronto como sea posible para solicitar recursos adicionales, sí es necesario, es un valor agregado que puede favorecer su seguridad y la atenciónoportunadelasvíctimasqueseencuentranenellugar.Materiales peligrosos,fuego,cableseléctricoscaídos,entreotros,puedengenerarun riesgo para su vida, la de su equipo y la de los pacientes. Muchas veces este punto se ha realizado desde la sala de despacho quien fue alertada de esto por la persona que llamó a activar el Sistema de Emergencias Médicas. Pero en caso de que no haya sido así, o si a su llegada detecta la presencia de éstos u otros riesgos, deberá solicitar el apoyo de algunos recursosadicionalestanprontocomoleseaposible. 46 Manual ETLS
  • 48. 47
  • 50. La valoración del paciente se lleva a cabo siguiendo un orden, éste inicia por la escena; una vez que pueda garantizar una relativa seguridad para usted y su equipo, procederá al segundo componente, la valoración del paciente. Recuerde que si a su llegada a la escena se observa segura, no debedescuidarseporqueespotencialmentedinámicaypodríacambiarde unmomentoaotro. Evaluación inicial La evaluación inicial es la parte fundamental y crítica en la atención de un paciente, ya que permite identificar y plantear el manejo de las amenazas que comprometen la vida en un lapso de 60 a 90 segundos dentro de la evaluación. Al observar, evaluar y hablar con el paciente obtendrá la informaciónnecesariaparallegaraeseobjetivo. Evaluación del paciente La evaluación del paciente es una de las acciones más importantes que el profesional en urgencias médicas rea- liza durante la atención, de ahí la importancia de analizar cada elemento que conforma la evaluación del paciente. A continuación analizamos cada uno de los componentes de la evaluación del paciente: la información recibida por el despachador del Sistema de Emergencias Médicas (SEM), ésta es proporcionada por el paciente, y los familiares y amigos del mismo. Así como también la misma escena y los testigos del evento, nos brindarán una información muy valiosa. Todos los datos obtenidos, que sumados a la toma de signos vitales y demás pruebas diagnósticas darán como resultado una impresión diagnóstica y el ini- cio de un tratamiento adecuado.
  • 51. Una evaluación inicial bien efectuada influirá de manera positiva en el resultado general del paciente. A medida que detecte amenazas, trátelas. Decida qué cuidados o maniobras avanzadas se requieren, lo que debe realizar a su paciente en la escena, lo que le hará durante el traslado, y el sitiodeatenciónadecuadoymáscercanoparaelpacientedeacuerdoasu gravedad. A:Víaaéreaycontroldecolumnacervical La vía aérea es el conducto por medio del cual el cuerpo capta oxígeno del exterioryloconducehastalospulmonesparautilizarloenelmetabolismo, y así garantizar el correcto desarrollo de todas las funciones vitales del cuerpo.Unavíaaéreaquepresenteamenazadeobstrucciónyaseaparcial o total, supone un obstáculo para la función principal de la vía aérea, de ahí la importancia de lograr resolver los problemas o amenazas que se detectenenlaevaluación. Alaproximarseasupacienteescuchetodoconmuchaatención,¿escucha sonidos anormales al respirar, como ronquidos? Piense en que la hipotonicidaddelosmúsculoscausóquelalenguaobstruyeralavíaaérea en forma parcial; reposicionar la cabeza del paciente teniendo precaución con posibles traumas cervicales es una solución inicial. ¿Escucha gorgoteos?Esmuyprobablequeexistapresenciadefluidoscomosangre, moco o vómito en la vía aérea, por lo que la succión o desobstrucción manualestáindicadacomotratamientoinicial.Lasrespiracionesagónicas o jadeo, los silbidos y demás sonidos de la vía aérea superior son signos clarosdeunaobstruccióncompleta.Losestridoresinspiratoriosydisfonía nos hacen sospechar de una lesión en la laringe o tráquea debido a un traumatismooquemaduraporinhalacióndegasescalientes. Asegure la permeabilización de la vía aérea con métodos manuales como la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón, en caso de no sospechar traumar cervical o, en caso de sospechar trauma cervical, use la maniobra de tracción mandibular. Cuando las maniobras manuales no son suficientes, puede utilizar dispositivos mecánicos invasivos como cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos y la intubación endotraqueal. Esta última requiere de un equipo adecuado, 50 Manual ETLS
  • 52. conocerlatécnicaycontarconexperienciasuficientequelepermitalograr la intubación de manera ágil. El traslado del paciente y otras maniobras vitales no deben retrasarse por insertar un tubo endotraqueal. Valore si este procedimiento es realmente necesario, porque si usted logra ventilar eficazmenteasupacientesolamenteconundispositivodebolsa-válvula- mascarilla (BVM) y una cánula orofaríngea, y la SpO2 es mayor o igual a 94%,puedecontinuarconesemanejodelavíaaérea. B:Ventilaciónyoxigenación La ventilación y la respiración son procesos distintos pero que tienen en común un mismo objetivo, la oxigenación de los tejidos. La ventilación es el proceso mecánico mediante el cual el cuerpo capta oxígeno del exterior y lo lleva a los pulmones, para que luego se realice el proceso de la respiración, que consiste en el intercambio químico y gaseoso que se realiza en los pulmones, específicamente en los alvéolos. El oxígeno se une a la hemoglobina, y los subproductos del metabolismo como el dióxidodecarbonosalenparaluegoserexcretadosmediantelaexhalación. Este proceso sucede en el tórax, por lo cual la valoración de la ventilación debe enfocarse en esta parte del cuerpo. Es importante destacar que algunos datos como la SPO2 , capnografia y demás información obtenidos durante la valoración son importantes pero, en especial la evaluación inicial del tórax y el proceso de la ventilación permitirán obtener mucha información. Durantelavaloracióninicialdelaventilacióntengaencuentalassiguientes preguntasqueleayudaránaencaminarseauntratamientoadecuadopara garantizarunabuenaventilaciónyoxigenación: 1. Elpaciente¿ventilaono ventila? 2. Si ventila, ¿cómo es el trabajo respiratorio? 3. ¿Cómo está su frecuencia y profundidad ventilatoria? 4. ¿Cómo se escuchan los sonidosventilatorios? Verificar si el paciente respira o no, observe la presencia de expansión torácica y sienta el movimiento de aire dentro y fuera del tórax. Si su paciente no respira espontáneamente debe iniciar apoyo ventilatorio de maneraasistida.Sielpacienterespira,debeverificarsielpatrónrespiratorio 51 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 53. esadecuado,aquísenecesitaunpocomásdetiempo,sedebevalorarsiel patrónquepresentasonúnicamenterespiracionesagónicasoboqueo,osi a pesar de estar respirando de manera espontánea, las ventilaciones son tanrápidasysuperficialesqueimpidanunadecuadointercambiogaseoso o, tan lentas y profundas que llegue a tener periodos largos de apnea. En estos casos el soporte ventilatorio asistido está indicado. La frecuencia ventilatoriatambiénaportainformaciónacercadelestadodelaventilación, y la necesidad de brindar soporte de oxígeno, ya sea mediante alto flujo, o porventilaciónasistida.Unpacienteadultoconunafrecuenciaventilatoria de más de 20 por minuto se verá beneficiado de una mascarilla no recirculantea15litrosdeoxígeno,mientrasqueparaunpacienteconuna frecuenciaventilatoriaporencimade30esnecesariobrindarleventilación asistida. Paraevaluarelesfuerzoventilatoriodescubraeltóraxelpaciente,observe en busca de signos claros de disnea, como retracciones intercostales, supraclaviculares,oelusodemúsculosaccesorios. Compruebesiexistenpatologíastraumáticasqueinterfieranenelproceso delaventilaciónypuedancomprometerlavidadelpacientesinoseactúa rápido;durantelavaloracióninicialustedpodráobtenerdatosquelolleven asospechardepatologíascomoelneumotóraxatensión. C:Circulaciónycontroldehemorragias La evaluación del pulso informa acerca de la frecuencia, fuerza y regularidad del latido cardiaco. Los mejores lugares para palpar el pulso sonsobrelaarteriaradialolacarótida,usandolaspuntasdelosdedos,se recomiendaqueeviteusarelpulgar. En el caso de los lactantes se verifica mejor el pulso braquial o femoral. La presenciadepulsonosevalúalacapacidaddelcuerpodedistribuirsangre alosórganosvitales. Alverificarelpulso,usteddebetenerencuenta:lafrecuencia,lafuerzayel ritmo. Para medir la frecuencia en un pulso regular, contabilice el número de pulsaciones durante 30 segundos, luego multiplíquelos por ‘2’ y de 52 Manual ETLS
  • 54. esta forma obtendrá un valor aproximado de la frecuencia cardiaca, lo que ayudará a identificar si el paciente se encuentra en una fase compensada del estado de shock. Evalúe la calidad del pulso, un pulso normal tiene un buen llenado capilar, como si detectara una onda fuerte con sus dedos cuando se palpa la arteria. Cuando existen casos de vasoconstricción o hipotensión, como en un estado de shock, puede haber un pulso rápido y débil o filiforme. En pacientes con hipertensión, encontraremos un pulso más fuerte de lo normal o saltón, como podría encontrarse en lesiones de cabeza. Por último, evalúe el ritmo del pulso. Un ritmo normal es regular, similar al ritmo de un metrónomo. Si los latidos se aceleran, se retrasan o se saltan, el pulso es irregular. Por ejemplo, las arritmias pueden no ser peligrosas o no muy graves, es importante vigilar y valorar al paciente obteniendounelectrocardiograma(ECG). El tono y la temperatura de la piel sumada a la condición del paciente, son puntos que se deben incluir en la evaluación primaria. Utilice el dorso de su mano, ya que es más sensible que la palma, para valorar la temperatura y condición de la piel en las extremidades y compárelas con el centro del cuerpo, ya que estos criterios le brindaran una visión general primaria sobre la perfusión del paciente. En condiciones normales los vasos sanguíneos que riegan la epidermis se dilatan por completo, por lo cual la piel se siente caliente y se ve color rosa. Por el contrario cuando existe hipovolemia debido a una hemorragia grave, los vasos sanguíneos se contraen con el objetivo de redistribuir el flujo sanguíneo de los tejidos blandos hacia la circulación mayor como un mecanismo de compensación con el objetivo de incrementar el retorno venoso y a su vez, el gasto cardiaco. Lo anterior conlleva a que la piel se vuelva fría, pálida o marmórea y diaforética. En pacientes con piel clara, es fácil obtener dicha apreciación, por el contrario en pacientes de piel oscura, es posible no notar cambios de forma fácil, pero se puede valorar examinando las membranas mucosas, como labios o conjuntivas. Si el paciente no realiza un proceso respiratorio adecuado, la concentración de oxígeno en la sangre disminuirá de manera progresiva, lo que causará que la piel tome un tono grisáceo o azul (cianosis). La palidez es producto de la insuficiencia de sangre arterial o reducción en alguna parte del cuerpo como en el caso de una hemorragia masiva; la hipotermia también causa palidez. 53 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 55. En condiciones normales la piel se encontrará moderadamente caliente y seca, la sequedad y humedad de la piel es determinada en gran medida por el sistema nervioso simpático. En situaciones de estrés grave o de shock hipovolémico se estimula el simpático provocando que la piel se torne húmeda fría y pegajosa; dichos hallazgos son elementos cotidianos enlaevaluaciónytratamientoquerealizanlosprofesionalesenurgencias médicas durante la intervención a pacientes con traumatismos. Las lesionesdecolumna,concretamenteenlaregióntorácicaolumbarpueden causar que la piel se torne anormalmente seca y caliente por debajo de la zona de la lesión. Lo anterior ocurre debido a la dilatación de los vasos sanguíneosperiféricos,araízdelalesiónmedular.Lafiebreyaumentode la temperatura ambiental en particular provocan vasodilatación periférica yunaumentodelatemperaturacorporal. En esta etapa de la evaluación debemos buscar hemorragias externas y controlarlas para garantizar una perfusión adecuada. Es necesario tener en cuenta las características del sangrado, ya que un sangrado pulsátil y abundante nos sugiere que la lesión es de tipo arterial. Por el contrario, un flujo sanguíneo continuo, de cantidad moderada puede tener origen venoso; estas características nos orientan para elegir el tratamiento adecuado. El primer método a emplear para este propósito es aplicar presión directa connuestramano(conguantes)oapósitossobrelaherida.Sielsangrado no se detiene al colocar el primer apósito, añada más apósitos para lograr controlarlo y hacer presión sobre los apósitos mediante un vendaje elás- tico. El segundo método es el uso del torniquete. Aunque este último es temido por muchos, ha demostrado una gran efectividad en el control de las hemorragias exanguinantes. Por esta razón es que en los últimos estudiosserecomiendelapresenciadetorniquetescomercialesdentrode los insumos de atención de los equipos de emergencia, tanto en el ámbito urbanocomotáctico.Sisupacientecursaconsangradosexternosescasos ypresentasignosdeshockhipovolémico,debeexaminarsitiosespecíficos en el paciente que podrían acumular grandes cantidades de sangre, como el tórax, abdomen, pelvis y fémur. Una hemorragia interna no puede tratarse en el ámbito prehospitalario. Su presencia nos indica que debe 54 Manual ETLS
  • 56. realizarse evaluación, estabilización y traslado rápido al centro de trauma más cercano y nunca se debe retrasar el traslado por iniciar reposición de volemia con líquidos IV ya que dicho tratamiento debe iniciarse camino al hospital;enpacientesatrapadosconsignosdeshock,puedeiniciarsecon líquidosIVmientrasselograsurescate. Los agentes hemostáticos topicales son otra opción para los sangrados quenosepuedencontrolarconpresióndirectaoqueestánenunapartedel cuerpodondeuntorniquetenosepuedeaplicarexitosamente.Laheridase puedeempacarconlagasahemostáticaoelpolvosepuedeintroducirala heridaalacualseledebeaplicarpresióndirectademanerasubsecuente. D:Estadomentalyfunciónneurológica La evaluación del estado mental de un paciente con frecuencia es uno de los principales indicadores de cuán afectado está el paciente en realidad. Cuandocambiaelestadodeconciencia,nosindicaquehayunaalteración enlacondiciónhemodinámicadeunpaciente.Debidoaesto,esimportante que tan pronto nos acerquemos al paciente, nuestra evaluación debería iniciar con la comprobación del estado mental y función neurológica del nuestro paciente y, simultáneamente, realizar la evaluación del resto de prioridades, tal como decidir si necesitará restricción del movimiento espinal, aporte de oxígeno suplementario o control de hemorragias. Una formasimpleyrápidapuedeserutilizarlamnemotecniaAVDI. lerta A V D I Respuestaalestímulo Respuestaalestímulo erbal oloroso nconsciente 55 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 57. Su valoración puede ir más a fondo al determinar si el paciente esta alerta y orientado (A y O) en 4 áreas: persona, lugar, tiempo (fecha, día, etc.), y elsucesoensí.Alevaluarsielpacienterecuerdasunombreyeldía,usted estáevaluandolamemoriaalargoplazo,yalevaluarsielpacienterecuer- da dónde está y qué sucedió lo que se está valorando es su memoria a cortoplazo. La forma que nos brinda más confianza para evaluar el estado mental y neurológico, con una aplicaion sencilla y estandarizada, es la escala de coma de Glasgow, que asigna una puntuación para la apertura ocular, la mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. Dichos valores se suman para obtener la puntuación total, y así poder estimar el estado mental y función neurológica del paciente. Para llevar a cabo esta evalua- ción se requiere conocer completamente y saber aplicar dicha escala. Si es que no se observa la apertura ocular, una respuesta verbal o motora, entonces se aplica un estímulo doloroso (como pellizcar el trapecio) para ver la reacción y asignar la puntuación. La escala de coma de Glasgow se ha convertido en una parte integral para la evaluación del estado de conciencia y proporciona una visión mucho más amplia con respecto al funcionamiento neurológico general del paciente. Además, la escala de comadeGlasgowreflejalagravedadinicialenladisfunciónmentalysirve como una guía de pronóstico, mientras que su uso en serie demuestra la evolución de la lesión. Esta escala se puede utilizar con niños desde los 5 añosdeedadhastaenlosadultos. Unarevisiónpreliminaresnecesariaparaidentificarfactoresquepudieran interferir con la evaluación, ya que no siempre se puede conseguir una puntuación para la escala de coma de Glasgow en todas las áreas, por factores limitantes que interfieren con la respuesta del paciente. En estos casos se debe comunicar esto al hospital y se debe documentar como ‘No valorable’ o ‘NV’. Sin embargo, recuerde que si un área no se puede examinar, aún los hallazgos en las otras áreas pueden brindar suficientes datos para informar las decisiones clínicas. Aunque la puntuación total es unamanerarápidadevalorarlagravedaddeladisfunción,conestaescala, la puntuación total brinda menos informacion que la puntuación de las diferentesáreasporseparado. 56 Manual ETLS
  • 58. Cualquier paciente con trauma que no responda o presente un estado de conciencia alterado, requiere evaluación y estabilización rápida, más un traslado oportuno al centro de atención de trauma más cercano. Un paciente con el estado mental alterado o inconsciente, podría asociarse con una lesión cerebral de origen traumático, u otros eventos clínicos como un evento cerebrovascular, hipoglucemia o intoxicación por alcohol o drogas. Los eventos antes mencionados, pueden ser potencialmente mortales, y algunos de ellos como la lesión cerebral de origen traumático, puedenserdevastadores. ESCALADECOMADEGLASGOW Apertura ocular Espontánea 4 ASonidos 3 Aestímulodoloroso(pellizcoentrapecio) 2 Ninguna 1 Cerradosporfactorlimitante NV Respuesta verbal Orientado 5 Desorientado 4 Palabrasinteligibles 3 Sólosonidos 2 Ninguna 1 Factorlimitantequeinterfiereconla comunicación NV Respuesta motora Sigueindicaciones 6 Localizaeldolor(llevalamanohaciala clavícula) 5 Flexiónnormal(doblabrazoconrapidezy dedistintasformas) 4 Flexiónanormal(doblabrazolentamente, siempredelamismaforma) 3 Extensión(extiendebrazo) 2 Ninguna 1 Parálisisofactorlimitante NV 57 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 59. Las lesiones de columna deben valorarse al inicio de la evaluación, mediante un examen rápido del movimiento y la sensibilidad de las extremidades distales. Pida al paciente que mueva los brazos y laspiernasparadeterminarsilosnerviosmotoresdelamédulaespinal se conservan y toque sus manos y pies por separado para determinar la capacidad sensorial. E:Exposicióndelpacienteycontroldelentorno Para valorar y tratar las lesiones con eficacia, el profesional en urgencias médicas debe observarlas. Es necesario entonces exponer las partes del cuerpo ocultas por la ropa en busca de heridas, lo anterior debe realizarse con buen juicio y sumo cuidado debido a que será incómodo para el paciente,pensandoensuprivacidad;laexposicióndeberárealizarsedentro de la ambulancia, o en un sitio menos concurrido, esto de acuerdo a las circunstancias de la escena. No realizar una exposición con detenimiento podríahacernospasarporaltounaheridagraveyoculta,loquepuedellevar a nuestro paciente a la muerte. El medio ambiente también representa una amenaza para nuestro paciente. La hipotermia es un componente de la tríada mortal en los pacientes politraumatizados y puede complicar el estado del paciente, por lo que si se retira la ropa del paciente, debemos cubrirlorápidamenteconcobijasgruesasomantastérmicasysiesposible manejarloslíquidosIVtibios. Ya descubierto, observe si el paciente tiene punciones, deformidades, contusiones, abrasiones, edema, laceraciones y/o quemaduras. Mediante lapalpacióndeterminelapresenciadecrepitacióny/odolor. Evaluación rápida o enfocada Una evaluación rápida o enfocada del trauma es una herramienta especializada de valoración que se aplica entre la estimación inicial y el examenfísicodetalladodeunpacientecontrauma.Porlogeneral,selleva acaboenpacientesconcualquiermecanismosignificativodelesión. Laevaluaciónrápidadeltraumatismoseefectúadespuésdelavaloración inicial ya que se han identificado y atendido las amenazas a la vida. Si el paciente responde, identifique las quejas y los síntomas principales, 58 Manual ETLS
  • 60. luego use esta información para guiar y dirigir su valoración enfocada en las aéreas que le indicó el paciente. Tenga en mente que la lesión más visible que observe, como sangrado facial, o la herida más dolorosa de la que se queje el paciente, como una fractura, pueden no ser ni remotamente tan graves como la lesión más letal que tenga el paciente, como una hemorragia interna. Sidecidequeelpacientenecesitatransporteinmediato,deberíarealizarla valoración rápida del traumatismo mientras lo prepara para transportarlo o mientras va en camino al centro de atención. El examen rápido del traumatismoconsisteenvaloraralpacientedecabezaapies,porenfrente ypordetrás. Después de completar la evaluación rápida del trauma, obtenga un registrodelossignosvitalesinicialessimultáneamenteconsuevaluación secundaria. Los signos vitales iniciales son parte integral de cualquier historia clínica detallada y examen físico. Los indicios obtenidos le ayu- darán a determinar la gravedad del paciente y el funcionamiento de los órganos internos. Recuerde que el shock se observa en diferentes etapas. Loscambiosenlatensiónarterialdeunpacienteconfrecuenciasedetectan enformatardía,amedidaqueelpacientesedeteriorayelshockprogresa. Tengaenmentequelatensiónarterialdebesersuficienteparamantenerla perfusión adecuada del órgano terminal. La tensión arterial inicial se debe hacerdeformamanualynosedebedependeraunamáquina. La evaluación rápida o enfocada del trauma le ayudará a encontrar cualquier otra amenaza vital posible que puede haber pasado inadvertida en la valoración primaria, pero es necesario realizarla en formarápida.Aunqueporlogeneralsigueelpatróndeunexamenfísico detallado, se efectúa con mayor prontitud; con la práctica necesaria usted podrá realizarla en 2 o 3 minutos. Luego de completar la evaluación rápida o enfocada del trauma, puede trasportar pronto al hospital de traumatología al paciente que lo requiera y podrán realizarse evaluaciones y tratamientos adicionales camino al centrodetrauma. 59 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 61. Prioridades en el trauma Al iniciar la evaluación, es necesario identificar si el paciente está clasificadocomoprioritarioono,yaquesiloessebeneficiarádeltrasla- dado con rapidez; como en el caso de un paciente con hipotensión en el que se sospecha una hemorragia interna, este paciente debe ser trasladado cuanto antes a un sitio donde se le brinde atención definitiva, de preferencia un centro de trauma donde un cirujano estará listo para controlar la hemorragia interna y remplazar la sangre perdida, dos acciones que no pueden lograrse en el lugar del accidente. Cuando atienda un paciente prioritario, no retrase su traslado, esto se logrará minimizando el tiempo en la escena. Haga sólo lo que sea absolutamente necesario en el lugar, y maneje lo demás durante el traslado, eso incluye la elaboración de la historia clínica y la valoración secundaria. Los siguientes aspectos pueden ayudarlo a tener un índice de sospecha elevado de que el paciente está grave, por lo tanto, es prioridad si identifica en la persona: mala impresión general, está inconsciente o no responde, no sigue indicaciones, tiene dificultad respiratoria, tiene hipoperfusión, tiene hemorragias incontrolables, tiene politraumatismo. Los pacientes en quienes se identifica un problema en su valoración inicial, deben recibir atención inmediata, adecuada y con los recursos necesarios y ser transportados al centro de trauma. En un paciente crítico, es probable que no se logre completar una evaluación más allá de la inicial. Historial clínico y examen físico Losserviciosencasosdetraumaensugranmayoríainvolucranpacientes con una lesión aislada o varias heridas leves. En casi todos, la falta de una lesión grave o crítica coincide con la ausencia de un mecanismo delesiónquerepresenteunaamenaza.Enestospacientesnodebehaber signos de hipoperfusión; si la hay, sospeche que existe algo más que una lesión aislada. Es necesario que continúe su evaluación con el objetivo de encontrarunproblemamásserio. 60 Manual ETLS
  • 62. Los pacientes con trauma se pueden clasificar en dos grupos princi- palmente: el primero incluye aquellos que presentan lesiones que comprometen un solo sistema o una extremidad o área del cuerpo en particular y el segundo, incluye a los que tienen traumatismos que comprometen múltiples sistemas. En la mayoría la diferencia desde el puntodevistadelaevaluaciónesqueunalesiónquecomprometeunsolo sistema se concentra en el problema que afecte principalmente éste de forma eficaz. En contraste con el traumatismo multisistémico, hay que tomarse el tiempo para encontrar la problemática, luego priorizar el orden delaatenciónconbaseenlagravedad. Eneltiempoquesevaloraelpaciente,debemospensardeformaconstante quérelacióntienecadalesiónoafectaciónconlasotras.Debetenercuidado en enfocarse en lesiones que causan una distracción visual, pero que en realidad no amenazan la vida como una deformidad en la muñeca. Ya que esadistracciónpodríacausarqueseignorensignosysíntomassutilesde hipoperfusion. Los múltiples mecanismos que actúan en una escena de trauma son el potencial para producir lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente como: paciente expulsado o eyectado desde un vehículo en movimiento,muertedeotrapersonadentrodelmismocompartimiento de los pasajeros, caída desde alturas superiores a tres veces la altura del paciente, volcamiento de un vehículo, colisión o choque de dos vehículos que viajan a alta velocidad, colisión de vehículo vs. peatón o transeúnte, choque de motocicleta, heridas penetrantes en cabeza, cuello o torso. En el caso de un lactante o un niño, los mecanismos de lesión que nos puedenidentificarqueesunpacientedeunaltoniveldeprioridadson:caída de una altura superior a dos veces la estatura de la persona, una colisión en bicicleta o ser pasajero de un vehículo involucrado en un accidente a velocidadmedia. 61 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 63. ValoreunahistoriaMÉDICAyevaluacióndeldolorCRIISTALenlospacientes quepuedenhablar. M edicamentos que tome regularmente o que haya tomado recientemente E ventos previos al incidente D iagnósticos anteriores I ndicios y síntomas de la queja principal C omida o bebida anterior A lergias a medicamentos o que causan una reacción exagerada Historia MÉDICA C alidad: ¿cómo se siente el dolor? (punzante, presion, calambre) R efiere: ¿el dolor se mueve a otro lado o se queda en la misma región? I nicio: ¿qué hacia cuando empezó el dolor? I ntervenciones: ¿ha hecho algo para intentar mitigar el dolor? S everidad: ¿qué tan fuerte es el dolor? (utilizando una escala de 1 a 10 o imágenes visuales) T iempo: ¿hace cuánto empezó el dolor? AL ivio/Agravamiento: ¿hay algo que empeora o mejora el dolor? Evaluación del Dolor CRIISTAL 62 Manual ETLS
  • 64. Los medicamentos que el paciente usa podrían alterar la capacidad del cuerpo para compensar las lesiones. Obtener información acerca de alergias a algún medicamento puede evitar la administración de un fármaco que ponga en riesgo la vida de la persona y conocer sus antecedentesmédicospuedemodificarsutratamientoactual. El examen físico detallado continúa con la valoración inicial del trauma. Si las lesiones son leves, no tendrá la necesidad de hacerla o si las lesiones son muy graves, no habrá tiempo de realizarlo. El examen físico detallado puede tomarse más de 10 minutos en realizar y en la mayor parte de los casosseharáduranteeltraslado. Colisiones en vehículos automotores En la mayoría de estos eventos, se evidencia cómo cursan simultá- neamente múltiples mecanismos de lesión y usted deberá elevar de inmediato su índice de sospecha, ya que aumenta de forma marcada la probabilidad de presentarse una lesión grave. También se deben considerar otros mecanismos de lesión de dispo- sitivos de seguridad, como los cinturones de seguridad que incluso cuando están en la posición correcta pueden causar lesiones cuan- do el automóvil y los ocupantes desaceleran en un choque. En estos casos los PUM deberán revisar y sospechar lesiones en las áreas, tejidos y estructuras que cubren estos dispositivos. Las bolsas de aire son también un gran dispositivo de seguridad secundario, es decir, son una ayuda adicional para los cinturones de seguridad. Cuando un conductor o pasajero sufre una colisión y no lleva su cin- turón de seguridad, la bolsa de aire lo detiene momentáneamente, pero al desinflarse la bolsa, el ocupante continua el movimiento hacia delante y puede dirigirse hacia abajo y por debajo (hacia el tablero) o hacia arriba y por encima (hacia el volante o parabrisas o ambos) cuando llegue a un escenario de este tipo, levante la bolsa de aire y verifique si el volante no se dobló ya que se podría sospechar de un trauma cerrado de tórax. Si el vehículo cuenta con bolsa de aire y ésta no se infló, asegúrese de que la batería del coche sea desarmada para prevenir que la bolsa salga cuando usted está examinando al paciente, ya que la fuerza con la que sale podría causar lesiones. 63 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 65. Los asientos de seguridad para niños son invaluables para proteger a los niños,perosiestáninstaladosdemanerainadecuada,puedenserinútiles como dispositivos de seguridad; adicionalmente, si el niño es más grande omáspequeñoparaelasiento,éstenoproporcionaráelniveldeprotección esperado. Trauma penetrante Alrealizarlaevaluacióndeunpacientequepresentalesionespenetrantes hay varios factores que sirven de ayuda de manera global en la atención. Entreéstos,elconocimientodeltipoyeltamañodelarmaqueseusó,sirve paradeterminarelalcancedelalesiónylanecesidaddecirugíainmediata. En el caso lesiones por armas de fuego, conocer el calibre del proyectil y la distancia a la que se encontraban el arma y la víctima dará un índice de sospecha de la cantidad de lesión interna, de ahí la importancia de una buenarecoleccióndedatosenelsitiodelaatención. Reevaluación Después de la valoración y tratamiento inicial, la reevaluación puede ser el proceso más importante que se llevará a cabo y debe ser continuo y se deberá realizar durante el traslado y hasta que entregue el cuidado del paciente al personal de urgencias dentro del hospital. El tiempo de la reevaluación se determinará por la condición hemodinámica del pa- ciente, es decir, un paciente estable debería reevaluarse por lo menos cada 15 minutos, mientras que un paciente inestable deberá ser reevaluado cuando menos cada 5 minutos hasta estabilizarlo. Durante la reevaluación usted deberá revisar lo ya había hecho (ABCDE y signos vitales), además de verificar que cualquier tratamiento que haya administradohayafuncionadoyaliviadoelproblema. Durante este proceso haga un análisis comparativo, es decir, lo que encontróalinicioencomparaciónconlacondiciónactualdelpacientepara determinarsielpacientehamejoradooempeorado. 64 Manual ETLS
  • 66. Tenga en cuenta las prioridades que conforman la evaluación y tratamiento del paciente es decir, el ABCDE, cada vez que reevalúe, en busca de posibles problemas en dichas prioridades, si los encuentra, trátelos de forma rápida. Prioridades de transporte Después de llevar a cabo la evaluación y realizar el tratamiento del paciente llega el momento de definir el sitio donde se trasladará al paciente para continuar su manejo, para definirlo tenga en cuenta la condición del paciente, sus mecanismos de lesión, los protocolos locales,ylosrecursosdeloscualesusteddisponeensulocalidad.Con- siderando todo lo anterior usted podrá decidir cuál es el sitio de aten- ción más apropiado para este paciente de acuerdo a la complejidad del traumatismo y la distancia del centro de atención. Si la condición del pacientefuesecríticaylosrecursosdisponiblesfuesenmuchos,usted podría considerar incluso la necesidad de cambiar de un trasporte médico terrestre o fluvial a realizar un transporte o evacuación aero- médica por condiciones críticas del paciente o complicaciones en el terreno, (véaseFigura3.1). 65 Capítulo 3: Evaluación del paciente
  • 67. Evaluarelmecanismodelesiónyevidenciasdeimpactodealtaenergía Paso 1 y 2 intentan identificar los pa- cientesmásgravementelesionados. Entonces, estos pacientes deben ser transportadosalcentrodetraumacon niveldecuidadomásalto. Medirsignosvitalesyniveldeconciencia 1 Paso 2 Paso FIGURA 3.1 Guías de Clasificación de Pacientes. EscaladeComadeGlasgow ≤13 TensiónArterialSistólica <90Hgmm FrecuenciaRespiratoria <10o>29respi- raciones/minuto(<20enniñosdeedad<1año),o necesidaddeapoyoventilatorio. • Lesiónpenetranteencabeza,cuello,torsoy extremidadesproximalesalcodoorodilla • Inestabilidadodeformidaddelapared torácica • Dosomásfracturasdehuesoslargosproximales • Extremidadaplastada,desgarrada,mutiladaosin pulso • Amputaciónproximaalamuñecaotobillo • Fracturaspélvicas • Fracturadecráneoabiertaodeprimida • Parálisis No Evaluaranatomíadelalesión Si Fuente: Adaptada de Centers for Disease Control and Prevention, Guidelines for Field Triage of Injured Patients, 2011 No 66 Ma nual ET LS
  • 68. Transporteauncentrode trauma,quenonecesar- iamenteeselcentrode traumadenivelmásalto. 3 Paso • Caídas -Adultos:>6metros(unpisodealtura esaproximadamente3 metros) -Niños:>3metrosotresvecesla alturadelniño • Choqueautomovilístico -Intrusióndelvehículo,incluidoel techo:>30centímetros -Eyeccióndelvehiculo -Muertedeotroocupante -Datosdelatecnologíaautomotriz soncompatiblesconlesiones dealtoriesgo • Atropellamientodepeatónociclista quefuelanzado,arrolladooconun impacto>30kilómetros/hora • Choquedemotocicleta>30 kilómetros/hora Si Evaluarlasconsideracionesespecialesdelpacienteodelsistema Transportedeacuerdoalprotocololocal 4 Paso • Adultomayor - Elriesgodelesiónomuerte incrementadespués delos55añosdeedad - TensiónArterialSistólica<110mmHgrepresenta shockdespuésdelos65añosdeedad - Mecanismosdebajoimpacto,comocaídasdesu propiaaltura,podríanresultarenlesionesgraves. • Niños - Debensertransportadosauncentrodetrauma pediátrico • Anticoagulantesytrastornosdelacoagulación - Lospacientesconlesionesencabezacorrenun altoriesgodedeteriororápido • Quemaduras - Sinotromecanismodetrauma,debenser transportadosauncentrodequemados - Conotromecanismodetrauma,debenser transportadosauncentrodetrauma • Embarazo>20semanas • Criteriodelprofesionaldeurgenciasmedicas Transporteauncentrodetraumauhos- pital capaz de brindar una evaluación inicial oportuna y completa y el manejo delesionespotencialmentegraves.Con- sidere consultarconelcontrolmédico. No No Si 67 Capítulo 3: Evaluación del paciente