Este documento presenta las guías actualizadas para el diagnóstico y tratamiento antibacteriano de la exacerbación de bronquitis crónica. Resume la participación de varios expertos en neumología, infectología y microbiología en la actualización de las guías originales. El objetivo es proporcionar recomendaciones actualizadas sobre el manejo adecuado de esta afección respiratoria común.

1. Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)
Rico-Méndez FG (Coordinador del Grupo de Análisis), Cabrera-Ruiz MA,
Ochoa-Vázquez MD, López de Lara Díaz A, Cisneros-Martínez JA,
Alemán-González ML, Genis- Zárate JJ, Casillas-Cancino JE.
Primera Actualización

2. Manejo Antibacteriano de Procesos
infecciosos en el Paciente Adulto
Diagnóstico y Tratamiento
Antibacteriano
de Exacerbación de Bronquitis
Crónica (EaBC)
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador general
Dr. José Luis Arredondo García
Coordinador adjunto, Área Clínica
Dr. Alberto Carlos Amábile Cuevas
Coordinador adjunto, Área Microbiología
Dr. Favio Gerardo Rico Méndez
Coordinador del Grupo de Análisis
Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo
Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo
del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México.
Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México
©
Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.

3. Coordinadores
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador general
Médico Internista
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Dr. José Luis Arredondo García
Coordinador adjunto, Área Clínica
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Infectólogo Pediatra
Investigador Nacional
Director, Livemed Institute
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Pediatría
Dr. Carlos Amábile Cuevas
Coordinador adjunto, Área de Microbiología
Doctor en Ciencias
Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.
Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre
Exacerbación de Bronquitis Crónica (EaBC)
Dr. Favio Gerardo Rico Méndez
Jefe del Departamento de Neumología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE)
Hospital General Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”, Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS).
Con la participación de los doctores
Dra. María Alba Cabrera Ruiz
Coordinadora de la Clínica de EPOC, UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.
Dra. María Dolores Ochoa Vázquez
Coordinadora de la Unidad de Sueño, Departamento de Neumología, Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital General Centro Médico Nacional (CMN)
“La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Dr. Agustín López de Lara Díaz
Neumólogo del Hospital General de Zona “Dr. Emilio Varela Luján” Número 1, IMSS,
Zacatecas, Zac.
Dr. Jorge Arturo Cisneros Martínez
Neumólogo adscrito al Hospital General Regional Número 1 del IMSS, Durango,
Dgo. Profesor titular de la materia de Neumología de la Universidad Juárez del Estado de Durango.

4. Dra. María Luz Alemán González
Especialista en Neumología adscrita al Hospital General Regional No. 1 del IMSS,
Tijuana, BC.
Dr. Julián Jesús Genis Zárate
Especialista en Neumología adscrito al Hospital San Ángel, Unidad Médica Ambulatoria, Nuevo Laredo, Tamaulipas.
Dr. Jesús Ernesto Casillas Cancino
Infectólogo. Jefe de Vigilancia Epidemiológica y Control de Antibióticos, UMAE Hospital General CMN “La Raza”, IMSS.
Participantes en sesión plenaria
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010.
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Coordinador general
Médico Internista
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Dr. José Luis Arredondo García
Coordinador adjunto, Área Clínica
Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Infectólogo Pediatra
Investigador Nacional
Director, Livemed Institute
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Pediatría
Dr. Carlos Amábile Cuevas
Coordinador adjunto, Área de Microbiología
Doctor en Ciencias
Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C.
Dr. Andrés Sánchez González
Otorrinolaringólogo. Presidente de la FESORMEX (Federación Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, AC).
Dr. Javier Dibildox Martínez
Expresidente de la FESORMEX. Coordinador Académico del Comité Científico de la
Fundación FESORMEX.
Dr. Rubén Ramos Alcocer
Expresidente del Grupo ORL “Dr. Adam Politzer” de Petróleos Mexicanos. Otorrinolaringólogo adscrito al Centro Médico del Potosí, SLP, México.
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

5. Dr. Jesús Reynoso Othón
Exprosecretario del Consejo Federado de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y
Cuello de la República Mexicana, AC. Extesorero del Colegio de Otorrinolaringología
y Cirugía de Cabeza y Cuello del Estado de Sonora, AC. Expresidente del Colegio
Médico de Hermosillo, AC. Presidente de la Federación Médica de Sonora, Colegio
Médico Estatal, AC. Vicepresidente de la Federación Nacional de Colegios de la Profesión Médica, AC, Zona Pacífico (FENACOME).
Dr. José Juan García Parra
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico del Noreste Número 25
del IMSS, Monterrey, NL.
Dr. Héctor Macías Reyes
Prosecretario de la FESORMEX. Coordinador de la Especialidad de Otorrinolaringología en el Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”. Profesor de Pregrado y Postgrado
en Otorrinolaringología en la Universidad de Guadalajara.
Dr. Carlos M. Radillo Martínez-Sandoval
Otorrinolaringólogo experto en oído, nariz y garganta certificado por el Consejo
Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Guadalajara, Jal.
Dr. Edgard Novelo Guerra
Otorrinolaringólogo adscrito al Hospital “Ángeles Lomas”, México, DF. Ex presidente
de la Sociedad Mexicana de Rinología y Cirugía Facial. Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (SMORLCCC); editor en jefe de la revista
Anales de otorrinolaringología mexicana.
Dr. Alberto Tueme Arellano
Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.
Dr. Daniel Bross Soriano
Departamento de Otorrinolaringología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud. SMORLCCC; director-editor de la revista Anales de otorrinolaringología mexicana.
Dr. León Felipe García Lara
Otorrinolaringólogo adscrito al Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.
SMORLCCC; miembro del Consejo Editorial de la revista Anales de otorrinolaringología mexicana.
Dr. Rubén Gleason Rodríguez
Otorrinolaringólogo. Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza
y Cuello.
Dr. Octavio Narváez Porras
Neumólogo e Intensivista. Postgraduado del Hospital de Cardiología del Centro
Médico Nacional “Siglo XXI”, certificado por el Consejo Nacional de Neumología.
Adscrito al Servicio de Recuperación y Corta Estancia, INER (Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias).

6. Dr. Jesús Javier Vázquez Cortés
Consejo Nacional de Neumología.
Dr. Abelardo Elizondo Ríos
Profesor del Servicio de Neumología y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Broncoscopia e Intervencionismo Pulmonar. Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, NL.
Dr. Sergio Humberto López Estupiñán
Jefe de la Sección de Terapia Intensiva en la Sociedad Mexicana de Neumología y
Cirugía de Tórax.
Dra. Raquel Castañeda Godoy
Especialista en manifestaciones pulmonares del VIH, Hospital Municipal de Tijuana, México. Profesora del Hospital Universitario del Estado de Baja California, BC,
México.
Dra. Virginia Novelo Retana
Especialista adscrita a la Unidad de Neumología, Hospital General de México, Secretaría de Salud.
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

7. Guías MAPPA: un recurso actualizado
Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a
partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, algún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en
la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de esfuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a
la comunidad.
Éste es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos
años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de
las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Ésta es
la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición
exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos participantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y
de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron incluidas en las primeras Guías.
El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la
elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas,
puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases,
objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las
Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de
los adultos.
Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en
su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se extravíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutinarios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el
olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon
para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a grupos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA,
en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decididamente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedimientos terapéuticos acertados.
Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e innecesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de
discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este texto, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión
y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo

8. de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripciones, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no
profesionales.
Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición
y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo
de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medicina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos
y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la
inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia
cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la
medicina mexicana.
Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio
nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsable ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el
sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respaldo activo a la educación permanente y creciente de los médicos
de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un
texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su
constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos.
Carlos Beck
Director de División Bayer Pharmaceuticals
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

9. Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg
Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud,
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene
muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno
y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a preferencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas,
accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en
día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite
trascender estas divergencias al proponer explícitamente que
cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la
investigación científica. La elección de esta opción no es ciertamente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado
posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente
hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la
validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se puede hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La
otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es
verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investigación científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para
los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se
distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igualmente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está haciendo un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los
médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas
que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación
del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las
guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como
referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla
quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas,
que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que
la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente
en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación
de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la
necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y administradores pueden hacer acopio oportuno de ellos.

10. En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la
necesidad de contar con una orientación resulta particularmente
importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se
ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante
variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los
fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen
uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pacientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente,
pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana
se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más importantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados
para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por supuesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar
vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dispendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado.
Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción
por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha iniciado la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor
proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profesional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los
medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas
Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene
que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios
para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evidencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la
experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que
el caso requiere.
Ésta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy
buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor atención de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y
seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que
además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascender la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección,
el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en evidencia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de
expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes
primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que
permitieron madurar un producto refinado que se somete a las
pruebas de su aplicación exitosa.
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

11. Contenido
Objetivos específicos
10
Definición de la enfermedad
10
Diagnóstico y factores de riesgo
11
Etiología
15
Posibilidades de antibioticoterapia
16
Ventilación asistida
20
Perfiles mexicanos de resistencia y su
impacto en la antibioticoterapia local
21
Calidad de vida en exacerbación de EPOC
22
Referencias bibliohemerográficas
22

12. Objetivos específicos
1. Proporcionar elementos de diagnóstico y tratamiento de la
bronquitis crónica agudizada por infección bacteriana agregada.
2. Recomendar un manejo antibiótico óptimo en los diferen-
tes niveles de atención.
3. Proporcionar una guía práctica que permita un control per-
manente con el fin de evitar las recaídas.
Definición de la enfermedad
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) abarca a las
enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción no totalmente reversible del flujo aéreo cuya evolución es progresiva y
asociada con un proceso inflamatorio de la vía aérea. La EPOC incluye un conjunto de entidades en el que se ubican la bronquitis
crónica, el enfisema pulmonar y la enfermedad de la pequeña vía
aérea.1
Esta definición de EPOC es básicamente fisiológica; a ella, deben sumarse antecedentes y aspectos clínicos. Para confirmar el
diagnóstico, se requiere obtener resultado del estudio espirométrico en el que se evidencien las siguientes alteraciones:2
• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)
menor de 80% del valor teórico normal.
• Una relación VEF1/capacidad vital forzada (CVF) menor de
70%, sin respuesta o parcialmente reversible a la medicación
broncodilatadora.
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con algunos
efectos extrapulmonares significativos que pueden contribuir con
la gravedad en pacientes individuales.3
Para el objeto del presente documento, el enfoque estará en la
entidad denominada bronquitis crónica, para la cual la definición
vigente es: presencia de tos y expectoración la mayor parte de los
días por al menos 3 meses durante 2 años consecutivos, después
de excluir otras enfermedades pulmonares relacionadas con esta
sintomatología.2
10
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

13. La exacerbación o agudización de la bronquitis crónica (EaBC)
se define por aumento de disnea, de la expectoración o por mayor
purulencia de ésta en presencia o ausencia de fiebre.4,5
Diagnóstico y factores de riesgo
El incremento en la inflamación de las vías aéreas es el evento central en la patogénesis de las exacerbaciones. Cualquier estímulo
que de manera aguda aumenta la inflamación causa incremento
del tono bronquial, edema de la pared bronquial y producción de
moco, y origina las manifestaciones cardinales de exacerbación.
Varios estímulos infecciosos y no infecciosos incrementan de manera aguda la inflamación en pacientes con EPOC (Cuadro 1).6
Los contaminantes ambientales, como materia en partículas de
< 10 micras de diámetro o los gases (ozono, óxido nítrico y dióxido
de azufre, entre otros) inducen inflamación. Los agentes infecciosos (virus, bacterias y patógenos atípicos) están involucrados en
80% de casos de exacerbación; la exposición a estos agentes es
habitual, pero en sujetos normales la depuración mucociliar y los
mecanismos inmunitarios innatos evitan la colonización de estos
agentes en las vías aéreas inferiores.8
Entre los factores no infecciosos, se consideran como principales: aspectos genéticos, hiperreactividad bronquial, contaminación ambiental, exposición laboral, humo de leña y tabaquismo.
Los episodios de exacerbación severa también son precipitados
por enfermedad concomitante, como insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar o neumotórax.2,9,10
Las infecciones, en especial los procesos virales, intervienen en
la lesión celular por destrucción ciliar de las proteínas de superficie y de receptores específicos; así, las infecciones alteran el mecanismo mucociliar desde la etapa infantil. El proceso infeccioso,
el mal manejo, la persistencia de la infección y la resistencia a antibióticos causan incremento en el número de hospitalizaciones.9
En general, el paciente con bronquitis crónica sólo acude al
médico cuando las manifestaciones clínicas ya son importantes,
molestas o en ocasiones graves. Se ha descrito un estado preliminar de hipersecreción mucosa de las vías aéreas con producción
de expectoración matutina, denominada depuración faríngea ma-
11

14. tinal; conforme progresa la enfermedad, los síntomas bronquiales
aumentan en frecuencia y duración, y la expectoración se torna
mucopurulenta. En estadios más avanzados, la tos y la expectoración persisten por más de 3 meses durante 2 años; de ese modo,
se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de bronquitis
crónica. El progreso de la enfermedad se asocia con diversos grados de disnea.11
CUADRO 1
Factores de riesgo para exacerbación recurrente de bronquitis crónica
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).7
Factores de los patógenos
• Resistencia a antimicrobianos
• Capacidad para persistir en el tracto respiratorio:
—— Invasión al tejido bronquial
—— Proliferación en biopelícula (biofilm)
Factores del hospedero
• Exposición a patógenos comunes de las vías respiratorias:
—— Institucionalización
—— Exposición de niños en guarderías
• Deficiencias inmunitarias:
—— Inespecíficas:
––Lisozima de la saliva
––Estados de inmunodeficiencia
––Infección por VIH
—— Específicas:
––En la proliferación linfocitaria
––En la producción de anticuerpos
—— Comorbilidad:
––Cardiopatía
––Diabetes mellitus
—— Inflamación de las vías aéreas:
––Incremento de la inflamación en las vías aéreas
––Respuesta inflamatoria exagerada a la infección
—— Sinusitis crónica:
––Hiperreactividad de vías aéreas
––Falta de apego a la farmacoterapia
––Aspiración recurrente
Factores del tratamiento
• ntibioticoterapia inadecuada
A
• ratamiento antiinflamatorio inadecuado
T
12
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

15. En estadios tempranos de la EPOC, el esputo no es purulento
y no hay evidencia de obstrucción de las vías aéreas. En los estadios siguientes, sobre todo en las etapas de agudización, el esputo
suele tornarse purulento y es posible evidenciar obstrucción periférica de las vías aéreas mediante pruebas de función respiratoria.
En general, se considera que en esta etapa clínica existe alguna
reversibilidad. Por razones no explicadas con claridad, los síntomas acompañantes, como fatiga, pérdida de peso y depresión, son
más comunes en personas con EPOC que en individuos con otras
enfermedades crónicas.12
De acuerdo con la clasificación de Anthonisen y colaboradores,
elaborada en 1987, que hasta la actualidad contiene sólo criterios
eminentemente clínicos, las manifestaciones de exacerbación se
dividen en síntomas mayores y síntomas menores. Los síntomas
mayores son:2,5
• Incremento en el volumen del esputo.
• Cambio en las características del esputo hacia la purulencia.
• Incremento de la disnea.
Los síntomas menores son:2,5
• Infección en vías aéreas superiores en los 5 días previos.
• Fiebre sin otra causa aparente.
• Incremento en las sibilancias.
• Aumento de la tos.
• Incremento de la frecuencia cardiaca 20% arriba de la basal,
o de la frecuencia respiratoria 20% arriba de la basal.
Con base en tales manifestaciones, la agudización se clasifica
en:2,5
• Leve: presencia de 1 síntoma mayor y al menos 1 síntoma
menor.
• Moderada: presencia de 2 síntomas mayores.
• Severa: presencia de 3 síntomas mayores.
Adaptando lo anterior a la clasificación de la GOLD (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), sin considerar los
13

16. criterios de espirometría y con base en los datos clínicos, la agudización moderada de bronquitis crónica corresponde a los estadios
II y III. Por su parte, la agudización severa de la bronquitis crónica
correspondería al estadio IV de dicha clasificación.3
• Radiografía (Rx) de tórax. La bronquitis crónica exacerbada con frecuencia se acompaña de datos de atrapamiento
aéreo, lo cual dificulta atribuir los datos radiológicos exclusivamente a la bronquitis crónica. Los datos característicos
son: hiperinsuflación y oligohemia (disminución de la vasculatura), acentuación broncovascular y engrosamiento de
las paredes bronquiales. El engrosamiento de las paredes
bronquiales se caracteriza por la presencia de sombras anulares y líneas paralelas. No existe una correlación patológica
establecida. Se visualiza con mayor frecuencia en las ramas
anteriores y posteriores de los bronquios segmentarios de
lóbulos superiores y bronquios segmentarios superiores de
lóbulos inferiores. La acentuación broncovascular es el mal
llamado “tórax sucio”; suele deberse a mala definición de los
vasos pulmonares. Ésta es secundaria a la existencia de un
depósito de células inflamatorias y pigmentos antracóticos y
minerales; además, el engrosamiento de las paredes de los
bronquiolos añade densidad de fondo que, junto con la hiperinsuflación en parches, no permite distinguir a los vasos. Los
anteriores cambios radiológicos son comunes; sin embargo,
su ausencia no implica la inutilidad de la radiología de tórax
para descartar otras entidades nosológicas, como neumotórax, neumonía o cor pulmonale.13,14
• Tomografia computarizada (TC) y TC helicoidal multicorte
(TCHMC). El empleo de estos recursos permite visualizar el
patrón de distribución del daño pulmonar y correlaciona con
los hallazgos de patología y función pulmonar. Puede medirse, si así se requiere, la extensión por medio de la densitometría cuantitativa midiendo el valor del pixel en la región
de interés, teniendo así como resultado positivo: desviaciones estándar (DE) de más de 2 por debajo del promedio de
densidad normal, lo cual da un valor que oscila aproximadamente entre -900 y -950.15,16
• Electrocardiograma. Para determinar las alteraciones hemodinámicas secundarias a la exacerbación que se reflejan
por cambios eléctricos en el corazón, es útil el estudio elec-
14
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

17. trocardiográfico, el cual muestra la presencia de “P” pulmonar (P > 2.5 mm en DII) en 70% de pacientes con edema y
fallo respiratorio.17
• Gasometría. La hipoxemia, acompañada o no por hipercapnia, es dato característico de la enfermedad en etapa moderada a severa y es una de las alteraciones funcionales con
mayor repercusión e implicación pronóstica.18
• Espirometría. El estudio funcional respiratorio es importante porque, por medio de sus resultados, es posible determinar el grado de lesión pulmonar y su proceso evolutivo. El
estudio inicial del paciente con EPOC implica espirometría
que demuestra patrón obstructivo de grado variable acorde
con la severidad de la lesión. Las variables más importantes
son el VEF1 y la relación VEF1/CVF. En caso de agudización, la
espirometría no proporciona resultados certeros; por tanto,
su uso rutinario no está indicado; además, el diagnóstico de
exacerbación es clínico.3,17,19,20
• Biomarcadores. El uso de éstos en las enfermedades respiratorias va tomando mas énfasis, siendo la procalcitonina el
prototipo de las hormoquinas, tomando en cuenta los criterios clínicos y con un corte de < 0.25 µg para no dar antibióticos, o > 0.25 µg para dar antibióticos; esto se halla validado
ya en el estudio ProCOLD.21,22
Etiología
Los factores causales de la EaBC asociada con EPOC son de dos
tipos: no infecciosos (30%) e infecciosos (70%); de éstas, la relación bacteriana/viral es de 3 a 1.
Los gérmenes más frecuentemente observados son Haemophilus influenzae, Moxarella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae, y con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae, virus,
Chlamydophila pneumoniae (antes Chlamydia pneumoniae),
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila y gramnegativos aerobios.
En el medio hospitalario predomina Pseudomonas aeruginosa;23
no obstante, existen pacientes con bronquitis crónica portadores
crónicos de P. aeruginosa en los que este patógeno causa exacer-
15

18. baciones. Además, el antecedente de antibioticoterapia previa (4 o
más en el último año) para el tratamiento de diversos episodios de
exacerbación, hospitalización previa reciente o presencia de diabetes mellitus en personas de edad avanzada son factores de riesgo
para experimentar exacerbación por P. aeruginosa.24
Posibilidades de antibioticoterapia
En las diferentes guías internacionales (SEPAR, GOLD, argentinas,
uruguayas, ACP, ALAT, etcétera), la elección de antimicrobianos se
recomienda a partir de las formas moderadas o severas de la exacerbación aguda (Figura 1). La elección de un antimicrobiano debe
individualizarse considerando los beneficios de su administración
con base en el perfil del paciente.
FIGURA 1
Algoritmo para el manejo del paciente con exacerbaciones
de bronquitis crónica.
Paciente con bronquitis crónica
Exacerbación de bronquitis crónica
Infecciosa
Viral
No infecciosa
Bacteriana
Tratamiento específico
Moderada
Amoxicilina-clavulanato
Moxifloxacino
Levofloxacino
Cefditoren
Cefuroxima
Ceftriaxona
Azitromicina
Claritromicina
16
Severa
Moxifloxacino
Levofloxacino
Ceftazidima
Piperacilina
Carbapenémico
Cefepima
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

19. De acuerdo con algunos autores (GOLD, Chodosh, Palm y colaboradores), la principal condición para prescribir antibacteriano
corresponde a la identificación de esputo purulento. Como es sabido, existen tres etapas en el proceso que conlleva la infección:
expectoración mucosa, expectoración amarilla que sugiere proceso inflamatorio descamativo y expectoración verde-grisácea; esta
última sugiere la presencia de bacterias, las cuales están involucradas hasta en 60% de los casos de exacerbación.7,25,26
Para iniciar la antibioticoterapia, en todo proceso infeccioso de
naturaleza bacteriana, antes de administrar la antibioticoterapia
empírica, más aún en pacientes que no responden a la antibioticoterapia inicial, se recomienda obtener muestras de secreciones
bronquiales para los siguientes estudios: tinción de Gram, cultivo
de expectoración con técnicas y medios de cultivo adecuados para
todas las bacterias citadas en la sección de etiología y antibiograma.
Conforme con el microorganismo encontrado y su susceptibilidad a los antimicrobianos, podrá modificarse o no la terapéutica
empírica en la siguiente consulta de control, dentro de las siguientes 48 a 72 horas.6,27
La identificación de comorbilidad por enfermedades cronicodegenerativas, el tipo de microorganismo (bacterias, incluyendo
atípicos, y virus), el uso previo de antimicrobianos, el estado inmunitario y si el paciente recibe atención médica en forma ambulatoria o se encuentra en un área de hospitalización, proporcionan una
idea de la magnitud del daño y determinan la antibioticoterapia
específica.
En relación con los microorganismos, deberán considerarse
factores tales como la capacidad de invasión del tracto respiratorio, la facilidad para generar resistencia y su presencia como colonización, coinfección o infección secundaria.28
Tomando como base la combinación de los factores mencionados, se determinará si el tratamiento antimicrobiano adecuado es
administrado por vía oral o parenteral; esto, a su vez, se relaciona
con la magnitud de la respuesta al tratamiento. Deberá tenerse en
mente la aplicación de vacunas, que en forma preventiva se administran en los periodos invernales, contra Streptococcus pneumoniae y virus de la influenza.29
17

20. Los siguientes son indicadores de elección adecuada de antimicrobiano: curación completa (por ausencia de expectoración
purulenta), disminución de la sintomatología respiratoria y erradicación bacteriana del tracto respiratorio, confirmada mediante
cultivos específicos.
Una vez que se registra éxito terapéutico con respecto a la exacerbación aguda, conviene continuar el manejo del paciente en
forma ambulatoria, establecer medidas de terapia respiratoria e
identificar los factores modificables que reduzcan el riesgo de otro
proceso infeccioso.30
Para el manejo de la exacerbación aguda en su forma moderada, se indica el uso de antimicrobianos (Cuadro 2).
Deben considerarse aquellos antimicrobianos conocidos de
menor costo, cuya eficacia está probada y con actividad contra
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae; en la literatura mundial, se reconocen como frecuentes a estos patógenos;
sin embargo, en nuestro medio (datos de la División de Epidemiología, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS) encontramos que predominan Klebsiella
pneumoniae y Moraxella catarrhalis. En la exacerbación severa, en
la que se identifica resistencia bacteriana, infección nosocomial o
uso reciente de antimicrobianos, los agentes de amplio espectro
tienen indicación para su uso (Cuadro 2).
El paciente con bronquitis crónica leve puede ser atendido
por el médico de primer contacto; en la exacerbación moderada,
debe ser tratado de preferencia en forma ambulatoria, y en caso
de exacerbación severa debe ser manejado en el hospital; aun con
ello, la decisión de hospitalizar al paciente con EaBC se basa en
la evaluación clínica global, incluyendo: severidad de la agudización, enfermedad pulmonar subyacente, comorbilidad, factores
ambientales y sociales.31
18
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

21. Cuadro 2
Antibioticoterapia recomendada en función del grado de severidad de
la exacerbación de bronquitis crónica (EaBC).*,3,27
Elección de antimicrobianos para la forma MODERADA de
exacerbación aguda
Antibiótico (vía de administración)
Posología recomendada
Duración del tratamiento (días)
Amoxicilina/clavulanato (VO)
500 mg c/8 h,
u 875 mg c/12 h
10 a 14
Moxifloxacino (VO)
400 mg/día
5
Levofloxacino (VO)
500 mg/día
7
Cefditoren (VO)
200 mg c/12 h
5
Cefuroxima (VO)
500 mg c/12 h
7 a 10
Ceftriaxona (IM)
500 mg a 1 g c/12 h
7 a 10
Azitromicina (VO)
500 mg c/24 h
4
Claritromicina (VO)
500 mg c/12 h
10 a 14
Elección de antimicrobianos
para la forma SEVERA de exacerbación aguda
Moxifloxacino (VO/IV)
400 mg/día
5
Levofloxacino (VO/IV)
750 mg/día
7
Ceftazidima
1 a 2 g, c/12 h
7
Piperacilina
18 g/día
7
Carbapenémico
1 a 4 g/día
7
Cefepima
2 g/día
7 a 10
* Se recomienda utilizar un antimicrobiano cuya formulación y presentación permitan iniciar su administración parenteral (IM: intramuscular o IV: intravenosa) y
continuarla por vía oral (VO). Todo paciente con síntomas de exacerbación de EPOC
debe recibir tratamiento adicional con broncodilatador y/o corticosteroide. Sustento y ampliación referidos al texto.
19

22. Ventilación asistida
La ventilación con presión positiva no invasiva en insuficiencia respiratoria agudizada secundaria a exacerbación de bronquitis crónica es una de las indicaciones más precisas y con mejores resultados. Es un tratamiento de primera línea en la agudización severa,
especialmente cuando se presenta con insuficiencia respiratoria
hipercápnica y acidosis respiratoria que no responde al manejo
convencional, disminuyendo la necesidad de intubación, así como
el tiempo de estancia hospitalaria y la mortalidad.
La aplicación de la ventilación con presión positiva en estos
pacientes se asocia con aumento del volumen corriente, descenso
de la frecuencia respiratoria, reducción de la actividad diafragmática y mejoría del intercambio gaseoso al disminuir la PCO2 por incremento de la ventilación alveolar y aumento del pH sanguíneo.
La respuesta de la actividad diafragmática ante la presión positiva
inspiratoria es rápida. Los cambios electromiográficos ocurren en
forma más significativa en aquellos pacientes con FEV1 más bajo
(FEV1 < 0.55 L).
Finalmente, los objetivos que se persiguen son, sobre todo,
reducir el trabajo respiratorio al mejorar la relación ventilación/
perfusión, y abatir las complicaciones, el tiempo de estancia y los
costos de atención.32,33
La progresión de la exacerbación sin respuesta al tratamiento
médico, manifestada por signos clínicos relacionados con el deterioro de los gases en sangre (hipoxemia, hipercapnia progresiva
y disminución del pH), así como incremento de la disnea y la taquipnea, uso de músculos accesorios de la respiración, evidencia
de agotamiento muscular respiratorio y alteración del estado de
consciencia, orientan a la necesidad de apoyo ventilatorio invasivo
e ingreso a Cuidados Intensivos, lo cual se asocia con incremento
en la morbimortalidad.34
En cuanto al pronóstico a mediano o largo plazo, se ha demostrado que, en las agudizaciones severas que cursan con acidosis
respiratoria, los pacientes que reciben tratamiento con ventilación
no invasiva (VMNI) tienen una mayor supervivencia y una menor
necesidad de ingresos hospitalarios. A pesar de ello, en un estudio
se muestra que, en el año siguiente, los pacientes con falla respiratoria aguda o crónica que precisaron VMNI por exacerbación seve-
20
Exacerbación de bronquitis crónica (EaBC)

23. ra son un grupo de mal pronóstico en el mediano plazo, ya que al
año 80% de estos pacientes tuvo nuevas hospitalizaciones por exacerbaciones, 63% presentó agudización severa y 49% falleció.35,36
Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en
la antibioticoterapia local
Cabe mencionar que la no-susceptibilidad de Streptococcus pneumoniae a penicilina es de alrededor de 50%, en tanto que la resistencia va de 10 a 12%. Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis producen β-lactamasas de amplio espectro en al menos
40% de los aislamientos (datos de la División de Epidemiología,
Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional “La
Raza”, IMSS). En estos casos, deben considerarse como fármacos
de elección las fluoroquinolonas respiratorias (por ejemplo, moxifloxacino).
En caso de aislamiento de Pseudomonas aeruginosa o en pacientes con factores de riesgo de infección por este patógeno,
deberán considerarse alternativas como ciprofloxacino, cefepima,
ceftazidima, piperacilina, ticarcilina, imipenem, meropenem o doripenem.
Las cefalosporinas orales de tercera generación, como cefditoren, se incorporan por su perfil de seguridad para el tratamiento
de las exacerbaciones de bronquitis crónica causadas por Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae en pacientes sin factores de riesgo.
Algunos autores han demostrado diversas hipótesis de trabajo,
entre ellos Stols, quien con base en la prescripción de antimicrobianos en 85% de los pacientes hospitalizados por exacerbaciones
agudas de EPOC en 360 hospitales de Estados Unidos de América,
consideró que puede administrárseles para una rápida recuperación de una infección bacteriana, o de manera defensiva para
evitar los riesgos de una infección de las vías aéreas que pueda
progresar a neumonía.
Sin embargo, dicho autor también menciona que el uso excesivo e indiscriminado disemina la resistencia bacteriana e incrementa la incidencia de efectos adversos relacionados con antibióticos
21

24. (de 18 a 24% en las exacerbaciones agudas). Aun con ello, luego de
revisar la literatura, únicamente se ha observado que es razonable utilizar antimicrobianos en pacientes que requieren cuidados
intensivos por exacerbación aguda de EPOC.37
Por su parte, Rothberg concluyó que, en 84 000 casos de exacerbación de EPOC, quienes recibieron antibióticos en los primeros 2 días luego del ingreso al hospital (quinolonas, cefalosporinas
o macrólidos) tuvieron menor probabilidad de asistencia mecánica, menor mortalidad, reducción en el número de fracasos y
readmisión hospitalaria, y por ende menor costo.38
Calidad de vida en exacerbación de EPOC
Existen pocos estudios que determinen la calidad de vida de los
pacientes con EPOC, situación que recientemente ha sido puesta
en la palestra por Miravitlles y colaboradores, quienes estudiaron
en forma prospectiva la utilización de moxifloxacino vs. amoxicilina-clavulanato en pacientes con exacerbación de la enfermedad
durante 2 años. Si bien NO se observaron diferencias significativas
en el número de exacerbaciones, SÍ se registraron diferencias significativas en cuanto a calidad de vida e intervalos entre episodios.39
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