razonamiento medico y diagnostico.pdf

Hospital Regional Docente
Dr. Antonio Musa
Residencia de Medicina Familiar y Comunitaria
• Sustentantes: Dra. Vanessa Benítez R. residente de segundo año MFyC
• Presentado a: Dr. Meliton De La Cruz, Médico Familiar y Comunitario.
Razonamiento medico y diagnostico

Razonamiento
• En sentido amplio, es la
facultad que permite resolver
problemas, extraer
conclusiones y aprender de
manera consciente de los
hechos, estableciendo
conexiones causales y lógicas
necesarias entre ellos.

Razonamiento clínico.
Concepto
• El razonamiento clínico es un proceso
de pensamiento y de toma de
decisiones relativas a la evaluación ,
diagnóstico y al tratamiento del
paciente, llevado a cabo por parte del
profesional dentro del contexto
clínico.
https://es.slideshare.net/tballesterosbalaguer/t-4-el-razonamiento-clnico-copia-3

Razonamiento
diagnóstico
• Procesos mentales
involucrados en la
interpretación de la
información obtenida por el
médico, al razonamiento o
juicio clínico, y dentro de este
a la comparación como
procedimiento.
nfuegos ene.-feb. 2012, Luís Alberto Corona Martínez I , Mercedes Fonseca Hernández II.
rsitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100 , II Hospital Pediátrico Universitario Paquito González Cueto, Cienfuegos, Cuba, CP: 55100

A mayor calidad de datos
clínicos recogidos, mayor
exactitud diagnostica y mayor
posibilidad de realizar
terapéutica correcta.

• “Pasos que sigue un clínico
para alcanzar un diagnóstico y
una decisión de tratamiento”
El razonamiento clínico se trata de un proceso, de un orden de
pensamientos, de pasos…. que me llevarán a alcanzar los
objetivos con mis pacientes.

Razonamiento
médico
El razonamiento y la toma de decisiones resultan
fundamentales en los profesionales de la salud, ya que
determinan:
• Los métodos
• Procedimientos
• Acciones específicas que se pondrán en práctica
• Mecanismos a través de los cuales el profesional
utiliza su criterio, experiencia, conocimientos y
habilidades para diagnosticar y tratar los problemas de
los pacientes.

Dr. J. Kilstein, https://es.slideshare.net/cursobianualMI/razonamiento-medico

Un correcto razonamiento clínico se
sostiene en la práctica basada en
evidencia.
PBE (Es la habilidad para localizar,
evaluar críticamente e incorporar la
evidencia a la práctica clínica).

• Describe cuatro vertientes:
Científico
Narrativo
Pragmático
Ético
Razonamiento clínico

Razonamiento
científico
Es el que busca cotejar
las investigaciones
científicas y decidir las
intervenciones
terapéuticas.
¿Cuáles son los
deterioros más típicos
asociados a esta
condición?
¿Cuáles son los factores
contextuales que
afectan?
¿Qué teorías de
investigación están
disponibles para guiar
la evaluación e
intervención?
¿Qué protocolos de
intervención son
aplicables a la
condición de esta
persona?
¿Cuál es la naturaleza
de la lesión,
enfermedad o
desarrollo del
problema?

Razonamiento Narrativo
Es el que involucra tanto al
profesional como al paciente.
• Comprende el pensamiento en
forma de historia.
• Nos sirve para considerar el modo
en cómo ha afectado la condición
de salud a la historia de vida o la
habilidad para continuar con su
historia de vida a la persona.
• ¿Qué ocupaciones son las más
importantes para esta persona?
• ¿Qué actividades son
significativas para esta persona y
útiles para los objetivos
terapéuticos?

Razonamiento
pragmático
En el contexto del paciente:
Apoyo familiar
Formas de relación
Cultura, etc.
Se dirige al entorno en el cual ocurre la intervención.
Requiere de la negociación para el logro de los objetivos.
En el contexto de la práctica:
Cultura organizacional
Tendencias en la práctica de la
profesión
Competencias ( o incompetencias) del
profesional
Se consideran dos perspectivas:

Razonamiento
Ético
• ¿Qué se debe hacer?
• ¿Cuáles son los beneficios y
riesgos para una persona?
• ¿Qué beneficios justifican los
riesgos?
• ¿Teniendo en cuenta el tiempo
y los recursos limitados, ¿Cuál
es la manera más justa de
priorizar el cuidado?

Razonamiento medico:
Modelos
• Existen diferentes modelos, sobre los que se puede
fundamentar el razonamiento:
• Hipotético – deductivo o analítico
• Heurístico
Para llegar a un diagnostico en atención primaria, el método,
mas habitualmente usado, es el hipotético deductivo.

• Los médicos de atención primaria solemos ver pacientes
que tienen bajas probabilidades de sufrir ciertas
enfermedades, si compramos con médicos de otras
especialidades.
• Por ejemplo, un paciente que acude a la consulta por
cansancio, un endocrinólogo mandara a hacer una
medición de tirotrofina TSH, para descartar hipotiroidismo,
pero el médico de familia debe plantearse:
¿Cuál es la probabilidad de que un paciente que
consulta por cansancio este hipotiroideo?
• La respuesta es que los pacientes con estrés, distimia o
depresión o quienes están atravesando por una crisis vital
suelen presentar cansancio como un signo cardinal. Todas
estas mas frecuentes y probables.
• Por tanto, si los médicos de familia solicitaran una TSH a
cada paciente que consulta por cansancio, estarían
solicitando un sinfín de estudios innecesarios, lo que
resultaría en una incremento de resultados falsos positivos
y un costo insustentable para los sistemas de salud.
Razonamiento Diagnóstico

• Al evaluar a un paciente, realizar un
diagnostico diferencial o elegir una
alternativa terapéutica, el medico
intenta reconocer las evidencias
externas que aportan el
interrogatorio, el examen físico o los
estudios diagnósticos. La meta
deseable consiste en definir el
verdadero estado del paciente.
• Por tal motivo, entender los
mecanismos del razonamiento
medico puede ser muy importante
para evaluar la información que
acerque a la verdad.

Los médicos resuelven un problema diagnostico a través de la
recolección de datos, guiada por las hipótesis diagnosticas
que se generan.
En una etapa temprana , desde los primeros conocimientos
que se tienen de un paciente: edad, sexo, ocupación y
procedencia, desencadenan hipótesis.
Ejemplo: Paciente masculino de 40 años, que vive en una
ciudad grande donde hay mucho ruido, contaminación y
una gran cantidad de vehículos vs. Un paciente de igual
sexo y edad, que trabaja como apicultor.
Sin haber visto a los pacientes se puede hipotetizar que el
primero esta sometido a mucho estrés y puede tener
enfermedades relacionadas con esta situación o con su
trabajo(ansiedad, HTA, dispepsia, tabaquismo, lumbalgia, etc),
en contraste con el otro que trabaja al aire libre y sin mayor
presión que la de las abejas.
Recolección de datos y generación de hipótesis

La enseñanza tradicional en cuanto a las etapas del diagnostico
medico difiere; en general se destaca la necesidad de ser
exhaustivo en la obtención de la información, para luego
desarrollar las hipótesis diagnosticas.
A medida que se obtienen nuevas evidencias, las hipótesis se
confirman o se descartan en un proceso continuo en el cual los
conocimientos y la experiencia personal desempeñan un papel
importante.
Probar hipótesis de manera constante forma parte del
interrogatorio y del examen físico. Finalizado este proceso solo
queda un numero muy limitado de diagnósticos, frente a los cuales
se pueden tomar las siguientes decisiones:
• 1- No hacer nada(no pedir estudios ni realizar tratamiento
alguno).
• 2- Obtener mas información(pedir estudios y decidir sobre la
base de los resultados).
• 3- Tratar directamente, sin obtener información adicional.

Principios Heurísticos
• Las escuelas de psicología cognitiva
comenzaron a estudiar este modelo de
pensamiento a principio de los años
cincuenta. Postularon la idea de que en el
cerebro se almacena una gran cantidad de
datos que se activaban a través de procesos
heurísticos.
• La heurística (del griego heuristko, “arte de
inventar”) es un mecanismo inconsciente
que sirve para estimar probabilidades a partir
de la experiencia previa, un proceso mental
que nos permite aprender a recordar o
entender el conocimiento.

Principios Heurísticos: Representatividad
Es el proceso por el cual la probabilidad de un
evento se estima en función de cuanto se parecen
sus características a la de la población relacionada.
• Ejemplo: Masculino de 76 años viene a la
consulta por dolor en las articulaciones de las
mano, que se exacerba por la mañana y que
mejora con el ejercicio o con antiinflamatorios
no esteroideos, o con ambos. El medico
diagnostica artrosis.
Este principio heurístico se basa en la similitud que
presentan estos signos y síntomas con los
conocimientos adquiridos de un compromiso
artrósico.

Principios Heurísticos: Disponibilidad
• Es el proceso cognitivo por el cual la
probabilidad de un evento se juzga por la
facilidad con la que se recuerda.
• Ejemplo: femenina de 28 años, docente en
un área suburbana sin agua corriente, la cual
acude a la consulta con fiebre y diarrea. El
medico, al evaluar la probabilidad previa,
piensa de que se trata de una gastroenteritis
aguda, debido al medio epidemiológico en el
que se desenvuelve la paciente.

Principios Heurísticos: Anclado y ajuste
Es el proceso mental por el cual el medico realiza
una estimación inicial de la probabilidad, que
luego ajusta según las características especiales
del paciente, para llegar a la probabilidad final.
• Ejemplo: masculino de 40 años, consulta por sensación
de molestia precordial relacionada de manera dudosa
con el esfuerzo. El medico piensa que el paciente tiene
una probabilidad intermedia de padecer enfermedad
coronaria. Sin embargo este refiere que fuma entre 20 y
30 cigarrillos por día y esta muy preocupado por su
ritmo de trabajo. El medico ajusta su estimación y
concluye que su paciente tiene ahora una alta
probabilidad de padecer dicha enfermedad.

Sesgos Heurísticos: sesgo de representatividad.
Desconocimiento de la probabilidad previa.
• Ejemplo: un medico recibe en una sala de emergencias a un paciente
de 60 años, tabaquista, hipertenso, diabético y dislipidémico, quien
refiere un dolor semejante a una puntada en el precordio, que
comenzó mientras estaba en reposo. Por considerarlo atípico, este
decide enviarlo a casa. Horas después el paciente regresa con un IAM.
A pesar de que fuese un dolor atípico, el paciente tenia una
probabilidad inicial alta de enfermedad coronaria debido a
todos los factores de riesgo presente.

Sesgos Heurísticos: sesgos de disponibilidad
Sobreestimación de la probabilidad de
condiciones poco frecuentes.
Este sesgo es muy común en los médicos
con formación en medicina interna y los
conlleva a recordar enfermedades poco
habituales ante hallazgos que podrían
explicarse por entidades mucho mas
frecuentes.

Sesgos Heurísticos: sesgos de disponibilidad
Subestimación de la probabilidad de
condiciones poco comunes.
Este es un sesgo en el que pueden caer
quienes se dedican a la atención primaria
(médicos familiares y pediatras), ya que, al
atender muchos personas sanas y que
consultan por cosas comunes, pueden
subestimar a los que lo hacen por patologías
menos frecuentes y graves y confundir el
diagnostico con algunos de los que hacen de
manera cotidiana(sesgo de bienestar).

Sesgos Heurísticos: sesgos debido al anclado y ajuste
Anclado incorrecto
Un medico puede sobrestimar la probabilidad de eventos que
definen cuando varias características ocurren a la vez (conjuntivos)
y subestimar aquellos que se presentan cuando esta presente solo
una de las características (disyuntivos).
• Ejemplo 1: femenina de 35 años, consulta por dolor torácico opresivo, irradiado
al dorso y al brazo izquierdo, de varias horas de duración. A pesar de que el ECG
es normal, la ingresan para observación bajo sospecha de infarto hasta ver la
curva enzimática, pero al consultarlo con el MA esta es enviada a casa con
analgésicos.
• Ejemplo 2: masculino de 65 años, con ardor retroesternal relacionado con el
esfuerzo, de dos meses de evolución, consulta por epigastralgia de 1 hora de
evolución. El medico de guardia decide administrarle antiácido y programarle una
endoscopia ambulatoria con diagnostico de ulcera péptica. Cuando lo consulta
con el MA y después de un ECG, el paciente es ingresado en la unidad coronaria
con diagnostico de infarto.

Sesgos Heurísticos: sesgos debido al ajuste incorrecto
• Se produce cuando el medico ajusta
de manera insuficiente la
estimaciones probabilísticas iniciales
al disponer de nueva información.
Esta tendencia conservadora lleva a
solicitar un mayor numero de
pruebas cuando talvez solo una es
necesaria para el diagnostico.

Manera de interpretar información incierta
• Cuando un medico ve un paciente y le solicita un
estudio diagnostico, debe pensar para que lo pide y
de que manera el resultado cambiara el diagnostico
o la conducta a seguir.
• El impacto que la nueva información produce en la
modificación del juicio clínico depende la
probabilidad asignada antes de que se contara con
ella.

Experiencia personal
• Cuando se estiman probabilidades, los
médicos utilizan su experiencia previa con
casos similares. Los clínicos experimentados
vieron tantos pacientes que poseen una
capacidad intuitiva innata para diferenciar
eventos comunes de aquellos que no lo son.
La experiencia del medico es el factor mas
influyente en la determinación de las
probabilidades.

Experiencia publicada
• Las publicaciones de experiencias en
las revistas científicas es una fuente
invaluable de información cuando se
trata de estimar probabilidades.
• Un sesgo importante en este tipo de
estimaciones proviene cuando se
extrapolan de manera directa la
prevalencias obtenidas en el trabajo a
las de la población de la cual proviene
el paciente en estudio.

• Al evaluar un paciente, realizar un diagnostico diferencial o
elegir una determinada alternativa terapéutica, el medico
intenta reconocer las evidencias externas que aportan el
interrogatorio, el examen físico y/o los estudios diagnósticos.
• La meta deseable es poder definir el verdadero estado del
paciente, la mayoría de las veces el medico toma decisiones
en estado de incertidumbre.
• La mente maneja una cantidad limitada de hipótesis (entre 2 y
6), siendo la heurística un mecanismo inconsciente que sirve
para la estimación de probabilidades a partir de la experiencia
previa.
• Son tres principios heurísticos: la representatividad, la
disponibilidad y el anclaje o ajuste, todos sujetos a sesgos que
pueden distorsionar la estimación de las probabilidades.

"Es un error capital teorizar antes de tener
datos. Sin darse cuenta, uno empieza a
deformar los hechos para que se ajusten a las
teorías, en lugar de ajustar las teorías a los
hechos."
-Arthur Conan Doyle, 1891.

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