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PRINCIPIOS DEPRINCIPIOS DE
TERAPEUTICATERAPEUTICA
La terapeutica como cienciaLa terapeutica como ciencia
Hace mas de 100 años ClaudeHace mas de 100 años Claude
Bernard formalizo los criteriosBernard formalizo los criterios
para recopilar informacion validapara recopilar informacion valida
en medicina experimentalen medicina experimental
• A pesar de que en algunos paisesA pesar de que en algunos paises
los aspectos diagnosticos de lalos aspectos diagnosticos de la
medicina se abordan con un criteriomedicina se abordan con un criterio
cientifico cada vez mas complejo,cientifico cada vez mas complejo,
las decisiones terapeuticas suelenlas decisiones terapeuticas suelen
basarse en impresiones ybasarse en impresiones y
tradicionestradiciones
• En los ultimos 30 años se han definidoEn los ultimos 30 años se han definido
los principios de experimentacion enlos principios de experimentacion en
seres humanos, y las tecnicas deseres humanos, y las tecnicas de
evaluacion de las intervencionesevaluacion de las intervenciones
terapeuticas han progresado hasta elterapeuticas han progresado hasta el
punto en que hoy se conciderapunto en que hoy se concidera
absolutamenteabsolutamente falto de etica aplicar elfalto de etica aplicar el
arte (a diferencia de la ciencia)arte (a diferencia de la ciencia) de lade la
terapeutica, a cualquier paciente que deterapeutica, a cualquier paciente que de
manera directa* o indirecta* recibamanera directa* o indirecta* reciba
farmacos con fines curativosfarmacos con fines curativos
OBSTACULOS CONCEPTUALES A LAOBSTACULOS CONCEPTUALES A LA
CONSAGRACION DE LA TERAPEUTICA COMOCONSAGRACION DE LA TERAPEUTICA COMO
CIENCIACIENCIA
• El obstaculo que mas a frenado elEl obstaculo que mas a frenado el
desarrollo de la terapeutica comodesarrollo de la terapeutica como
ciencia parece haber sido la ideaciencia parece haber sido la idea
de que las variables quede que las variables que
intervienen en enfermedades, y losintervienen en enfermedades, y los
efectos de los farmacos no sonefectos de los farmacos no son
controlables.controlables.
• De ser cierta tal aseveracion, el metodoDe ser cierta tal aseveracion, el metodo
cientifico no seria aplicable al estudio decientifico no seria aplicable al estudio de
lala farmacoterapiafarmacoterapia..
• De hecho, laDe hecho, la terapeuticaterapeutica es el aspectoes el aspecto
de la atencion del enfermo que masde la atencion del enfermo que mas
facilita la adquisicion de datos utiles,facilita la adquisicion de datos utiles,
porque entraña una intervencion yporque entraña una intervencion y
brinda la oportunidad parabrinda la oportunidad para observarobservar laslas
respuestasrespuestas..
• Se aprecia ahora que losSe aprecia ahora que los fenomenosfenomenos
clinicosclinicos pueden ser definidos, descritos ypueden ser definidos, descritos y
cuantificados con cierta precisioncuantificados con cierta precision
• Otro obastaculo que se ha opuesto a laOtro obastaculo que se ha opuesto a la
aceptacion de laaceptacion de la terapeuticaterapeutica comocomo
cienciaciencia es el hecho de dependeres el hecho de depender
excesivamente de losexcesivamente de los rotulos orotulos o
“etiquetas”“etiquetas” diagnosticas tradicionales dediagnosticas tradicionales de
las enfermedades; esto determino que ellas enfermedades; esto determino que el
medico concibiera la enfermedad comomedico concibiera la enfermedad como
un fenomenoun fenomeno estaticoestatico en vez deen vez de
dinamico,dinamico, aplicar a los pacientes laaplicar a los pacientes la
etiqueta de una poblacion homogenea enetiqueta de una poblacion homogenea en
vez de heterogenea.vez de heterogenea.
• Si se concidera que las enfermedadesSi se concidera que las enfermedades
no son dinamicas, lo mas comun serano son dinamicas, lo mas comun sera
emprender terapias “estandar” en dosisemprender terapias “estandar” en dosis
“estandar” las decisiones seran reflejas,“estandar” las decisiones seran reflejas,
casi automaticas.casi automaticas.
• Por el contrario, lo que se necesita esPor el contrario, lo que se necesita es
una actitud que vuelva al medicouna actitud que vuelva al medico
responsable de identificar y deresponsable de identificar y de
compensar los cambios que ocurren encompensar los cambios que ocurren en
lala fisiopatologiafisiopatologia, conforme evoluciona el, conforme evoluciona el
proceso subyacente ej.proceso subyacente ej. Infarto delInfarto del
miocardio*miocardio*
• Un tercer obstaculo conceptual es laUn tercer obstaculo conceptual es la
nocionnocion inexactainexacta de que los datosde que los datos
derivados de fuentesderivados de fuentes empiricasempiricas carecencarecen
de utilidad porque no nacen de lade utilidad porque no nacen de la
aplicación del metodo cientifico.aplicación del metodo cientifico.
• ElEl empirismoempirismo suele definirse como lasuele definirse como la
practica de la medicina basada en lapractica de la medicina basada en la
mera experiencia, sin el auxilio de lamera experiencia, sin el auxilio de la
ciencia.ciencia.
• Tales conceptos son desorientadoresTales conceptos son desorientadores
porque no todas las observacionesporque no todas las observaciones
empiricas carecen de bases cientificas.empiricas carecen de bases cientificas.
• De hecho algunos conceptosDe hecho algunos conceptos
terapeuticos han avanzado en granterapeuticos han avanzado en gran
medida gracias al observadormedida gracias al observador
clinico.clinico.
• Es frecuente que la sugerenciaEs frecuente que la sugerencia
inicial de que un farmaco puede serinicial de que un farmaco puede ser
eficaz en un cuadro patologicoeficaz en un cuadro patologico
derive de observacionesderive de observaciones
cuidadosas ycuidadosas y empiricasempiricas que seque se
hicieron cuando se le utilizo conhicieron cuando se le utilizo con
otro fin.otro fin.
• Ejemplos de observaciones empiricasEjemplos de observaciones empiricas
validas que han culminado en el empleovalidas que han culminado en el empleo
de farmacos con nuevas indicacionesde farmacos con nuevas indicaciones
son el de lason el de la penicilaminapenicilamina para tratarpara tratar
artritis, el de laartritis, el de la lidocainalidocaina para tratarpara tratar
arritmias y el delarritmias y el del propanolol y lapropanolol y la
clonidinaclonidina para combatir la hipertension.para combatir la hipertension.
• El empirismo si no se apoya en metodosEl empirismo si no se apoya en metodos
de observacion adecuados suele aportarde observacion adecuados suele aportar
datos sin validez.datos sin validez.
ESTUDIOS CLINICOSESTUDIOS CLINICOS
• La aplicación delLa aplicación del metodometodo cientificocientifico
a la terapeutica experimental sea la terapeutica experimental se
ejemplifica en estudios o ensayosejemplifica en estudios o ensayos
clinicos perfectamente diseñados yclinicos perfectamente diseñados y
ejecutados. Estos constituyen laejecutados. Estos constituyen la
base de las decisiones terapeuticasbase de las decisiones terapeuticas
de todos los medicos.de todos los medicos.
• Para aprovechar al maximo laPara aprovechar al maximo la
probabilidad de que el experimentoprobabilidad de que el experimento
brinde informacion util, hay que definirbrinde informacion util, hay que definir
con enorme cuidado las metas ucon enorme cuidado las metas u
objetivos del ensayo, escogerobjetivos del ensayo, escoger
poblaciones homogeneas de enfermos,poblaciones homogeneas de enfermos,
seleccionar grupos testigos adecuados,seleccionar grupos testigos adecuados,
elegir indices significativos y sensibleselegir indices significativos y sensibles
de los efectos farmacologicos porde los efectos farmacologicos por
observar, y transformar lasobservar, y transformar las
observaciones en datos y enobservaciones en datos y en
conclusiones validas.conclusiones validas.
• La clave de cualquier ensayoLa clave de cualquier ensayo
clinico reside en sus controles.clinico reside en sus controles.
Cabe recurrir a tipos diversos deCabe recurrir a tipos diversos de
ellos, y el terminoellos, y el termino estudio clinicoestudio clinico
controlado (o con testigos)controlado (o con testigos) nono
equivale al deequivale al de tecnica doble ciegatecnica doble ciega
con asignacion aleatoria.con asignacion aleatoria. LaLa
selección de un grupo testigoselección de un grupo testigo
apropiado tiene tanta importanciaapropiado tiene tanta importancia
como la selección del grupocomo la selección del grupo
“experimental”, para la utilidad final“experimental”, para la utilidad final
del experimentodel experimento
• El ensayo conEl ensayo con testigos, doble ciegotestigos, doble ciego
y con asignacion aleatoria cuentay con asignacion aleatoria cuenta
con el diseño mas eficaz paracon el diseño mas eficaz para
evitar errores sistematicos y paraevitar errores sistematicos y para
distribuir variables desconocidasdistribuir variables desconocidas
entre los grupos de “tratamiento yentre los grupos de “tratamiento y
testigo” pero no obligadamente estestigo” pero no obligadamente es
el optimo en todas lasel optimo en todas las
investigaciones.investigaciones.
• Existen exigencias o condiciones en elExisten exigencias o condiciones en el
diseño de los ensayos clinicos.diseño de los ensayos clinicos.
• 1.- Es necesario medir los1.- Es necesario medir los resultadosresultados
especificosespecificos de la terapia que tengade la terapia que tenga
importancia clinica y seanimportancia clinica y sean
cuantificables.*cuantificables.*
• 2.-La2.-La exactitud del diagnostico y laexactitud del diagnostico y la
intensidad o gravedad de la enfermedadintensidad o gravedad de la enfermedad
• 3.-Las3.-Las dosisdosis..
• 4.- Los4.- Los efectosefectos placeboplacebo
• 5.-5.- El cumplimientoEl cumplimiento
• 6.- El6.- El tamaño de la muestra.tamaño de la muestra.
• 7.-7.- Concideraciones eticasConcideraciones eticas
• Los resultados de ensayos clinicos deLos resultados de ensayos clinicos de
nuevos agentes terapeuticos o denuevos agentes terapeuticos o de
farmacos antiguos en aplicacionesfarmacos antiguos en aplicaciones
nuevas pueden sufrir limitacionesnuevas pueden sufrir limitaciones
importantes en terminos de lo que cabeimportantes en terminos de lo que cabe
esperar de ellos, cuando se utilicen en elesperar de ellos, cuando se utilicen en el
consultorio.consultorio.
• Los estudios en seres humanos sueleLos estudios en seres humanos suele
realizarce en grupos relativamenterealizarce en grupos relativamente
pequeños de enfermos durante lapsospequeños de enfermos durante lapsos
que suelen ser mas breves que losque suelen ser mas breves que los
necesarios en la practica, y en ellos senecesarios en la practica, y en ellos se
controla mejor el cumplimiento de lascontrola mejor el cumplimiento de las
ordenes medicas, que en la practica real.ordenes medicas, que en la practica real.
• Tales factores han permitido llegar aTales factores han permitido llegar a
varias conclusiones ineludibles:varias conclusiones ineludibles:
• 1.- Si en un ensayo clinico no se1.- Si en un ensayo clinico no se
advierte un efecto de un farmaco aun asiadvierte un efecto de un farmaco aun asi
puede surgir en el marco de la practicapuede surgir en el marco de la practica
clinica, tal vez mas del 50% de losclinica, tal vez mas del 50% de los
efectos utiles y adversos de losefectos utiles y adversos de los
medicamentos que no se identificaron enmedicamentos que no se identificaron en
los ensayos formales iniciales, fueronlos ensayos formales iniciales, fueron
descubiertos y señalados mas tarde pordescubiertos y señalados mas tarde por
medicos en su practica usualmedicos en su practica usual ..
• 2.- Muchos factores del individuo2.- Muchos factores del individuo
pueden contribuir a la ineficacia depueden contribuir a la ineficacia de
un producto farmacologico, porun producto farmacologico, por
ejemplo:ejemplo:
• El diagnostico equivocadoEl diagnostico equivocado
• El incumplimiento del regimen porEl incumplimiento del regimen por
parte del enfermoparte del enfermo
• La selección inadecuada de laLa selección inadecuada de la
dosis o de los intervalos dedosis o de los intervalos de
administracion,administracion,
• El surgimiento coexistente de otrasEl surgimiento coexistente de otras
enfermedades no diagnosticadasenfermedades no diagnosticadas
que influyen en los resultadosque influyen en los resultados
• El uso de otros agentes que en suEl uso de otros agentes que en su
interaccion, anulen o modifiquen,interaccion, anulen o modifiquen,
sus efectossus efectos
• Variables geneticas o ambientalesVariables geneticas o ambientales
no detectadas que modifiquen lano detectadas que modifiquen la
enfermedadenfermedad
• Y acciones intrinsecas del farmacoY acciones intrinsecas del farmaco
o farmacos.o farmacos.
• Los medicos que se basan en su solaLos medicos que se basan en su sola
experiencia para tomar decisionesexperiencia para tomar decisiones
respecto al empleo de un farmacorespecto al empleo de un farmaco
determinado, exponen a su paciente adeterminado, exponen a su paciente a
riesgos injustificados, por ejem: noriesgos injustificados, por ejem: no
porque el medico no haya atendido en suporque el medico no haya atendido en su
practica un solo caso depractica un solo caso de anemiaanemia
aplasticaaplastica inducida porinducida por cloranfenicolcloranfenicol, va a, va a
desaparecer el riesgo de que ocurradesaparecer el riesgo de que ocurra
dicho desastre, el farmaco debe serdicho desastre, el farmaco debe ser
utilizado unicamente con lasutilizado unicamente con las
indicaciones precisas.indicaciones precisas.
• La terapeutica racional es la que seLa terapeutica racional es la que se
basa en observaciones que hanbasa en observaciones que han
sido evaluadas con sentido critico.sido evaluadas con sentido critico.
• Tiene igual trascendencia aplicarTiene igual trascendencia aplicar
un enfoque cientifico en elun enfoque cientifico en el
tratamiento de un solo enfermo,tratamiento de un solo enfermo,
que utilizarlo cuando se investiguenque utilizarlo cuando se investiguen
farmacos en un medio experimentalfarmacos en un medio experimental
a gran escalaa gran escala
• *Se llama marcador sustitutivo a un*Se llama marcador sustitutivo a un
dato clinico o de laboratorio quedato clinico o de laboratorio que
guarda relacion con la culminacionguarda relacion con la culminacion
o pronostico clinico de lao pronostico clinico de la
enfermedad como:enfermedad como:
• La presion arterialLa presion arterial
• El colesterol sanguineo,El colesterol sanguineo,
• El numero de linfocitos CD4 en elEl numero de linfocitos CD4 en el
sindrome de inmunodeficienciasindrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)adquirida (SIDA)
• Y complejos ventricularesY complejos ventriculares
prematuros en elprematuros en el
electrocardiograma, son ejemploselectrocardiograma, son ejemplos
de marcadores sustitutivos que sede marcadores sustitutivos que se
han utilizado como puntos finaleshan utilizado como puntos finales
en ensayos clinicos.en ensayos clinicos.
Individualizacion de laIndividualizacion de la
farmacoterapiafarmacoterapia
• Como se señalo en parrafosComo se señalo en parrafos
anteriores, laanteriores, la terapeuticaterapeutica, en, en
cuanto a ciencia, no se ocupacuanto a ciencia, no se ocupa
simplemente de la evaluacion ysimplemente de la evaluacion y
prueba de nuevos farmacos enprueba de nuevos farmacos en
estudios en animales y seresestudios en animales y seres
humanos, sino que concede igualhumanos, sino que concede igual
importancia al tratamiento de cadaimportancia al tratamiento de cada
enfermo conciderado como unenfermo conciderado como un enteente
individualindividual
• Desde hace mucho, terapeutas deDesde hace mucho, terapeutas de
diversa indole reconocen y aceptandiversa indole reconocen y aceptan
que en un solo individuo puedeque en un solo individuo puede
haber enorme variacion en lahaber enorme variacion en la
respuesta a un mismo farmaco orespuesta a un mismo farmaco o
metodo de tratamiento.metodo de tratamiento.
• Se han hecho progresos paraSe han hecho progresos para
identificar las causas de laidentificar las causas de la
variabilidad, en la fig. 3-1 sevariabilidad, en la fig. 3-1 se
presentan factores importantes.presentan factores importantes.
Consideraciones farmacocineticasConsideraciones farmacocineticas
• Al escoger un regimen farmacoterapico,Al escoger un regimen farmacoterapico,
el clinico debe tomar en consideracionel clinico debe tomar en consideracion
las variaciones entre uno y otrolas variaciones entre uno y otro
enfermos, y las de un mismo paciente,enfermos, y las de un mismo paciente,
en cuanto a la biotransformacion de cadaen cuanto a la biotransformacion de cada
farmaco. Un producto determinado puedefarmaco. Un producto determinado puede
mostrar amplias variaciones en susmostrar amplias variaciones en sus
propiedades farmacocineticas entre unapropiedades farmacocineticas entre una
persona y otra.persona y otra.
• La importancia relativa de los muchosLa importancia relativa de los muchos
factores que contribuyen a talesfactores que contribuyen a tales
diferencias depende en parte del propiodiferencias depende en parte del propio
medicamento y de su via usual demedicamento y de su via usual de
eliminacion.eliminacion.
• Los productos medicamentosos que seLos productos medicamentosos que se
excretan principalmente sin cambios porexcretan principalmente sin cambios por
el riñon, tienden a mostrar diferenciasel riñon, tienden a mostrar diferencias
menores en su biotransformacion ymenores en su biotransformacion y
eliminacion entre uno y otro enfermoseliminacion entre uno y otro enfermos
con funcion renal semejante, que loscon funcion renal semejante, que los
farmacos inactivados por metabolismo.farmacos inactivados por metabolismo.
• En lo que toca a innumerables farmacos,En lo que toca a innumerables farmacos,
entre los factores determinantes de suentre los factores determinantes de su
velocidad de eliminacion estan lasvelocidad de eliminacion estan las
variaciones fisiologicas y patologicas envariaciones fisiologicas y patologicas en
la funcion de diversos organos. Ejem: lala funcion de diversos organos. Ejem: la
depuracion de ladepuracion de la digoxinadigoxina y lay la
gentamicinagentamicina dependen de la velocidad dedependen de la velocidad de
filtracion glomerular, en tanto que la defiltracion glomerular, en tanto que la de
lidocainalidocaina yy propanololpropanolol depende masdepende mas
bien de la velocidad del flujo sanguineobien de la velocidad del flujo sanguineo
por el higadopor el higado
• El efecto de enfermedades queEl efecto de enfermedades que
afectan los riñones o el higadoafectan los riñones o el higado
consiste en disminuir la eliminacionconsiste en disminuir la eliminacion
e incrementar la variabilidad en lae incrementar la variabilidad en la
depuracion o expulsion dedepuracion o expulsion de
farmacos.farmacos.
• En dichas situaciones cabe utilizarEn dichas situaciones cabe utilizar
mediciones de concentraciones demediciones de concentraciones de
farmacos y liquidos biologicos parafarmacos y liquidos biologicos para
auxiliar en la individualizacion deauxiliar en la individualizacion de
la farmacoterapia.la farmacoterapia.
• La edad avanzada y las nefropatiasLa edad avanzada y las nefropatias
o las hepatopatias tambien afectano las hepatopatias tambien afectan
a veces la reactividad de los tejidosa veces la reactividad de los tejidos
blanco (como el cerebro), pero elblanco (como el cerebro), pero el
medico debe estar alerta de lamedico debe estar alerta de la
probabilidad de un cambio en laprobabilidad de un cambio en la
gama de concentracionesgama de concentraciones
terapeuticasterapeuticas
• Una prueba no debe realizarse porUna prueba no debe realizarse por
el solo hecho de que exista. Seel solo hecho de que exista. Se
dispone de innumerables estudiosdispone de innumerables estudios
cuantitativos que suelen ser utiles.cuantitativos que suelen ser utiles.
La medicion de las concentracionesLa medicion de las concentraciones
del producto medicamentoso endel producto medicamentoso en
sangre, suero es particularmentesangre, suero es particularmente
provechosa si se cumplen criteriosprovechosa si se cumplen criterios
bien definidosbien definidos
• 1.- Debe existir una relacion1.- Debe existir una relacion
demostrada entre la concentraciondemostrada entre la concentracion
del farmaco en plasma y el efectodel farmaco en plasma y el efecto
terapeutico final que se busca, elterapeutico final que se busca, el
efecto toxico que debe evitarse oefecto toxico que debe evitarse o
ambos efectos.ambos efectos.
• 2.- Debe haber una variabilidad2.- Debe haber una variabilidad
notable entre uno y otro enfermosnotable entre uno y otro enfermos
en la eliminacion del medicamento,en la eliminacion del medicamento,
las concentraciones del agente enlas concentraciones del agente en
el plasma pueden predecirse enel plasma pueden predecirse en
forma adecuada con una sola dosisforma adecuada con una sola dosis
• 3.- Debe ser dificil vigilar en forma3.- Debe ser dificil vigilar en forma
seriada los efectos deseados oseriada los efectos deseados o
indeseables de los farmacos,indeseables de los farmacos,
siempre que se midan con facilidadsiempre que se midan con facilidad
los efectos clinicos o la toxicidadlos efectos clinicos o la toxicidad
minima, dichas mediciones debenminima, dichas mediciones deben
conciderarse en la decision deconciderarse en la decision de
hacer cualquier ajuste necesario enhacer cualquier ajuste necesario en
la dosis.la dosis.
• 4.- El nivel del medicamento4.- El nivel del medicamento
necesario para producir efectosnecesario para producir efectos
terapeuticos debe ser cercano a laterapeuticos debe ser cercano a la
cifra que produce efectos toxicoscifra que produce efectos toxicos
notablesnotables
• El conocimiento de las cifras delEl conocimiento de las cifras del
farmaco en plasma u orina esfarmaco en plasma u orina es
particularmente util para detectarparticularmente util para detectar
ineficacias terapeuticas (fracasos)ineficacias terapeuticas (fracasos)
causadas porque el paciente nocausadas porque el paciente no
cumple con las ordenes del regimencumple con las ordenes del regimen
medico, o para identificar amedico, o para identificar a
pacientes con extremospacientes con extremos
inesperados en la rapidez deinesperados en la rapidez de
biotransformacion y eliminacion debiotransformacion y eliminacion de
un farmacoun farmaco
Consideraciones farmacodinamicasConsideraciones farmacodinamicas
• Subsiste notable variacion entre unSubsiste notable variacion entre un
enfermo y otro en su reaccion a losenfermo y otro en su reaccion a los
farmacos despues de ajustar lafarmacos despues de ajustar la
concentracion de los agentes enconcentracion de los agentes en
plasma a una cifraplasma a una cifra
“predeterminada” en algunos“predeterminada” en algunos
medicamentos, dicha variabilidadmedicamentos, dicha variabilidad
“farmacodinamica” explica gran“farmacodinamica” explica gran
parte de la variacion total en lasparte de la variacion total en las
reactividades entre uno y otroreactividades entre uno y otro
enfermoenfermo
• Dichas respuestas se miden medianteDichas respuestas se miden mediante
sistemas simplificados a menudosistemas simplificados a menudo
mediante las tipicas curvas sigmoides demediante las tipicas curvas sigmoides de
concentracion efecto (fig. 2-5), la cualconcentracion efecto (fig. 2-5), la cual
puede mostrar una concavidad haciapuede mostrar una concavidad hacia
arriba o hacia abajo, ser rectilinia oarriba o hacia abajo, ser rectilinia o
sigmoide o en forma de U invertida. Aunsigmoide o en forma de U invertida. Aun
mas, la relacion de concentracion efectomas, la relacion de concentracion efecto
puede distorcionarse si la respuesta quepuede distorcionarse si la respuesta que
se busca medir constituye la “suma” dese busca medir constituye la “suma” de
varios efectos del farmaco.varios efectos del farmaco.
• Potencia.- El sitio que ocupa la curva dePotencia.- El sitio que ocupa la curva de
concentracion efecto constituye unaconcentracion efecto constituye una
expresion de la potencia del farmaco, y seexpresion de la potencia del farmaco, y se
concidera como la capacidad del farmacoconcidera como la capacidad del farmaco
para unirse a sus receptores.para unirse a sus receptores.
• Eficacia maxima.- El efecto maximo queEficacia maxima.- El efecto maximo que
puede ejercer un medicamento es lo quepuede ejercer un medicamento es lo que
se llamase llama eficacia clinica o maximaeficacia clinica o maxima. La. La
eficacia maxima dependeeficacia maxima depende
fundamentalmente de las propiedades delfundamentalmente de las propiedades del
farmaco y de su sistema receptor-efector.farmaco y de su sistema receptor-efector.
• Pendiente.- La pendiente de laPendiente.- La pendiente de la
curva de concentracion- efectocurva de concentracion- efecto
refleja el mecanismo de accion derefleja el mecanismo de accion de
un medicamento, e incluye la formaun medicamento, e incluye la forma
de la curva que describe la unionde la curva que describe la union
de la subtancia con su receptorde la subtancia con su receptor
VARIABILIDAD BIOLOGICAVARIABILIDAD BIOLOGICA
• Personas diferentes varian en laPersonas diferentes varian en la
magnitud de su respuesta a unamagnitud de su respuesta a una
misma concentracion de un farmacomisma concentracion de un farmaco
o medicamentos similares, cuandoo medicamentos similares, cuando
se ha hecho una correccionse ha hecho una correccion
apropiada que incluya diferenciasapropiada que incluya diferencias
en potencia, eficacia maxima yen potencia, eficacia maxima y
pendiente de la curvapendiente de la curva
• Los efectos de un farmaco nuncaLos efectos de un farmaco nunca
son identicos en todos losson identicos en todos los
pacientes o en un mismo individuopacientes o en un mismo individuo
si se administran en variassi se administran en varias
ocasiones.ocasiones.
• Una curva de concentracion efectoUna curva de concentracion efecto
es valida solo para un sujeto en unes valida solo para un sujeto en un
momento determinado o para unmomento determinado o para un
individuo promedioindividuo promedio
• Las barras perpendiculares en laLas barras perpendiculares en la
fig. 3-2 indican que se producira unfig. 3-2 indican que se producira un
efecto de intensidad variable enefecto de intensidad variable en
individuos diferentes, con unaindividuos diferentes, con una
concentracion especifica de unconcentracion especifica de un
farmaco o que se necesita unafarmaco o que se necesita una
gama determinada degama determinada de
concentraciones para producir unconcentraciones para producir un
efecto de intensidad especifica enefecto de intensidad especifica en
todos los pacientestodos los pacientes
• Se han hecho esfuerzos para definir ySe han hecho esfuerzos para definir y
medir en el medio clinico la “sensibilidad”medir en el medio clinico la “sensibilidad”
de cada persona a ciertos farmacos y sede cada persona a ciertos farmacos y se
han logrado adelantos en el conocimientohan logrado adelantos en el conocimiento
de algunos de los factores determinantesde algunos de los factores determinantes
de la sensibilidad a los medicamentos quede la sensibilidad a los medicamentos que
actuan en receptores especificos. Ejem: laactuan en receptores especificos. Ejem: la
capacidad de respuestas a los agonistascapacidad de respuestas a los agonistas
de receptores beta adrenergicos puedede receptores beta adrenergicos puede
cambiar por enfermedades (Tirotoxicosiscambiar por enfermedades (Tirotoxicosis
o I.C.)o I.C.)
• La dosis de un agente necesariaLa dosis de un agente necesaria
para producir un efecto especificopara producir un efecto especifico
en la mitad de la poblacion (50%)en la mitad de la poblacion (50%)
es laes la dosis efectiva mediadosis efectiva media que seque se
abrevia DE50.abrevia DE50.
• En los estudios preclinicos deEn los estudios preclinicos de
farmacos, si la muerte se da en elfarmacos, si la muerte se da en el
(50%) de los animales de(50%) de los animales de
experimentacion se dice que seexperimentacion se dice que se
alcanzo laalcanzo la dosis letal mediadosis letal media y sey se
abrevia DL50abrevia DL50
• El cociente o razon entre DL50 yEl cociente o razon entre DL50 y
DE50 se conoce comoDE50 se conoce como indiceindice
terapeutico, margen de seguridadterapeutico, margen de seguridad yy
señala el grado deseñala el grado de selectividadselectividad queque
posee un farmaco para generar losposee un farmaco para generar los
efectos buscados.efectos buscados.
• Ningun farmaco genera un soloNingun farmaco genera un solo
efectoefecto, y se le puede describir por, y se le puede describir por
su efecto mas sobresaliente o porsu efecto mas sobresaliente o por
la accion se cree que es la base dela accion se cree que es la base de
su efecto, sin embargo talessu efecto, sin embargo tales
descripciones no deben obscurecerdescripciones no deben obscurecer
el hecho de que todos los farmacosel hecho de que todos los farmacos
producenproducen varios efectosvarios efectos
• Por ejemplo laPor ejemplo la MorfinaMorfina se describese describe
correctamente como analgesico,correctamente como analgesico,
pero tambien suprime la tos, causapero tambien suprime la tos, causa
sedacion, depresion respiratoria,sedacion, depresion respiratoria,
estreñimiento, constriccionestreñimiento, constriccion
bronquiolar, liberacion debronquiolar, liberacion de
histamina, antidiuresis, constriccionhistamina, antidiuresis, constriccion
pupilar y otros efectos. Por lo que apupilar y otros efectos. Por lo que a
un farmaco se le caracterizaun farmaco se le caracteriza
adecuadamente, solo por su totaladecuadamente, solo por su total
espectro de efectosespectro de efectos
• La relacion entre losLa relacion entre los efectos deseables eefectos deseables e
indeseablesindeseables de un farmaco sede un farmaco se
denominandenominan indice terapeutico, margen deindice terapeutico, margen de
seguridad o selectividad.seguridad o selectividad.
• Si un farmaco produce su efecto normalSi un farmaco produce su efecto normal
con una dosiscon una dosis inesperadamenteinesperadamente bajabaja sese
dice que el individuo esdice que el individuo es hiperrreactivo,hiperrreactivo,
no debe confundirse con lano debe confundirse con la
hipersensibilidadhipersensibilidad termino que se reservatermino que se reserva
para calificar los efectos que produce lapara calificar los efectos que produce la
alergia a un farmaco.alergia a un farmaco.
• Cuando un farmaco produce suCuando un farmaco produce su
efecto normal solo en dosisefecto normal solo en dosis
inusitadamente grande, se dice queinusitadamente grande, se dice que
el individuo esel individuo es hiporreactivohiporreactivo..
• La menor sensibilidad o resistenciaLa menor sensibilidad o resistencia
a un farmaco tambien se conocea un farmaco tambien se conoce
comocomo ToleranciaTolerancia, por exposicion, por exposicion
anterior repetida al farmaco.anterior repetida al farmaco.
• La tolerancia que se desarrollaLa tolerancia que se desarrolla
rapidamente despues derapidamente despues de
administrar unas cuantas dosisadministrar unas cuantas dosis
subsecuentes del farmaco se llamasubsecuentes del farmaco se llama
Taquifilaxia.Taquifilaxia.
• La menor sensibilidad esLa menor sensibilidad es inmunidadinmunidad
solamente cuando la toleranciasolamente cuando la tolerancia
adquirida es el resultado de laadquirida es el resultado de la
formacion de anticuerpos.formacion de anticuerpos.
• Cuando un farmaco produce unCuando un farmaco produce un
efecto insolito cualquiera que seaefecto insolito cualquiera que sea
la intensidad y la dosis, lo que solola intensidad y la dosis, lo que solo
acontece en un pequeño porcentajeacontece en un pequeño porcentaje
de individuos, el efecto sede individuos, el efecto se
denominadenomina idiosincrasia,idiosincrasia, termino quetermino que
frecuentemente es consideradofrecuentemente es considerado
como sinonimo de alergia.como sinonimo de alergia.
OTROS FACTORES QUEOTROS FACTORES QUE
MODIFICAN LOS RESULTADOSMODIFICAN LOS RESULTADOS
TERAPEUTICOSTERAPEUTICOS
• EDAD.- Casi todos los farmacos seEDAD.- Casi todos los farmacos se
sintetizan y, como paso siguiente,sintetizan y, como paso siguiente,
se someten a prueba en adultosse someten a prueba en adultos
jovenes o de edad madura. En cadajovenes o de edad madura. En cada
extremo del espectro de edades losextremo del espectro de edades los
individuos difieren en la forma enindividuos difieren en la forma en
que biotransforman losque biotransforman los
medicamentos (Farmacocinetica)medicamentos (Farmacocinetica)
asi como en su reaccion a ellosasi como en su reaccion a ellos
(farmacodinamica)(farmacodinamica)
• En terminos generales en elEn terminos generales en el
neonato no se diga el prematuro,neonato no se diga el prematuro,
las vias de depuracion delas vias de depuracion de
medicamentos (higado y riñones)medicamentos (higado y riñones)
son inmaduras y, por consiguiente,son inmaduras y, por consiguiente,
limitadas.limitadas.
• La fisiologia peculiar del neonatoLa fisiologia peculiar del neonato
ha culminado en desastresha culminado en desastres
terapeuticos como el sindrome gristerapeuticos como el sindrome gris
por cloranfenicol (Inadecuadapor cloranfenicol (Inadecuada
glucuronidacion) y el kernicterusglucuronidacion) y el kernicterus
inducido por sulfonamidasinducido por sulfonamidas
(desplazamiento de la bilirrubina de(desplazamiento de la bilirrubina de
las proteinas plasmaticas)las proteinas plasmaticas)
• Las diferencias farmacodinamicasLas diferencias farmacodinamicas
entre niños y adultos han causadoentre niños y adultos han causado
resultados inesperados delresultados inesperados del
tratamiento ejem: lostratamiento ejem: los
antihistaminicos y barbituricos porantihistaminicos y barbituricos por
lo comun causan sedacion en loslo comun causan sedacion en los
adultos y en muchos niños seadultos y en muchos niños se
vuelven hiperactivos.vuelven hiperactivos.
• *La administracion de fenobarbital*La administracion de fenobarbital
durante periodos largos puededurante periodos largos puede
tener efectos notables en eltener efectos notables en el
aprendizaje y en el comportamientoaprendizaje y en el comportamiento
de niños. ( Las tetraciclinasde niños. ( Las tetraciclinas
manchan los dientes en los niños,manchan los dientes en los niños,
los esteroides influyen en lalos esteroides influyen en la
estatura)estatura)
• ANCIANOS.- Conforme el adultoANCIANOS.- Conforme el adulto
envejece se suceden cambiosenvejece se suceden cambios
graduales en la cinetica y losgraduales en la cinetica y los
efectos de los medicamentos con loefectos de los medicamentos con lo
cual aumenta la variabilidadcual aumenta la variabilidad
interindividual.interindividual.
• La disminucion en la masa corporalLa disminucion en la masa corporal
magra, en la albumina serica y enmagra, en la albumina serica y en
el agua corporal total, asi como elel agua corporal total, asi como el
incremento en el porcentaje deincremento en el porcentaje de
grasa corporal, ocasiona cambiosgrasa corporal, ocasiona cambios
en la distribucion de losen la distribucion de los
medicamentos, con base en sumedicamentos, con base en su
liposolubilidad y su union aliposolubilidad y su union a
proteinasproteinas
• En el anciano disminuye laEn el anciano disminuye la
depuracion de muchos productosdepuracion de muchos productos
medicinales. La funcion renalmedicinales. La funcion renal
disminuye a un ritmo variable hastadisminuye a un ritmo variable hasta
llegar a la mitad de la que tiene elllegar a la mitad de la que tiene el
adulto joven.adulto joven.
• El flujo sanguineo por el higado y laEl flujo sanguineo por el higado y la
funcion de algunas de la enzimasfuncion de algunas de la enzimas
farmaco metabolizantes tambienfarmaco metabolizantes tambien
disminuye en el anciano, endisminuye en el anciano, en
terminos generales aminora laterminos generales aminora la
actividad de las enzimas del Cit. Pactividad de las enzimas del Cit. P
450.450.
• Los cambios en la farmacodinamiaLos cambios en la farmacodinamia
tambien son factores importantestambien son factores importantes
en el Tx en los ancianos. Losen el Tx en los ancianos. Los
productos medicinales queproductos medicinales que
deprimen el sistema nerviosodeprimen el sistema nervioso
central ocasionan efectos mascentral ocasionan efectos mas
intensos en cualquier concentracionintensos en cualquier concentracion
plasmatica.plasmatica.
• Los cambios funcionales en laLos cambios funcionales en la
perdida de la “resistenciaperdida de la “resistencia
homeostatica” pueden ocasionarhomeostatica” pueden ocasionar
una mayor sensibilidad a losuna mayor sensibilidad a los
efectos indeseables de losefectos indeseables de los
farmacos (Hipotension,farmacos (Hipotension,
hemorragia).hemorragia).
• Estos factores, en combinacion conEstos factores, en combinacion con
los cambios en la farmacocineticalos cambios en la farmacocinetica
y la farmacodinamia que sey la farmacodinamia que se
producen en el envejecimientoproducen en el envejecimiento
hacen del grupo de ancianos unahacen del grupo de ancianos una
poblacion en la que se debenpoblacion en la que se deben
administrar farmacos solo cuandoadministrar farmacos solo cuando
sea absolutamente necesario, porsea absolutamente necesario, por
indicaciones perfectamenteindicaciones perfectamente
definidas y en las dosis eficacesdefinidas y en las dosis eficaces
mas pequeñasmas pequeñas
Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas
• El empleo simultaneo de variosEl empleo simultaneo de varios
farmacos suele ser esencial parafarmacos suele ser esencial para
alcanzar ciertos objetivosalcanzar ciertos objetivos
terapeuticos o para tratarterapeuticos o para tratar
enfermedades coexistentes.enfermedades coexistentes.
• Cuando los medicos utilizan alCuando los medicos utilizan al
mismo tiempo varios medicamentosmismo tiempo varios medicamentos
afrontan el problema de saber siafrontan el problema de saber si
una combinacion especifica tendrauna combinacion especifica tendra
alguna interaccion en un pacientealguna interaccion en un paciente
particular y aprovecharlas o evitarparticular y aprovecharlas o evitar
las consecuencias si son nocivas olas consecuencias si son nocivas o
adversas.adversas.
• Se llamaSe llama interaccion potencialinteraccion potencial a laa la
probabilidad de que un farmacoprobabilidad de que un farmaco
altere la intensidad de los efectosaltere la intensidad de los efectos
intrinsecos de otro, administrado deintrinsecos de otro, administrado de
manera simultanea.manera simultanea.
• Se desconoce la frecuencia deSe desconoce la frecuencia de
interacciones beneficiosas ointeracciones beneficiosas o
adversas notables entreadversas notables entre
medicamentos.medicamentos.
• Los calculos de la incidencia deLos calculos de la incidencia de
interacciones medicamentosas eninteracciones medicamentosas en
clinica varian de 3 a 5% enclinica varian de 3 a 5% en
pacientes que reciben pocospacientes que reciben pocos
medicamentos hasta 20% enmedicamentos hasta 20% en
quienes reciben de 10 a 20 de ellosquienes reciben de 10 a 20 de ellos
• Las interacciones pueden ser deLas interacciones pueden ser de
indole farmacocineticaindole farmacocinetica
(modificaciones en la absorcion,(modificaciones en la absorcion,
distribucion o eliminacion de undistribucion o eliminacion de un
farmaco, por otro) ofarmaco, por otro) o
farmacodinamica (como interaccionfarmacodinamica (como interaccion
entre agonistas y antagonistas aentre agonistas y antagonistas a
nivel de los receptores denivel de los receptores de
medicamentos)medicamentos)
• Las interacciones adversas deLas interacciones adversas de
mayor importancia se observan conmayor importancia se observan con
farmacos que pueden tener efectosfarmacos que pueden tener efectos
toxicos graves y bajo indicetoxicos graves y bajo indice
terapeuticoterapeutico
Interacciones farmacocineticasInteracciones farmacocineticas
• Los farmacos pueden interactuar enLos farmacos pueden interactuar en
cualquier punto o momento de sucualquier punto o momento de su
absorcion, distribucion,absorcion, distribucion,
metabolismo y excrecion y, comometabolismo y excrecion y, como
resultado puede haber unresultado puede haber un
incremento o decremento de suincremento o decremento de su
concentracion en el sitio de accionconcentracion en el sitio de accion
• La distribucion o difusion delLa distribucion o difusion del
farmaco en la circulacion sanguineafarmaco en la circulacion sanguinea
puede alterarse por interaccionespuede alterarse por interacciones
fisicoquimicas.*fisicoquimicas.*
• En el intestino los iones de Ca++ yEn el intestino los iones de Ca++ y
otros cationes metalicos presentesotros cationes metalicos presentes
en los antiacidos son quelados poren los antiacidos son quelados por
las tetraciclinas, y el complejo asilas tetraciclinas, y el complejo asi
formado no se absorbe.formado no se absorbe.
• La colestiramina inhibe la absorcionLa colestiramina inhibe la absorcion
de tiroxina, glucosidos cardiacos yde tiroxina, glucosidos cardiacos y
warfarinawarfarina
• La magnitud de la absorcion puedeLa magnitud de la absorcion puede
ser afectada por farmacos queser afectada por farmacos que
alteran la motilidad gastrica.alteran la motilidad gastrica.
• Los antibioticos que alteran la floraLos antibioticos que alteran la flora
gastrointestinal pueden disminuir lagastrointestinal pueden disminuir la
tasa de sintesis bacteriana detasa de sintesis bacteriana de
vitamina K. de tal manera que sevitamina K. de tal manera que se
intensifica el efecto de losintensifica el efecto de los
anticuagulantes ingeridos.anticuagulantes ingeridos.
• Muchos farmacos se unenMuchos farmacos se unen
avidamente a la albuminaavidamente a la albumina
plasmatica (agentes acidos) o a laplasmatica (agentes acidos) o a la
glucoproteina acida alfa1glucoproteina acida alfa1
(alcalinos)*(alcalinos)*
• Unos cuantos farmacos sonUnos cuantos farmacos son
transportados en forma activa hastatransportados en forma activa hasta
el sitio en que actuan.el sitio en que actuan.
• Por ejem: los antihipertensoresPor ejem: los antihipertensores
guanetidina y guanadrel inhiben laguanetidina y guanadrel inhiben la
funcion del sistema nerviosofuncion del sistema nervioso
simpatico despues de sersimpatico despues de ser
transportados al interior detransportados al interior de
neuronas adrenergicas por unneuronas adrenergicas por un
mecanismo de captacion demecanismo de captacion de
noradrenalina.noradrenalina.
• La inhibicion del sistema deLa inhibicion del sistema de
captacion neuronal porcaptacion neuronal por
antidepresores triciclicos y porantidepresores triciclicos y por
algunas aminasalgunas aminas
simpaticomimeticas inhibiran elsimpaticomimeticas inhibiran el
bloqueo simpaticobloqueo simpatico
• Las interacciones que intervienenLas interacciones que intervienen
en el metabolismo de farmacosen el metabolismo de farmacos
incrementan o disminuyen laincrementan o disminuyen la
cantidad del medicamentocantidad del medicamento
disponible para actuar, pordisponible para actuar, por
inhibicion o induccion delinhibicion o induccion del
metabolismo respectivamente.metabolismo respectivamente.
• Las interacciones pueden surgirLas interacciones pueden surgir
entre farmacos administrados oentre farmacos administrados o
entre ellos y substanciasentre ellos y substancias
alimenticias ejem: la naringenina enalimenticias ejem: la naringenina en
el jugo de toronja (inhibidor deel jugo de toronja (inhibidor de
CYP3A4, ( u otras substanciasCYP3A4, ( u otras substancias
como el alcohol y otros solventescomo el alcohol y otros solventes
organicos (inductores de CYP2E1)organicos (inductores de CYP2E1)
• Humo de cigarrillos y bifelidosHumo de cigarrillos y bifelidos
policlorados (inductores depoliclorados (inductores de
CYP1A2) Entre los productosCYP1A2) Entre los productos
medicinales que son modificadosmedicinales que son modificados
por inductores enzimaticos estanpor inductores enzimaticos estan
anticuagulantes ingeribles,anticuagulantes ingeribles,
quinidina, corticosteroides,quinidina, corticosteroides,
Anticonseptivos teofilina y otros.Anticonseptivos teofilina y otros.
• (El ketoconazol es inhibidor) o(El ketoconazol es inhibidor) o
inductor como la rifampicinainductor como la rifampicina
• La capacidad de un farmaco paraLa capacidad de un farmaco para
inhibir la excrecion renal de otroinhibir la excrecion renal de otro
depende de una interaccion a niveldepende de una interaccion a nivel
de los sitios de transporte activo.de los sitios de transporte activo.
• La probenecida inhibe la excrecionLa probenecida inhibe la excrecion
de penicilina y con ello causa unde penicilina y con ello causa un
increemento en las concentracionesincreemento en las concentraciones
del antibiotico y prolonga sudel antibiotico y prolonga su
periodo de semieliminacionperiodo de semieliminacion
• Asi mismo el probenecid losAsi mismo el probenecid los
salicilatos y la fenilbutazonasalicilatos y la fenilbutazona
inhiben la eliminacion deinhiben la eliminacion de
metrotexato por los riñones,metrotexato por los riñones,
tambien se inhibe la excrecion detambien se inhibe la excrecion de
procainamida por cimetidina, oprocainamida por cimetidina, o
amiodarona otra inhibicion en laamiodarona otra inhibicion en la
excrecion de digoxina por parte deexcrecion de digoxina por parte de
la quinidina y verapamilo yla quinidina y verapamilo y
amiodaronaamiodarona
Interacciones farmacodinamicasInteracciones farmacodinamicas
• Se conocen innumerables ejemplosSe conocen innumerables ejemplos
de farmacos que interactuan en elde farmacos que interactuan en el
sitio de un receptor comun o quesitio de un receptor comun o que
muestran efectos aditivos omuestran efectos aditivos o
inhibidores por acciones eninhibidores por acciones en
diferentes sitios en un organo.diferentes sitios en un organo.
• Las fenotiazinas son antagonistasLas fenotiazinas son antagonistas
alfa adrenergicos eficaces, muchosalfa adrenergicos eficaces, muchos
antihistaminicos y antidepresoresantihistaminicos y antidepresores
triciclicos son antagonistastriciclicos son antagonistas
potentes en los receptorespotentes en los receptores
muscarinicosmuscarinicos
• Los hidrocarburos halogenados queLos hidrocarburos halogenados que
incluyen muchos anestesicosincluyen muchos anestesicos
generales, sensibilizan al miocardiogenerales, sensibilizan al miocardio
a la accion arritmogena de lasa la accion arritmogena de las
catecolaminascatecolaminas
• ..
• La interaccion notable entre laLa interaccion notable entre la
meperidina y los inhibidores demeperidina y los inhibidores de
monoaminooxidasa para producirmonoaminooxidasa para producir
convulsiones e hiperpirexiaconvulsiones e hiperpirexia
• Un producto medicinal puedeUn producto medicinal puede
alterar el medio interno normal yalterar el medio interno normal y
con ello intensificar o disminuir elcon ello intensificar o disminuir el
efecto de otro agente ejem: laefecto de otro agente ejem: la
intensificacion de los efectosintensificacion de los efectos
toxicos de la digoxina portoxicos de la digoxina por
hipopotasemia inducida porhipopotasemia inducida por
diureticosdiureticos
• Cuando surgen efectos inesperadosCuando surgen efectos inesperados
hay que sospechar una interaccionhay que sospechar una interaccion
medicamentosa.medicamentosa.
• Se tendra gran cuidado al hacer lasSe tendra gran cuidado al hacer las
modificaciones importantes enmodificaciones importantes en
algun regimen medicamentoso, yalgun regimen medicamentoso, y
habra que interrupir el consumo dehabra que interrupir el consumo de
productos que no sean necesarios.productos que no sean necesarios.
Si se identifica una interaccion, aSi se identifica una interaccion, a
menudo se utilizan eficazmente losmenudo se utilizan eficazmente los
farmacos interactuantes.farmacos interactuantes.
• CombinacionesCombinaciones enen dosisdosis fijasfijas .- El.- El
empleo concomitante de dos o masempleo concomitante de dos o mas
medicamentos vuelve mas complejomedicamentos vuelve mas complejo
el ajuste individual de lael ajuste individual de la
farmacoterapia, se expenden en elfarmacoterapia, se expenden en el
mercado inumerablesmercado inumerables
combinaciones con dosis fijas decombinaciones con dosis fijas de
farmacos. Su uso solo es ventajosofarmacos. Su uso solo es ventajoso
solo si la proporcion de las dosissolo si la proporcion de las dosis
fijas corresponde a las necesidadesfijas corresponde a las necesidades
de cada enfermo.de cada enfermo.
• Efecto placebo.Efecto placebo.
• Tolerancia.Tolerancia.
• factores geneticos Estosfactores geneticos Estos
intervienen de forma determinanteintervienen de forma determinante
en la variabilidad normal de losen la variabilidad normal de los
efectos medicamentosos, y de ellosefectos medicamentosos, y de ellos
depende diversas diferenciasdepende diversas diferencias
cualitaivas y cuantitativas notablescualitaivas y cuantitativas notables
en la actividad farmacologica.en la actividad farmacologica.
(Varientes alelicas se clasifican de(Varientes alelicas se clasifican de
Polimorfismos)Polimorfismos)
Normatividad y produccion deNormatividad y produccion de
farmacosfarmacos
• Normas en la produccion yNormas en la produccion y
evaluacion de farmacos.- Laevaluacion de farmacos.- La
historia de las normas aplicadas enhistoria de las normas aplicadas en
la produccion y evaluacion dela produccion y evaluacion de
nuevos farmacos refleja lanuevos farmacos refleja la
participacion creciente de losparticipacion creciente de los
gobiernos de casi todos los paisesgobiernos de casi todos los paises
para asegurar algun grado depara asegurar algun grado de
eficacia e inocuidad por parte deeficacia e inocuidad por parte de
los agentes distribuidos en ellos agentes distribuidos en el
comercio.comercio.
• La primera ley en EUA. En esteLa primera ley en EUA. En este
sentido es la Federal Food andsentido es la Federal Food and
Drug act. 1906.Drug act. 1906.
• Esta ley federal fue enmendada enEsta ley federal fue enmendada en
1938, despues de haber muerto 1001938, despues de haber muerto 100
niños a concecuencia del consumoniños a concecuencia del consumo
de una solucion comercial dede una solucion comercial de
sulfonamida en Dietilenglicol, unsulfonamida en Dietilenglicol, un
solvente excelente perosolvente excelente pero
fuertemente toxico. Esta reforma,fuertemente toxico. Esta reforma,
cuya aplicación en la practica secuya aplicación en la practica se
encomendo a la Food and Drugencomendo a la Food and Drug
Administration FDA y NFAdministration FDA y NF
Obtencion y prueba de farmacosObtencion y prueba de farmacos
• En EUA. La investigacion sobreEn EUA. La investigacion sobre
medicamentos en seres humanos por lomedicamentos en seres humanos por lo
comun se realiza en tres fases que debencomun se realiza en tres fases que deben
ser terminadas y enviadas para revisionser terminadas y enviadas para revision
de la solicitud de NDA. a la FDA y que sede la solicitud de NDA. a la FDA y que se
señalan en la figura 3-5. La evaluacion deseñalan en la figura 3-5. La evaluacion de
un riesgo o peligro constituye la metaun riesgo o peligro constituye la meta
principal de dichos estudios.principal de dichos estudios.
Guia de la selva terapeuticaGuia de la selva terapeutica
• El alud de nuevos farmacosEl alud de nuevos farmacos
producidos en años recientes haproducidos en años recientes ha
traido grandes adelantos en latraido grandes adelantos en la
farmacoterapia, pero ha creadofarmacoterapia, pero ha creado
problemas de igual magnitud. Unoproblemas de igual magnitud. Uno
de ellos de gran importancia es elde ellos de gran importancia es el
de la “selva terapeutica” terminode la “selva terapeutica” termino
que hace referencia al numeroque hace referencia al numero
abrumador de farmacosabrumador de farmacos
• NOMENCLATURA.- Lo que es deNOMENCLATURA.- Lo que es de
mayor importancia prescribir unmayor importancia prescribir un
farmaco por su nombre genericofarmaco por su nombre generico
puede ocasionar que la personapuede ocasionar que la persona
reciba una preparacion de calidadreciba una preparacion de calidad
inferior o de biodisponibilidadinferior o de biodisponibilidad
incierta y se han señalado casos deincierta y se han señalado casos de
ineficiencia terapeutica por laineficiencia terapeutica por la
menor biodisponibilidad.menor biodisponibilidad.
• Nombre oficial , Nombre generico yNombre oficial , Nombre generico y
Nombre comercialNombre comercial
Elaboracion de la recetaElaboracion de la receta
• La receta sigue un patron definidoLa receta sigue un patron definido
que facilita su interpretacion. Esteque facilita su interpretacion. Este
patron es en esencia el mismo, yapatron es en esencia el mismo, ya
sea que se recete un farmaco unicosea que se recete un farmaco unico
o una mezcla de dos o mas.o una mezcla de dos o mas.
• En el ejemplo 1 se ilustran losEn el ejemplo 1 se ilustran los
principales elementos de unaprincipales elementos de una
receta modelo y se marcan a lareceta modelo y se marcan a la
izquierda.izquierda.
• 1.-1.- Fecha.-Fecha.- Tiene importancia laTiene importancia la
fecha en que se extiende la recetafecha en que se extiende la receta
por los farmacos controlados.por los farmacos controlados.
• 2.-2.- Nombre, domicilio y edad delNombre, domicilio y edad del
pacientepaciente estos datos se requierenestos datos se requieren
para facilitar el tramite de la recetapara facilitar el tramite de la receta
y evitar la posible confusion cony evitar la posible confusion con
medicamentos destinados a algunmedicamentos destinados a algun
otro paciente.otro paciente.
• 3.- El simbolo Px (no “Rx”) Es una3.- El simbolo Px (no “Rx”) Es una
abreviatura deabreviatura de reciperecipe del latindel latin
“tome”“tome”
• Farmaco, potencia y aditivos inertesFarmaco, potencia y aditivos inertes .- la.- la
parte principal de la receta contiene elparte principal de la receta contiene el
nombre del farmaco deseado y lanombre del farmaco deseado y la
potencia (dosis ) del mismo.potencia (dosis ) del mismo.
• En EUA los farmacos se prescriben porEn EUA los farmacos se prescriben por
el nombre oficial en ingles. Debeel nombre oficial en ingles. Debe
evitarse el uso de abreviaturas, puestoevitarse el uso de abreviaturas, puesto
que suelen originar errores. Cuando seque suelen originar errores. Cuando se
anotan dos o mas medicamentos en laanotan dos o mas medicamentos en la
misma receta, se hace uno debajo delmisma receta, se hace uno debajo del
otro. Aquí en Mexico utilizamos elotro. Aquí en Mexico utilizamos el
nombre comercial o bien el nombrenombre comercial o bien el nombre
genericogenerico
• 5.- Intrucciones para el farmaceutico.-5.- Intrucciones para el farmaceutico.-
Actualmente han cambiado, lo que seActualmente han cambiado, lo que se
recomienda escribir con claridad elrecomienda escribir con claridad el
nombre generico o comercial, para quenombre generico o comercial, para que
el farmaceutico no cambie lael farmaceutico no cambie la
prescripcion.prescripcion.
• 6.-6.- Instrucciones para el paciente.Instrucciones para el paciente.
Siempre escribir en el idioma que seSiempre escribir en el idioma que se
habla en el pais donde se extiende lahabla en el pais donde se extiende la
receta. Las instrucciones para elreceta. Las instrucciones para el
paciente contiene datos con respecto apaciente contiene datos con respecto a
la cantidad del F. por tomar, la hora dela cantidad del F. por tomar, la hora de
admon. La dosis y la frecuencia de lasadmon. La dosis y la frecuencia de las
mismas.mismas.
• 77.- Informacion para una segunda.- Informacion para una segunda
preparacion, Los farmacospreparacion, Los farmacos
controlados (Benzodiacepinas ocontrolados (Benzodiacepinas o
narcoticos) no se surten sin receta,narcoticos) no se surten sin receta,
y estan deben llevar fechasy estan deben llevar fechas
recientes, el objetivo de estasrecientes, el objetivo de estas
restricciones es controlar el usorestricciones es controlar el uso
excesivo y el abuso de estosexcesivo y el abuso de estos
medicamentosmedicamentos
• 8.- Firma.- La receta se completa8.- Firma.- La receta se completa
con la firma del medico, su gradocon la firma del medico, su grado
profesional, sus registros y si esprofesional, sus registros y si es
posible sus telefonos dondeposible sus telefonos donde
localizarlo de urgencia.localizarlo de urgencia.
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  • 1. PRINCIPIOS DEPRINCIPIOS DE TERAPEUTICATERAPEUTICA La terapeutica como cienciaLa terapeutica como ciencia Hace mas de 100 años ClaudeHace mas de 100 años Claude Bernard formalizo los criteriosBernard formalizo los criterios para recopilar informacion validapara recopilar informacion valida en medicina experimentalen medicina experimental
  • 2. • A pesar de que en algunos paisesA pesar de que en algunos paises los aspectos diagnosticos de lalos aspectos diagnosticos de la medicina se abordan con un criteriomedicina se abordan con un criterio cientifico cada vez mas complejo,cientifico cada vez mas complejo, las decisiones terapeuticas suelenlas decisiones terapeuticas suelen basarse en impresiones ybasarse en impresiones y tradicionestradiciones
  • 3. • En los ultimos 30 años se han definidoEn los ultimos 30 años se han definido los principios de experimentacion enlos principios de experimentacion en seres humanos, y las tecnicas deseres humanos, y las tecnicas de evaluacion de las intervencionesevaluacion de las intervenciones terapeuticas han progresado hasta elterapeuticas han progresado hasta el punto en que hoy se conciderapunto en que hoy se concidera absolutamenteabsolutamente falto de etica aplicar elfalto de etica aplicar el arte (a diferencia de la ciencia)arte (a diferencia de la ciencia) de lade la terapeutica, a cualquier paciente que deterapeutica, a cualquier paciente que de manera directa* o indirecta* recibamanera directa* o indirecta* reciba farmacos con fines curativosfarmacos con fines curativos
  • 4. OBSTACULOS CONCEPTUALES A LAOBSTACULOS CONCEPTUALES A LA CONSAGRACION DE LA TERAPEUTICA COMOCONSAGRACION DE LA TERAPEUTICA COMO CIENCIACIENCIA • El obstaculo que mas a frenado elEl obstaculo que mas a frenado el desarrollo de la terapeutica comodesarrollo de la terapeutica como ciencia parece haber sido la ideaciencia parece haber sido la idea de que las variables quede que las variables que intervienen en enfermedades, y losintervienen en enfermedades, y los efectos de los farmacos no sonefectos de los farmacos no son controlables.controlables.
  • 5. • De ser cierta tal aseveracion, el metodoDe ser cierta tal aseveracion, el metodo cientifico no seria aplicable al estudio decientifico no seria aplicable al estudio de lala farmacoterapiafarmacoterapia.. • De hecho, laDe hecho, la terapeuticaterapeutica es el aspectoes el aspecto de la atencion del enfermo que masde la atencion del enfermo que mas facilita la adquisicion de datos utiles,facilita la adquisicion de datos utiles, porque entraña una intervencion yporque entraña una intervencion y brinda la oportunidad parabrinda la oportunidad para observarobservar laslas respuestasrespuestas.. • Se aprecia ahora que losSe aprecia ahora que los fenomenosfenomenos clinicosclinicos pueden ser definidos, descritos ypueden ser definidos, descritos y cuantificados con cierta precisioncuantificados con cierta precision
  • 6. • Otro obastaculo que se ha opuesto a laOtro obastaculo que se ha opuesto a la aceptacion de laaceptacion de la terapeuticaterapeutica comocomo cienciaciencia es el hecho de dependeres el hecho de depender excesivamente de losexcesivamente de los rotulos orotulos o “etiquetas”“etiquetas” diagnosticas tradicionales dediagnosticas tradicionales de las enfermedades; esto determino que ellas enfermedades; esto determino que el medico concibiera la enfermedad comomedico concibiera la enfermedad como un fenomenoun fenomeno estaticoestatico en vez deen vez de dinamico,dinamico, aplicar a los pacientes laaplicar a los pacientes la etiqueta de una poblacion homogenea enetiqueta de una poblacion homogenea en vez de heterogenea.vez de heterogenea.
  • 7. • Si se concidera que las enfermedadesSi se concidera que las enfermedades no son dinamicas, lo mas comun serano son dinamicas, lo mas comun sera emprender terapias “estandar” en dosisemprender terapias “estandar” en dosis “estandar” las decisiones seran reflejas,“estandar” las decisiones seran reflejas, casi automaticas.casi automaticas. • Por el contrario, lo que se necesita esPor el contrario, lo que se necesita es una actitud que vuelva al medicouna actitud que vuelva al medico responsable de identificar y deresponsable de identificar y de compensar los cambios que ocurren encompensar los cambios que ocurren en lala fisiopatologiafisiopatologia, conforme evoluciona el, conforme evoluciona el proceso subyacente ej.proceso subyacente ej. Infarto delInfarto del miocardio*miocardio*
  • 8. • Un tercer obstaculo conceptual es laUn tercer obstaculo conceptual es la nocionnocion inexactainexacta de que los datosde que los datos derivados de fuentesderivados de fuentes empiricasempiricas carecencarecen de utilidad porque no nacen de lade utilidad porque no nacen de la aplicación del metodo cientifico.aplicación del metodo cientifico. • ElEl empirismoempirismo suele definirse como lasuele definirse como la practica de la medicina basada en lapractica de la medicina basada en la mera experiencia, sin el auxilio de lamera experiencia, sin el auxilio de la ciencia.ciencia. • Tales conceptos son desorientadoresTales conceptos son desorientadores porque no todas las observacionesporque no todas las observaciones empiricas carecen de bases cientificas.empiricas carecen de bases cientificas.
  • 9. • De hecho algunos conceptosDe hecho algunos conceptos terapeuticos han avanzado en granterapeuticos han avanzado en gran medida gracias al observadormedida gracias al observador clinico.clinico. • Es frecuente que la sugerenciaEs frecuente que la sugerencia inicial de que un farmaco puede serinicial de que un farmaco puede ser eficaz en un cuadro patologicoeficaz en un cuadro patologico derive de observacionesderive de observaciones cuidadosas ycuidadosas y empiricasempiricas que seque se hicieron cuando se le utilizo conhicieron cuando se le utilizo con otro fin.otro fin.
  • 10. • Ejemplos de observaciones empiricasEjemplos de observaciones empiricas validas que han culminado en el empleovalidas que han culminado en el empleo de farmacos con nuevas indicacionesde farmacos con nuevas indicaciones son el de lason el de la penicilaminapenicilamina para tratarpara tratar artritis, el de laartritis, el de la lidocainalidocaina para tratarpara tratar arritmias y el delarritmias y el del propanolol y lapropanolol y la clonidinaclonidina para combatir la hipertension.para combatir la hipertension. • El empirismo si no se apoya en metodosEl empirismo si no se apoya en metodos de observacion adecuados suele aportarde observacion adecuados suele aportar datos sin validez.datos sin validez.
  • 11. ESTUDIOS CLINICOSESTUDIOS CLINICOS • La aplicación delLa aplicación del metodometodo cientificocientifico a la terapeutica experimental sea la terapeutica experimental se ejemplifica en estudios o ensayosejemplifica en estudios o ensayos clinicos perfectamente diseñados yclinicos perfectamente diseñados y ejecutados. Estos constituyen laejecutados. Estos constituyen la base de las decisiones terapeuticasbase de las decisiones terapeuticas de todos los medicos.de todos los medicos.
  • 12. • Para aprovechar al maximo laPara aprovechar al maximo la probabilidad de que el experimentoprobabilidad de que el experimento brinde informacion util, hay que definirbrinde informacion util, hay que definir con enorme cuidado las metas ucon enorme cuidado las metas u objetivos del ensayo, escogerobjetivos del ensayo, escoger poblaciones homogeneas de enfermos,poblaciones homogeneas de enfermos, seleccionar grupos testigos adecuados,seleccionar grupos testigos adecuados, elegir indices significativos y sensibleselegir indices significativos y sensibles de los efectos farmacologicos porde los efectos farmacologicos por observar, y transformar lasobservar, y transformar las observaciones en datos y enobservaciones en datos y en conclusiones validas.conclusiones validas.
  • 13. • La clave de cualquier ensayoLa clave de cualquier ensayo clinico reside en sus controles.clinico reside en sus controles. Cabe recurrir a tipos diversos deCabe recurrir a tipos diversos de ellos, y el terminoellos, y el termino estudio clinicoestudio clinico controlado (o con testigos)controlado (o con testigos) nono equivale al deequivale al de tecnica doble ciegatecnica doble ciega con asignacion aleatoria.con asignacion aleatoria. LaLa selección de un grupo testigoselección de un grupo testigo apropiado tiene tanta importanciaapropiado tiene tanta importancia como la selección del grupocomo la selección del grupo “experimental”, para la utilidad final“experimental”, para la utilidad final del experimentodel experimento
  • 14. • El ensayo conEl ensayo con testigos, doble ciegotestigos, doble ciego y con asignacion aleatoria cuentay con asignacion aleatoria cuenta con el diseño mas eficaz paracon el diseño mas eficaz para evitar errores sistematicos y paraevitar errores sistematicos y para distribuir variables desconocidasdistribuir variables desconocidas entre los grupos de “tratamiento yentre los grupos de “tratamiento y testigo” pero no obligadamente estestigo” pero no obligadamente es el optimo en todas lasel optimo en todas las investigaciones.investigaciones.
  • 15. • Existen exigencias o condiciones en elExisten exigencias o condiciones en el diseño de los ensayos clinicos.diseño de los ensayos clinicos. • 1.- Es necesario medir los1.- Es necesario medir los resultadosresultados especificosespecificos de la terapia que tengade la terapia que tenga importancia clinica y seanimportancia clinica y sean cuantificables.*cuantificables.* • 2.-La2.-La exactitud del diagnostico y laexactitud del diagnostico y la intensidad o gravedad de la enfermedadintensidad o gravedad de la enfermedad • 3.-Las3.-Las dosisdosis.. • 4.- Los4.- Los efectosefectos placeboplacebo • 5.-5.- El cumplimientoEl cumplimiento • 6.- El6.- El tamaño de la muestra.tamaño de la muestra. • 7.-7.- Concideraciones eticasConcideraciones eticas
  • 16. • Los resultados de ensayos clinicos deLos resultados de ensayos clinicos de nuevos agentes terapeuticos o denuevos agentes terapeuticos o de farmacos antiguos en aplicacionesfarmacos antiguos en aplicaciones nuevas pueden sufrir limitacionesnuevas pueden sufrir limitaciones importantes en terminos de lo que cabeimportantes en terminos de lo que cabe esperar de ellos, cuando se utilicen en elesperar de ellos, cuando se utilicen en el consultorio.consultorio. • Los estudios en seres humanos sueleLos estudios en seres humanos suele realizarce en grupos relativamenterealizarce en grupos relativamente pequeños de enfermos durante lapsospequeños de enfermos durante lapsos que suelen ser mas breves que losque suelen ser mas breves que los necesarios en la practica, y en ellos senecesarios en la practica, y en ellos se controla mejor el cumplimiento de lascontrola mejor el cumplimiento de las ordenes medicas, que en la practica real.ordenes medicas, que en la practica real.
  • 17. • Tales factores han permitido llegar aTales factores han permitido llegar a varias conclusiones ineludibles:varias conclusiones ineludibles: • 1.- Si en un ensayo clinico no se1.- Si en un ensayo clinico no se advierte un efecto de un farmaco aun asiadvierte un efecto de un farmaco aun asi puede surgir en el marco de la practicapuede surgir en el marco de la practica clinica, tal vez mas del 50% de losclinica, tal vez mas del 50% de los efectos utiles y adversos de losefectos utiles y adversos de los medicamentos que no se identificaron enmedicamentos que no se identificaron en los ensayos formales iniciales, fueronlos ensayos formales iniciales, fueron descubiertos y señalados mas tarde pordescubiertos y señalados mas tarde por medicos en su practica usualmedicos en su practica usual ..
  • 18. • 2.- Muchos factores del individuo2.- Muchos factores del individuo pueden contribuir a la ineficacia depueden contribuir a la ineficacia de un producto farmacologico, porun producto farmacologico, por ejemplo:ejemplo: • El diagnostico equivocadoEl diagnostico equivocado • El incumplimiento del regimen porEl incumplimiento del regimen por parte del enfermoparte del enfermo • La selección inadecuada de laLa selección inadecuada de la dosis o de los intervalos dedosis o de los intervalos de administracion,administracion,
  • 19. • El surgimiento coexistente de otrasEl surgimiento coexistente de otras enfermedades no diagnosticadasenfermedades no diagnosticadas que influyen en los resultadosque influyen en los resultados • El uso de otros agentes que en suEl uso de otros agentes que en su interaccion, anulen o modifiquen,interaccion, anulen o modifiquen, sus efectossus efectos • Variables geneticas o ambientalesVariables geneticas o ambientales no detectadas que modifiquen lano detectadas que modifiquen la enfermedadenfermedad • Y acciones intrinsecas del farmacoY acciones intrinsecas del farmaco o farmacos.o farmacos.
  • 20. • Los medicos que se basan en su solaLos medicos que se basan en su sola experiencia para tomar decisionesexperiencia para tomar decisiones respecto al empleo de un farmacorespecto al empleo de un farmaco determinado, exponen a su paciente adeterminado, exponen a su paciente a riesgos injustificados, por ejem: noriesgos injustificados, por ejem: no porque el medico no haya atendido en suporque el medico no haya atendido en su practica un solo caso depractica un solo caso de anemiaanemia aplasticaaplastica inducida porinducida por cloranfenicolcloranfenicol, va a, va a desaparecer el riesgo de que ocurradesaparecer el riesgo de que ocurra dicho desastre, el farmaco debe serdicho desastre, el farmaco debe ser utilizado unicamente con lasutilizado unicamente con las indicaciones precisas.indicaciones precisas.
  • 21. • La terapeutica racional es la que seLa terapeutica racional es la que se basa en observaciones que hanbasa en observaciones que han sido evaluadas con sentido critico.sido evaluadas con sentido critico. • Tiene igual trascendencia aplicarTiene igual trascendencia aplicar un enfoque cientifico en elun enfoque cientifico en el tratamiento de un solo enfermo,tratamiento de un solo enfermo, que utilizarlo cuando se investiguenque utilizarlo cuando se investiguen farmacos en un medio experimentalfarmacos en un medio experimental a gran escalaa gran escala
  • 22. • *Se llama marcador sustitutivo a un*Se llama marcador sustitutivo a un dato clinico o de laboratorio quedato clinico o de laboratorio que guarda relacion con la culminacionguarda relacion con la culminacion o pronostico clinico de lao pronostico clinico de la enfermedad como:enfermedad como: • La presion arterialLa presion arterial • El colesterol sanguineo,El colesterol sanguineo,
  • 23. • El numero de linfocitos CD4 en elEl numero de linfocitos CD4 en el sindrome de inmunodeficienciasindrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)adquirida (SIDA) • Y complejos ventricularesY complejos ventriculares prematuros en elprematuros en el electrocardiograma, son ejemploselectrocardiograma, son ejemplos de marcadores sustitutivos que sede marcadores sustitutivos que se han utilizado como puntos finaleshan utilizado como puntos finales en ensayos clinicos.en ensayos clinicos.
  • 24. Individualizacion de laIndividualizacion de la farmacoterapiafarmacoterapia • Como se señalo en parrafosComo se señalo en parrafos anteriores, laanteriores, la terapeuticaterapeutica, en, en cuanto a ciencia, no se ocupacuanto a ciencia, no se ocupa simplemente de la evaluacion ysimplemente de la evaluacion y prueba de nuevos farmacos enprueba de nuevos farmacos en estudios en animales y seresestudios en animales y seres humanos, sino que concede igualhumanos, sino que concede igual importancia al tratamiento de cadaimportancia al tratamiento de cada enfermo conciderado como unenfermo conciderado como un enteente individualindividual
  • 25. • Desde hace mucho, terapeutas deDesde hace mucho, terapeutas de diversa indole reconocen y aceptandiversa indole reconocen y aceptan que en un solo individuo puedeque en un solo individuo puede haber enorme variacion en lahaber enorme variacion en la respuesta a un mismo farmaco orespuesta a un mismo farmaco o metodo de tratamiento.metodo de tratamiento. • Se han hecho progresos paraSe han hecho progresos para identificar las causas de laidentificar las causas de la variabilidad, en la fig. 3-1 sevariabilidad, en la fig. 3-1 se presentan factores importantes.presentan factores importantes.
  • 26.
  • 27. Consideraciones farmacocineticasConsideraciones farmacocineticas • Al escoger un regimen farmacoterapico,Al escoger un regimen farmacoterapico, el clinico debe tomar en consideracionel clinico debe tomar en consideracion las variaciones entre uno y otrolas variaciones entre uno y otro enfermos, y las de un mismo paciente,enfermos, y las de un mismo paciente, en cuanto a la biotransformacion de cadaen cuanto a la biotransformacion de cada farmaco. Un producto determinado puedefarmaco. Un producto determinado puede mostrar amplias variaciones en susmostrar amplias variaciones en sus propiedades farmacocineticas entre unapropiedades farmacocineticas entre una persona y otra.persona y otra.
  • 28. • La importancia relativa de los muchosLa importancia relativa de los muchos factores que contribuyen a talesfactores que contribuyen a tales diferencias depende en parte del propiodiferencias depende en parte del propio medicamento y de su via usual demedicamento y de su via usual de eliminacion.eliminacion. • Los productos medicamentosos que seLos productos medicamentosos que se excretan principalmente sin cambios porexcretan principalmente sin cambios por el riñon, tienden a mostrar diferenciasel riñon, tienden a mostrar diferencias menores en su biotransformacion ymenores en su biotransformacion y eliminacion entre uno y otro enfermoseliminacion entre uno y otro enfermos con funcion renal semejante, que loscon funcion renal semejante, que los farmacos inactivados por metabolismo.farmacos inactivados por metabolismo.
  • 29. • En lo que toca a innumerables farmacos,En lo que toca a innumerables farmacos, entre los factores determinantes de suentre los factores determinantes de su velocidad de eliminacion estan lasvelocidad de eliminacion estan las variaciones fisiologicas y patologicas envariaciones fisiologicas y patologicas en la funcion de diversos organos. Ejem: lala funcion de diversos organos. Ejem: la depuracion de ladepuracion de la digoxinadigoxina y lay la gentamicinagentamicina dependen de la velocidad dedependen de la velocidad de filtracion glomerular, en tanto que la defiltracion glomerular, en tanto que la de lidocainalidocaina yy propanololpropanolol depende masdepende mas bien de la velocidad del flujo sanguineobien de la velocidad del flujo sanguineo por el higadopor el higado
  • 30. • El efecto de enfermedades queEl efecto de enfermedades que afectan los riñones o el higadoafectan los riñones o el higado consiste en disminuir la eliminacionconsiste en disminuir la eliminacion e incrementar la variabilidad en lae incrementar la variabilidad en la depuracion o expulsion dedepuracion o expulsion de farmacos.farmacos. • En dichas situaciones cabe utilizarEn dichas situaciones cabe utilizar mediciones de concentraciones demediciones de concentraciones de farmacos y liquidos biologicos parafarmacos y liquidos biologicos para auxiliar en la individualizacion deauxiliar en la individualizacion de la farmacoterapia.la farmacoterapia.
  • 31. • La edad avanzada y las nefropatiasLa edad avanzada y las nefropatias o las hepatopatias tambien afectano las hepatopatias tambien afectan a veces la reactividad de los tejidosa veces la reactividad de los tejidos blanco (como el cerebro), pero elblanco (como el cerebro), pero el medico debe estar alerta de lamedico debe estar alerta de la probabilidad de un cambio en laprobabilidad de un cambio en la gama de concentracionesgama de concentraciones terapeuticasterapeuticas
  • 32. • Una prueba no debe realizarse porUna prueba no debe realizarse por el solo hecho de que exista. Seel solo hecho de que exista. Se dispone de innumerables estudiosdispone de innumerables estudios cuantitativos que suelen ser utiles.cuantitativos que suelen ser utiles. La medicion de las concentracionesLa medicion de las concentraciones del producto medicamentoso endel producto medicamentoso en sangre, suero es particularmentesangre, suero es particularmente provechosa si se cumplen criteriosprovechosa si se cumplen criterios bien definidosbien definidos
  • 33. • 1.- Debe existir una relacion1.- Debe existir una relacion demostrada entre la concentraciondemostrada entre la concentracion del farmaco en plasma y el efectodel farmaco en plasma y el efecto terapeutico final que se busca, elterapeutico final que se busca, el efecto toxico que debe evitarse oefecto toxico que debe evitarse o ambos efectos.ambos efectos.
  • 34. • 2.- Debe haber una variabilidad2.- Debe haber una variabilidad notable entre uno y otro enfermosnotable entre uno y otro enfermos en la eliminacion del medicamento,en la eliminacion del medicamento, las concentraciones del agente enlas concentraciones del agente en el plasma pueden predecirse enel plasma pueden predecirse en forma adecuada con una sola dosisforma adecuada con una sola dosis
  • 35. • 3.- Debe ser dificil vigilar en forma3.- Debe ser dificil vigilar en forma seriada los efectos deseados oseriada los efectos deseados o indeseables de los farmacos,indeseables de los farmacos, siempre que se midan con facilidadsiempre que se midan con facilidad los efectos clinicos o la toxicidadlos efectos clinicos o la toxicidad minima, dichas mediciones debenminima, dichas mediciones deben conciderarse en la decision deconciderarse en la decision de hacer cualquier ajuste necesario enhacer cualquier ajuste necesario en la dosis.la dosis.
  • 36. • 4.- El nivel del medicamento4.- El nivel del medicamento necesario para producir efectosnecesario para producir efectos terapeuticos debe ser cercano a laterapeuticos debe ser cercano a la cifra que produce efectos toxicoscifra que produce efectos toxicos notablesnotables
  • 37. • El conocimiento de las cifras delEl conocimiento de las cifras del farmaco en plasma u orina esfarmaco en plasma u orina es particularmente util para detectarparticularmente util para detectar ineficacias terapeuticas (fracasos)ineficacias terapeuticas (fracasos) causadas porque el paciente nocausadas porque el paciente no cumple con las ordenes del regimencumple con las ordenes del regimen medico, o para identificar amedico, o para identificar a pacientes con extremospacientes con extremos inesperados en la rapidez deinesperados en la rapidez de biotransformacion y eliminacion debiotransformacion y eliminacion de un farmacoun farmaco
  • 38. Consideraciones farmacodinamicasConsideraciones farmacodinamicas • Subsiste notable variacion entre unSubsiste notable variacion entre un enfermo y otro en su reaccion a losenfermo y otro en su reaccion a los farmacos despues de ajustar lafarmacos despues de ajustar la concentracion de los agentes enconcentracion de los agentes en plasma a una cifraplasma a una cifra “predeterminada” en algunos“predeterminada” en algunos medicamentos, dicha variabilidadmedicamentos, dicha variabilidad “farmacodinamica” explica gran“farmacodinamica” explica gran parte de la variacion total en lasparte de la variacion total en las reactividades entre uno y otroreactividades entre uno y otro enfermoenfermo
  • 39. • Dichas respuestas se miden medianteDichas respuestas se miden mediante sistemas simplificados a menudosistemas simplificados a menudo mediante las tipicas curvas sigmoides demediante las tipicas curvas sigmoides de concentracion efecto (fig. 2-5), la cualconcentracion efecto (fig. 2-5), la cual puede mostrar una concavidad haciapuede mostrar una concavidad hacia arriba o hacia abajo, ser rectilinia oarriba o hacia abajo, ser rectilinia o sigmoide o en forma de U invertida. Aunsigmoide o en forma de U invertida. Aun mas, la relacion de concentracion efectomas, la relacion de concentracion efecto puede distorcionarse si la respuesta quepuede distorcionarse si la respuesta que se busca medir constituye la “suma” dese busca medir constituye la “suma” de varios efectos del farmaco.varios efectos del farmaco.
  • 40.
  • 41. • Potencia.- El sitio que ocupa la curva dePotencia.- El sitio que ocupa la curva de concentracion efecto constituye unaconcentracion efecto constituye una expresion de la potencia del farmaco, y seexpresion de la potencia del farmaco, y se concidera como la capacidad del farmacoconcidera como la capacidad del farmaco para unirse a sus receptores.para unirse a sus receptores. • Eficacia maxima.- El efecto maximo queEficacia maxima.- El efecto maximo que puede ejercer un medicamento es lo quepuede ejercer un medicamento es lo que se llamase llama eficacia clinica o maximaeficacia clinica o maxima. La. La eficacia maxima dependeeficacia maxima depende fundamentalmente de las propiedades delfundamentalmente de las propiedades del farmaco y de su sistema receptor-efector.farmaco y de su sistema receptor-efector.
  • 42. • Pendiente.- La pendiente de laPendiente.- La pendiente de la curva de concentracion- efectocurva de concentracion- efecto refleja el mecanismo de accion derefleja el mecanismo de accion de un medicamento, e incluye la formaun medicamento, e incluye la forma de la curva que describe la unionde la curva que describe la union de la subtancia con su receptorde la subtancia con su receptor
  • 43. VARIABILIDAD BIOLOGICAVARIABILIDAD BIOLOGICA • Personas diferentes varian en laPersonas diferentes varian en la magnitud de su respuesta a unamagnitud de su respuesta a una misma concentracion de un farmacomisma concentracion de un farmaco o medicamentos similares, cuandoo medicamentos similares, cuando se ha hecho una correccionse ha hecho una correccion apropiada que incluya diferenciasapropiada que incluya diferencias en potencia, eficacia maxima yen potencia, eficacia maxima y pendiente de la curvapendiente de la curva
  • 44. • Los efectos de un farmaco nuncaLos efectos de un farmaco nunca son identicos en todos losson identicos en todos los pacientes o en un mismo individuopacientes o en un mismo individuo si se administran en variassi se administran en varias ocasiones.ocasiones. • Una curva de concentracion efectoUna curva de concentracion efecto es valida solo para un sujeto en unes valida solo para un sujeto en un momento determinado o para unmomento determinado o para un individuo promedioindividuo promedio
  • 45. • Las barras perpendiculares en laLas barras perpendiculares en la fig. 3-2 indican que se producira unfig. 3-2 indican que se producira un efecto de intensidad variable enefecto de intensidad variable en individuos diferentes, con unaindividuos diferentes, con una concentracion especifica de unconcentracion especifica de un farmaco o que se necesita unafarmaco o que se necesita una gama determinada degama determinada de concentraciones para producir unconcentraciones para producir un efecto de intensidad especifica enefecto de intensidad especifica en todos los pacientestodos los pacientes
  • 46. • Se han hecho esfuerzos para definir ySe han hecho esfuerzos para definir y medir en el medio clinico la “sensibilidad”medir en el medio clinico la “sensibilidad” de cada persona a ciertos farmacos y sede cada persona a ciertos farmacos y se han logrado adelantos en el conocimientohan logrado adelantos en el conocimiento de algunos de los factores determinantesde algunos de los factores determinantes de la sensibilidad a los medicamentos quede la sensibilidad a los medicamentos que actuan en receptores especificos. Ejem: laactuan en receptores especificos. Ejem: la capacidad de respuestas a los agonistascapacidad de respuestas a los agonistas de receptores beta adrenergicos puedede receptores beta adrenergicos puede cambiar por enfermedades (Tirotoxicosiscambiar por enfermedades (Tirotoxicosis o I.C.)o I.C.)
  • 47. • La dosis de un agente necesariaLa dosis de un agente necesaria para producir un efecto especificopara producir un efecto especifico en la mitad de la poblacion (50%)en la mitad de la poblacion (50%) es laes la dosis efectiva mediadosis efectiva media que seque se abrevia DE50.abrevia DE50. • En los estudios preclinicos deEn los estudios preclinicos de farmacos, si la muerte se da en elfarmacos, si la muerte se da en el (50%) de los animales de(50%) de los animales de experimentacion se dice que seexperimentacion se dice que se alcanzo laalcanzo la dosis letal mediadosis letal media y sey se abrevia DL50abrevia DL50
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51. • El cociente o razon entre DL50 yEl cociente o razon entre DL50 y DE50 se conoce comoDE50 se conoce como indiceindice terapeutico, margen de seguridadterapeutico, margen de seguridad yy señala el grado deseñala el grado de selectividadselectividad queque posee un farmaco para generar losposee un farmaco para generar los efectos buscados.efectos buscados.
  • 52. • Ningun farmaco genera un soloNingun farmaco genera un solo efectoefecto, y se le puede describir por, y se le puede describir por su efecto mas sobresaliente o porsu efecto mas sobresaliente o por la accion se cree que es la base dela accion se cree que es la base de su efecto, sin embargo talessu efecto, sin embargo tales descripciones no deben obscurecerdescripciones no deben obscurecer el hecho de que todos los farmacosel hecho de que todos los farmacos producenproducen varios efectosvarios efectos
  • 53. • Por ejemplo laPor ejemplo la MorfinaMorfina se describese describe correctamente como analgesico,correctamente como analgesico, pero tambien suprime la tos, causapero tambien suprime la tos, causa sedacion, depresion respiratoria,sedacion, depresion respiratoria, estreñimiento, constriccionestreñimiento, constriccion bronquiolar, liberacion debronquiolar, liberacion de histamina, antidiuresis, constriccionhistamina, antidiuresis, constriccion pupilar y otros efectos. Por lo que apupilar y otros efectos. Por lo que a un farmaco se le caracterizaun farmaco se le caracteriza adecuadamente, solo por su totaladecuadamente, solo por su total espectro de efectosespectro de efectos
  • 54. • La relacion entre losLa relacion entre los efectos deseables eefectos deseables e indeseablesindeseables de un farmaco sede un farmaco se denominandenominan indice terapeutico, margen deindice terapeutico, margen de seguridad o selectividad.seguridad o selectividad. • Si un farmaco produce su efecto normalSi un farmaco produce su efecto normal con una dosiscon una dosis inesperadamenteinesperadamente bajabaja sese dice que el individuo esdice que el individuo es hiperrreactivo,hiperrreactivo, no debe confundirse con lano debe confundirse con la hipersensibilidadhipersensibilidad termino que se reservatermino que se reserva para calificar los efectos que produce lapara calificar los efectos que produce la alergia a un farmaco.alergia a un farmaco.
  • 55. • Cuando un farmaco produce suCuando un farmaco produce su efecto normal solo en dosisefecto normal solo en dosis inusitadamente grande, se dice queinusitadamente grande, se dice que el individuo esel individuo es hiporreactivohiporreactivo.. • La menor sensibilidad o resistenciaLa menor sensibilidad o resistencia a un farmaco tambien se conocea un farmaco tambien se conoce comocomo ToleranciaTolerancia, por exposicion, por exposicion anterior repetida al farmaco.anterior repetida al farmaco.
  • 56. • La tolerancia que se desarrollaLa tolerancia que se desarrolla rapidamente despues derapidamente despues de administrar unas cuantas dosisadministrar unas cuantas dosis subsecuentes del farmaco se llamasubsecuentes del farmaco se llama Taquifilaxia.Taquifilaxia. • La menor sensibilidad esLa menor sensibilidad es inmunidadinmunidad solamente cuando la toleranciasolamente cuando la tolerancia adquirida es el resultado de laadquirida es el resultado de la formacion de anticuerpos.formacion de anticuerpos.
  • 57. • Cuando un farmaco produce unCuando un farmaco produce un efecto insolito cualquiera que seaefecto insolito cualquiera que sea la intensidad y la dosis, lo que solola intensidad y la dosis, lo que solo acontece en un pequeño porcentajeacontece en un pequeño porcentaje de individuos, el efecto sede individuos, el efecto se denominadenomina idiosincrasia,idiosincrasia, termino quetermino que frecuentemente es consideradofrecuentemente es considerado como sinonimo de alergia.como sinonimo de alergia.
  • 58. OTROS FACTORES QUEOTROS FACTORES QUE MODIFICAN LOS RESULTADOSMODIFICAN LOS RESULTADOS TERAPEUTICOSTERAPEUTICOS • EDAD.- Casi todos los farmacos seEDAD.- Casi todos los farmacos se sintetizan y, como paso siguiente,sintetizan y, como paso siguiente, se someten a prueba en adultosse someten a prueba en adultos jovenes o de edad madura. En cadajovenes o de edad madura. En cada extremo del espectro de edades losextremo del espectro de edades los individuos difieren en la forma enindividuos difieren en la forma en que biotransforman losque biotransforman los medicamentos (Farmacocinetica)medicamentos (Farmacocinetica) asi como en su reaccion a ellosasi como en su reaccion a ellos (farmacodinamica)(farmacodinamica)
  • 59. • En terminos generales en elEn terminos generales en el neonato no se diga el prematuro,neonato no se diga el prematuro, las vias de depuracion delas vias de depuracion de medicamentos (higado y riñones)medicamentos (higado y riñones) son inmaduras y, por consiguiente,son inmaduras y, por consiguiente, limitadas.limitadas.
  • 60. • La fisiologia peculiar del neonatoLa fisiologia peculiar del neonato ha culminado en desastresha culminado en desastres terapeuticos como el sindrome gristerapeuticos como el sindrome gris por cloranfenicol (Inadecuadapor cloranfenicol (Inadecuada glucuronidacion) y el kernicterusglucuronidacion) y el kernicterus inducido por sulfonamidasinducido por sulfonamidas (desplazamiento de la bilirrubina de(desplazamiento de la bilirrubina de las proteinas plasmaticas)las proteinas plasmaticas)
  • 61. • Las diferencias farmacodinamicasLas diferencias farmacodinamicas entre niños y adultos han causadoentre niños y adultos han causado resultados inesperados delresultados inesperados del tratamiento ejem: lostratamiento ejem: los antihistaminicos y barbituricos porantihistaminicos y barbituricos por lo comun causan sedacion en loslo comun causan sedacion en los adultos y en muchos niños seadultos y en muchos niños se vuelven hiperactivos.vuelven hiperactivos.
  • 62. • *La administracion de fenobarbital*La administracion de fenobarbital durante periodos largos puededurante periodos largos puede tener efectos notables en eltener efectos notables en el aprendizaje y en el comportamientoaprendizaje y en el comportamiento de niños. ( Las tetraciclinasde niños. ( Las tetraciclinas manchan los dientes en los niños,manchan los dientes en los niños, los esteroides influyen en lalos esteroides influyen en la estatura)estatura)
  • 63. • ANCIANOS.- Conforme el adultoANCIANOS.- Conforme el adulto envejece se suceden cambiosenvejece se suceden cambios graduales en la cinetica y losgraduales en la cinetica y los efectos de los medicamentos con loefectos de los medicamentos con lo cual aumenta la variabilidadcual aumenta la variabilidad interindividual.interindividual.
  • 64. • La disminucion en la masa corporalLa disminucion en la masa corporal magra, en la albumina serica y enmagra, en la albumina serica y en el agua corporal total, asi como elel agua corporal total, asi como el incremento en el porcentaje deincremento en el porcentaje de grasa corporal, ocasiona cambiosgrasa corporal, ocasiona cambios en la distribucion de losen la distribucion de los medicamentos, con base en sumedicamentos, con base en su liposolubilidad y su union aliposolubilidad y su union a proteinasproteinas
  • 65. • En el anciano disminuye laEn el anciano disminuye la depuracion de muchos productosdepuracion de muchos productos medicinales. La funcion renalmedicinales. La funcion renal disminuye a un ritmo variable hastadisminuye a un ritmo variable hasta llegar a la mitad de la que tiene elllegar a la mitad de la que tiene el adulto joven.adulto joven.
  • 66. • El flujo sanguineo por el higado y laEl flujo sanguineo por el higado y la funcion de algunas de la enzimasfuncion de algunas de la enzimas farmaco metabolizantes tambienfarmaco metabolizantes tambien disminuye en el anciano, endisminuye en el anciano, en terminos generales aminora laterminos generales aminora la actividad de las enzimas del Cit. Pactividad de las enzimas del Cit. P 450.450.
  • 67. • Los cambios en la farmacodinamiaLos cambios en la farmacodinamia tambien son factores importantestambien son factores importantes en el Tx en los ancianos. Losen el Tx en los ancianos. Los productos medicinales queproductos medicinales que deprimen el sistema nerviosodeprimen el sistema nervioso central ocasionan efectos mascentral ocasionan efectos mas intensos en cualquier concentracionintensos en cualquier concentracion plasmatica.plasmatica.
  • 68. • Los cambios funcionales en laLos cambios funcionales en la perdida de la “resistenciaperdida de la “resistencia homeostatica” pueden ocasionarhomeostatica” pueden ocasionar una mayor sensibilidad a losuna mayor sensibilidad a los efectos indeseables de losefectos indeseables de los farmacos (Hipotension,farmacos (Hipotension, hemorragia).hemorragia).
  • 69. • Estos factores, en combinacion conEstos factores, en combinacion con los cambios en la farmacocineticalos cambios en la farmacocinetica y la farmacodinamia que sey la farmacodinamia que se producen en el envejecimientoproducen en el envejecimiento hacen del grupo de ancianos unahacen del grupo de ancianos una poblacion en la que se debenpoblacion en la que se deben administrar farmacos solo cuandoadministrar farmacos solo cuando sea absolutamente necesario, porsea absolutamente necesario, por indicaciones perfectamenteindicaciones perfectamente definidas y en las dosis eficacesdefinidas y en las dosis eficaces mas pequeñasmas pequeñas
  • 70. Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas • El empleo simultaneo de variosEl empleo simultaneo de varios farmacos suele ser esencial parafarmacos suele ser esencial para alcanzar ciertos objetivosalcanzar ciertos objetivos terapeuticos o para tratarterapeuticos o para tratar enfermedades coexistentes.enfermedades coexistentes.
  • 71. • Cuando los medicos utilizan alCuando los medicos utilizan al mismo tiempo varios medicamentosmismo tiempo varios medicamentos afrontan el problema de saber siafrontan el problema de saber si una combinacion especifica tendrauna combinacion especifica tendra alguna interaccion en un pacientealguna interaccion en un paciente particular y aprovecharlas o evitarparticular y aprovecharlas o evitar las consecuencias si son nocivas olas consecuencias si son nocivas o adversas.adversas.
  • 72. • Se llamaSe llama interaccion potencialinteraccion potencial a laa la probabilidad de que un farmacoprobabilidad de que un farmaco altere la intensidad de los efectosaltere la intensidad de los efectos intrinsecos de otro, administrado deintrinsecos de otro, administrado de manera simultanea.manera simultanea. • Se desconoce la frecuencia deSe desconoce la frecuencia de interacciones beneficiosas ointeracciones beneficiosas o adversas notables entreadversas notables entre medicamentos.medicamentos.
  • 73. • Los calculos de la incidencia deLos calculos de la incidencia de interacciones medicamentosas eninteracciones medicamentosas en clinica varian de 3 a 5% enclinica varian de 3 a 5% en pacientes que reciben pocospacientes que reciben pocos medicamentos hasta 20% enmedicamentos hasta 20% en quienes reciben de 10 a 20 de ellosquienes reciben de 10 a 20 de ellos
  • 74. • Las interacciones pueden ser deLas interacciones pueden ser de indole farmacocineticaindole farmacocinetica (modificaciones en la absorcion,(modificaciones en la absorcion, distribucion o eliminacion de undistribucion o eliminacion de un farmaco, por otro) ofarmaco, por otro) o farmacodinamica (como interaccionfarmacodinamica (como interaccion entre agonistas y antagonistas aentre agonistas y antagonistas a nivel de los receptores denivel de los receptores de medicamentos)medicamentos)
  • 75. • Las interacciones adversas deLas interacciones adversas de mayor importancia se observan conmayor importancia se observan con farmacos que pueden tener efectosfarmacos que pueden tener efectos toxicos graves y bajo indicetoxicos graves y bajo indice terapeuticoterapeutico
  • 76. Interacciones farmacocineticasInteracciones farmacocineticas • Los farmacos pueden interactuar enLos farmacos pueden interactuar en cualquier punto o momento de sucualquier punto o momento de su absorcion, distribucion,absorcion, distribucion, metabolismo y excrecion y, comometabolismo y excrecion y, como resultado puede haber unresultado puede haber un incremento o decremento de suincremento o decremento de su concentracion en el sitio de accionconcentracion en el sitio de accion
  • 77. • La distribucion o difusion delLa distribucion o difusion del farmaco en la circulacion sanguineafarmaco en la circulacion sanguinea puede alterarse por interaccionespuede alterarse por interacciones fisicoquimicas.*fisicoquimicas.* • En el intestino los iones de Ca++ yEn el intestino los iones de Ca++ y otros cationes metalicos presentesotros cationes metalicos presentes en los antiacidos son quelados poren los antiacidos son quelados por las tetraciclinas, y el complejo asilas tetraciclinas, y el complejo asi formado no se absorbe.formado no se absorbe.
  • 78. • La colestiramina inhibe la absorcionLa colestiramina inhibe la absorcion de tiroxina, glucosidos cardiacos yde tiroxina, glucosidos cardiacos y warfarinawarfarina • La magnitud de la absorcion puedeLa magnitud de la absorcion puede ser afectada por farmacos queser afectada por farmacos que alteran la motilidad gastrica.alteran la motilidad gastrica.
  • 79. • Los antibioticos que alteran la floraLos antibioticos que alteran la flora gastrointestinal pueden disminuir lagastrointestinal pueden disminuir la tasa de sintesis bacteriana detasa de sintesis bacteriana de vitamina K. de tal manera que sevitamina K. de tal manera que se intensifica el efecto de losintensifica el efecto de los anticuagulantes ingeridos.anticuagulantes ingeridos.
  • 80. • Muchos farmacos se unenMuchos farmacos se unen avidamente a la albuminaavidamente a la albumina plasmatica (agentes acidos) o a laplasmatica (agentes acidos) o a la glucoproteina acida alfa1glucoproteina acida alfa1 (alcalinos)*(alcalinos)* • Unos cuantos farmacos sonUnos cuantos farmacos son transportados en forma activa hastatransportados en forma activa hasta el sitio en que actuan.el sitio en que actuan.
  • 81. • Por ejem: los antihipertensoresPor ejem: los antihipertensores guanetidina y guanadrel inhiben laguanetidina y guanadrel inhiben la funcion del sistema nerviosofuncion del sistema nervioso simpatico despues de sersimpatico despues de ser transportados al interior detransportados al interior de neuronas adrenergicas por unneuronas adrenergicas por un mecanismo de captacion demecanismo de captacion de noradrenalina.noradrenalina.
  • 82. • La inhibicion del sistema deLa inhibicion del sistema de captacion neuronal porcaptacion neuronal por antidepresores triciclicos y porantidepresores triciclicos y por algunas aminasalgunas aminas simpaticomimeticas inhibiran elsimpaticomimeticas inhibiran el bloqueo simpaticobloqueo simpatico
  • 83. • Las interacciones que intervienenLas interacciones que intervienen en el metabolismo de farmacosen el metabolismo de farmacos incrementan o disminuyen laincrementan o disminuyen la cantidad del medicamentocantidad del medicamento disponible para actuar, pordisponible para actuar, por inhibicion o induccion delinhibicion o induccion del metabolismo respectivamente.metabolismo respectivamente.
  • 84. • Las interacciones pueden surgirLas interacciones pueden surgir entre farmacos administrados oentre farmacos administrados o entre ellos y substanciasentre ellos y substancias alimenticias ejem: la naringenina enalimenticias ejem: la naringenina en el jugo de toronja (inhibidor deel jugo de toronja (inhibidor de CYP3A4, ( u otras substanciasCYP3A4, ( u otras substancias como el alcohol y otros solventescomo el alcohol y otros solventes organicos (inductores de CYP2E1)organicos (inductores de CYP2E1)
  • 85. • Humo de cigarrillos y bifelidosHumo de cigarrillos y bifelidos policlorados (inductores depoliclorados (inductores de CYP1A2) Entre los productosCYP1A2) Entre los productos medicinales que son modificadosmedicinales que son modificados por inductores enzimaticos estanpor inductores enzimaticos estan anticuagulantes ingeribles,anticuagulantes ingeribles, quinidina, corticosteroides,quinidina, corticosteroides, Anticonseptivos teofilina y otros.Anticonseptivos teofilina y otros. • (El ketoconazol es inhibidor) o(El ketoconazol es inhibidor) o inductor como la rifampicinainductor como la rifampicina
  • 86. • La capacidad de un farmaco paraLa capacidad de un farmaco para inhibir la excrecion renal de otroinhibir la excrecion renal de otro depende de una interaccion a niveldepende de una interaccion a nivel de los sitios de transporte activo.de los sitios de transporte activo. • La probenecida inhibe la excrecionLa probenecida inhibe la excrecion de penicilina y con ello causa unde penicilina y con ello causa un increemento en las concentracionesincreemento en las concentraciones del antibiotico y prolonga sudel antibiotico y prolonga su periodo de semieliminacionperiodo de semieliminacion
  • 87. • Asi mismo el probenecid losAsi mismo el probenecid los salicilatos y la fenilbutazonasalicilatos y la fenilbutazona inhiben la eliminacion deinhiben la eliminacion de metrotexato por los riñones,metrotexato por los riñones, tambien se inhibe la excrecion detambien se inhibe la excrecion de procainamida por cimetidina, oprocainamida por cimetidina, o amiodarona otra inhibicion en laamiodarona otra inhibicion en la excrecion de digoxina por parte deexcrecion de digoxina por parte de la quinidina y verapamilo yla quinidina y verapamilo y amiodaronaamiodarona
  • 88. Interacciones farmacodinamicasInteracciones farmacodinamicas • Se conocen innumerables ejemplosSe conocen innumerables ejemplos de farmacos que interactuan en elde farmacos que interactuan en el sitio de un receptor comun o quesitio de un receptor comun o que muestran efectos aditivos omuestran efectos aditivos o inhibidores por acciones eninhibidores por acciones en diferentes sitios en un organo.diferentes sitios en un organo.
  • 89. • Las fenotiazinas son antagonistasLas fenotiazinas son antagonistas alfa adrenergicos eficaces, muchosalfa adrenergicos eficaces, muchos antihistaminicos y antidepresoresantihistaminicos y antidepresores triciclicos son antagonistastriciclicos son antagonistas potentes en los receptorespotentes en los receptores muscarinicosmuscarinicos • Los hidrocarburos halogenados queLos hidrocarburos halogenados que incluyen muchos anestesicosincluyen muchos anestesicos generales, sensibilizan al miocardiogenerales, sensibilizan al miocardio a la accion arritmogena de lasa la accion arritmogena de las catecolaminascatecolaminas
  • 90. • .. • La interaccion notable entre laLa interaccion notable entre la meperidina y los inhibidores demeperidina y los inhibidores de monoaminooxidasa para producirmonoaminooxidasa para producir convulsiones e hiperpirexiaconvulsiones e hiperpirexia • Un producto medicinal puedeUn producto medicinal puede alterar el medio interno normal yalterar el medio interno normal y con ello intensificar o disminuir elcon ello intensificar o disminuir el efecto de otro agente ejem: laefecto de otro agente ejem: la intensificacion de los efectosintensificacion de los efectos toxicos de la digoxina portoxicos de la digoxina por hipopotasemia inducida porhipopotasemia inducida por diureticosdiureticos
  • 91. • Cuando surgen efectos inesperadosCuando surgen efectos inesperados hay que sospechar una interaccionhay que sospechar una interaccion medicamentosa.medicamentosa. • Se tendra gran cuidado al hacer lasSe tendra gran cuidado al hacer las modificaciones importantes enmodificaciones importantes en algun regimen medicamentoso, yalgun regimen medicamentoso, y habra que interrupir el consumo dehabra que interrupir el consumo de productos que no sean necesarios.productos que no sean necesarios. Si se identifica una interaccion, aSi se identifica una interaccion, a menudo se utilizan eficazmente losmenudo se utilizan eficazmente los farmacos interactuantes.farmacos interactuantes.
  • 92. • CombinacionesCombinaciones enen dosisdosis fijasfijas .- El.- El empleo concomitante de dos o masempleo concomitante de dos o mas medicamentos vuelve mas complejomedicamentos vuelve mas complejo el ajuste individual de lael ajuste individual de la farmacoterapia, se expenden en elfarmacoterapia, se expenden en el mercado inumerablesmercado inumerables combinaciones con dosis fijas decombinaciones con dosis fijas de farmacos. Su uso solo es ventajosofarmacos. Su uso solo es ventajoso solo si la proporcion de las dosissolo si la proporcion de las dosis fijas corresponde a las necesidadesfijas corresponde a las necesidades de cada enfermo.de cada enfermo.
  • 93. • Efecto placebo.Efecto placebo. • Tolerancia.Tolerancia. • factores geneticos Estosfactores geneticos Estos intervienen de forma determinanteintervienen de forma determinante en la variabilidad normal de losen la variabilidad normal de los efectos medicamentosos, y de ellosefectos medicamentosos, y de ellos depende diversas diferenciasdepende diversas diferencias cualitaivas y cuantitativas notablescualitaivas y cuantitativas notables en la actividad farmacologica.en la actividad farmacologica. (Varientes alelicas se clasifican de(Varientes alelicas se clasifican de Polimorfismos)Polimorfismos)
  • 94. Normatividad y produccion deNormatividad y produccion de farmacosfarmacos • Normas en la produccion yNormas en la produccion y evaluacion de farmacos.- Laevaluacion de farmacos.- La historia de las normas aplicadas enhistoria de las normas aplicadas en la produccion y evaluacion dela produccion y evaluacion de nuevos farmacos refleja lanuevos farmacos refleja la participacion creciente de losparticipacion creciente de los gobiernos de casi todos los paisesgobiernos de casi todos los paises para asegurar algun grado depara asegurar algun grado de eficacia e inocuidad por parte deeficacia e inocuidad por parte de los agentes distribuidos en ellos agentes distribuidos en el comercio.comercio.
  • 95. • La primera ley en EUA. En esteLa primera ley en EUA. En este sentido es la Federal Food andsentido es la Federal Food and Drug act. 1906.Drug act. 1906. • Esta ley federal fue enmendada enEsta ley federal fue enmendada en 1938, despues de haber muerto 1001938, despues de haber muerto 100 niños a concecuencia del consumoniños a concecuencia del consumo de una solucion comercial dede una solucion comercial de sulfonamida en Dietilenglicol, unsulfonamida en Dietilenglicol, un solvente excelente perosolvente excelente pero fuertemente toxico. Esta reforma,fuertemente toxico. Esta reforma, cuya aplicación en la practica secuya aplicación en la practica se encomendo a la Food and Drugencomendo a la Food and Drug Administration FDA y NFAdministration FDA y NF
  • 96. Obtencion y prueba de farmacosObtencion y prueba de farmacos • En EUA. La investigacion sobreEn EUA. La investigacion sobre medicamentos en seres humanos por lomedicamentos en seres humanos por lo comun se realiza en tres fases que debencomun se realiza en tres fases que deben ser terminadas y enviadas para revisionser terminadas y enviadas para revision de la solicitud de NDA. a la FDA y que sede la solicitud de NDA. a la FDA y que se señalan en la figura 3-5. La evaluacion deseñalan en la figura 3-5. La evaluacion de un riesgo o peligro constituye la metaun riesgo o peligro constituye la meta principal de dichos estudios.principal de dichos estudios.
  • 97.
  • 98. Guia de la selva terapeuticaGuia de la selva terapeutica • El alud de nuevos farmacosEl alud de nuevos farmacos producidos en años recientes haproducidos en años recientes ha traido grandes adelantos en latraido grandes adelantos en la farmacoterapia, pero ha creadofarmacoterapia, pero ha creado problemas de igual magnitud. Unoproblemas de igual magnitud. Uno de ellos de gran importancia es elde ellos de gran importancia es el de la “selva terapeutica” terminode la “selva terapeutica” termino que hace referencia al numeroque hace referencia al numero abrumador de farmacosabrumador de farmacos
  • 99. • NOMENCLATURA.- Lo que es deNOMENCLATURA.- Lo que es de mayor importancia prescribir unmayor importancia prescribir un farmaco por su nombre genericofarmaco por su nombre generico puede ocasionar que la personapuede ocasionar que la persona reciba una preparacion de calidadreciba una preparacion de calidad inferior o de biodisponibilidadinferior o de biodisponibilidad incierta y se han señalado casos deincierta y se han señalado casos de ineficiencia terapeutica por laineficiencia terapeutica por la menor biodisponibilidad.menor biodisponibilidad. • Nombre oficial , Nombre generico yNombre oficial , Nombre generico y Nombre comercialNombre comercial
  • 100. Elaboracion de la recetaElaboracion de la receta • La receta sigue un patron definidoLa receta sigue un patron definido que facilita su interpretacion. Esteque facilita su interpretacion. Este patron es en esencia el mismo, yapatron es en esencia el mismo, ya sea que se recete un farmaco unicosea que se recete un farmaco unico o una mezcla de dos o mas.o una mezcla de dos o mas. • En el ejemplo 1 se ilustran losEn el ejemplo 1 se ilustran los principales elementos de unaprincipales elementos de una receta modelo y se marcan a lareceta modelo y se marcan a la izquierda.izquierda.
  • 101.
  • 102. • 1.-1.- Fecha.-Fecha.- Tiene importancia laTiene importancia la fecha en que se extiende la recetafecha en que se extiende la receta por los farmacos controlados.por los farmacos controlados. • 2.-2.- Nombre, domicilio y edad delNombre, domicilio y edad del pacientepaciente estos datos se requierenestos datos se requieren para facilitar el tramite de la recetapara facilitar el tramite de la receta y evitar la posible confusion cony evitar la posible confusion con medicamentos destinados a algunmedicamentos destinados a algun otro paciente.otro paciente. • 3.- El simbolo Px (no “Rx”) Es una3.- El simbolo Px (no “Rx”) Es una abreviatura deabreviatura de reciperecipe del latindel latin “tome”“tome”
  • 103. • Farmaco, potencia y aditivos inertesFarmaco, potencia y aditivos inertes .- la.- la parte principal de la receta contiene elparte principal de la receta contiene el nombre del farmaco deseado y lanombre del farmaco deseado y la potencia (dosis ) del mismo.potencia (dosis ) del mismo. • En EUA los farmacos se prescriben porEn EUA los farmacos se prescriben por el nombre oficial en ingles. Debeel nombre oficial en ingles. Debe evitarse el uso de abreviaturas, puestoevitarse el uso de abreviaturas, puesto que suelen originar errores. Cuando seque suelen originar errores. Cuando se anotan dos o mas medicamentos en laanotan dos o mas medicamentos en la misma receta, se hace uno debajo delmisma receta, se hace uno debajo del otro. Aquí en Mexico utilizamos elotro. Aquí en Mexico utilizamos el nombre comercial o bien el nombrenombre comercial o bien el nombre genericogenerico
  • 104. • 5.- Intrucciones para el farmaceutico.-5.- Intrucciones para el farmaceutico.- Actualmente han cambiado, lo que seActualmente han cambiado, lo que se recomienda escribir con claridad elrecomienda escribir con claridad el nombre generico o comercial, para quenombre generico o comercial, para que el farmaceutico no cambie lael farmaceutico no cambie la prescripcion.prescripcion. • 6.-6.- Instrucciones para el paciente.Instrucciones para el paciente. Siempre escribir en el idioma que seSiempre escribir en el idioma que se habla en el pais donde se extiende lahabla en el pais donde se extiende la receta. Las instrucciones para elreceta. Las instrucciones para el paciente contiene datos con respecto apaciente contiene datos con respecto a la cantidad del F. por tomar, la hora dela cantidad del F. por tomar, la hora de admon. La dosis y la frecuencia de lasadmon. La dosis y la frecuencia de las mismas.mismas.
  • 105. • 77.- Informacion para una segunda.- Informacion para una segunda preparacion, Los farmacospreparacion, Los farmacos controlados (Benzodiacepinas ocontrolados (Benzodiacepinas o narcoticos) no se surten sin receta,narcoticos) no se surten sin receta, y estan deben llevar fechasy estan deben llevar fechas recientes, el objetivo de estasrecientes, el objetivo de estas restricciones es controlar el usorestricciones es controlar el uso excesivo y el abuso de estosexcesivo y el abuso de estos medicamentosmedicamentos
  • 106. • 8.- Firma.- La receta se completa8.- Firma.- La receta se completa con la firma del medico, su gradocon la firma del medico, su grado profesional, sus registros y si esprofesional, sus registros y si es posible sus telefonos dondeposible sus telefonos donde localizarlo de urgencia.localizarlo de urgencia.