Este documento propone 10 puntos para reformar el Sistema Nacional de Salud en España y hacerlo más sostenible. 1) Mejorar la política sanitaria con enfoque en el interés general. 2) Que los partidos políticos también se enfoquen en el interés general. 3) Que los sindicatos se reconstruyan como en los países nórdicos. 4) Reconstruir la formación de los profesionales de la salud con enfoque ético y motivacional. 5) Necesidad de buenos gestores para llevar a cabo los cambios necesarios.

1. Reformar para hacer
sostenible el SNS
José R. Repullo
jrepullo@isciii.es

2. Preparar la mochila para 5 años malos +5 de ya veremos
1. Política Sanitaria: novatos abstenerse
2. Partidos: volver al interés general y a la intermediación inteligente
3. Sindicatos: reconstruirse a lo nórdico; Indignados si, pero o hay
más cosas o la historia se saltará esta generación
4. Profesionales: deconstrucción Flexneriana y reconstrucción ética y
motivacional
5. Sin gestores de verdad, no hay quien gestione cambios: los
órganos de gobierno son para anclar y potenciar la gestión.
6. Gestión Clínica + Integración asistencial: el verdadero
regeneracionismo sostenible
7. Primaria directora de orquesta … pero con orquesta sanitaria y
socio-sanitaria
8. Hospital abierto: articular la práctica front-line y de alta
especialización en modelos multi-hospital.
9. Desinversión activa: restaurar la autoridad científica en la red
10. Dejar que el paciente pueda crecer: darle alfabetización, tiempo, y
decirle la verdad.

3. 2008 Elecciones Generales… Crisis, ¿qué crisis?
2009 Los problemas son de confianza… si se piensa positivamente se disolverán … tenemos un sistema
bancario modélico … exageran los que hablan de burbuja…
• 2010 Mayo: EURO-GROUP + ECOFIN: RDL 8/2010 (24 Mayo), Zapatero se convierte en hombre de
Estado y empuña las impopulares tijeras:– 5% salario
• 2010 Noviembre: Cataluña, elecciones; CiU comienza los recortes (situación económica muy
delicada)
• 2010 Diciembre : Presupuestos para 2011: paquete adicional de austeridad
• 2011 22 Mayo : Elecciones autonómicas y municipales: catástrofe del PSOE
• 2011 27 Septiembre – Enmienda “exprés” de la Constitución Española (prioridad a la estabilidad
financiera y al pago de la deuda)
• 2011 20 November : Elecciones Generales : El PP gana por mayoría absoluta: Rajoy Presidente
• 2011 Diciembre: Primer paquete de austeridad (16mM € ahorros)
• 2012 Febrero: Reforma Laboral
• 2012 Marzo: Huelga general contra la Reforma Laboral
• 2012 Marzo: Elecciones en la CA Andalucía: el PP no puede gobernar contra todo pronóstico
• 2012 27 Abril : Ley de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera (capacidad de
intervenir CCAA)
• 2012 Abril Reforma Sanitaria de Rajoy; RDL 16/2012: ASEGURAMIENTO Y COPAGOS
• 2012 Mayo: segunda reforma financiera y rescate y nacionalización de BANKIA

4. Prima de
riesgo y
encuestas
http://www.electometro.es/wp-content/uploads/2012/05/El-Pa%C3%ADs-13-de-mayo-2012.png

5. El Gasto Sanitario Total y Público está próximo a la
mediana de gasto de la UE-27 y es significativamente
menor que la de los países más ricos UE-15).
Figura 1: Cuadro comparativo de Gasto Sanitario per cápita (público y privado) en dólares (ajustados por paridad de compra) entre países de la OCDE en el año 2009. Tomado
de Health at a Glance 2011 - OECD INDICATORS: http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf: página 151

6. La pendiente de crecimiento del Gasto Sanitario per Cápita fue
mucho mayor que la del PIB entre 2000 y 2009, y estuvo entre
los 5 países europeos de mayor crecimiento de la sanidad en
relación al PIB
Figura 2: Tasa anual de crecimiento en gasto sanitario per cápita, 2000-2009 (abcisas) relativo al crecimiento del PIB (ordenadas) en países de la OCDE: línea inferior (azul)
crecimiento igual que el PIB; línea media (roja), pendiente crecimiento OCDE; línea verde, pendiente de crecimiento de España. Tomado y modificado de Health at a Glance
2011 - OECD INDICATORS: http://www.oecd.org/dataoecd/6/28/49105858.pdf: página 151

7. En la década de mayor expansión los hospitales públicos
crecieron en médicos (51%) y enfermeras (38%) bastante más
que en actividad (33% de aumento en la suma de altas
hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria)
Figura 4: Incremento en 12 años de médicos, enfermeras, y actividad (altas+CMA) en hospitales de titularidad pública. Fuente ESCRI y datos estudio OMC – Demografía
Médica 2011

8.  Injusto hablar de Burbuja
 No hubo especulación: comprar para vender
 Aunque sí que hubo deseo de lucro
 En comparación con otros sectores tenemos una
“crisis de éxito”
 Desmesura política:
 Oportunismo y mal gobierno
 Inmadurez e irresponsabilidad
 Débil institucionalización del SNS
 Nulo ánimo reformista de los gobiernos
 Sociedad española: la tentación de la opulencia y la
indecencia: merma del capital social

9. Incremento discreto
de variación
1.276 € 1.229 € Inter-territorial
1.152 €
PRESUPUESTO INICIAL CCAA POR PERSONA PROTEGIDA

10. Gasto farmacéutico del SNS
Gasto en farmacia
Gasto
como % del Gasto
Recetas hospitalario en Gasto en farmacia
Sanitario Público
en mM€ medicamentos (%PIB)
Total
mM€
(%)
2009 12.506 4.881 1,65 (1,19-0,46)* 29,5 (21,2-8,3)*
2010 12.207 5.800 1,65 (1,12-0.53)* 30 (20+10)*
2011 11.136 6.500 1,53 (0,97-0,56)* 30 (19+11)*
Fuente: OECD Health-data 2011 and EFPIA (European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations)
2011.

11. http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/
04/24/pdfs/BOE-
A-2012-5403.pdf
http://www.boe.e
s/boe/dias/2012/0
5/15/pdfs/BOE-A-
2012-6364.pdf
http://www.boe.es/boe/
dias/2012/05/26/pdfs/B
OE-A-2012-6929.pdf

12. SIN COPAGOS
Por servicios
asistenciales
60% ACTIVOS RICOS
>100.000 € AÑO
Común
Básica 50% ACTIVOS NORM.
>18.000 € AÑO
<100.000 € AÑO
Farmacia, productos
Común sanit., dietéticos y
Ortoprótesis
40% ACTIVOS <18.000
POBRES <18.000 €
Suplementaria AÑO 8€
Techos de copago 18000 -100000
10% pensionistas
mensual para
(menos >100.000) 18 €
pensionistas
Común COPAGOS
accesoria SIMILARES
Exención: >100.000 €
desempleados sin
subsidio 60 €
Techos para algunos
medicamentos (10% o
contribución
Sólo si buena
Complementar máxima)
situación financiera
ia CCAA general y con cargo a
recursos propios

13. «Artículo 3 ter. Asistencia sanitaria en situaciones
especiales.
 Los extranjeros no registrados ni autorizados
como residentes en España, recibirán asistencia
sanitaria en las siguientes modalidades:
 a) De urgencia por enfermedad grave o accidente,
cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta
médica.
 b) De asistencia al embarazo, parto y postparto.
 En todo caso, los extranjeros menores de dieciocho
años recibirán asistencia sanitaria en las mismas
condiciones que los españoles.»

14. HAY RECORTES INSENSATOS

15.  http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/8A9ED6BD-9183-41EA-A8AC-
E4DA56487D8E/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf
 Objetivo 2015: Gasto en Sanidad 5,1% PIB

16. ¿Podemos ir al 6,5 al 5,1 sin cambiar radicalmente el
concepto y alcance del SNS?: su cobertura económica,
poblacional y de prestaciones?

17.  Hay que venir con el carnet de conducir organizaciones
complejas… y sin la L

18.  La larga bonanza a convertido a REFORMISTAS en
RENTISTAS
 Del interés general a la apropiación de la función política por
“profesionales de aparatos políticos”: crecimiento por
aposición y acumulación de distintas épocas glaciares
 Disipación de tensiones por engrasamiento general y
expansión
 Enfado creciente de los buenos cumplidores fiscales
 Atrofia de habilidades de gestión y de manejo de conflictos
 Paretianos comodones; pero desatendiendo a la necesidad
moral de poner límites superiores a los ingresos de los que
más ganan
 Creciente desmoralización de los ciudadanos

20. • “En la relación público – privado... no sólo es importante la justificación del
intervencionismo público a partir de los fallos de mercado, sino que
también es relevante el tipo de respuesta que puedan darse desde el
Estado:
– así, la nueva agenda de modernización de la gestión pública tiene un
significado muy importante para establecer el equilibrio entre lo que
puede y debe asignarse vía mercado y vía Estado.
– En efecto, si
el peso de ineficiencia de las
decisiones públicas crece significativamente,
la frontera de lo que podría hacer el Estado
se desplazará hacia el mercado, y habrá que
asumir pérdidas de bienestar social y de
equidad que podrían haberse evitado”.
González-Páramo JL, Onrubia J. Información, evaluación y competencia al servicio de la
gestión eficiente de los servicios públicos. Papeles de Economía Española, 2003; (95): 2-
23.

21. Especialistas en el dedo medio exigen una
especialidad propia para garantizar la calidad de
la asistencia a sus pacientes … (los dedos)
Agencia: falsanotici@verosimil

22. Si la práctica clínica se hiciera de acuerdo a lo que
enseñan en la facultad …
(o la primera anamnesis de un R1
recién salido del EXAMEN MIR)
Diría usted que el dolor que siente es..
a) Neuropático
b) Nociceptivo,
c) Psicógeno,
d) Somático,
e) Ninguno de los anteriores es válido

23. Triple crisis + paciente crónico
• Tres dolencias
relacionadas
– Medicina
– Médicos
– Sistema Sanitario
• Un cambio del entorno
desfavorable
– Enfermo crónico,
pluripatológico y frágil

24.  Tantos años infra-financiados que ya hemos olvidado
que los presupuestos son el instrumento fundamental
de gestión… ¿cómo rehacer la senda de TRILEROS a
GESTORES?
 ¿Cómo recuperar la autoridad y el poder para gestionar
los cambios?

25.  Gestión Clínica: sensatez, efectividad y humanidad
en la oferta: más clínica la gestión y más gestora la
clínica
 Integración Asistencial: encender el radar y
posicionarse desde la perspectiva de las necesidades,
demandas y preferencias de los pacientes

27.  Especialidades troncales
 Perfil generalista; función consulta a la atención primaria
(modo vespertino)
 Perfil de media y alta especialización (modo matutino)
 Super-especialidades per-se…
 Técnicas de alta especialización y servicios de referencia
regional y nacional
 Hospitales de proximidad
 ¿quirúrgicos o médicos?
 Siempre acaban necesitando apoyo de hospital nodriza o
parasitando de facto a un hospital de referencia (tamaños
óptimos)
 ¿Hospital abierto? …

28. RED HOSPITALARIA CERRADA
Colaboración posible pero
excepcional
Plantilla médica y pacientes
secuestrados en torno al núcleo del
hospital
RED HOSPITALARIA ABIERTA
Arquitectura colaborativa en red
Plantilla médica y pacientes circulan entre
centros
• Para al ALTA ESPECIALIDAD
• Para las FACTORÍAS QUIRÚRGICAS
• Para los HOSPITALES DE PROXIMIDAD
• Para la interconsulta física en ATENCIÓN
PRIMARIA
• Para la tele-consulta con ATENCIÓN
PRIMARIA

29. Fusiones regionales
combinadas con
reorganización por
Áreas de Gestión
Clínica (POLES) en
Toulouse, Francia
http://www.chu-toulouse.fr/-poles-medicaux-

30. http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90139042&pident_us
uario=0&pcontactid=&pident_revista=256&ty=154&accion=L&origen=elsevier&web=www.e
lsevier.es&lan=es&fichero=256v27n03a90139042pdf001.pdf

31. 21 de mayo
CNN Health
El comité de expertos en
prevención desaconseja
en su recomendación
final el uso del test PSA
de rutina: desencadena
acciones diagnósticas y
terapéuticas que hacen
más daño que bien
La Asociación
Americana de Urólogos
dicen que aún la van a
seguir recomendando, a
pesar de las
imperfecciones
detectadas
http://www.uspreventiveservicestaskforce.o http://thechart.blogs.cnn.com/2012/05/21/ta
rg/prostatecancerscreening.htm sk-force-psa-tests-do-more-harm-than-
good/

33. Menos mal que ahora les dejamos a los pacientes que
decidan lo que quieran …

34. Es urgente alinear la realidad, los mensajes de los profesionales,
políticos y gestores, y la capacidad de comprensión e
internalizaciones de pacientes, familiares y sociedad