3. 73
aV
R L
aV
RFC
DI
T
RFC TIPO III
DIII DII
RFC localizado en el territorio de la división media o ántero-inferior de la rama derecha, es
decir muy cerca o en la línea de + - 1800.
Puede llamarse Bloqueo Divisional Medio de la Rama Derecha (BDMRD)
5. 75
COMENTARIOS CLÍNICOS
SOBRE EL CASO PREVIO
El primer trazado del día 21/08/2003 mostró BCRD (de QRS de 170 a
180 ms) con desvío extremo del eje eléctrico en el cuadrante
superior derecho. Este desvío extremo en ausencia de SVI, puede
deberse sólo a BCRD.
El trazado efectuado sólo 10 días después, muestra la desaparición
del BCRD con bloqueo AV de 1er grado y RFC (QRS: 113 ms). El
bucle QRS del VCG en el PF revela RFC localizado muy cerca de la
línea X en el lado derecho, configurando lo que llamamos RFC Tipo
III.
CONCLUSIÓN: éste es un BCRD intermitente, así como un bloqueo
AV de 1er grado, también intermitente: 180 a 240 ms. Con un grado
menor de bloqueo de rama derecha, hay un mayor grado de bloqueo
AV de 1er grado.
6. 76
RFC TIPO IV: ¿EXISTE?
Hay casos de RFC localizado exactamente en la línea
de- 9 0, es decir, ni hacia la derecha ni a la izquierda.
0
En estos casos, nos planteamos las siguientes
preguntas:
¿Es éste un RFC TIPO IA con RFC localizado más
hacia la izquierda?
¿Es BDASI?
A esta variante la llamamos RFC TIPO IV.
7. NOMBRE: R.S.A. SEXO: MASC EDAD: 43 A. RAZA: BLANCA 77
PESO: 68 Kg ALTURA: 1,68 m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 20/10/2002
Diagnóstico clínico: sano.
Diagnóstico ECG: RS: 75 lpm, AQRS: -400 (predominancia negativa discreta en DII) SIII>SII, DI y aVL:
qR, V1 rsr’.
CONCLUSIÓN: ¿BDASI? SAQRS –400, SIII>SII, qR en DI y aVL, muesca discreta en la rampa
descendente de la onda R en aVL, q inicial en aVR (constante en BDASI), onda R con tendencia a bajo
voltaje en V5-V6. Esto es BDASI, el tipo estándar de Rosenbaum: qI-SIII sin SI o R’III. RI-SII-SIII de
voltaje moderado: SIII < 15 mm.
8. NOMBRE: R.S.A. SEXO: MASC EDAD: 43 A. RAZA: BLANCA 78
PESO: 68 Kg ALTURA: 1,68m BIOTIPO: NORMOLÍNEO FECHA: 21/10/2002
R
F
C
T
P
RFC TIPO IV
R
F
C
V1
rsr’
9. RFC TIPO IV
79
CONCLUSIÓN
Trazado normal con RFC localizado en
la línea media, exactamente -900, lo
que llamamos RFC TIPO IV.
aV ¿Esto ocurriría a través de la división
R R superior de la rama derecha o de la
F división anterior de la rama izquierda?
C En este caso, tenemos la convicción
de que es BDASI. ¿Por qué pensamos
esto?
1) Vector de los 20 ms iniciales
DIII DII apuntando hacia abajo, a la derecha y
delante: típico de BDASI. En los RFC
derechos, el vector inicial apunta
hacia la izquierda;
SII > SIII
2) SIII > SII;
Puede haber casos de RFC tipo IV correspondiente a RFC por la división
superior o subpulmonar de la rama derecha; sin embargo, en este caso,
creemos que esto es BDASI.
10. 80
IMPORTANCIA CLÍNICA
DEL RFC
Su importancia clínica y su interés se encuentran en el hecho de que:
1) Puede confundirse con bloqueos divisionales izquierdos: Bloqueo
Divisional Ántero-Superior Izquierdo (BDASI) y Bloqueo Divisional
Póstero-Inferior Izquierdo (BDPII);
2) Puede confundirse con áreas eléctricamente inactivas (áreas seudo
eléctricamente inactivas) tanto en las paredes anterior e inferior.
3) Puede representar el patrón electro-vectocardiográfico del síndrome de
Brugada y una subpoblación de la Displasia Arritmogénica del
Ventrículo Derecho (DAVD).
11. 81
IMPORTANCIA CLÍNICA
DEL RFC
De 100 casos consecutivos de nuestra serie, 15 presentaron
duda diagnóstica por ECG con área eléctricamente inactiva.
Esto causó que pidiéramos VCGs para clarificar este tema. De
los mismos, 12 plantearon la sospecha de área inferior
eléctricamente inactiva (AIEI) y 3 áreas anteriores o septales
eléctricamente inactivas (AAEI).
De éstos, los 12 que presentaron duda diagnóstica con área
inferior eléctricamente inactiva, 11 fueron diagnosticados
como RFC Tipo IA y 1 como RFC Tipo III subtipo A.
Los criterios para los diagnósticos diferenciales son:
12. 82
LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL CON ÁREA INFERIOR
ELÉCTRICAMENTE INACTIVA (AIEI)
RFC AIEI
Onda r inicial en las Es la regla. Cuando está presente
derivaciones inferiores: sólo en DIII
Onda Q en DII, DIII y Si está presente < 40 Presente en el 65 al 70%
aVF: ms. de los casos y > 40 ms.
En las tres derivaciones
en el 15%, sólo en DIII
25%, sólo en aVF 5 al
10%, en DII y aVF 25 al
30%.
aVF es la derivación
más sensible.
DII presenta muchos
falsos positivos.
13. 83
LOS CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL CON ÁREA INFERIOR
ELÉCTRICAMENTE INACTIVA (AIEI)
RFC AIEI
Bucle QRS en el PF: Variable. Rotación característica de
derecha a izquierda de
concavidad inferior,
rotación horaria, desvío
superior anormal de las
fuerzas iniciales (mínimo
25 ms).
+12 lagrimas sobre la línea
X.
Vector máximo -40º y +30º
(casi siempre menos de
+15º). Los 10 ms iniciales
pueden tener una
orientación superior (grupo
I de Young y Williams) o
más raramente inferior
(grupo II).
14. NOMBRE: OSA SEXO: FEM. EDAD: 74 a. RAZA: BLANCA
PESO: 60 Kg ALTURA: 1,41 m FECHA: 26/11/2003
MEDICACIÓN EN USO: nada se indica
Diagnóstico clínico: consulta de rutina por un chequeo.
Ecocardiograma : Normal.
Diagnóstico ECG: próxima diapositiva.
84
15. 85
NOMBRE: OSA SEXO: FEM. EDAD: 74 a. RAZA: BLANCA
PESO: 60 Kg ALTURA: 1,41 m FECHA: 26/11/2003
MEDICACIÓN EN USO: nada se indica
Diagnóstico ECG: RS, FC: 75 lpm, onda P: SAP: +300;
duración: 75 ms; voltaje: 0,3 mV. PR: 165 ms.
QRS: desvío extremo de SAQRS en el cuadrante superior
izquierdo –600; duración: 75 ms. Bajo voltaje en el plano
frontal, qs en las derivaciones inferiores: probable área
eléctricamente inactiva en la pared inferior. Crecimiento lento
de la onda r de V2 a V6, rS de V3 a V6: ¿SVD tipo C o
especial? SAT: - 200; QT: 360 ms; QTc: 408 ms,
CONCLUSIÓN: ¿área eléctricamente inactiva dudosa en la
pared inferior? ¿Área anterior eléctricamente inactiva?: onda
r con escaso crecimiento en las precordiales.
16. NOMBRE: OSA SEXO: FEM. EDAD: 74 a. RAZA: BLANCA
PESO: 60 Kg ALTURA: 1,41 m FECHA: 26/11/2003
MEDICACIÓN EN USO: nada se indica
RFC TIPO IA
RFC TIPO IA
86
17. 87
CORRELACIÓN ECG/VCG PLANO FRONTAL
PASAJE RÁPIDO DEL ESTÍMULO DE IZQUIERDA A DERECHA,
ROTACIÓN ANTIHORARIA, DESVÍO EXTREMO DE SAQRS
EN EL CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO: SEUDO BDASI
aV
R L
qR aV
32 ms
R
AF
C DI
ÁREA
T
CORRESPONDIENTE
CORRESPONDENTE
AL TSVD
A VSVD
DIII DII
aVF SEUDO ÁREA INFERIOR
ELÉCTRICAMENTE
qs qs INACTIVA
qs
DESCARTÓ LA HIPÓTESIS DE ÁREA INFERIOR ELÉCTRICAMENTE INACTIVA
RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN POR LA DIVISIÓN SUPERIOR DE LA RAMA DERECHA: RFC TIPO IA
18. CORRELACIÓN ECG/VCG PLANO HORIZONTAL
VECTORES INICIALES DIRIGIDOS HACIA LA IZQ.,
BUCLE QRS DESVIADO HACIA ATRÁS Y LA IZQ.,
RFC HACIA ATRÁS Y LA DERECHA, SIMILAR AL
BUCLE QRS DE LA SVD TIPO C OBSERVADA EN
ENFISEMA
AF
R P T
C V6 SEUDO
SVI TIPO C
V5
V4 rS/RS
V1 V2 V3
CONCLUSIÓN:
RFC DE LA DIVISIÓN
SUPERIOR DE LA
qs RAMA DERECHA
rs rS
SEUDO ÁREA ANTERIOR ELÉCTRICAMENTE INACTIVA
88
19. 89
RETARDO FINAL DE CONDUCCIÓN
EN EL SÍNDROME DE BRUGADA Y EN
LA DISPLASIA ARRITMOGÉNICA DEL
VENTRÍCULO DERECHO
20. 16/03/2002
HOMBRE DE 56 AÑOS; SE QUEJA DE
DOLOR PRECORDIAL ATÍPICO
El ECG de 12 derivaciones muestra BIRD típico y supradesnivel ST convexo hacia arriba en V1-V2;
desviación marcada del eje hacia la izquierda; SDII > SDIII y onda R final ancha en la derivación aVR.
90
21. Hombre de 56 años 91
ECG/VCG
PLANO FRONTAL - 900 FECHA 16/03/2002
- 1200
aVL
- 1500 aVR
ECD*
1800 00 X DI
T
DIII DII
+ 900
aVF
Éste es el primer VCG de síndrome de Brugada mostrado en la literatura.
SDII>SDIII, marcado desvío de SAQRS hacia la izquierda, bucle QRS de rotación antihoraria y Retardo
Final de Conducción (RFC*) localizado en el cuadrante superior derecho (-1200) correspondiente al
territorio de la división superior de la rama derecha. Esta división corre a través del interior de la
pared libre del VD en el TSVD.
Diagnóstico: bloqueo divisional superior de la rama derecha Tipo IA de mi clasificación.
22. 92
36 AÑOS, EPISODIO DE FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Los autores interpretaron este trazado como un VCG de repolarización precoz. Hoy
sabemos que es un ECG/VCG típico de síndrome de Brugada, con bloqueo divisional
superior de la rama derecha o RFC Tipo IA. Desvío extremo de SAQRS en los
cuadrantes superiores y RFC hacia la derecha y arriba.
1) Nava A, et al. Mises a Jour Cardiologiques 1988;17:157-159.
23. 93
PLANO FRONTAL – PACIENTE DEL DR. NAVA
PUNTO J
(FIN DE QRS)
RFC
PUNTO 0
(INICIO DE QRS)
BUCLE T
ROTACIÓN
HORARIA
Punto 0 (inicio de bucle QRS) no coincide con el punto J (fin del
bucle QRS). Generalmente ambos coinciden. Ésta es una evidencia
de la falta de retorno del bucle QRS al punto 0. Pensamos que ésta
es una característica típica del síndrome de Brugada.
24. 94
CORRELACIÓN ECG/VCG EN EL PLANO HORIZONTAL
PACIENTE DEL DR. NAVA
CONCLUSIÓN:
RFC LOCALIZADO EN ROTACIÓN
RFCCUADRANTE EN
EL LOCALIZADO ROTACIÓN
ANTIHORARIA
EL CUADRANTE Z ANTIHORARIA
RFC asociado con
POSTERIOR
POSTERIOR
DERECHO
DERECHO
patrón de Brugada
R
F tipo 1 en V1-V2:
C supradesnivel del
T V6
segmento ST,
VECTOR DE LOS 10 A 20
msVECTOR DE DIRIGIDOS
INICIALES, LOS 10 A 20 convexo hacia arriba
HACIA DELANTE Y LA
ms INICIALES, DIRIGIDOS V5
IZQUIERDA (BLOQUEO
HACIA DELANTE Y LA
DIVISIONAL TÍPICO DE LA
IZQUIERDA (BLOQUEO (“coved”) = o > 2 mm
RAMA DERECHA) 1
DIVISIONAL TÍPICO DE LA
RAMA DERECHA) 1 V4 (0,2 mV), seguido de
V1 V3 onda T negativa
V2 (fenotipo de Brugada).
1) Luna Filho B, et al. Arq Bras Cardiol, 1989;53:261-265.
