El documento detalla el shock hemorrágico traumático, su definición y manejo inicial, enfatizando la importancia de la identificación temprana del sangrado y la restauración de la perfusión tisular. Se discuten factores etiológicos y la fisiopatología del shock en pacientes politraumatizados, así como la evaluación y tratamiento inicial, incluyendo protocolos de transfusión masiva y la reanimación hemostática. Además, se analizan consideraciones adicionales como la prevención de hipotermia y el control de electrolitos durante el manejo del paciente traumatizado.

1. Shock en Trauma
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra de Cirugía
Rebeca Rodríguez
X semestre

2. Objetivos
❏ Definir shock
❏ Describir las posibles causas de shock en pacientes traumatizados y los signos
clínicos.
❏ Describir el manejo inicial adecuado del shock hemorrágico en pacientes
traumatizados.
❏ Describir el fundamento de la evaluación continua de la reanimación con
líquidos, la perfusión de órganos y la oxigenación tisular en pacientes
traumatizados.

3. Introducción
El shock hemorrágico traumático se define como el shock hipovolémico
secundario a una pérdida sanguínea importante y rápida, que asocia
una inadecuada perfusión y oxigenación tisular.
El manejo adecuado del sangrado masivo del paciente traumatizado
incluye la identificación temprana del sangrado seguido de las medidas
rápidas necesarias para disminuir al mínimo la pérdida de sangre,
restaurar la perfusión tisular y lograr la estabilidad hemodinámica.

4. Introducción
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con traumatismos
hemorrágicos se presentan con una coagulopatía al ingreso hospitalario.
La hemorragia traumática es causa directa del 30-40% de las muertes en el
paciente politraumatizado, siendo la segunda causa de muerte tras la lesión
del sistema nervioso central.
La hemorragia traumática fatal es un problema agudo primario: el 36% de
los pacientes fallecidos en el lugar del accidente lo hacen por
exsanguinación; pero también un importante problema secundario ya
que la mayoría de las exsanguinaciones se producen dentro de las 48
horas, siendo una de las principales causas de muerte precoz en el
paciente politraumetizado.

5. Estos pacientes politraumatizados con coagulopatías tienen una incidencia
significativamente mayor de fracaso multiorgánico y muerte en comparación con los
pacientes con patrones de lesión similares en ausencia de coagulopatía.
Introducción
Diversos factores se consideran implicados en
la gravedad del trastorno de coagulación:
● acidosis metabólica
● hipotermia
● hemodilución
● hipoperfusión
● consumo de factores de coagulación
Así mismo, influyen:
● factores genéticos
● Comorbilidades
● Inflamación
● fármacos

6. Etiología
El compromiso hemodinámico en los pacientes
politraumatizados puede ser real o ficticio; en este
segundo caso la valoración del estado del paciente
es fundamental para evitar un tratamiento
incorrecto o desproporcionado.
En la Tabla I se reflejan las posibles causas que
pueden originar un compromiso hemodinámico o
un pseudocompromiso.
Las causas de shock son diferentes y en el paciente politraumatizado pueden
coexistir varias simultáneamente, siendo necesario determinar cada una de ellas
para establecer el correcto tratamiento etiológico:
● Hipovolémico: fractura de pelvis y/o huesos largos (fémur), rotura de víscera
maciza (hígado, bazo), hemotórax, etc.
● Neurogénico: lesión medular.
● Cardiogénico: contusión miocárdica, hemopericardio.

7. Fisiopatología
En la fase aguda del traumatismo los estados de choque tienen etiología mixta en la que
participan en diferentes medidas:
● el componente hemorrágico
● las alteraciones del tono simpático que son de carácter vasomotor o distributivo
● La insuficiencia cardiaca o falla de bomba, y ésta sobreviene especialmente cuando el
traumatismo afecta al tórax.
Una hemorragia significativa dará lugar a una caída transitoria de la presión arterial que
desencadena una estimulación simpática. Esto da como resultado un aumento del gasto
cardíaco (a través de un aumento de la frecuencia cardíaca y la contractilidad), así como
una constricción arterial y venosa con el objetivo general de mantener el flujo sanguíneo a los
órganos vitales.

8. Fisiopatología
Para poder realizar una adecuada valoración del grado de
shock en el paciente politraumatizado es necesario
comprender las tres fases por las que evoluciona y que
condicionan la respuesta del organismo y la aparición de
los diferentes signos y síntomas.
En las primeras fases del shock el cuerpo es capaz de
activar diferentes sistemas compensadores (catecolaminas
suprarrenales, sistema renina-angiotensina-aldosterona,
etc.) que permiten redistribuir el flujo sanguíneo hacia los
órganos vitales (cerebro, pulmón y corazón).
Si estos mecanismos son superados por la persistencia de
la causa o por la suma de otros factores (dolor, hipertermia,
etc.), el shock evolucionará descompensándose y pudiendo
hacerse irreversible (Fig. 1). Los mecanismos
compensadores consiguen mantener la tensión arterial
normal hasta las fases finales del shock.

9. Evaluación Inicial
Se debe basar en la historia clínica, la anamnesis y la monitorización de parámetros
clínicos como: la frecuencia cardiaca, presión arterial, índice de shock (IS = FC/PS).
Se recomienda la clasificación del shock hemorrágico de la ATLS (Advanced Trauma Life
Support) para la valoración de la extensión de la hemorragia, basándose en su rapidez,
accesibilidad y ausencia de necesidad de laboratorio.

10. La escala TASH (Trauma Associated Severe
Hemorrhage) es la recomendada para predecir la
probabilidad de una transfusión masiva identificando
pacientes beneficiarios de la activación del protocolo
de transfusión masiva.
Evaluación Inicial
Existen varias definiciones de hemorragia masiva
(HM): pérdida sanguínea mayor de 150 ml/min
durante más de 10 minutos; pérdida de un volumen
sanguíneo en 24 h o del 50% de la volemia en 3
horas.
Transfusión masiva (TM) se define como la
transfusión de la mitad de la volemia en 4 horas o
más de un volumen sanguíneo en 24 h.

11. Las acciones iniciales se dirigen a
detener la fuga de sangre y al
mismo tiempo restituir el
volumen perdido. La gravedad
del estado de choque por
hemorragia está clasificada por el
Comité de Trauma del American
College of Surgeons en cuatro
grados en los que se estima el
volumen perdido y las
manifestaciones clínicas que se
observan. El cuadro 2-2, adaptado
del original, resume las
características que definen las
bases de la clasificación.
Evaluación Inicial

12. El propósito de la primera evaluación del paciente traumatizado es identificar y tratar de
inmediato los estados que pondrían en peligro la vida. Para ello las pautas establecidas
recomiendan seguir una secuencia de maniobras que siguen una regla mnemotécnica
expresada en inglés con las cinco primeras letras del abecedario —A, B, C, D y E—, en
donde:
A = Airway management (manejo de la vía aérea).
B = Breathing and ventilation (respiración y ventilación).
C = Circulation with hemorrhage control (circulación y control de hemorragias).
D = Disability: neurologic status (estado neurológico).
E = Exposure (exposición, es decir, desvestir y examinar al paciente y prevenir la
hipotermia).
Evaluación Inicial

13. A, manejo de las vías aéreas
Se realiza preguntando al paciente cómo se siente,
si existe respuesta se evalúa la permeabilidad de la
vía aérea, que permite adecuada oxigenación
cerebral. Las alteraciones en la emisión de la voz
pueden indicar obstrucción parcial de la vía aérea
o, en pacientes con escala de coma de Glasgow
menor a 8, se presupone una obstrucción
anatómica de la vía aérea que amerita su manejo.
Una vez identificado el compromiso respiratorio se
procede de inmediato a la intubación de la
tráquea y a la instalación de ventilación asistida,
por lo general con un ventilador mecánico.
B, respiración y ventilación
Es la parte de la reanimación encargada
de aportar oxígeno a flujos altos con 10 a
12 L por minuto con fracciones
inspiradas de oxígeno de 100% (FiO2),
pues es indispensable que el paciente
traumatizado reciba el oxígeno
incrementado para cubrir sus demandas
metabólicas.
C, circulación y control de hemorragias
El volumen sanguíneo circulante debe ser
suficiente para mantener la adecuada perfusión
de los tejidos y así evitar el estado de choque. El
médico hará un estimado del volumen de
sangre que el paciente ha perdido, pero los
principales indicadores de la volemia son la
frecuencia cardiaca, la presión venosa central y
la tensión arterial.
D, déficit neurológico
Se evalúa el estado neurológico que presenta el
sujeto traumatizado, y en la valoración primaria
se utiliza la conocida escala de Glasgow, ya
descrita en otra parte de esta obra, y se
correlaciona con la gravedad del traumatismo,
en donde una escala de 13 a 15 informa sobre una
lesión leve, una cifra de 9 a 12 corresponde a una
lesión moderada, y si es igual o menor de 8
caracteriza a las lesiones graves que requieren
apoyo respiratorio, ventilación mecánica y
valoración urgente de traumatismo
intracraneano.

14. Las vistas utilizadas en el FAST con el paciente
en decúbito dorsal son las siguientes:
1. Vista subxifoidea.
2. Cuadrante superior derecho (receso
hepatorrenal o de Morrison).
3. Cuadrante superior izquierdo o
periesplénico.
4. Vista suprapúbica
E, examen integral
Es necesario examinar al paciente en forma
integral y para ello se le retira toda la ropa en
forma rápida y sistemática a fin de permitir la
visualización de las lesiones y evitar impedimento
a los movimientos respiratorios. La joyería, los
anillos y las prótesis se retiran para evitar que el
edema posterior al traumatismo ocasione zonas
de isquemia en los dedos. Una vez que se han
curado y cubierto las heridas o lesiones
superficiales, al paciente se le cubre para impedir
hipotermia.
En esta fase se recomienda hacer
ultrasonografía abdominal (FAST). El
procedimiento no es invasivo, es rápido y tiene
una especificidad de 90 a 100%, con una
sensibilidad de 60 a 100% en la detección de
colecciones hemáticas en el pericardio o en la
cavidad abdominal de los pacientes con
traumatismo cerrado.

15. Manejo
Protocolos de hemorragia masiva
Los desafíos logísticos en la realización de transfusiones masivas son significativos. Para permitir que los
equipos se concentren en otros problemas clínicos apremiantes y liberar el "ancho de banda cognitivo", se
recomienda el uso de protocolos de transfusión masiva. Cada institución tendrá su propio protocolo con
sutiles variaciones debido a la configuración del servicio de banco de sangre, pero todos tienen un tema
común.
Una vez que se reconoce o espera una transfusión masiva, se puede realizar una llamada a una línea
telefónica dedicada para activar el protocolo. Las cajas de sangre que contienen hemoderivados predefinidos
se liberan hasta que los médicos tratantes terminan el protocolo. Esto permite la administración rápida de
proporciones fijas de plasma fresco congelado (FFP), glóbulos rojos concentrados (PRBC) y plaquetas. Si
bien hay una hemorragia significativa en curso, la confianza en los resultados de los análisis de sangre para
guiar la reanimación puede no ser útil, incluso las pruebas con un tiempo de respuesta rápido
probablemente proporcionen resultados "históricos". Durante esta fase se recomienda una transfusión de
proporción fija.

16. Manejo

17. Reanimación Inicial
La reanimación con líquidos es el primer paso para restaurar la perfusión tisular severa en
el shock hemorrágico.
Todos los fluidos pueden contribuir a la formación de edema intersticial, particularmente
bajo a la formación de edema intersticial, particularmente bajo condiciones inflamatorias
en las cuales el empleo de fluido de reanimación es excesivo.
El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el
estándar de la práctica diaria y la recomendación
establecida tanto por la ATLS como por las distintas
guías de práctica clínica.
Se deben evitar las soluciones cristaloideas
hipotónicas tipo Ringer lactato en pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave.
En la actualidad se recomienda
la reanimación con poco
volumen a fin de evitar la
disrupción hidráulica de los
coágulos y permitir una cirugía
sin otro sangrado.

18. Tratamiento
Por resucitación de control de daños (RCD) entendemos el conjunto de
intervenciones estructuradas que se inician durante la atención al trauma
grave, con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Dichas
maniobras han de comenzar en el propio escenario del accidente y deben
mantenerse tanto en quirófano como en las unidades de cuidados intensivos.
Por tanto, en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente
aquellas lesiones potencialmente letales y, de manera simultánea, reponer de
manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión
moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o
evitar su progresión), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un
mayor énfasis en la corrección de la coagulopatía inducida por el trauma (CIT).

19. Resucitación de control de daños (DCR)
Durante la última década, las múltiples intervenciones y etapas de la reanimación de
trauma se han unificado bajo un concepto, la reanimación de control de daños (DCR).
La definición militar de DCR del Reino Unido abarca toda la atención desde el punto
de la lesión hasta la atención posterior a la cirugía en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
El objetivo general es 'minimizar la pérdida de sangre, maximizar la oxigenación de los
tejidos y optimizar el resultado'. En pacientes con shock cuya perfusión de órganos no
se puede mantener con reanimación continua, se requiere una intervención
quirúrgica rápida.
Tratamiento

20. Hipotensión permisiva (PH)
El objetivo de la PH es minimizar la pérdida de sangre antes de controlar el sangrado. Este puede ser control
temporal con torniquetes, vendaje pélvico o control quirúrgico permanente. Se administran bolos de líquido
de 250 ml para lograr la presión arterial sistólica objetivo de 80-90 mmHg. Se puede usar un pulso radial
como sustituto hasta que se disponga de una presión arterial.
Sin embargo, mientras que la ausencia de un pulso radial significa un shock significativo, su presencia no
garantiza una presión arterial de 80 mmHg. Si no hay lesión en la cabeza, se puede titular el líquido para
mantener la conciencia.
El concepto se basa en el principio de que el primer coágulo es el mejor coágulo. Al permitir que se
mantenga un estado de "shock controlado", se puede mantener la perfusión a los órganos vitales, mientras
que se reduce el riesgo de interrupción del coágulo por el aumento de la presión arterial. Todavía falta
evidencia de una mejor mortalidad por HP, particularmente en trauma cerrado.
La PH está contraindicada en pacientes con lesiones en la cabeza o embarazo, los cuales requieren presiones
arteriales más altas. Existe poca orientación en la población pediátrica donde aún se debate su uso.
Tratamiento

21. Reanimación hemostática (HR)
El objetivo de la reanimación hemostática es restaurar la perfusión tisular mediante el reemplazo del volumen
de sangre, garantizar un suministro óptimo de oxígeno mediante el reemplazo de glóbulos rojos y revertir la
coagulopatía mediante el reemplazo de factores de coagulación y plaquetas. Es posible que solo sea posible
detener o retardar la coagulopatía antes de controlar el sangrado .
El uso de reposición de líquidos cristaloides en traumatismos puede tener un efecto perjudicial sobre la
coagulación. Se recomienda el uso temprano de hemoderivados.
La reanimación hemostática consta de dos fases: administración de líquidos antes y después del control del
sangrado.
Mientras el sangrado está en curso, los productos sanguíneos se administran en proporciones fijas
destinadas a mantener una presión arterial sistólica de 80-90 mmHg.
Se debe prestar atención a la corrección bioquímica del paciente. El uso de grandes volúmenes de
hemoderivados almacenados dará lugar a hipocalcemia e hiperpotasemia, las cuales deben controlarse,
preferiblemente de manera preventiva.
Tratamiento

22. Mitigación de la hipotermia
Con la hipoperfusión se produce una reducción de la producción de calor corporal secundaria al
metabolismo anaeróbico. Una vez que se pierde el calor, el recalentamiento puede tomar períodos
significativos de tiempo para lograrlo. La mejor estrategia aquí es la prevención. Limitación de la
exposición de víctimas, fluidos intravenosos calientes, dispositivos de calentamiento y métodos para
reducir las pérdidas por evaporación.
Control de electrolitos
Como se mencionó anteriormente, se producirá hipocalcemia debido al citrato en el que se almacenan
los productos sanguíneos si no se complementan. Inicialmente, el calcio debe reponerse a intervalos
establecidos, más si el calcio ionizado todavía está reducido. Una vez que se controla el sangrado, los
gases sanguíneos arteriales regulares deben guiar el reemplazo de calcio.
Las concentraciones de potasio en los glóbulos rojos pueden oscilar entre 7 y 77 mmol/l según la
antigüedad de la sangre almacenada. El desarrollo de hiperpotasemia dependerá de la función renal
subyacente, la gravedad de la lesión tisular y la tasa de transfusión. Los niveles de potasio deben
controlarse de cerca y la hiperpotasemia debe tratarse con una infusión de glucosa e insulina.
Tratamiento

23. Anticoagulantes
En los países desarrollados, muchas víctimas de traumatismos son cada vez más
ancianos con importantes comorbilidades que requieren anticoagulación.
Muchos de estos pacientes ahora están tomando nuevos anticoagulantes orales
(NOAC), que son menos detectables con pruebas de laboratorio estándar o
TEG/ROTEM. Si, a pesar de las pruebas normales, el paciente está clínicamente
coagulopático, se deben considerar. Actualmente, los medicamentos son difíciles
o imposibles de revertir, pero los agentes están en proceso de aprobación para
uso clínico con este propósito. Se debe buscar el consejo experto de un
hematólogo.
Tratamiento

24. Cirugía de control de daños (DCS)
La DCS comprende una variedad de intervenciones quirúrgicas dirigidas a detener el deterioro de
la condición fisiológica del paciente en lugar de intentar la restauración definitiva de la función. El
concepto de DCS se desarrolló tras el reconocimiento de que los pacientes con traumatismos
graves tienen más probabilidades de morir por las consecuencias metabólicas de sus lesiones
que por una reparación quirúrgica incompleta. Anteriormente, la cirugía y la reanimación se
consideraban en serie en lugar del actual sistema paralelo que reconoce que ninguna podría
ocurrir sin la otra en el paciente con hemorragia incontrolable.
En este caso, la reanimación hemostática proporciona tiempo para que el cirujano controle
rápidamente la hemorragia. Esto permite una mayor reanimación y optimización hemostática; y,
cuando se ha logrado la recuperación fisiológica, se puede realizar una cirugía secundaria para
completar los procedimientos definitivos.
Tratamiento

25. Cirugía de control de daños
(DCS)
Cronograma y actuaciones en
la cirugía de control de daños
Tratamiento

26. Conclusión
Mediante una mayor comprensión de la
fisiología del shock en el trauma, incluida la
tríada letal de coagulopatía, acidosis
metabólica e hipotermia, podemos ofrecer
estrategias de tratamiento basadas en
evidencia diseñadas para revertir el insulto
fisiológico y lograr mejores resultados para el
paciente.
Las estrategias dirigidas basadas en los
principios de la reanimación de control de
daños están influyendo en la morbilidad y la
mortalidad, pero para lograr su mejor efecto
se requiere un equipo de trauma bien
ensayado y experimentado.

27. Referencias Bibliográficas
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11th ed. New York: McGraw-Hill; 2019.
2. Kaczynski J, Wilczynska M, Fligelstone L, Hilton J. The pathophysiology, diagnosis and treatment
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and Emergency Surgery. 2013;41(3):259-272.
3. O'Sullivan F, O'Donnell R. Management of shock in trauma. Anaesthesia & Intensive Care
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4. Archundia García A, Fraga J. Cirugía 2. México: Mcgraw-Hill Interamericana Editores, S.A. de C.V.;
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[Internet]. 2022 [cited 1 June 2022];III(25):77-90. Available from:
https://www.npunto.es/revista/25/actualizacion-en-el-manejo-del-shock-hemorragico-traumatico
6. MEDINA VILLANUEVA A, CONCHA TORRE A, LOS ARCOS SOLAS M. Manejo inicial del
politraumatismo pediátrico (I). BOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS,
CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN [Internet]. 2022 [cited 1 June 2022];48(203):73-79. Available from:
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7. Ballestero Díez Y. Manejo del paciente politraumatizado. Protocolos actualizados al año 2020
[Internet]. 2020 [cited 1 June 2022];(1):247-262. Available from:
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/19_paciente_politraumatizado.pdf

28. GRACIAS !