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Solicitud de inscripción

  • 1. INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS DR. EMILIO CONI - SANTA FE (Los datos deben estar completos en letra legible y de imprenta mayúscula) Nombre del curso o taller:………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Fecha del curso: ……...…………………………………………………………………………………… Datos personales Apellido: ………………………………………………………………………...………………………… Nombre/s: …………………………………………………… CUIL Nº: ……..……….……………….. Nacionalidad: ……………………………… Fecha de Nacimiento: ……………………………….. Domicilio particular: ………………………………………………………………...…………………….. Localidad:…………………………………………………………… CP: …………………………… Provincia: …..……………………………….……………………. País: …………………………….. Tel.: ( )……………………………………………… E-mail: ……………………………………… Datos Laborales Título Profesional o Técnico: ………………………………………………..……………..……………. Lugar de Trabajo: ……………………………………………………………..………………………….. Domicilio de Trabajo: ……………………………………………………………………...……………… Localidad:…………………………………….. Provincia: …………………………...……...…………. Tel. laboral: …………………………… E-mail laboral: ……………………………...……………… Aval de la autoridad superior Breve descripción de la función que desempeña: ………………………………………..……..……. ………………………………………………………………………………………………………………. Firma y sello de la autoridad que avala:…………………………….………………………………….. Fecha de inscripción: …………………........... Av. Blas Parera 8260 - S3006FTP - Santa Fe Tel: (0342) 4892827 (conmutador) E-mail: cursosconi@yahoo.com.ar