La ficha diagnóstica de tutoría recopila información personal, académica, de salud, familiar y laboral de un estudiante, así como sobre sus relaciones sociales en el aula y organización del tiempo. Incluye datos personales, antecedentes académicos como carrera, plan de estudios y asignaturas pendientes, condiciones de salud como enfermedades y cirugías, composición familiar, condición laboral actual y horario, y detalles sobre sus relaciones con compañeros y docentes así como actividades de ocio.

1. UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FICHA DIAGNÓSTICA DE TUTORÍA
I.
DATOS PERSONALES:
1.1. Apellidos y Nombres:………………………………………………………………………………………………………
1.2. Lugar y fecha de Nacimiento:………………………………………………Día……. Mes….. Año………….
1.3. Estado civil: Soltero ( ) casado ( ) conviviente ( )
1.4. Domicilio:…………………………………………………………Distrito…………………………Provincia………………
II.
ANTECEDENTES ACADÉMICOS
Carrera Profesional…………………………………………………. Especialidad………………………..
Año de Ingreso:……………………………………………… Plan de estudios:…………………………
Actualmente está matriculado en el ciclo:…………………
Asignaturas pendientes por aprobar: SI ( ) NO ( )
Menciónelas:
____________________________
_________________________________
____________________________
_________________________________
III.
CONDICIONES DE SALUD
Padece de alguna enfermedad: SI ( ) ¿Cuál?................................................. NO ( )
Ha tenido intervención quirúrgica: SI ( ) ¿Cuál?..............................................NO ( )
Toma medicamentos: SI ( ) ¿Qué tipo?...........................................................NO ( )
Tipo de sangre:………………………..
IV.
Nro
V.
COMPOSICION FAMILIAR
Apellidos y Nombres
Parentesco
Edad
Estado
civil
Grado de
instrucción
Ocupación
CONDICIÓN LABORAL
Trabajas actualmente? SI ( ) NO ( )
Dónde?...............................................................................................................................
Qué puesto ?......................................................................................................................
Horario de trabajo:………………………………………………………………………………………………………..
VI.
RELACIONES SOCIALES EN EL AULA DE CLASES
La relación con tus compañeros de clases es: Buena ( ) Regular ( ) Conflictiva ( )
¿Viven
contigo?

2. ¿Con qué docente te relacionas bien?..............................................................................................
¿Con qué docentes tienes dificultades?............................................................................................
¿Tienes amigos de confianza? SI ( ) NO ( ) Por qué?...................................................
VII. ORGANIZACIÓN DEL TIEMPO
HORA
LUNES
MARTES
MIÉRCOLES
JUEVES
VIERNES
¿En qué actividades recreativas o artísticas te gustaría participar?
Deportivas:___________________________________________________
Cultural:______________________________________________________
Artística:______________________________________________________
Científica______________________________________________________
Otros:_________________________________________________________
………………………………………….
Firma del Tutoriado
FIN DE SEMANA