Este documento es una solicitud de recertificación para el Consejo Mexicano de Periodoncia. Contiene nueve secciones solicitando información sobre los datos personales del solicitante, sus direcciones, actividades docentes, publicaciones, asistencia a cursos y congresos, y experiencia como ponente. El propósito es recopilar evidencia de las calificaciones y logros continuos del solicitante para mantener su certificación en periodoncia.

1. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C.
Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
SOLICITUD DE RECERTIFICACIÓN
ANEXAR A LA SOLICITUD:
Constancia de cursos, congresos, distinciones y actividades en
general.
(FAVOR DE LLENAR A MAQUINA)
Fecha : ________________
_______________________ __________________________ _____________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nomre(s)
1.- DATOS DE SU RECERTIFICACIÓN:
Número de Registro:_____________________ Año de Certificación:________________________
2.- DOMICILIO PARTICULAR:
Calle/Número____________________________________________________________________
Colonia:______________________________ Código Postal_______________________________
Ciudad:_______________________________ Estado:___________________________________
Delegación:____________________________
Teléfono/fax (Lada) ______________________E-mail: ___________________________________
Celular ________________________________
3.-DOMICILIO PROFESIONAL:
Calle/Número____________________________________________________________________
Colonia:______________________________ Código Postal_______________________________
Ciudad:_______________________________ Estado:___________________________________
Delegación:____________________________
Teléfono/fax (Lada) _________________________email: _________________________________
4.- DOMICILIO DE TRABAJO INSTITUCIONAL O EQUIVALENTE
Institución:______________________________ Clínica/Hospital:___________________________
Cargo que desempeña:____________________________________________________________
Calle/Número____________________________________________________________________
Colonia:______________________________ Código Postal_______________________________
Ciudad:_______________________________ Estado:___________________________________
Teléfono/fax (Lada) _________________________email: _________________________________
5.- ACTIVIDADES DOCENTES: PREGRADO:
Institución_____________________________
Escuela/Facultad____________________________
Ciudad_____________________________________Estado:___________________
Fecha de Ingreso: ___________________Fecha de egreso:____________________
Materias que imparte: _____________________________________________________
_____________________________________________________
FOTO

2. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C.
Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
POSTGRADO:
Institución_________________________________
Escuela/Facultad____________________________
Ciudad_____________________________________Estado:_______________________
Fecha de Ingreso: ___________________Fecha de Egreso:_______________________
Materias que imparte:______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Institución_____________________________
Escuela/Facultad____________________________
Ciudad_____________________________________Estado:_______________________
_______
Fecha de Ingreso: ______________________________Fecha de
Egreso:____________________
Materias que
imparte:______________________________________________________________
6.- PUBLICACIONES:
LIBROS
Titulo:
________________________________________________________________________
Editorial:____________________________________ Fecha de
Publicación__________________
Participación: Autor___________ Coautor______________ Colaborador__________
ARTICULOS DE REVISTA
Nombre de la Revista:__________________________________________________
Editorial:_______________________Fecha de Publicación____________________
Volumen___________________ Número______________________
Páginas:________________
Tipo de Artículo: Revisión Bibliográfica: ___________________
Reporte de casos: _______________________
Investigación Clínica: ____________________
Investigación de Laboratorio: ______________
Trabajo Estadístico:______________________
Nombre de la
Revista:_____________________________________________________________
Editorial:___________________________________Fecha de
Publicación____________________
Volumen___________________ Número
_______________________Páginas:_______________
Tipo de Artículo: Revisión Bibliográfica: ___________________
Reporte de casos: _______________________
Investigación Clínica: ____________________
Investigación de Laboratorio: ______________
Trabajo Estadístico:______________________

3. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C.
Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
Nombre de la Revista:________________________________________________
Editorial:______________________Fecha de Publicación____________________
Volumen___________________ Número_______________________
Páginas:_______________
Tipo de Artículo: Revisión Bibliográfica: ___________________
Reporte de casos: _______________________
Investigación Clínica: ____________________
Investigación de Laboratorio: ______________
Trabajo Estadístico:______________________
7.- ASISTENCIA A CURSOS Y CONGRESOS.
CONGRESOS DE ODONTOLOGÍA GENERAL:
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado por:____________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________

4. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C.
Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
Avalado
por:_____________________________________________________________________
8.- CONGRESOS DE LA ESPECIALIDAD EN PERIODONCIA.
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________

5. CONSEJO MEXICANO DE PERIODONCIA, A.C.
Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
9.- PARTICIPACIÓN COMO PONENTE O CONFERENCIANTE:
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
Nombre del Curso o
Evento:________________________________________________________
Avalado
por:_____________________________________________________________________
Fecha:_______________ Institución/Asociación que lo
organiza____________________________
Ciudad:______________________________
Estado:____________________________________
10.- SOCIO ACTIVO DE ASOCIACIONES O SOCIEDADES
Asociación_______________________________________________________________
Fecha de Ingreso:_____________________________________

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Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
Cargo:_____________________
Asociación_______________________________________________________________
_______
Fecha de Ingreso:_____________________________________
Cargo:_____________________
Asociación_______________________________________________________________
_______
Fecha de Ingreso:_____________________________________
Cargo:_____________________
Asociación_______________________________________________________________
_______
Fecha de Ingreso:_____________________________________
Cargo:_____________________
11- ASISTENCIA A CONGRESOS DE LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE
PERIODONTOLOGÍA:
Año:__________________________________ Lugar /
Sede:______________________________
Año:__________________________________ Lugar /
Sede:______________________________
Año:__________________________________ Lugar /
Sede:______________________________
Año:__________________________________ Lugar /
Sede:______________________________
Año:__________________________________ Lugar /
Sede:______________________________
12.- DISTINCIONES ACADEMICAS, DOCENTES O PROFESIONALES:
Lugar y Fecha:_______________________________________________________
Institución:_______________________________ Tipo de
distinción:________________________
Lugar y
Fecha:_____________________________________________________________
Institución:_______________________________ Tipo de
distinción:________________________
Lugar y
Fecha:_____________________________________________________________
Institución:________________________ Tipo de distinción:________________________
__________________________________
Lugar y Fecha Firma

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Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
TABLA DE PUNTUACIÓN
 Actividad docente:
 Pregrado 25 puntos por año
 Postgrado 30 puntos por año
 Publicaciones:
 Libro: 75 por c/u
 Capítulos: 15 por c/u
 Congresos de odontología general: 1 punto por c/hora
 Congresos de periodoncia 2 puntos por c/hora
 Congresos avalados por c.m.p. 2 puntos por c/hora
 Asistencia a congresos de a.m.p. 30 por c/u
 Asistencia a congresos de universidades (uanl, unam, uic) 20 por c/u
 Asistencia a congresos internacionales de periodontología 20 por c/u
 Distinciones académicas o profesionales 1 a 20 puntos
 Presentación de trabajos de investigación: 15 por c/u
 Dictar o impartir curso/conferencia 5 por c/hora
 Organización de congresos de periodoncia 5 por c/congreso
 Cuotas del c.m.p. Al corriente 10 puntos

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Ayuntamiento No. 19 Col. Tlalpan Del. Tlalpan C.P. 14000 México, D.F.
Favor de sumar los puntos que corresponden a cada año.
Anexar copias de documentación comprobatoria.
NOMBRE_________________________________________________ No. REG:_____________
2011 2012 2013 2014 2015 Total
Docencia en Pre-grado
Docencia en Post-grado
Publicaciones
Libro/Capítulos
Publicaciones Artículos
Congresos de Odontología
Congresos de Periodoncia
Congresos de AMP
Congresos
UNIVERSIDADES
Congresos Internacionales
Distinciones
Dictar/impartir conferencia
Presentación de trabajos
de Investigación
Organización de
congresos
Cuotas al corriente
TOTAL
Recuerde que solo se solicitan 50 puntos por año (250 Total) para lograr su Recertificación.