Este estudio comparó los efectos de ramipril, telmisartán y una combinación de ambos en pacientes con enfermedad vascular o diabetes de alto riesgo. El desenlace primario compuesto fue muerte cardiovascular, infarto al miocardio, apoplejía u hospitalización por insuficiencia cardiaca. El estudio evaluó la no inferioridad y posible superioridad de telmisartán y la combinación en comparación con ramipril. Más de 25,000 pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos y seguidos durante un promedio de 50 meses

2. • Comparar los efectos del IECA ramipril, ARA
telmisartán y una combinación de ambos en
paciente con enfermedad vascular o diabetes
mellitus de alto riesgo.
– Desenlace primario compuesto: muerte por
causas cardiovasculares, infarto al miocardio,
apoplejía u hospitalización por insuficiencia
cardiaca
– Estudio de no inferioridad y superioridad

3. Guías del Usuario para un artículo sobre tratamiento
•¿Son válidos los resultados?
•¿Cuáles son los resultados?
•¿Puedo aplicar éstos resultados a mi paciente?

4. Validez
¿El grupo experimental y control empezaron el estudio con un pronóstico
similar?
¿Fueron seleccionados al azar los pacientes?
¿Se tuvieron en cuenta todos los pacientes en el momento de análisis?
¿El seguimiento fue completo?
¿Los pacientes fueron analizados en los grupos en que fueron asignados?
¿El grupo experimental y control mantuvieron un pronóstico similar después
de que empezó el estudio?
¿Conocían los pacientes, los médicos o los evaluadores el grupo al que pertenecían?
¿A excepción de la intervención los grupos fueron tratados de la misma manera?
¿Fueron los pacientes de los grupos similares en relación a factores de riesgo
conocidos?

5. Guías del Usuario para un artículo sobre tratamiento
•¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
•¿Qué tan precisa fue la estimación del efecto del tratamiento?

6. Resultados
• Reducción Riesgo Absoluto (ARR) x-y
•Riesgo Relativo (RR) y/x
•Reducción en el Riesgo Relativo (RRR) (1-y/x) * 100
Ramipril (x) Telmisartán (y1) Tel + Ram (y2)
1412 (16.5%) 1423 (16.7%) 1386 (16.3%)
-0.2% 0.2%
Ramipril (x)1.01 Telmisartán (y1) Tel + Ram (y2)
1412 (16.5%) 1423 (16.7%) 1386 (16.3%)
1.01 0.98
Ramipril (x)1.01 Telmisartán (y1) Tel + Ram (y2)
1412 (16.5%) 1423 (16.7%) 1386 (16.3%)
-0.01 = -1% 0.02 = 2%

7. Resultados
• Reducción del Riesgo Relativo en el tiempo = razón de riesgos (hazard ratio)

8. Guías del Usuario para un artículo sobre tratamiento

9. Validez
•Análisis de sensibilidad de las
pérdidas:
• qué paso con los pacientes ¿?
• ¿mejor pronóstico? ¿peor
pronóstico?
•Mediana de seguimiento 50
meses
ONTARGET
Telmisartán + ramipril Telmisartán Ramipril
No. de pacientes aleatorizados 8502 8542 8576
No. pérdidas en el seguimiento 2495 1769 2029
Número de muertes 1386 1423 1412
(16.5%)
RR no contando las pérdidas 0.16/0.16 = 1.2 0.17/0.16 = 1.0
RR en el *peor escenario* 0.46/0.16 = 2.87 0.37/0.16= 2.31

10. Aplicación
•¿Son los pacientes del estudio semejantes a mi pacientes?
•¿Fueron considerados todos los desenlaces clínicamente importantes?
•¿Sobrepasan los beneficios del tratamiento los riesgos y costos?

11. Resultados
• Número Necesario a Tratar (NNT)
1/RRA = 1/-0.2 = 5 (telmisartán)
1/0.2 = 5 (tel + ram)
• Aumento del Riesgo Absoluto (ARA) Síntomas de Hipotensión
2.7% el grupo de telmisartán (y) y 1.7% en el grupo de ramipril (x) =
y-x = 2.7% - 1.7 % = 1%
4.8% el grupo de tel + ram (y) y 1.7% en el grupo de ramipril (x) =
y-x = 4.8% - 1.7 % = 3.1%
• Número Necesario a Dañar (NND)
1/ARA = 1/0.01 = 100 (telmisartán)
1/0.031 = 32 (tel + ram)

12. Resultados
Tel + Ram
Telmisartán Ramipril NNT NND
Mortalidad 16.3%
(1:6.1)
16.7%
(1:5.9)
16.5%
(1:6)
5 (1:20)
5 (1:20)
Reacción adversa 4.8%
(1:20.8)
2.7%
(1:37)
1.7%
(1:58.8)
100
(1:1)
32
(1:3.1
Probabilidad de ser ayudado frente
a la de ser dañado (PAD)
(1/NNT) frente a (1/NND)=
(1/5) frente a (1/32)=
0.2 frente a 0.03, es decir 6 a 1

13. Validez
•Funciones de la aleatorización:
• Disminuir el sesgo
• Balanceo de los grupos en forma “natural” en otras variables
• Probabilidad similar de ser elegido
•“…después de cumplir con los criterios de inclusión, los pacientes fueron
asignados a un periodo de reclutamiento ciego simple…”
•“…los pacientes que pasaron el periodo de reclutamiento fueron
aleatorizados [a los grupos de tratamiento] a través de una llamada telefónica
realizada a un centro computadorizado activado por voz con atención las 24
horas al día…”

14. Validez
•Funciones del manejo de las pérdidas:
• Disminuir el sesgo
• Preserva la aleatorización
• Conservar en el análisis a los pacientes que no completaron los tratamientos
No se menciona que se hizo con las pérdidas de seguimiento, pero pareciera
que se usó el método de intensión de tratamiento
Análisis de intención-de-tratamiento
analizar al paciente en el grupo al que
fue aleatoriamente asignado.

15. Validez
•Funciones de tener grupos equilibrados
• Evaluar la aleatorización
• Distribución de factores pronósticos
• Magnitud no significancia de la diferencia
•“…las características de los 25 620 alea-
rizados fueron similares en los tres
grupos de tratamiento…”
Ajuste estadístico de las diferencias

16. Validez
El ajuste de
diferencias no
evaluadas al
inicio del
estudio o que
aparecen en el
curso del
mismo puede
hacerse a
través de
métodos
estadísticos
post-hoc

17. Validez
•Funciones del enmascaramiento:
•Disminuir el sesgo
• Explicitar quiénes y como estuvieron cegados
•“…los pacientes que pasaron el periodo de reclutamiento fueron
aleatorizados [a los grupos de tratamiento] a través de una llamada
telefónica realizada a un centro computadorizado activado por voz con
atención las 24 horas al día…”
• “…los desenlaces primarios fueron adjudicados a un comité central
cuyos miembros no conocían los grupos de asignación…”
• “…las reacciones adversas fueron evaluados por un consejo
independiente…”

18. Para evaluar el seguimiento seguir los pasos del
diagrama del grupo CONSORT

19. Medidas en epidemiologia clínica
Frecuencia
• Incidencia
• Prevalencia
Asociación
efecto
• RR: Riesgo relativo
• OR: Razón de momios, de productos cruzados
Impacto
• RRR: Reducción del riesgo relativo
• RAR: Reducción absoluta del riesgo
• NNT: Número necesario a tratar
• NND: Número necesario a dañar
• PAD: Probabilidad de ayudar vs probabilidad de dañar

21. Evaluados para ser elegidos
n= 29 109
Aleatorizados
n= 25 620
Ramipril n=
8576
Tel + Ram n=
8502
Telmisartán
n= 8542
Seguidos
n=25 577
Suspendieron
tratamiento n=
1796 (21%)
Suspendieron
tratamiento n=
2029 (23%)
Suspendieron
tratamiento n= 2495
(29%)
Excluidos n= 3399
6746 6547 6573
Los que realmente terminaron el estudio

22. Verificar si los grupos fueron tratados de igual manera no solo en
otros tratamientos, sino en maniobras, seguimiento, cuidados,
etcétera.

23. 1.0 1.21.10.8 0.9
Telmisartán vs Ramipril
1.0 1.21.10.8 0.9
Tel + Ram vs Ramipril
Riesgo Relativo (RR) e intervalos de confianza del
95%