Este documento proporciona información sobre el uso de la toxina botulínica para tratamientos estéticos y médicos. Explica las características, efectos y aplicaciones de la toxina botulínica, incluyendo detalles sobre las dosis recomendadas y las técnicas de inyección para diferentes áreas de la cara y el cuello. También discute posibles complicaciones y contraindicaciones del tratamiento con toxina botulínica.

1. Toxina Botulínica Sesión de Doctorado Curso 2010-2011 Javier Gutiérrez Santamaría

2. Índice de la sesión Introducción. Características de la toxina botulínica. Tratamiento región superior de la cara. Tratamiento región media e inferior de la cara. Tratamiento región cervical. Otras usos terapéuticos. Síndrome de Frey. Complicaciones del tratamiento con toxina botulínica.

3. «Las arrugas sólo deben indicar el lugar que ocuparon las sonrisas» Mark Twain, 1897

4. Introducción ETIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO FACIAL - Recepción crónica de luz UV ( escala de arrugas de Glogau ) - Ausencia de grasa subcutánea - Cambios en la expresión facial (arrugas hiperdinámicas) - Pérdida elasticidad tejidos - Remodelación de estructuras óseas subyacentes

5. Escala de arrugas de Glogau 1 Tipo I: sin arrugas (20-30 a) Tipo II: arrugas con el movimiento ( 30-40 a) Tipo III: arrugas en reposo (>50 a) Tipo IV: sólo arrugas (60-70 a)

6. Características de la toxina botulínica: recuerdo histórico « Botulus »(gr) = salchicha. 1895 primer brote botulismo. Parálisis flácida progres Clostridium botulinum ( PM Van Ermengem) Toxina R a agentes químicos suaves, muy S a calor Producida en alimentos con alta [sal] 1920 H. Sommer: aislamiento y desarrollo de toxina 1946 E. Shantz: aislamiento tipo A ejército EEUU 1949 Burguen: mecanismo acción 1950 V. Brooks: uso médico 1970 A. Scott: desarrollo (1973 primer artículo) 1979 E. Shantz: «Botox» comercial 2003: aprobación por la FDA para fines estéticos

7. Características de la toxina botulínica: fisiología 7 tipos diferentes de toxinas: A, B, C1, D, E, F, G Todas impiden liberación de acetilcolina en unión n-m: parálisis fláccida Toxina A: la + potente en el hombre Complejo de toxina+proteínas no tóxicas (s/t hemaglutininas), f(x) protectora pH del estómago Aumento pH sanguíneo, disocia enlaces y libera toxina: acción sobre músculo estriado

8. Características de la toxina botulínica: fisiología No lesiona nervio ni producción de AcColina: Altera estructura que transmite señal (SNARE prot) Nervios autonómicos colinérgicos (sudor, nocicepción) también se ven afectados (< medida) Debilidad muscular tras 2-4d . Parálisis total: 7-10d Nuevos brotes nerviosos periféricos (en mismo lugar): 28d. 3m actividad transmisión normal. Músculo recupera actividad normal entre 2 y 5 m post inyección Inyecciones repetidas: cierta atrofia muscular: < dosis, > intervalo

9. Medición en unidades de actividad biológica murínica (PENSAR EN UNIDADES, NO EN VOLUMEN) Dosis letal: 2800-3500u 1u Botox (A) = 1u Myobloc (B)= 1u Dysport (A) BTX-B menor potencia que BTX-A: dosis 50-150 veces superior 1vial= 100u de toxina A liofilizada (5ng + NaCl+ Albúmina) No R a toxina a dosis estéticas (sí en pacientes neurológicos): >p de Ac neutralizantes -> cambiar a BTX B ¡Almacén en frigorífico! Reconstitución con soluc. salina estéril al 0.9% (OH benzílico al 0.9% disminuye dolor inyección) Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución

10. Características de la toxina botulínica: dosificación, almacenamiento, dilución Reconstitución: 1-10ml SF (no diferencias) Estudios: dilución 0.2-10u / 0.1ml: no diferencias en eficacia A concentraciones menores, mayor difusión (más diluido) Uso 4h tras reconstitución (mandato genérico FDA x esterilidad) Controversia tiempo de eficacia: 12h / 1 sem / 4 sem Desarrollo de Ac bloqueadores en f(x) de dosis/sesión e intervalo entre sesión (>300u a intervalos frecuentes)

11. Recomendaciones básicas de tratamiento Conocer expectativas del paciente y explicar en qué consiste el tratamiento Documentación fotográfica antes y después Jeringuillas de insulina. Desechar aguja tras seis punciones Inyección intramuscular siempre que sea posible Se recomienda hallar una dilución y ser fiel a ella Disminuye tono músculo puncionado. ¡Aumenta tono músculo adyacente! Diferente dosificación por cada paciente

12. Tratamiento región superior cara ARRUGAS DEL CEÑO: 60-80u (varón) / 30-40u (mujer). Inyección SIEMPRE por encima reborde orbitario Vasos supratrocleares Se recomienda posición vertical x 2-3 h y fruncir ceño ARRUGAS HORIZONTALES FRENTE: Puntos inyección muy por encima de cejas!! Mujeres: 48u (mitad en frontal/mitad en depresores) MODIFICAR FORMA CEJA/ ELEVACIÓN CEJA / ASIMETRÍA CEJA PATAS DE GALLO: 12-20u por lado. 4-7u por punción (2-4 puntos) Siempre laterales a línea vertical desde canto Pedir sonrisa amplia al paciente. Inyección SIN sonrisa Hematomas (inyección + superficial en esta zona)

13. Tratamiento región superior cara 4-6U 4-6U 5-10U 4-7U

14. Tratamiento región media e inferior cara Arrugas 1/3 sup son hiperdinámicas Arrugas 1/3 medio e inferior son diferentes: dinámicas y estáticas ACTITUD MÁS CONSERVADORA. Dosis <. Cada 2-3m. Pacientes han de recibir tratamiento combinado: relleno / exfoliación química / rejuvenecimiento láser Arrugas periorales y surco nasogeniano: mejor relleno dérmico ELSAN: su inyección provoca ligero alargamiento labial

15. Tratamiento región media e inferior cara 2-5U 1U

16. Tratamiento región cervical Músculo platisma se hipertrofia: arrugas en bandas Reposicionamiento graso a nivel submental y bajo platisma Platisma 3 : 75% tipo I (fibras medias se separan suprahioideas). Tipo III no hay decusación (dos músculos independientes) Dosis de 50-100u. 3-10u por punción. Bandas delgadas responden a 15-20u. Gruesas hasta 30u. También área escote (línea vertical, 3-4u, 6 punciones separadas 2cm)

17. Tratamiento región cervical 3-10U

18. Otros usos terapéuticos HIPERHIDROSIS Primaria o idiopática : axilas, palmas m/p, cara Secundaria: localizada o generalizada Glándulas ecrinas: planta pie y frente>palmas manos y mejillas SNSimpático, usanco AcCo como nt Glándulas apocrinas: axila y región urogenital Axila : 50u/axila, intradérmico, espacio 1-2cm Palmas manos : 100-200u/palma. 2u cada 2cm, intradérmico Plantas pie :similar a manos. Necesaria A.local/troncular Facial : sd Frey (sd auriculotemporal)

19. Síndrome de Frey Regeneración aberrante de fibras PS secretomotoras de glándulas sudoríparas entre pVII y ramas del n.Auriculotemporal o Auricular Mayor Sudoración, eritema y/o flushing tras ingesta Post-parotidectomía / traumatismo / absceso parotídeo / fractura condilar, trastorno autonómico DM, simpatectomía, HVZ Sd Frey: 38-97.6% parotidectomías 4 (según test de Minor). Incidencia clínica << (aunque a largo plazo sí) Tratamientos propuestos: - Botox - IQ: colgajo fascia temporoparietal / platisma- fascia ECM/ SMAS / dermis alogénica

20. Test de Minor Test del yodo-almidón Sirve para delimitar las zonas que deberán tratarse P asos: 1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente 2. Pintar con alcohol yodado o povidona yodada y secar 3. Aplicar polvos de almidón 4. Esperar un tiempo prudencial para que el paciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor, el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado 5. Con un rotulador de quirófano o violeta de genciana, delimitar la zona que va a tratarse.

21. Técnica de inyección Punción intradérmica Separación mínima de 1cm entre punciones (cuadrícula) Dilución usada: 2.5 U/0.1ml. 2-4u por punción 5 Dosis requerida para denervación se relaciona con el área afectada Normalmente se inyectan unas 25-30u por sesión A repetir sesiones en función de necesidad

22. Otros usos terapéuticos DOLOR Y CEFALEA Inhibe liberación de sustancia P, nt mediador del dolor en neuralgia post-herpética Inhibe liberación Péptido Relacionado con el Gen de la Calcitonina Uso en: Cefalea Cicatrices dolorosas Neuralgia post-herpética Distrofia simpática refleja (dolor difuso, pérdida funcional y disfunción autonómica)

23. Otros usos terapéuticos ASIMETRÍAS FACIALES Lesión nervio facial (s/t rama frontal y algo la marginal) Hiperfunción muscular funcional Hipertrofia maseterina DISTONÍAS MUSCULARES Blefaroespasmo, parálisis cerebral, tortícolis espasmódica,…

24. Complicaciones del tratamiento con TxB CONTRAINDICACIONES Absolutas : hipersensibilidad (reacción alérgica) Infección zona a inyectar Alteraciones neuromusculares (miastenia gravis, Eaton-Lambert,…) ni neuropatías motoras periféricas Relativas : Embarazo y lactancia (no estudios) Alteraciones inflamatorias de la piel Edad >75 años (seguridad no estudiada) Fcos: aminoglucósidos, -Colinesterasa, succCo, curare, sulfato magnésico, quinidina, bloq canales Ca, lincosamidas, polimixinas,… (interfieren en unión n-m)

25. Complicaciones del tratamiento con TxB A dosis estéticas, son raras. Dolor, edema, eritema, hematoma en punto de inyección Anafilaxia Cefalea, síntomas similares a gripe, náuseas,… Resultado estético no aceptable por técnica inadecuada o difusión. - Frente : ptosis de la ceja/palpebral - Región interciliar : ptosis párpado superior - Área periocular : hematoma! Diplopia, ptosis párpado - Región media e inferior : ptosis labial, asimetría labio inf - Cuello : disfagia, cambio tono voz, debilidad flex cervical

26. Bibliografía Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr Der 1994; 2 (1): 5-10 Carruthers A, Carruthers J. Toxina botulínica. 1º edición. Canadá: Elsevier; 2005. Brandt FS, Boker A. Botulinum toxin for rejuvenation of the neck. 2003. Clinics in Dermatology; 21:513-520. De Bree R, van der Waal I, Leemans CR. Management of Frey's Syndrome. Head Neck. 2007 Aug, 29(8):773-8 Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey's syndrome after parotidectomy: A retrospective and prospective analysis. Laryngoscope 1997;107(11):1496.

27. ¡¡ Gracias!!