UNIDAD 2 - INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES.pdf

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE
FACULTAD DE POST GRADO
DIPLOMADO EN SALUD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO V.1
MÓDULO III
SEGURIDAD INDUSTRIAL

Ingeniero mecánico, con Diplomados en Salud Ocupacional y Seguridad Industrial y Medio
Ambiente. Actualmente cursando maestría en seguridad industrial y medio ambiente UASB.
Experiencia aproximada de diez años en Sistemas de
Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo y Medio Ambiente en proyectos de YPFB y
procesos industriales y no manufacturados en EMBOL S.A.
Fundador de AF Servicios y Consultoría, empresa dedicada a la capacitación y consultoría
con el objetivo de convertirse en socio estratégico de las industrias y empresas en temas de
seguridad, salud y programas psicosociales.
Consultor y capacitador en el área de Seguridad y Salud en el Trabajo, Medio Ambiente bajo las
normas ISO de Sistemas de Gestión.

OBJETIVOS
• Identificar los conceptos principales de la
gestión de incidentes.
• Revisar las diferentes metodologías para
realizar investigación de incidentes.
• Conocer y gestionar los principales
indicadores de accidentabilidad.
• Desarrollar informes de investigación de
incidentes, planes de acción y registros de
seguimiento.

CONTENIDO
• Indicadores de gestión de
accidentabilidad y SST.
• Incidentes, accidentes, cuasi accidentes,
condiciones y actos subestándar.
• Informes de incidentes.
• Métodos de investigación de accidentes.
• Registro de seguimiento de
accidentabilidad.

Lo que no se mide, no se puede controlar, lo
que no se controla no se puede mejorar…

OBJETIVOS Y METAS SST
Los objetivos son propósitos que la organización define para cumplir cada uno de los
lineamientos establecidos en la política del sistema de gestión SST, estos deberían ser
coherentes con los peligros, riesgos, aspectos e impactos, requisitos legales y otros
aplicables a la organización.
• Los objetivos se deberían redactarse usando verbos que indiquen acción, estos
deberían ser específicos, medibles, alcanzables, adecuados para la situación de
la empresa y con definición de un tiempo para el logro de estos.
• Los objetivos se deben definir en las funciones y niveles pertinentes es decir que si
la organización debería definir objetivos en SST para cada una de las áreas que
puedan generar impactos en la seguridad y salud ocupacional o en el ambiente:
por ejemplo el área de recursos humanos, compras, gerencia, áreas misionales. Si
la empresa está organizada por procesos se deberían definir objetivos en SST para
aquellos procesos que puedan impactar el sistema.
• A cada uno de los objetivos se les debería definir metas e indicadores con el fin
de cuantificar los propósitos definidos para el sistema por lo menos
semestralmente.

OBJETIVOS Y METAS SST
POLÍTICA OBJETIVO META INDICADOR SEGUIMIENTO RESPONSABLE
La organización se
compromete a
prevenir accidentes
de trabajo,
enfermedades
profesionales e
impactos socio
ambientales
Disminuir la
accidentabilidad
Disminuir la taza de
accidentabilidad en
5% comparado con
la gestión anterior.
𝑇𝐴2021 − 𝑇𝐴2022
𝑇𝐴2021
∗ 100 Mensual Jefatura SST
Mantener en 0 las
enfermedades
ocupacionales
0 enfermedades
ocupacionales
durante la presente
gestión.
Nro. De
enfermedades
ocupacionales
Semestral
Médico
ocupacional
Prevenir la
contaminación
ambiental
0 emergencias
ambientales en la
gestión.
Nro. De
emergencias
ambientales
Semestral
Médico
Ocupacional

Todo lo que se puede medir, se puede mejorar. Esta es una frase que se suele decir, sin embargo, la medición en sí
misma no aporta valor a una organización, pues para hacerlo deberá cumplir 2 condiciones.
• La captura de datos se debe transformar en información que permita tomar decisiones para el desempeño de la
organización.
• Debe haber claridad sobre las prioridades (objetivos estratégicos) de la empresa, para que el ejercicio de medir lleve
a su organización a procesos de mejora.

¿Qué son los Indicadores de Gestión - KPI?
Un indicador de gestión (KPI) es una forma de medir si una empresa, unidad, proyecto o persona está logrando sus
metas y objetivos estratégicos.
Las organizaciones utilizan indicadores de gestión en múltiples niveles para evaluar su éxito al alcanzar lo definido en la
planeación estratégica. Los indicadores clave de alto nivel pueden enfocarse en el desempeño general de la
organización, mientras que los KPI de bajo nivel pueden enfocarse en los procesos o los empleados en cada
departamento como puede ser: atención al cliente, finanzas o gestión del talento humano.
De forma general, las organizaciones usan los indicadores de desempeño porque fortalecen la motivación del equipo
de trabajo, dan soporte e influyen en los objetivos estratégicos y fomentan el crecimiento personal y organizacional.

INDICADOR
Nombre
Meta (Relación con los objetivos)
Frecuencia
Tendencia
Unidad de medición
Numerador
Denominador
Métodos de cálculo
Datos
Justificación
Qué debe tener un indicador?

INDICADOR SIGNIFICADO OBSERVACIÓN
LOST TIME INJURIES (LTI) ACCIDENTE CON TIEMPO PERDIDO
SUCESO TRABAJO CON BAJA MÉDICA
MAYOR A UN DÍA; EL COLABORADOR ASISTE
AL ENTE GESTOR DE SALUD Y EN EL MISMO
SE CLASIFICA EL EVENTO COMO ACCIDENTE
DE TRABAJO Y SE DA BAJA MÉDICA.
MEDICAL TREATMENT CASE (MTC) CASO DE TRATAMIENTO MÉDICO
SUCESO EN EL QUE EL COLABORADOR
ASISTE AL ENTE GESTOR DE SALUD, SE
CLASIFICA EL MISMO COMO ACCIDENTE DE
TRABAJO Y LUEGO DE LA ATENCIÓN SE
OTORGA BAJA MÉDICA POR LO QUE RESTA
DE LA JORNADA LABORAL.
FIRST AIDS CASES (FAC) CASO DE PRIMEROS AUXILIOS
SUCESO EN EL QUE EL COLABORADOR
ASISTE AL CONSULTORIO MÉDICO DE
PLANTA O ES ATENDIDO POR UN
BRIGADISTA, LUEGO DE LA ATENCIÓN
RETORNA A SUS FUNCIONES DE TRABAJO.
ACCIDENTE CON DAÑO MATERIAL ACCIDENTE CON DAÑO MATERIAL
EVENTO EN EL QUE NO EXISTEN DAÑOS
PERSONALES, SIN EMBARGO EXISTE
AFECTACIÓN A LA INFRAESTRUCTURA,
EQUIPOS, MÁQUINAS O AL PRODUCTO.
CUASI ACCIDENTE (CA) CUASI ACCIDENTE
SUCESO OCURRIDO EN EL TRABAJO EN QUE
PODRÍA HABER OCURRIDO UN DAÑO A LA
PERSONA O MATERIAL

LTI: LOST TIME INJURY; ACCIDENTES CON TIEMPO PERDIDO.
MTC: MEDICAL TREATMENT CASE; CASOS CON TRATAMIENTO MÉDICO.
FAC: FIRST AID CASES; CASOS CON PRIMEROS AUXILIOS.
ADM: ACCIDENTES CON DAÑO MATERIAL.
SIF: SERIOUS INJURIES AND FATALITY; ACCIDENTES SEVEROS QUE PODRÍAN CAUSAR FATALIDADES.
LTIR: LOST TIME INJURY RATE; RATIO DE ACCIDENTES CON BAJA MÉDICA.
𝐿𝑇𝐼𝑅 =
𝐿𝑇𝐼 × 200000
𝐶𝑎𝑛𝑡𝑖𝑑𝑎𝑑 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 ℎ𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒 𝑑𝑒 𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑗𝑜
TIR: TOTAL INJURY RATE; RATIO DE ACCIDENTES DE TRABAJO.
𝑇𝐼𝑅 =
𝐿𝑇𝐼 + 𝑀𝑇𝐶 × 200000
LTISR: LOST TIME INJURY SEVERITY RATE; RATIO DE SEVERIDAD DE ACCIDENTES DE TRABAJO
𝐿𝑇𝐼𝑆𝑅 =
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑í𝑎𝑠 𝑝𝑒𝑟𝑑𝑖𝑑𝑜𝑠 × 200000

- Tenemos una empresa que tiene 50 trabajadores varones y 10 mujeres; la meta fijada para
este año es de 4 LTI y 4 MTC; calcule el LTIR, TIR y LTISR. La meta de días perdidos es 25. El año
tiene 52 semanas.
- En la gestión 2020 la empresa XXX indica que tuvo 2 accidentes de trabajo con baja médica y
6 accidentes con tratamiento médico. La empresa tiene 50 trabajadores varones y 20 mujeres.
Cuál fue el LTIR, TIR y LTISR?. Sabemos que los LTI registraron 18 y 25 días perdidos
consecutivamente. Tenemos 53 semanas en el año.
- Para la gestión 2021 se fija una meta de LTIR=2,5; en la empresa trabajan 200 personas, todos
varones. Cuántos LTI se podrán tener en esta gestión?
- How to calculate TRIR / LTIR / LTISR by maaz khawaja / askmaaz - YouTube

REALMENTE, EXISTEN LOS ACCIDENTES?

RECORDEMOS – FACTORES DE RIESGO

ACCIDENTE O
INCIDENTE?
CONDICIÓN O
ACTO
SUBESTÁNDAR?

CONDICIÓN SUBESTÁNDAR O
CONDICIÓN INSEGURA:
“La condición insegura es el
estado o situación de algo o
alguien que no brinda seguridad
(es un peligro) que puede
ocasionar un riesgo o daño el cual
puede causar accidente o
enfermedad”.

ACTO SUBESTÁNDAR O ACTO
INSEGURO:
“Todo acto que realiza un
trabajador de manera insegura o
inapropiada y que facilita la
ocurrencia de un accidente de
trabajo” (NTC 3701).

INCIDENTE:
Situación relacionada con el trabajo en el que ocurre o podría ocurrir un daño o lesión.
INCIDENTE
ACCIDENTE
Situación relacionada
al trabajo en la que
ocurre daño o lesión
CUASI ACCIDENTE
Situación relacionada
al trabajo que podría
ocasionar lesión o
deterioro de la salud.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
QUÉ SE DEBE INVESTIGAR?
- LTI ?
- MTC ?
- FAC ?
- ADM ?
- CUASI ACCIDENTES?

Accidente de trabajo es:
➢ Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una
lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o
la muerte.
➢ Aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su
autoridad, aun fuera del lugar y horas de trabajo.
➢ Indica la existencia real de un riesgo no detectado
oportunamente, o detectado pero no corregido en forma
adecuada;
➢ Es el resultado de un programa de seguridad deficiente o
mal desarrollado: cada accidente es un fracaso en la
gestión de seguridad y afecta directamente a todo el
sistema productivo, pues además de los gastos médicos y
pago de salarios durante el período de incapacidad, la
empresa o el empleador debe asumir una gran cantidad
de costos indirectos.

➢ Tiempo perdido por el obrero accidentado.
➢ Tiempo perdido por otros trabajadores que presencian
el accidente o ayudan al accidentado.
➢ Tiempo perdido por superiores en:
a. Asistir al accidentado.
b. Investigar causas.
c. Organizar la ejecución del trabajo por parte de otro
obrero.
d. Selección y adiestramiento del nuevo trabajador.
e. Elaboración del informe del accidente.
f. Atención de visitas o citaciones de las autoridades a
causa del accidente
➢ Tiempo y medicamentos utilizados para prestar primeros
auxilios.
➢ Daños ocasionados a los locales, maquinaria,
herramientas, materia prima y en proceso.

➢ Costo incidental debido a:
a. Interrupciones en el sistema de producción.
b. Incumplimiento o atraso en las entregas.
c. Eventuales pérdidas de contratos.
➢ Costos por descenso de la productividad o por
máquinas o frentes de trabajo paralizados.
➢ Costo de los accidentes que ocurren a consecuencia
del nerviosismo generado por el accidente inicial.
➢ Descenso de la producción por la desmoralización y
temor que en los demás trabajadores produce un
accidente.
➢ Costos debidos a los gastos generales unitarios por
trabajador, tales como administración, combustibles,
energía, etc., que continúan, mientras el trabajador
accidentado no produce.

Está relacionado con el trabajador cuando:
➢ El trabajador se lesiona durante la ejecución de
órdenes.
➢ Por acción de terceras personas.
➢ En el recorrido de la casa al trabajo y viceversa.
➢ Eventos deportivos representando a la empresa.
No está relacionado cuando:
➢ Se produce por la ejecución de actividades
diferentes para las cuales fue contratado.
➢ Fuera de la empresa, durante permisos, así se
trate de permisos sindicales.
Revisar caso el accidente que no fue un accidente.

Para el Seguro de Salud en Bolivia:
• Riesgo Común: Evento ocurrido fuera del lugar del trabajo
y fuera del horario de trabajo; puede ser una enfermedad
común, lesiones o daños a la persona que está
asegurada.
• Accidente de trabajo: Evento que ocurre en el trabajo,
producto de las actividades que se realizan, órdenes y
eventos que tienen que ver con el trabajo.
• Riesgo in itínere: Aquel que ocurre durante el traslado del
trabajador de su domicilio a la organización o viceversa,
siempre y cuando no se cambie la ruta acostumbrada.
• Riesgo extraordinario: Se entienden los daños producidos a
consecuencia de fenómenos de la naturaleza y hechos
de carácter político o social, incluidos los daños
ocasionados por las Fuerzas Armadas y Cuerpos de
Seguridad en tiempos de paz.

ENFERMEDAD PROFESIONAL:
Se denomina enfermedad profesional a aquella enfermedad adquirida
en el puesto de trabajo de un trabajador por cuenta ajena. Dicha
enfermedad está declarada como tal por la ley o el resto del Derecho.
Son ejemplos la neumoconiosis, la alveolitis alérgica, la lumbalgia,
el síndrome del túnel carpiano, la exposición profesional
a gérmenes patógenos y diversos tipos de cáncer, entre otras.
•Grupo 1: enfermedades profesionales causadas por agentes químicos.
•Grupo 2: enfermedades profesionales causadas por agentes físicos.
•Grupo 3: enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos.
•Grupo 4: enfermedades profesionales causadas por inhalación de
sustancias y agentes no comprendidas en otros apartados.
•Grupo 5: enfermedades profesionales de la piel causadas por
sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros
apartados.
•Grupo 6: enfermedades profesionales causadas por agentes
carcinogénicos.

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
➢ Técnica de Análisis Sistemático de Causas – TASC.
➢ Análisis de Causa Raíz.
➢ Tormenta de ideas.
➢ Diagrama de afinidad.
➢ Diagrama de relaciones.
➢ Diagrama de espina de pescado o de causa y
efecto (Ishikawa).
➢ 5 Por qué.
➢ Análisis de árbol de fallas.

➢ Pirámide de Frank E. Bird, muestra que antes de presentarse un
accidente grave, se presentan incidentes y casi accidentes en
una cantidad considerable, los cuales deben ser una
advertencia, indicando que, si la situación de inseguridad
persiste tarde o temprano se producirán accidentes con lesiones
incapacitantes, por lo tanto, es válido aceptar que si se
investigan, no sólo los accidentes de trabajo sino también los
incidentes, se estarán evitando accidentes mayores hacia el
futuro.
➢ La investigación de accidentes es un proceso interdisciplinario
que exige la competencia de todos sus integrantes.
➢ El propósito de una investigación de accidentes es encontrar las
causas que ocasionaron el desencadenamiento del accidente,
a fin de proponer medidas de control que eviten que un
accidente similar vuelva a presentarse.
➢ El objeto de la investigación no es encontrar culpables sino
descubrir las causas básicas de los incidentes y accidentes para
evitar su recurrencia.
➢ Dependiendo de la legislación de cada país existen parámetros
y formatos para reportar los accidentes de trabajo.

MODELO DEL EFECTO ACUMULATIVO – QUESO SUIZO
INCIDENTE
Dante Orlandella – James Reason
FALTA DE CONTROL
Programas inadecuados.
Estándares inadecuados.
Cumplimiento
inadecuado de
estándares.
CAUSAS BÁSICAS O
SUBYACENTES
Factores personales.
Factores del trabajo
CAUSAS
INMEDIATAS
Actos y
condiciones
subestándar
PÉRDIDAS

El señor José Bolaños, auxiliar de gerencia de la empresa SAFETY
SOLUTIONS, debía entregar unos documentos al señor Alejandro
Ferrel, Gerente de la empresa, quién se encontraba en la
puerta de la empresa dentro de uno de los vehículos para asistir
a una reunión en una empresa importante para la instalación
de líneas de vida en sus techos.
El momento que el señor Bolaños bajaba por las escaleras
suena su celular, era su esposa, lo estaba buscando para
pedirle que recoja a sus hijos del colegio, el momento el señor
Bolaños saca el móvil de su bolsillo y mira la pantalla pisa mal
en uno de los peldaños, pierde el equilibrio y se cae.
Producto de la caída sufre una fractura en la muñeca de la
mano izquierda y un esguince en el tobillo del lado derecho.
La escalera no tiene barandas en ambos lados, no cuenta con
antideslizantes; no se tiene un estándar para el uso de celulares
en la organización.

LA RESPUESTA INICIAL
7 PASOS PARA LA RESPUESTA INICIAL:
➢ Tomar el control en el lugar de los hechos.
➢ Procurar la prestación de los primeros auxilios a
las víctimas y solicitar ayuda de emergencia.
➢ Controlar los accidentes potenciales
secundarios.
➢ Identificar las fuentes de las evidencias en el
lugar de los hechos.
➢ Evitar que las evidencias se alteren o sean
retiradas.
➢ Investigar para determiner el potencial de las
pérdidas o daños.
➢ Notificar al nivel de la gerencia que
corresponda.

Es necesario conformar un grupo interdisciplinario y
competente de acuerdo con el accidente a
investigar, integrado como mínimo por el jefe de
producción, el jefe inmediato o
supervisor del trabajador accidentado o del área
donde ocurrió el incidente, un representante del
Comité de seguridad o su equivalente en la
empresa y el encargado del desarrollo del
programa de salud ocupacional.
Una persona dentro del grupo debe ser quien dirija
la investigación. Adicionalmente, de acuerdo con la
legislación de cada país, es necesaria la
participación de una persona con licencia para
realizar investigación de accidentes y de un
representante de los trabajadores
EQUIPO INVESTIGADOR

➢ Existen diversas metodologías para realizar la investigación de accidentes.
Lo importante es que la metodología utilizada sea conocida a fondo por
todo el equipo investigador.
➢ La investigación debe concentrarse en el accidente, no en los efectos, y
debe ser profunda, detallada, sin prisa pero sin pausa, ya que las personas
olvidan y la actividad de la empresa continúa manteniendo la situación de
riesgo que lo originó.
➢ En la investigación se debe evitar buscar responsables, lo que se busca son
las causas.
➢ Sólo se deben aceptar hechos probados o hechos que después de un
análisis puedan llegar a probarse; asimismo, se debe realizar la investigación
lo más inmediatamente posible al momento de sucedido el hecho recoger
evidencia, tomar las versiones del accidentado y testigos y reconstruir el
accidente in situ para tener mayor claridad de lo ocurrido.
➢ Se debe hacer la toma de datos teniendo en cuenta el lugar, la hora,
experiencia del trabajador, formación, materia prima, máquinas, equipos,
herramientas, elementos de protección personal, verificar existencia de
procedimientos y si estos han sido o no divulgados a los trabajadores, etc.

EL SISTEMA DE LAS 4 P
EL SISTEMA DE LAS 4 P.
➢ EVIDENCIA DE POSICIÓN; Incluye la ubicación
de personas, equipos, materiales y ambiente.
➢ EVIDENCIA DE PERSONAS; Incluye la
declaración de testigos y otras personas
implicadas.
➢ EVIDENCIA DE PARTES; Incluye la maquinaria y
cualquier otro equipo que pudo haber
contribuido al accidente.
➢ EVIDENCIA DE PAPEL; Incluye todos los registros
relacionados con el accidente.

REGLAS PARA RECOLECTAR LA EVIDENCIA DE LAS PERSONAS
➢ Entrevista en forma individual y en un lugar
adecuado.
➢ Haga que la persona se sienta cómoda.
➢ Logre la versión personal del individuo.
➢ Formule las preguntas necesarias en el
momento oportuno.
➢ Brinde retroalimentación al entrevistado.
➢ Tome nota oportuna de la información clave.
➢ Utilice ayudas visuales en la entrevista.
➢ Finalice de forma positiva y mantenga un
contacto permanente.
El objetivo es encontrar las causas de lo ocurrido
para prevenir un accidente futuro, no estamos
hallando culpables.

➢ Qué conclusiones podemos obtener?
➢ La entrevista realizada fue satisfactoria?;
se llegó a tener todos los datos
necesarios para realizar una
investigación?.
➢ Es necesario entrevistar a otras personas?
➢ Cómo puede llegar a afectar en la
investigación de incidentes tener datos
erróneos producto de las entrevistas
realizadas?

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
INICIO
INCIDENTE
ACTIVAR PLAN DE
EMERGENCIA.
SOLICITAR AYUDA
EXTERNA
GRAVE?
ACOMPAÑAR AL
TRABAJADOR A
CONSULTA
A
A
REPORTE DEL
INCIDENTE
DENUNCIA DEL
ACCIDENTE
REALIZAR LA
INVESTIGACIÓN
ENTREVISTA
INFORME – CAUSA
RAÍZ
LECCIONES
APRENDIDAS
FIN

INCIDENTE
ACCIDENTE
CASI
ACCIDENTE
REPORTE DEL
EVENTO
REPORTE DEL
EVENTO
Comunicación a través
de correo, celular,
llamadas, registros.
Comunicación a través
de tarjeta de reportes,
verbal, correo.
DENUNCIA
DEL
ACCIDENTE
REVISIÓN Y
APLICACIÓN
DE
CONTROLES
REALIZAR LA
INVESTIGACIÓN
DEL ACCIDENTES
TOMA DE
DATOS /
EVIDENCIAS
REALIZAR LAS
ENTREVISTAS
ANÁLISIS
CAUSAS DEL
ACCIDENTE
INFORME DE
INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
PLAN DE
ACCIÓN
LECCIONES
APRENDIDAS

De ocurrir un evento que derive en un
accidente, como responsable de seguridad y
salud en el trabajo debes ser parte del equipo
de rescate y atención primaria.
Acompañar al trabajador a la atención en el
Ente Gestor de Salud y hacer el seguimiento a
su recuperación. En la consulta que se realice
ya sabrás la clasificación del accidente.
Nada es más importante que la salud del
trabajador, todo puede esperar, debes pedir
soporte en las actividades hasta dejar al
trabajador ya instalado y fuera de riesgo.

FLASH N°:
Tipo de incidente: Accidente sin tiempo perdido Accidente con tiempo perdido
Accidente con daño material Fatalidad
Tipo de personal afectado:
Visita
Nombre y apellido de quien reporta: Fecha del accidente/reporte:
Lugar específico donde ocurrió el accidente: Hora del accidente:
Tipo de lesión o daño: Atención médica (Ambulancia, consultorio, ente gestor de salud):
Nombre y apellido del personal: Área a la que pertenece el personal:
Código del personal: Sección a la que pertenece el personal:
Cargo o puesto de trabajo del personal: Línea a la que pertenece el personal (Si aplica):
Turno de trabajo en el que ocurrió el accidente: Parte del cuerpo afectada del personal:
Actividad que estaba realizando el personal en el momento del accidente:
Información inicial de cómo ocurrió el accidente:
Acciones inmediatas establecidas para el control del riesgo que provoco el accidente:
1.
2.
3.
4.
5.
Observaciones o sugerencias:
INFORMACIÓN GENERAL
FLASH DE SEGURIDAD
"Reporte de accidentes "
Personal de planta Prestador de Servicio Tipo I Personal de Servicio Tipo E
INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
INFORMACIÓN DEL PERSONAL AFECTADO
Esta información debe enviarse al Gerente Regional/Operación, Jefe de Área, Jefe del SGI, Supervisor de Seguridad Industrial, Jefe de Desarrollo Humano/Ejecutivo de Desarrollo
Humano, Jefe Nacional del Sistema de Gestión Integrado y Administrador Nacional de Seguridad
CB-SI-F-01.34
19/09/2016
VER 3
NOMBRE Y APELLIDO:
CODIGO:
CARGO:
GRUPO:
AREA/PUESTO/ LINEA:
LUGAR DEL INCIDENTE:
FECHA - HORA DEL INCIDENTE:
TELEFONO DE REFERENCIA:
TIPO DE LESIÓN:
DETALLE COMO OCURRIO:
ACCION TOMADA:
N° DE TARJETA AMARILLA:
NOTA:
REPORTE DE INCIDENTES

INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Datos generales del afectado y
del evento.

• Describir lo ocurrido en el accidente.
• Adjuntar todas las entrevistas realizadas.
• Completar información adicional, poner planos, bosquejos, registros, capacitaciones.
• Insertar fotografías, todas las que sean necesarias, con su explicación pertinente.

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO:
IDEA PRINCIPAL PLANTEADA ANTES DE INICIAR EL ANÁLISIS DE LOS 5 PQ.
UTILIZAR MÉTODO 4W, 1 H (What, Who, How, When, Where): Qué, Quién, Cómo, Cuándo, Dónde.

Qué fue lo que ocurrió?
Caída de personal en las gradas.
Quién protagonizó el accidente?
El señor José Bolaños, asistente de gerencia.
Cómo ocurrió el accidente?
Pierde el equilibrio el momento que saca su celular del bolsillo para ver quién le estaba llamando.
Cuándo ocurrió el accidente?
El momento que bajaba las gradas llevando los documentos al gerente que tenía que asistir a una
reunión.
Dónde ocurrió el accidente?
En las gradas que conducen a la puerta principal.
Evidencia / Descripción del evento: El día lunes 14 de febrero de 2022, al promediar las 11:00, el señor
José Bolaños sufre una caída en las gradas que conducen a la puerta principal el momento que bajaba
las gradas llevando los documentos al gerente que tenía que asistir a una reunión. Pierde el equilibrio el
momento que saca su celular del bolsillo para ver quién lo estaba llamando.

La lluvia de ideas, también denominada tormenta de ideas, o "brainstorming", es una herramienta de
trabajo grupal que facilita el surgimiento de nuevas ideas sobre un tema o problema determinado. La lluvia
de ideas es una técnica de grupo para generar ideas originales en un ambiente relajado.

Pasos:
• Suspender el juicio. Eliminar toda crítica. Cuando brotan las ideas no se permite ningún comentario crítico. Se anotan
todas las ideas. La evaluación se reserva para después. Se tiene que posponer el juicio adverso de las ideas.
• Pensar libremente. Es muy importante la libertad de emisión. Las ideas locas están bien. Las ideas imposibles o
inimaginables están bien. De hecho, en cada sesión tendría que haber alguna idea suficientemente disparatada que
provocara risa a todo el grupo. Hace falta recordar que las ideas prácticas a menudo nacen de otras impracticables
o imposibles.
• La cantidad es importante. Hace falta concentrarse en generar un gran número de ideas que posteriormente se
puedan revisar. Cuanto mayor sea el número de ideas, más fácil es escoger entre ellas. Hay dos razones para desear
una gran cantidad de ideas. Primero, parece que las ideas obvias, habituales, gastadas, impracticables vienen
primero a la mente, de forma que es probable que las primeras 20 o 25 ideas no sean frescas ni creativas. Segundo,
cuanto más larga sea la lista, más habrá que escoger, adaptar o combinar. En algunas sesiones, se fija el objetivo de
conseguir un número determinado de ideas, del orden de 50 o 100, antes de acabar la reunión.
• El efecto multiplicador. Se busca la combinación de ideas y sus mejoras. Además de contribuir con las propias ideas,
los participantes pueden sugerir mejoras de las ideas de los demás o conseguir una idea mejor a partir de otras dos.

MÁQUINA
FUENTE
MÉTODO
MEDIO
MANO DE OBRA
PERSONA

• El vehículo no arranca. (El problema)
¿Por qué? - La batería está muerta. (Primer
¿por qué?)
¿Por qué? - El alternador no está funcionando.
(Segundo ¿por qué?)
¿Por qué? - La correa del alternador se ha
roto. (Tercer ¿por qué?)
¿Por qué? - La correa del alternador fue
mucho más allá de su vida de servicio útil y
no se ha sustituido. (Cuarto ¿por qué?)
¿Por qué? - El vehículo no se mantiene de
acuerdo al recomendado programa de
servicio. (Quinto ¿Por qué?, una de las
causas)
MÉTODO 5 PQ

POR QUÉ? MÁQUINA (FUENTE) MÉTODO (MEDIO)
MANO DE OBRA
(PERSONA)
1. Por qué?
2. Por qué?
3. Por qué?
4. Por qué?
5. Por qué?
CAUSAS: CAUSA RAÍZ FACTOR CONTRIBUYENTE FACTOR CONTRIBUYENTE
EVIDENCIA:

LLUVIA DE IDEAS:
Utiliza su celular en las gradas No tenía buena visibilidad Quita la vista del camino
Bajaba de prisa No se agarraba del pasamanos
No se tiene evaluada la tarea en la
matriz IPER
Tenía material en sus manos Las escaleras no están señalizadas
Sus zapatos no estaban bien
amarrados
No se agarraba del pasamanos
Las escaleras solo tienen un
pasamanos
No tenemos un instructivo de uso de
escaleras
Máquina (Fuente) Método Mano de obra (Persona)
Las escaleras solo tienen un
pasamanos
No tenía buena visibilidad
Utilizaba celular en las gradas
Bajaba de prisa
Las escaleras no están señalizadas
No se tiene evaluada la tarea en la
matriz IPER
No tenemos instructivo de uso de
escaleras.
Bajaba de prisa
Tenía material en las manos
Quita la vista del camino
Sus zapatos no están bien amarrados

Las escaleras solo
tienen un pasamanos
No tenía buena visibilidad
Utilizaba celular en las gradas
Bajaba de prisa
Las escaleras no están
señalizadas
No se tiene evaluada la tarea en
la matriz IPER
No tenemos instructivo de uso de
escaleras.
Bajaba de prisa
Tenía material en las manos
Quita la vista del camino
Sus zapatos no están bien amarrados
Diagrama de Ishikawa:

Evidencia: Caída de trabajador al bajar las gradas.
Fuente Método Método Persona
1. Por qué el trabajador cae al bajar las
gradas.
gradas?
gradas?
gradas?
Porque no se sujeta del pasamanos para
bajar por las gradas.
Porque pisa mal en uno de los peldaños.
Porque no se sujetaba de la baranda el
momento de descender por las gradas
Porque realiza la tarea de manera
insegura.
2. Por qué no se sujeta del pasamanos
para bajar por las gradas?
2. Por qué pisa mal en uno de los
peldaños?
2. Por qué no se sujetaba de la baranda
el momento de descender por las
gradas?
2. Por qué realiza la tarea de manera
insegura?
Porque las gradas solamente tienen
pasamanos a uno de los lados.
Porque no mira a los peldaños cuando
está bajando.
Porque tenía ambas manos ocupadas y
utilizaba su celular
Porque bajaba de prisa, utilizando el
celular y con materiales en las manos.
3. Por qué no mira a los peldaños
cuando está bajando?
3. Por qué tenía las manos ocupadas?
3. Por qué bajaba de prisa, utilizando el
celular y con materiales en las manos?
Porque tenía ocupadas las manos al
bajar las escaleras
Porque el personal no está capacitado
en la forma correcta y segura de
descender las gradas.
Porque no mide el riesgo en la tarea al
ejecutarla de esta manera.
4. Por qué tenía ocupadas las manos?
4. Por qué el personal no está
capacitado en la forma correcta y
segura de descender las gradas?
4. Por qué no mide el riesgo en la tarea
al ejecutarla de esta manera?
Porque no se tiene un instructivo para el
uso seguro de las escaleras.
Porque no se tiene un instructivo para el
uso de escaleras.
Porque no cuenta con una adecuada
percepción del riesgo.
5. Por qué no se tiene un instructivo para
el uso seguro de las escaleras?
Porque la actividad no fue evaluada en
la matriz IPER.

MÉTODO TASC (Técnica de Análisis Sistemático de Causas)
“Análisis de la Cadena Causal”, es un modelo que pretende de una
manera simple hacer comprender y recordar los hechos o causas
que dieron lugar a una pérdida material o daño personal.
Se inicia desde la pérdida o lesión ocasionada por el accidente que
se investiga y se asciende de manera lógica y cronológicamente a
través de la cadena causal pasando por las siguientes etapas:

EL MODELO DE CAUSALIDAD DE PÉRDIDAS
FALTA DE
CONTROL
• Sistemas
inadecuados.
• Estándar
inadecuado.
• Cumplimiento
inadecuado.
CAUSAS BÁSICAS
• Factores
personales.
• Factores de
trabajo.
CAUSAS
INMEDIATAS
• Actos y
Condiciones
subestándar
ACCIDENTE
INCIDENTE
• Contacto con
energía o
sustancia
PÉRDIDA
• Daños
personales.
• Pérdidas
propiedad.

Método TASC
Evidencia: Caída de trabajador al bajar las gradas.
Tipo de contacto:
Caída a un nivel más bajo
Revisar Causas inmediatas: 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 22

Tipo de contacto:
Caída a un nivel más bajo
Revisar Causas inmediatas: 3, 5, 6, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 y 22
3. Omisión de asegurar; Ver Causas Básicas 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15.
11. Posición indebida; Ver Causas Básicas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15.
15. Uso indebido del equipo; Ver Causas Básicas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15.
16. Guardas o barreras inadecuadas; Causas Básicas 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15.

3. Omisión de asegurar; Ver Causas Básicas 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15.
11. Posición indebida; Ver Causas Básicas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15.
15. Uso indebido del equipo; Ver Causas Básicas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 15.
16. Guardas o barreras inadecuadas; Causas Básicas 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15.

3.
2.7 Mala coordinación; el trabajador bajaba las gradas, hacía uso del celular y llevaba materiales.
4.1 Sobre carga emocional; el trabajador llevaba prisa por dejar los documentos y su esposa lo llama para recoger a los niños.
5.3 Entrenamiento inicial inadecuado; el trabajador no recibe capacitación en percepción del riesgo.
6.2 Procedimiento inadecuado; no se cuenta con un procedimiento para el uso adecuado de escaleras.
9.3 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados inadecuados; la escalera solo tiene un pasamanos.
9.4 Control inadecuado de la construcción; no se realiza inspecciones del estado de las escaleras.
12.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos; no se tiene evaluada la actividad en la matriz IPER.
12.3 Estándares o especificaciones inadecuadas; la escalera no tiene un pasamanos.
13.1.4 Procedimientos, prácticas, reglas; no se tiene un procedimiento para el uso adecuado de escaleras.
13.2.4 Entrenamiento; no se tiene capacitación en un procedimiento para el uso adecuado de escaleras.
13.2.5 Refuerzo con señales, códigos de color y ayudas en el trabajo; Escaleras sin señalización.
15.2.1 Conducta impropia que no es condonada intencional; el trabajador se pone en riesgo innecesario.
16.
9.3 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados; la escalera solo tiene un pasamanos y no tiene antideslizantes.
12.1 Evaluación inadecuada de necesidades y riesgos; no se tiene evaluada la actividad en la matriz IPER.
12.3 Estándares o especificaciones inadecuadas; la escalera no tiene un pasamanos.
13.1.4 Procedimientos, prácticas, reglas; no se tiene un procedimiento para el uso adecuado de escaleras.
13.2.4 Entrenamiento; no se tiene capacitación en un procedimiento para el uso adecuado de escaleras.
13.2.5 Refuerzo con señales, códigos de color y ayudas en el trabajo; Escaleras sin señalización.
15.2.1 Conducta impropia que no es condonada intencional; el trabajador se pone en riesgo innecesario.

➢ Persigue evidencias que muestren las relaciones
entre los hechos que han contribuido al
accidente.
➢ El árbol se acostumbra a construir de arriba hacia
abajo, partiendo del suceso último: el daño o la
lesión.
➢ A partir del último suceso se delimitan sus
antecedentes inmediatos y se prosigue con la
conformación del árbol remontando
sistemáticamente, de hecho en hecho,
respondiendo a la siguiente pregunta: ¿qué tuvo
que ocurrir para que este hecho se produjera?
Dentro de la presentación de incidentes se
pueden presentar diversas situaciones:
1. El incidente (X), se presenta por un único
antecedente (Y) y no se hubiera presentado
si dicho antecedente no hubiera ocurrido.
(X) e (Y) se dice que constituyen una
“cadena” y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:
(Y) (X)
ÁRBOL CAUSAL DE FALLOS

3. Un único hecho (Y) da lugar a varios incidentes
(X1), (X2),…. (Xn). Se dice que los hechos (X) no se
presentarían si el hecho (Y) no se presenta
previamente. En este caso se produce una
disyunción que gráficamente se representa así:
(X1)
(Y) (X2)
(Xn)
2. El incidente X, se presenta como resultado de dos
hechos (Z) e (Y), y no con la sola presencia de uno
de dichos hechos. Estos hechos no están
relacionados entre sí, es decir, cada uno se presenta
en forma independiente. Se dice que hay una
conjunción de (Z) e (Y) para ocasionar (X).
(Y)
(X)
(Z)
4. Se produce un incidente que no está relacionado con un hecho determinado. Se dice que los hechos
(X) e (Y) son independientes:
(Y) (X)

Ejemplo: El accidente se presentó en un salón de conferencias, cuando el accidentado estaba cambiando las
luminarias del techo, para lo cual utilizaba una plataforma elevadiza. Dado que las luminarias que tenía que cambiar
eran cuatro y estaban relativamente cerca una de otra, para no bajar y subir la plataforma cada vez que cambiaba
una de las luminarias, entre los tres trabajadores que realizaban la actividad, resolvieron que uno de ellos subía a la
plataforma con las luminarias, elevaban la plataforma hasta la altura requerida que era de aproximadamente seis
metros, y una vez cambiada la luminaria sus dos compañeros empujaban la plataforma a la siguiente y así
sucesivamente hasta completar el trabajo, luego sí bajarían la plataforma normalmente. Realizaron la operación de
esta manera y cuando se desplazaban a la luminaria número cuatro (la última que debían cambiar), la plataforma
se golpeó con un videobeam utilizado para las presentaciones en el salón de conferencias que colgaba del techo
mediante una estructura y que ninguno de los trabajadores vio. La plataforma se desestabilizó y cayó con el
trabajador, que si bien no se salió de la plataforma, se golpeó sufriendo paraplejia.
Se debe tener en cuenta que:
1. A los trabajadores no se les dio inducción, ni capacitación sobre la forma adecuada de utilizar la plataforma
levadiza (tipo sky jack).
2. No disponen de procedimientos seguros para el trabajo con la plataforma levadiza tipo.
3. No se supervisó la actividad.

CAUSA RAÍZ FACTOR CONTRIBUYENTE FACTOR CONTRIBUYENTE
1. Actividad (verbo); responsable; fecha
de ejecución.
2. Considerar acciones inmediatas,
jerarquización de controles, acciones de
barrido.
3. Reflejar las acciones en un plan de
acción.
4. Los responsables de las actividades
deberán ocupar cargos altos para que
estás tengan mayor grado de
cumplimiento.
5. Se debe medir la efectividad de las
acciones.
PLAN DE ACCIÓN

Plan de acción:
Causa raíz y Factores contribuyentes:
CR: Porque la actividad no fue evaluada en la matriz IPER.
FC: Porque no se tiene un instructivo para el uso de escaleras.
FC: Porque no cuenta con una adecuada percepción del riesgo.
FC: Porque las gradas solamente tienen pasamanos a uno de los lados.
Nro. Actividad Responsable Cargo Fecha de ejecución
1.
Evaluar en la matriz IPER la actividad de uso de
escaleras en todas las áreas.
Pedro Pérez Jefe HSE 16/02/2022
2.
Realizar el instructivo de uso seguro de escaleras fijas,
considerar el uso de pasamanos, celulares,
materiales, la manera de desplazarse y la
señalización.
3.
Colocar señalización de uso obligatorio de
pasamanos en todas las gradas.
4.
Capacitar al personal de la empresa en el instructivo
realizado.
Pedro Fernández Jefe de RR.HH. 16/03/2022
5.
Capacitar al personal de administración en
Percepción del riesgo.
Ana Belén Jefe administración 16/06/2022
6.
Realizar un levantamiento del estado, señalética y
barandas de todas las escaleras.
7.
Completar barandas a todas las escaleras que no
tengan pasamanos en ambos lados.
José Peña Jefe de Mantenimiento 30/03/2022
PLAN DE ACCIÓN

Lecciones aprendidas: Qué hemos aprendido de este accidente?
1. Todas las actividades deben estar evaluadas
en la IPER.
2. Todas las escaleras deben contar con
barandas en ambos lados.
3. Debemos contar con instructivos seguros para
el uso de escaleras.
4. Al bajar las gradas debes hacer uso de los
pasamanos, no transportar materiales en
ambas manos, que te quiten la visibilidad y
mucho menos hacer uso de tu celular.

REGISTRO DE SEGUIMIENTO INCIDENTES Y PLAN DE ACCIÓN
MES FECHA DÍA TURNO
SUPERVISOR /
ENCARGADO (Turno en
el que sucedió el
incidente)
NOMBRE Y
APELLIDO
CÓDIGO CARGO / PUESTO
ÁREA A LA QUE
PERTENECE
SECCIÓN
DETALLE FECHA INFORMACIÓN DE LA PERSONA AFECTADA
CODIGO DEL
INFORME DE
INVESTIGACIÓN
DAÑO (Persona /
Material)
PARTE DEL
CUERPO
LESIONADO
PERSONAL QUE
OCASIONÓ EL
DAÑO MATERIAL
DETALLE DAÑO
MATERIAL
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE
LUGAR DONDE
OCURRIÓ EL
INCIDENTE
UBICACIÓN EXACTA
CARACTERÍSTICAS DEL INCIDENTE
Tipo de atención
brindada
Nombre del
Brigadista (Si
aplica)
TIPO DE LESIÓN (NATURALEZA DEL
INCIDENTE)
CAUSA DEL INCIDENTE
CONDICIÓN INSEGURA /
ACTO INSEGURO
DÍAS DE BAJA MÉDICA
(Si Aplica)
CLASIFICACIÓN DEL
INCIDENTE
(LTI/MTC/FAC/DAÑO
MATERIAL/CUASI
ACCIDENTE)
PRIMEROS AUXILIOS ANÁLISIS DEL INCIDENTE
REGISTRO DE SEGUIMIENTO INCIDENTES Y PLAN DE ACCIÓN

Freddy Alejandro Torrez Forest
af.serviciosyconsultoria@gmail.com
torrezforestfa@gmail.com
Celular: 70350512
AF Servicios y Consultoría
af.serviciosyconsultoria
GRACIAS…

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