El paso de los años en la seguridad del paciente

1. El paso de los años
por la
Seguridad del
Paciente

2. Más de 15 años de
“Errar es humano”

3. En un plazo de
“90 días”

4. 42,7 millones de eventos adversos
La Organización Mundial de
la Salud estima que se
producen 421 millones de
hospitalizaciones en el mundo
cada año, y aproximadamente
42,7 millones de eventos
adversos
1 de cada 10 pacientes
hospitalizados sufre un
EA
Los eventos adversos supone
cada año en torno a 23
millones de años perdidos
ajustados por discapacidad
Los datos están extraídos del artículo “The global burden of unsafe medical
care: analytic modeling of observational studies” Ashish K Jha, Itziar
Larizgoitia, Carmen Audera-Lopez, et al. BMJ Qual Saf 2013 22: 809-815
originally published online September 18, 2013

5. Tal día como hoy…

6. https://twitter.com/aronstrandberg/status/696704891843166208
Convertirse en alguien
mayor que la mitad

7. Guión
 2020 +2
oEl escenario y las prioridades
 Errores en la prevención del error
oEstrategias de seguridad en el mundo real
 La seguridad se ensancha
 Momento Gutenberg
oLas gafas del paciente
Pruébalo gratis
oAlgunos recursos

8. Más protagonistas

9. Más protagonistas

10. http://ec.europa.eu/health/ageing/publications/index_en.htm
Solo el
toma adecuadamente
su medicación
Casi muertes prematuras relacionadas
con la falta de adherencia
Polimediación: el 40% de los mayores de 65 años consume entre 5 y 9 medicamentos a la
semana
2020+2
Cada año
de los mayores de 65
sufre una caída,
fundamentalmente
en el entorno domiciliario
Las caídas originan
de daños
severos
Tras una caída
fallece
al año
por las
complicaciones

11. http://ec.europa.eu/health/ageing/publications/index_en.htm
Adherencia al
tratamiento
Prevención de
caídas
Prevención de
la fragilidad
Modelos integrados
de atención
TIC para la
vida diaria
Ciudades y entornos
amigables

13. http://link.springer.com/book/10.1007/978-3-319-25559-0
1. El concepto de Seguridad del paciente es
muy estrecho
2. La seguridad del paciente es una diana en
movimiento
3. No centrarse sólo en el daño
4. Mirar la seguridad desde los ojos del
paciente
5. Estar preparado para lo peor
6. Hay que tomarse más en serio la seguridad

20. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/higienedemanos/videojuego
/index_fx.html

21. 19 de 115 hospitales y 7 de 132 áreas de salud afirmaron haber
implantado un plan de crisis. Sólo 2 hospitales y 1 área de salud
contaban con un plan de actuación para apoyar a las segundas
víctimas
Sólo un 3,3% afirman haber recibido formación sobre cómo
informar a un paciente que ha sufrido un EA y, sin embargo, en
los últimos cinco años, un 60% de los encuestados habían sido
testigos de un evento adverso grave.
Un 68,5% habían conocido a profesionales que lo habían pasado
personalmente muy mal por un EA.
Estar preparado para lo peor

22. www.segundasvictimas.es

23. • 80 % hospital
• 20% atención primaria
• Puede contener trazas de
otros entornos
El queso de la seguridad

24. Home care
Variedad de entornos
residenciales donde las
personas son atendidas por
sus familiares, por
enfermeras u otros
profesionales;
y especialmente el propio
domicilio, contando con
diverso grado de apoyo
informal o profesional

25. Su turno es
ahora
La evolución de la
seguridad del
paciente pasa por la
atención residencial
y el domicilio

26. 2006
Cohorte restrospectiva
2008
Observacional transversal
2010
Cohorte restrospectiva
2011
Delphi y Metaplan

28. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitari
a/observatorioseguridadpaciente/opencms/es/recursos_
compartidos/infografia_recomendaciones_seguridad_paci
ente_centros_sociosanitarios.pdf

36. “Los sistemas notificación de
incidentes son la mayor pérdida de
tiempo de los últimos 15 años”

38. “La taxonomía es clave”
Feedback y acciones de
mejora
“Más es mejor”
Inadecuada utilización
de las TICs

43. Y si…?
# Comunicación de incidentes a tiempo real
# Desde el punto de atención
# Alertas en el móvil
# Notificación de incidentes evitados
# Difusión de acciones de mejora

44. Geolocalización

45. Captura del incidente

46. Escáner para
incidentes de
medicación

47. Seguimiento profesionales y gestores

50. Momento Gutenberg
Eric Topol
Enero 2016
La atención sanitaria está viviendo un
momento Gutenger
La penetración de smartphone y el
desarrollo de la salud móvil van a resultar
disruptivas en la relación del paciente con
los profesionales sanitarios

52. ListeoRecuerdaMedPregunta por tu salud

54. Ayuda para preparar la
consulta y evitar que se
queden dudas en el
tintero.
“A más preguntas,
menos riesgos”
Cerca de un centenar de
posibles preguntas
relacionadas con los
medicamentos, las
pruebas, los diagnósticos,
los tratamientos, las
intervenciones quirúrgicas
y el dolor.

57. Más del 67% de los pacientes
ingresados presentan discrepancias
en la medicación, y que se
mantienen hasta el alta
(Kwan et al 2013)

58. Para tantas personas
como queramos
(nosotros, nuestros
padres, nuestros hijos…)
Listado lo más completo y
actualizado posible de la
medicación que se está
tomando, para favorecer la
adherencia y la conciliación
Búsqueda de
medicamentos por
principio activo, o por el
código nacional que
aparece en el envase…
Base de datos del
Ministerio de Sanidad,
con más de 40.000
referencias
Diseñada por expertos
(farmacéuticos, médicos,
enfermeras, Escuela de
Pacientes, expertos en
seguridad del paciente
Posibilidad de incorporar
fotos del envase o del
medicamento,
recordatorio de alergias,
alarmas de aviso de las
tomas…

60. Personalización de
la atención…
Empoderamiento
del paciente
Integración en la
Carpeta de
Salud
Interacción con
el equipo

61. Resumen
La seguridad del paciente en la atención domiciliaria-residencial
apenas ha sido abordada, y sin embargo pronto el hogar de la
persona se convertirá en el contexto más importante para la
prestación de asistencia sanitaria.
La seguridad del paciente en este escenario no se puede concebir
o gestionar del mismo modo que en el entorno hospitalario,
porque el medio, los roles, las responsabilidades, los estándares o
el contexto son muy diferentes.
La seguridad en el entorno domiciliario recae especialmente sobre
los hombros de pacientes y familiares.

62. seguridaddelpaciente
@practicaseguras
@vicensantana

63. Tal día como hoy…