Presentación de la Dra. Mariana Flichman, Jornada de Seguridad del Paciente, 20 de abril 2017, Mendoza

1. Dra. Mariana Flichman
Gerente de Riesgo y Calidad Médica
Swiss Medical Group
Mariana.flichman@swissmedical.com.ar
“Error en medicina y
eventos adversos en la
atención de la Salud”
Mendoza, 20 de abril 2017

2. Hoja de ruta
A qué llamamos error en medicina?
Cuál es el verdadero impacto en la atención de la Salud?
El paciente es la única víctima de los errores?
Cuantos de los reclamos judiciales tienen atrás fallas
nuestras como equipo de Salud?
Qué hizo el mundo y que hicimos nosotros en la Argentina?
Cómo empezamos a construir una realidad diferente?

3. Un poco de historia…
Gestión de Riesgo en los ´70
 Concepto punitivo
 Individualista
 Centrado en la persona
Gestión de Riesgo HOY
Centrada en el SISTEMA Y
LOS PROCESOS

4. Base de datos sobre 7.200 reclamos
0
100
200
300
400
500
600
700
800
TRAUMATOLOGIAY…
CIRUGIA
OFTALMOLOGIA
OBSTETRICIA
CLINICAMEDICA
CIRUGIAPLASTICA
EMERGENTOLOGIA
PEDIATRIA
DIAGNOSTICOPOR…
ODONTOLOGICA
CARDIOLOGIA
NEONATOLOGIA
GINECOLOGIA
CIRUGIACARDIACAY…
OTORRINOLARINGOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
PSIQUIATRIA
NEUROCIRUGIA
UROLOGIA
DERMATOLOGIA
MEDICINALABORAL
HEMATOLOGIA,…
DIALISISYNEFROLOGIA
ONCOLOGIA
ANALISISCLINICOS
ANESTESIA
NEUROLOGIA

5. Comenzamos a hacernos algunas preguntas…
Cuántos de los reclamos son producto de fallas en la atención o errores
médicos?
Cuántos reclamos son producto de daño grave?
No habría que actualizar la lista de
especialidades más demandadas?
Es lo mismo tener Programas de Seguridad que no tenerlos?
Porqué reclaman hoy los pacientes?

6. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Bajo Medio Alto
36,64
14,89
48,47Riesgo

7. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Baja Media Alta
33,06
24,7
42,24
Entidad

8.  Análisis de 1.452 reclamos buscando si hubo daño y si el mismo fue secundario a error médico
 3% no hubo injuria o daño
 37% no había errores del proceso de atención.
 El 72%/84% de los casos no asociados a error o daño fueron rechazados
 Un 14% de los pagos correspondió a reclamos con daño pero sin error
 Pero a pesar de ser rechazados…el costo judicial es millonario

9. Como equipo de Salud
debemos mirar puertas adentro
y generar un cambio de
paradigmas

10. Ya hace un tiempo…siglo IX!!
“Todo hospital debe dar seguimiento a sus pacientes por el
tiempo que sea necesario para determinar si el tratamiento
fue exitoso, y si no fue así saber porqué no fue así con una
visión de prevenir futuras fallas”
Ernest Codman, 1869 -1940. Boston
 Primer Manual de Calidad
 Introduce los registros médicos: “tarjeta de fin de
resultados: seguimiento a largo plazo”
 Primer reporte de errores(1911-1916)

11.  Libby Zion: interacción
medicamentosa
 Betshy Lemann:
sobredosis
ciclofosfamida
 Josie King: 2 años.
Sobredosis de morfina
“Allá por el año 2000.....seguridad de los
pacientes

13. La realidad en el mundo…nuestra
realidad
Realidad Internacional
210.000 y 440.000 pacientes que
acuden al hospital sufren algún tipo de
daño evitable que contribuye a su
fallecimiento.

14. Objetivo: actualizar los datos del “To err is human”
Búsqueda nueva data seria: 4 estudios entre 2008 y 2011
Basados en los Global Trigger Tools
Los eventos serios ocurrieron en un número hasta 20 veces mayor
Al menos 10 de
cada 100 pacientes
que se internan
sufrirán un evento
adverso
200 a 400.000 muertes asociadas a daño
evitable en EE.UU
Presentación en el Senado, año 2014
50% EVITABLES!!!!!!!

16. Los Eventos Adversos en hospitales podrían ser 10 veces
más frecuentes..
• 33% de Eventos Adversos (EA) en pacientes internados.
• Entre el 20-25% de los pacientes con más de un EA.
• Mortalidad global del 2%.
• Extrapolando los datos a la población de EE.UU: 440.000
muertes por año y 8.000.000 de personas con daños graves
por año por EA.
Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, et al. 'Global trigger tool' shows
that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health
affairs (Project Hope). 2011 Apr;30(4):581-9. PubMed PMID: 21471476. Epub 2011/04/08. Eng.

18. Todas las
Causas
2.597KEnf.
Cardio-
vasculares
611K
Cáncer
585K
Eventos
Adversos
251K
EPOC
149K
Accidentes en
vehículos 34K
Suicidio 41K
Los errores médicos serían la tercera causa de muerte
en Estados Unidos.
Martin A Makary, Michael Daniel. Medical error—the third
leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139 DOI:
10.1136/bmj.i2139
Causas de muerte
Estados Unidos, 2013

21. Ampollas idénticas…errores fatales

22. Errores en la comunicación
Y no escuchar al paciente!!!
Biopsia de próstata
VS
nefrectomía
Resección de pólipo
VS
Vasectomía

23. PROCESO DE ATENCIÓN MÉDICA
“SEGURO”
COMPLICACIONES
QUIRÚRGICAS
ERRORES DE
MEDICACIÓN INFECCIONES
HOSPITALARIAS
COSTO
OCULTO DE LA
NO CALIDAD
CAÍDAS
RE-INTERNACIONES
Prolongación de la Internación
Pérdida de Imagen
Judicialización de la Medicina
Costo de los Eventos Adversos
ERRORES DE
DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO

24. En el ámbito ambulatorio ¿sabemos
cómo medir y qué hacer?

25. El tiempo como limitante
El juicio clínico se realiza viendo una foto y no la película
Imposibilidad de compartir o discutir la decisión
El error le llega a otro: menor reflexión sobre conducta
equivocada
Condiciones comunes que favorecen el error

26. Qué data tenemos?……

27. Resultados
RETROSPECTIVO:
PROSPECTIVO:
ENORME NÚMERO
DE
INTERVENCIONES

28. “Los eventos adversos resultantes de las fallas del proceso de atención
constituyen una epidemia silenciosa generando un enorme impacto social,
económico, legal y hasta mediático”

31. La dificultad para asumir los eventos…

32. Concepción del Error Médico a lo largo de la Historia
El Código de Hammurabi (2400 a.C.) ya establecía que: “El médico que produce la
muerte de alguien libre, en el tratamiento, o quien deja ciego a un ciudadano
libre, se le amputarán las manos; si quien muere es un esclavo, pagará el
médico su precio; si lo dejara ciego, pagará la mitad de su precio”.
Introduce el concepto de Responsabilidad…el médico debe responder por el
daño generado
Distintos pueblos a través de la historia consideraron penas diversas para los
médicos:
Los Egipcios contemplaban serios castigos a los médicos que se alejaran de las
normas establecidas.
Los Godos entregaban el médico a la familia para que decidiera su destino.

33. Las grandes civilizaciones no aceptaban el error del
médico…
Egipto Grecia
Roma
Concepto de
CASTIGO
Ley Aquílea

34. El error médico en nuestros días
"el fracaso de una acción planificada para ser
ejecutada de acuerdo con lo previsto (error
de ejecución) o el uso incorrecto de un plan
para lograr un objetivo (error de
planificación)”
“Un error es un acto u omisión que lleva o
puede llevar a un resultado imprevisto y no
deseado”Leappe. JAMA 1994
Psicología
Cognitiva

35. Cual es la respuesta de la
comunidad médica??

37. Según la AHRQ Agencia para la calidad y
la investigación de la Salud:
“Es el conjunto de estructuras o
procesos de una organización que
reducen la probabilidad de eventos
adversos resultantes de la exposición al
proceso de atención médica”

38. JCI
Objetivos internacionales para la Seguridad del Paciente

39.  Asumen que errores y fallas son inevitables y
designan sistemas para absorberlos y corregirlos
mediante múltiples detectores, automatización y
redundancia.
 Tienen máxima estandarización con múltiples
protocolos.
 El proceso de entrenamiento y certificación es
altamente desarrollado…a diferencia de los
médicos, su propia vida depende de esa
efectividad.
 La seguridad está institucionalizada y existen
organismos internacionales que las regulan
Lecciones aprendidas de la aeronáutica

41. Lancet. 1999
«La medicina solía ser simple, inefectiva
y relativamente segura. Ahora es
compleja, efectiva y potencialmente
dañina»
Sir Cyril Chantler
Consejo Editorial del JAMA. Jefe Colegio de Directores Médicos
de Reino Unido

42. Proceso de atención de la salud

43. Paciente
Información
y prensa
Población
Practica
clínica
Sociedad
Paciente en rol
consumidor
Judicialización
creciente
Internet
Amarillismo
Cambio cultural
Complejidad
creciente
Violencia e
intolerancia social
Exigente
Intolerancia al
mal resultado
Prensa como
Juez-Juicio de
valor
Rol de
trabajador
Crisis de
formación
Un nuevo escenario social…

44. BENEFICIOS
ESPERADOS
POSIBLES RIESGOS

45. 5 países
58 centros
11.55 pacientes
Prevalencia global:19,8%
60% evitables
Proyecto dirigido por el Ministerio de Salud de España y la OMS en colaboración
con los Ministerios de Salud de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú,
gestionado por la OPS

46. De cada 100 pacientes que sufrieron incidentes dañinos,
• 7 murieron (2 como consecuencia directa del incidente y 5 por la suma del
incidente con otras condiciones)
• 17 quedaron con una incapacidad
total
• 12 con una incapacidad severa
• 64 con incapacidades leves o sin
incapacidad
Estancia en el hospital
Los incidentes que causaron
daño aumentaron la estancia en
el hospital más de 16 días por
paciente promedio

47. ¿Qué hicimos en la
Argentina?

48. Un pionero…Dr. Alberto Agrest

50. Modelo de Reason
Logrando que los errores humanos que indefectiblemente ocurrirán…
no lleguen al paciente y lo dañen

51. Cansancio
Falta de
sueño
FrustraciónMiedo
Ansiedad
Enfermedad
Aburrimiento
Ruido
Interrupción
Frío/calor
Desorden
SobretrabajoRelac.
interperso
nales
Materiales
Estándar
ambiguo
celular

52. Revisión
de
procesos
Guías de práctica
clínica
Normas
Institucionales
Programas
 Guía de manejo del
TEC Leve. Folleto
para el paciente y su
familia
 Normativa de
administración de
Documentación
Médica
 Programa Integral de
prevención de caídas

53. Minimizar el
impacto
Revisión de los
procesos
Acompañar al
equipo
Analizar los
aspectos
médico-
legales
 Gestión de la comunicación
 Acciones asistenciales y de cuidados posteriores
 Análisis de causa raíz
 Diseño de normas, guías tendientes a evitar la reiteración
 Acompañamiento en los aspectos personales del equipo y
evaluación de nivel de vulnerabilidad
 Reporte al seguro
 Análisis documental
 Riesgo-entidad
PROTECCIÓN
LEGAL

54. Medición
PROSPECTIVA
Medición
RETROSPECTIVA
CORTES
TRANSVERSALES
EVENTOS CENTINELA
¿Cómo medimos?

55. Nº
eventos/1000
días cama
Nº de
eventos/100
admisiones
% admisiones
con eventos
Al menos 10 de cada 100 pacientes
que se internan en los países desarrollados
sufren un evento adverso
Indicadores de
Calidad Asistencial

56. Conclusiones
 La Seguridad del Paciente debe incorporarse definitivamente en las
agendas de los Líderes del Sistema de Salud y de la Sociedad en su conjunto
 Debe ser un objetivo común brindar una asistencia segura, y debemos
saber que aún así, un importante número de eventos, ocurrirán de todos
modos
 Las intervenciones deben ser medidas a través de Indicadores
internacionalmente aceptados
 Hoy existe un enorme costo oculto que entendemos se impone comenzar a
gestionar

57. Trabajemos con el horizonte puesto en
una medicina cada vez más segura para
los pacientes, los profesionales, y las
Instituciones….en esta tarea cada uno
de nosotros, desde su función debe ser
protagonista del cambio

59. Muchas Gracias
Mariana.flichman@swissmedical.com.ar