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El equipo de Emergencias
Desarrollo de estrategias para mejorar la calidad
3ª Jornada de Farmacia Pediátrica Hospitalaria
en el marco del
2º Congreso Argentino de Medicina Interna
Pediátrica
Dra. Anabella Boto. Jefa de clínica de Área Emergencias
Dra. Lucía Lorenzini. Farmacéutica asistente
Hospital J. P. Garrahan
Desarrollo de estrategias para mejorar la calidad
de atención de los pacientes
En
Pediatría
∗ > 70% de los profesionales trabaja en
instituciones que no tienen ningún grupo
que aborde temas de seguridad
∗ > 70% no tiene sistematizada la
identificación de pacientes.
∗ 45% no hace pase o no siempre se cumple
o quedan datos importantes sin
Diagnóstico de
o quedan datos importantes sin
comunicar
∗ > 70% de los que trabajan en instituciones
que realizan cirugías responden que no
se aplica la lista de verificación de la
OMS.
∗ 32% hacen prescripciones según
vademécum
Diagnóstico de
situación de
seguridad del
paciente en
Argentina. Estudio
transversal
Arch Argent Pediatr 2017;115(1):82-88 / 82
SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN
Una gran parte de la mejora de la
calidad y el trabajo de seguridad del
paciente implica aprender de la
experiencia pasada para que la
Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
experiencia pasada para que la
próxima vez podamos hacerlo mejor.
Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías que velan por minimizar el riesgo de sufrir eventos
adversos en el proceso de la atención de salud y/o de mitigar sus
consecuencias.
Las organizaciones con una cultura de
seguridad positiva se caracterizan por:
comunicaciones basadas en la confianza
mutua, la percepción compartida de la
importancia de la seguridad y
importancia de la seguridad y
la confianza en la eficacia de las medidas
preventivas.
Charles Vincent: La seguridad del paciente (2010)
Que cultura queremos?
• Información, tanto para el equipo de salud como para los pacientes.
• Conocimiento de los límites.
• Conocimiento de los límites.
• Estima que tanto el error humano como las fallas pueden ocurrir.
• Una cultura de aprendizaje a partir de las experiencias propias.
• Una cultura resiliente que favorece el crecimiento y desarrollo
Ref Reason, Marx
Algunas certezas
• Identificación
• Comunicación efectiva
• Seguridad en Medicamentos
• Seguridad en procesos quirúrgicos
Metas para la
seguridad del
• Seguridad en procesos quirúrgicos
• Prevención de infecciones asociadas
al cuidado de la salud
• Prevención de caídas
• daño asociado a sistemas de alarma
• Riesgos inherentes a la población del
hospital
seguridad del
paciente
Tipos de cultura de la
Tipos de cultura de la
Seguridad
Seguridad
Proactiva
Se trabaja en problemas
que aún se encuentran
Behavioural
Generativa
La seguridad es una forma
de trabajar y pensar
Fragmented
Patológica
A quién le importa/ No se nota.
Reactiva
La seguridad es importante:
Nos preocupamos despues que ocurre
un error.
Systematic
Calculada
Existen sistemas de gestión
de riesgos
que aún se encuentran
CALIDAD*
EFECTIVIDAD. Cuidado basado en la evidencia, mejores
resultados
EFICIENCIA. Óptimo uso de recursos disponibles
OPORTUNIDAD. Accesible y eficiente
SEGURIDAD. Minimización del riesgo de daño
EQUITATIVIDAD. Igualdad de acceso a la atención
EQUITATIVIDAD. Igualdad de acceso a la atención
CENTRADA EN EL PACIENTE. Involucra a los pacientes y a
sus familias en las decisiones
SEGURIDAD*
EVITACIÓN, PREVENCIÓN Y
DISMINUCIÓN DE LOS RESULTADOS
ADVERSOS o lesiones derivadas de los
procesos del cuidado de la salud.
Sistemas más propensos a la
ocurrencia de errores o accidentes
∗ Sistemas complejos, especializados e
interdependientes y acoplados (coupling).
∗ Cada paso de un proceso depende de múltiples
factores que tienen que haber sido chequeados.
∗ Industrias nucleares, aviación: alta complejidad y
acoplamiento
∗ Sistemas de salud comparables: Emergencia, UCIs,
Quirófanos.
ERRAR ES DE HUMANOS
En el año 2000, Committee on Quality of
Health Care in America, Institute of Medicine
(EEUU) impulsa una mejora en la seguridad
del paciente.
98.000 personas mueren en un año dado por
errores médicos
errores médicos
rompe el silencio
no señala con el dedo a los profesionales
sistemas defectuosos que deben ser más
seguros
EL ERROR HUMANO VA A OCURRIR
o Históricamente, métodos de reducción del error en Medicina
basados en el rendimiento individual y no en los sistemas
accionados por los individuos.
Tomando el ejemplo de la industria de la aviación !
 No confiar en la ausencia del error humano
 Diseñar sistemas que asumen que el error humano se produce
para minimizar su ocurrencia.
Error in Medicine. Leape LL. JAMA 1994;272:1851-7
Gestión de eventos adversos
Enfoques para la seguridad en la atención
Modelo individual
Traslada la responsabilidad
Modelo centrado en el
sistema
Todas las personas comenten
Factor Humano
Traslada la responsabilidad
institucional al individuo
Favorece el ocultamiento
Destruye al Profesional (2da víctima)
No evita la reiteración
Todas las personas comenten
errores
Los errores son consecuencias, y sus
causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas
Se debe intentar modificar las
condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas
del sistema)
3 categorías de errores humanos:
• Basados en el conocimiento.
• Basado en reglas .
• Basado en habilidades
UCI
Que lugares presentan un alto riesgo de cometer errores en
la atención sanitaria?
Institute of Medicine de Estados Unidos
publicó ¨To err is human: Building a Safer
Error en la
atención
del
paciente
Emergencias
Quirófano
publicó ¨To err is human: Building a Safer
Health System1 ¨ (1999):
Identifica los errores de medicación como
el tipo de error mas común
7.400 muertes por errores de medicación
Por que los departamentos de Emergencias
presentan alto riesgo de error?
Atención de situaciones
críticas
Atención de situaciones
críticas
Toma decisiones de forma
rápida encaminadas a
solventar el cuadro agudo
Toma decisiones de forma
rápida encaminadas a
solventar el cuadro agudo
• Ordenes orales
• Medicación endovenosa
• Medicamentos de alto
riesgo
• Ordenes orales
• Medicación endovenosa
• Medicamentos de alto
riesgo
Elevado número de
ingresos
Elevado número de
ingresos
• Menos oportunidad de
realizar seguimiento
• Menos oportunidad de
realizar seguimiento
Personal no
familiarizado con el
Personal no
familiarizado con el
Sobrecarga laboral, interrupciones, Ambiente de stress
ingresos
ingresos
Alta rotación de
pacientes
Alta rotación de
pacientes
realizar seguimiento
• Acceso limitado a
información del paciente
realizar seguimiento
• Acceso limitado a
información del paciente
familiarizado con el
paciente
familiarizado con el
paciente
Diversidad de tipo y
complejidad de
pacientes
Diversidad de tipo y
complejidad de
pacientes
Enfermedades
concomitantes y
polimedicación
Enfermedades
concomitantes y
polimedicación
Cuál es el riesgo en Emergencias?
∗ Pacientes complejos ( ⬆️ % de los pacientes
son nuestros pacientes)
∗ Toma de decisiones con información
insuficiente y tiempo limitado.
insuficiente y tiempo limitado.
∗ Mayor incidencia de errores con consecuencias
graves (1) (junto con UCI y Quirófano).
∗ Alta evidencia que los errores que se producen
en Urgencias podrían prevenirse
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. To err is human: Building a safer Health System . Washington, DC:
National Academy Press; 1999.
Qué podemos hacer para mejorar la seguridad en
Emergencias?
∗ Equipo de Emergencias involucrado en la asistencia de pacientes
priorizando la seguridad y calidad.
∗ Sensibilizar para lograr y mejorar la cultura de Seguridad.
∗ Promover prácticas de seguridad de paciente y prácticas
estandarizadas basadas en la mejor evidencia disponible.
∗ Fomentar el análisis de eventos adversos para disminuir su incidencia y
mitigar el daño.
10 prácticas seguras en Emergencias.
1. Manos limpias (los 5 momentos de OMS)
(Infecciones: 2% de EA)
2. Identificación correcta de los pacientes, muestras e
HC (4% EA)
3. Medicación (24% de EA: omisión de medicación, dosis
3. Medicación (24% de EA: omisión de medicación, dosis
incorrecta, error de medicamento)
4. Corroboración de que las muestras biológicas y
exámenes complementarios corresponden al
paciente. (relacionado con 2).
5. Evitar análisis, exámenes radiológicos, accesos
vasculares y/o sondas innecesarios. (EA derivados de
procedimientos y cuidados: 18% del daño).
Sociedad española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Fundación Mapfre. 2012
10 prácticas seguras en Emergencias
6. Explicar claramente al paciente los pasos siguientes
(EA causados por errores de comunicación: 14%)
7. Reconocer errores. Notificar incidentes para poder
reflexionar sobre ellos.
reflexionar sobre ellos.
8. Buena comunicación con los otros miembros del
equipo, preferentemente por escrito. (pases de
guardia)
9. Solicitar ayuda y evitar realizar cualquier prueba o
procedimiento en caso de duda.
10. Valorar el dolor, identificar signos de alarma y
riesgos de caída.
ERRORES EN MEDICACIÓN
MALA TRANSCRIPCIÓN de una indicación
 FALTA DE CONSULTAS de protocolos o vademécum
 FALTA DE SUPERVISIÓN Y VERIFICACIÓN
 ESTRÉS
 RUIDO y distracciones
 INTERRUPCIONES
 TRABAJO EXCESIVO
ERRORES EN MEDICACIÓN
 TIEMPO EXCESIVO de jornada laboral
 FATIGA
 Horario NOCTURNO
 Nivel de FORMACIÓN
 Nivel de ENTRENAMIENTO
ERRORES EN MEDICACIÓN Y PEDIATRÍA
 El niño es especialmente susceptible a errores en la medicación
 Las dosis de las drogas deben calcularse según peso, superficie corporal, dosis
máximas y mínimas, edad, función hepática y renal
 Los efectos de muchos fármacos pueden diferir del adulto
 Pueden aparecer reacciones adversas que provoquen lesiones
ERRORES EN MEDICACIÓN Y EMERGENCIAS
 Imprevisibilidad del arribo de enfermedades o lesiones graves al SE
 Importancia de comenzar rápida y oportunamente y de manera adecuada los
tratamientos o procedimientos
VULNERABILIDAD al error
 Errores que surgen, entre otras causas, por el estrés y la falta de memoria (y
más aún, frente a situaciones clínicas infrecuentes)
 Diversidad de formación de los médicos tratantes (muchos no familiarizados
con la atención del paciente crítico)
VULNERABILIDAD al error EN EMERGENCIAS
DESARROLLO DE ESTRATEGIAS
EDUCACIÓN AL PERSONAL
• Debriefing
• Debriefing
• Programas de Capacitación
• Ateneos
• Educación Continua. Simulación
GUÍAS DE ATENCIÓN
• Protocolos de actuación. Algoritmos
• Tarjetas de medicación
(En tarjetas, posters, pantallas, app para teléfonos;
al pie de la cama)
UNIDAD EMERGENCIAS GARRAHAN
74.000 VISITAS 157%
OCUPACIÓN
(alcanza 280%)
5% triage
NIVEL 1
13.300
admisiones por
año
Average length
of stay (ALOS)
in days: 1,25
ALGUNOS NÚMEROS DIARIOS
PROMEDIO
10 ingresos al shock
room
8 procedimientos
37 admisiones
GARRAHAN’S PED SHOCK-ROOM
10 años…
∗ El manejo exitoso de los pacientes en
la emergencia depende del diagnóstico
inmediato y el tratamiento rápido. Las
patologías más frecuentes del área de
reanimación son tiempo sensible.
CONFECCIÓN DE ALGORITMOS DE LAS PATOLOGÍAS CRÍTICAS PARA USO AL
PIE DE LA CAMA EN LA SALA DE REANIMACIÓN.
Boto A; Fustiñana A; De Pinho S; Hualde G; Perez G; Gagliardi R; Rino P.
botoanabella@live.com.ar
9
7
reanimación son tiempo sensible.
∗ A tal fin desarrollamos protocolos de
atención de las enfermedades
prevalentes en la sala de reanimación
, pegados al pie de la cama . Unificando
así los criterios de atención , mejorando
la calidad asistencial , facilitando la
información y disminuyendo los errores.
Se confeccionaron los siguientes
protocolos
:
Shock séptico
Shock
anafiláctico
Arritmias
Quemados
Sedoanalgesia
Politrauma
Estado
Epiléptico
Crisis asmática
severa
Farmaco en emergencias
Tarjetas y posters
de urgencias más frecuentes
del ADULTO
Tarjetas de Protocolos de Atención
CARROS DE PCR
ESTANDARIZADOS
¿SEGUIMOS LEJOS?
¡ACABARCON LAS DESIGUALDADES!
INVESTIGACIÓN
DOCENCIA
ASISTENCIA
Organización. Recursos
Triage. Espera
Reanimación
Consultorios
Ingresos. Boxes de
Reconocimiento, Nivel
II
Sectores de
Tratamiento
(Respiratorio, de
Hidratación)
Sectores de
Procedimientos
Unidades de
Observación
Educación General
Familia/Cuidadores
Personal de planta.
Educación Continua
Personal en formación
Local
Multicéntrica
Metodología de la
investigación.
Estadística.
Divulgación.
INVESTIGACIÓN
DOCENCIA
Observación
Traslado, intra y
extrahopitalario
Transferencia de
pacientes entre
cuidadores y sectores
Equipo de Respuesta
Rápida
Comunicación
Listas de Verificación
Seguridad. Calidad.
Estándares.
Indicadores
Estadística.
Divulgación.
ORGANIZACIÓN. Dotación de Personal
VOLUMEN de pacientes
CASUÍSTICA
DISEÑO y DIMENSIÓN del servicio
NIVEL DE PRESTACIÓN de servicios
NIVEL DE PRESTACIÓN de servicios
PERSONAL del SE propiamente dicho y de apoyo
Sistema de INTERCONSULTAS
IMÁGENES Y LABORATORIO disponibles
OBJETIVO PRIMORDIAL
ESTANDARIZAR
ESTANDARIZAR
LOS
DEPARTAMENTOS
DE URGENCIAS
PEDIATRICOS
ARGENTINOS
ESTANDARIZAR Y
APLICAR LOS
PROTOCOLOS
DE ATENCIÓN
Acortar tiempos Seguridad del
paciente
NUESTRAS
Trabajar en
equipo
Estandarizar
Disminuir el error
Protocolizar
Farmaco en emergencias
Farmaco en emergencias
Farmaco en emergencias
Farmaco en emergencias
Farmaco en emergencias
Programas de Educación
Continua para el
personal
COMUNICACIÓN
 La COMUNICACIÓN FALLIDA
entre agentes de salud
entre agentes de salud
y brechas comunicacionales
entre profesionales
y pacientes/ familias constituye
una
CAUSA COMÚN DE ERROR
TRASPASOS. TRANSFERENCIAS
DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA DE TRASPASO
Transferencia
de información
CONCISA y
FOCALIZADA
Comunicación
ASERTIVA y
EFECTIVA
PRIORIZA
tareas
FACILITA toma
de decisiones y
acciones
inmediatas
Necesidad de idioma común para compartir información crucial
FOCALIZADA
EFECTIVA
inmediatas
Farmaco en emergencias
¿Es necesario la integración del
farmacéutico en el equipo de
farmacéutico en el equipo de
Emergencias?
Debería promoverse la
Debería promoverse la
incorporación de un
farmacéutico
familiarizado con la
medicación pediátrica,
ya que su pericia es
invalorable para el DE.
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL GARRAHAN:
Integración del farmacéutico clínico en el equipo de
Emergencias
Resultados de
encuesta realizada a
243 hospitales en
2015:
1970: registros de
servicios de Farmacia en
Emergencia
2003: el 1-3% de los ED
Informe publicado
por la SEFH en
noviembre de 2015.
2015:
95 (39%) tenían un
farmacéutico clínico en
el Departamento de
Emergencias
2003: el 1-3% de los ED
tiene farmaceuticos
asignados (1).
2007: Servicios de
farmacia en ED
aumenta al 30%
1.ThomassetK, FarisR. Am J Health-SystPharm. 2003;60.
2. Szczesiul JM, Hildebrand JM, Clark L, Hays DP, Kolstee KE, Shah MN, Fairbanks RJ Use of Clinical Pharmacists in Academic EDs is Limited
(abstract). Academic Emergency Medicine, May 2007; 14(5).
Richard Wanbon, Catherine Lyder, Eric Villeneuve, Stephen Shalansky, Leslie Manuel, and Melanie Harding. Clinical Pharmacy Services in
Canadian Emergency Departments: A National Survey. The Canadian Journal of Hospital Pharmacy. May June 2015
Éste indica que sólo
el 20,2% de los
Servicios de
Urgencias cuentan
con un farmacéutico
integrados
Esenciales
Cuidado del
paciente
• Asistencia a rondas
• Validación de dosis
• Monitoreo terapéutico
• Participación de cuidados que involucren
medicamentos de alto riesgo
• Tratamiento PCR
Servicios
Esenciales
Ideales
Administrativos
Cuidado del
paciente
Administrativos
• Tratamiento PCR
• Dispensación de medicamentos
• Información de medicamentos
• Documentación
• Conciliación de medicamentos
• Seguridad del paciente, mejoras de
calidad, participación en comités
• Educación
• Investigación
1. Actividades clínicas
2. Dispensación de medicamentos y productos médicos
3. Docencia e investigación
Actividades del farmacéutico:
Lunes a viernes de 8 a 16 hs
3. Docencia e investigación
1 •Validación farmacéutica
2
•Monitoreo terapéutico de drogas
1. Actividades clínicas
3
•Aporte de información sobre medicamentos
4
•Elaboración de protocolos y herramientas
5 •Farmacovigilancia
6 •Conciliación de medicamentos
Algunos indicadores sobre la actividad clínica
Se registraron:
Número de prescripciones validadas por día, IF diarias realizadas y los EM diarios detectados
(categorización según grupo terapéutico y nomenclatura NCCMERP).
Pacientes internados por día (en 24 hs), pacientes con indicaciones validadas por día (8 a 16
hs).
Numero de pacientes conciliados/día.
Estudio descriptivo prospectivo, días hábiles de Enero y Febrero 2017
(8 a 16 hs).
RESULTADOS
Total Media diaria
Indicaciones
validadas
2721 78 (23-128)
IF 427 12 (2-35)
EM 267 8 (1-19)
Pacientes
internados
1938 55 (38-65)
Pacientes
validados
905 26 (15-39)
Pacientes
conciliados
127 4 (1-8)
64% tipo B, 30% tipo C, 2,6% tipo D, 2,2%
tipo A, 1,1% tipo E
47% del total de
internados
14% del total de
pacientes conciliados
47% relacionadas a la dosis, 12% a la administración
y 7% a la selección del medicamento.
RESULTADOS
Porcentaje de EM según grupo farmacológico
Elaboración de protocolos y herramientas para
optimizar terapias y seguridad del paciente
• Tablas de medicación para situaciones criticas en la sala
de reanimación
• Protocolo y tablas de medicación de sedoanalgesia en
procedimientos en la Emergencia
• Poster sobre uso seguro de insulina subcutánea (comité
MAR)
Neonatales: 1 tabla por 0.5 kg de peso ( 2,5 kg - 3 kg - 3,5 – 4kg)
De 5 a 10 kg 1 tabla por cada kg de peso (5 kg - 6 kg - 7 kg - 8 kg – 9 kg – 10 kg)
Tablas de medicación para situaciones críticas
De 10 a 20 kg 1 tabla cada 2 kg de peso (12 kg - 14 kg - 16 kg - 18 kg - 20 kg)
De 20 a 40 kg 1 tabla cada 5 kg de peso (20 kg - 25 kg - 30 kg - 35 kg- 40 kg)
De 40 a 60 kg 1 tabla cada 10 kg de peso (50 kg – 60 kg)
Los fármacos están distribuidos según patologías, ordenados
por orden alfabético y con un color distintivo
Tablas de medicación para situaciones críticas
Principio activo Vía Dosis /kg
Dosis
paciente
Dosis ml Preparación y Administración Observaciones
IV - IO
0,01 mg /Kg
(0,1 ml/Kg de
solución 1:10.000)
0,2 mg
ET
0,1 mg/kg
(0,1 ml/kg de
solucion 1:1000)
2 mg 2 ml
Administrar sin diluir en push,
luego lavar con 5 ml SF
PESO: 20 kg
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Tubo endotraqueal n° 5,5 s/ balón - 5 c/ balón Intubación dificultosa: Máscara laríngea n° 2 - 2,5
ADRENalina
1 mg/ml (1:1000)
Tomar 1 ml de ampolla y llevar a 10 ml con Dx5%
o SF. (Solución 1:10000)
Administrar 2 ml de esta solución en push Puede repetir cada 3 a 5 min.
Incompatible con bicarbonato
N° de tubo endotraqueal y
de máscara laríngea
N° de tubo endotraqueal y
de máscara laríngea
1
4
Para cada medicamento se define:
solucion 1:1000)
luego lavar con 5 ml SF
Bicarbonato de
sodio 1 M
1 mEq de bicarbonato/ml
IV- IO
1 mEq/kg
dosis
20 mEq 20 ml
Sin diluir o diluir al ½ con SF.
Administrar en 3-5 minutos. Lavar con
SF
Incompatible con adrenalina, calcio ,
dobutamina, fenitoína, fósforo
Calcio gluconato
10%
100 mg Calcio gluconato/ml
IV - IO
100 mg/kg de
gluconato de
calcio
2000 mg 20 ml Administración directa en 5 minutos
Puede repetir en 10 minutos. Monitorear ECG
y frecuencia cardíaca.
Cuidado extravasación
Equivalencia: 0,46 mEq=9,2 mg Ca++/ml
Calcio cloruro 10%
100 mg Calcio cloruro/ml
IV - IO
20 mg/Kg de
cloruro de
calcio
400 mg 4 ml
Pasar sin diluir o diluir al ½ con DX 5% o
SF en 5 minutos.
Puede repetir en 10 minutos. Monitorear
ECG y frecuencia cardíaca.
Cuidado extravasación
Equivalencia: 1,4 mEq=27,3 mg Ca++/ml
Dextrosa 25% IV - IO 0,5 gr/kg 10 gr 40 ml Administrar en push Dosis máxima: 1 gr/kg
Presentación comercial
Presentación comercial
Vías de administración
Vías de administración
Dosis
Dosis
Compatibilidad, ajuste de dosis por insuficiencia
renal, posibilidad de repetir dosis y dosis máxima,
contraindicaciones, etc..
Compatibilidad, ajuste de dosis por insuficiencia
renal, posibilidad de repetir dosis y dosis máxima,
contraindicaciones, etc..
Tipo y volumen de diluyente,
tiempo de infusión
Tipo y volumen de diluyente,
tiempo de infusión
2
3
4
5
6
Instructivo, glosario y anexos
Se desarrolló:
• Un instructivo de uso de tablas de medicación
con el glosario de las abreviaturas empleadas
• Anexo I: concentraciones recomendadas por
bibliografía de acuerdo las cuales de
bibliografía de acuerdo las cuales de
determinaron los volúmenes de preparación
1-6 mg/ml. Emerg. inf int: 50 ml  50 mg (10 kg)
cc max 15 mg/ml 100 ml: 51-300 mg (12-60kg)
0,6 mg/ml: estable 5 días push: 10 ml  150 mg ( 30 kg)
 0,6 mg/ml son inestables 20 ml: 151- 200 mg (35-40 kg)
30 ml: 201-300 mg (50-60 kg)
Bicarbonato
de sodio
0,5-1 mEq/ml Sin diluir o diluido al 1/2 Push en 3-5 minutos 10 mEq/min
Calcio gluconato 100 mg/ml Sin diluir Push en 3-5 minutos
Vmax:
200 mg/min
Calcio cloruro
50-100 mg/ml Sin diluir o al 1/2
Push en 3-5 minutos
Vmax:
100 mg/min
10 ml  225 mg (hasta 9 kg)
20 ml: 250 - 500 mg (10-20 kg)
30 ml: 625-1500 mg (25-60 kg)
Vmax:
150 mg/min
Magnesio sulfato
25%
push:200 mg/ml inf
int: 10-60 mg/ml
Sin pulso: push 3-5 min
Con pulso: 10-20 min
PCR - ARRITMIAS
Amiodarona
Con pulso:
Inf int: 30-60 min
Sin pulso:
Push: 3-5 min
Vmax:
30 mg/min
Farmacéutica o médica asignada
Relevamiento “in situ” en planilla estandarizada
Prescripción Preparación Administración
Fármacos incluidos en las TM para las patologías definidas
Lunes a Pre-intervención: Octubre- 1ª quincena
Pacientes
Estudio de tipo antes y después no controlado
Lunes a
viernes, de 8 a
16 horas
Pre-intervención: Octubre- 1ª quincena
Noviembre 2016
Post-intervención: Junio 2017
Inducción y prueba
piloto (3 meses)
Registro de los errores de medicación detectados en las
planillas de datos relevados
Categorización de los errores según la etapa del proceso de
medicación en que ocurrieron Test Pearson X2
(nivel de alfa 0.05)
Pacientes
internados en
la SR
Variable (n) Antes (49) Después (48) Valor P
Registros con al menos un EM % (n) 61,22 (30) 16,67 (8)
Error de prescripción % (n) 28.57 (14) 4,17 (2) 0.001
Error de preparación % (n) 30,61 (15) 8,33 (4) 0.006
Error de administración % (n) 32,65 (16) 8,33 (4) 0.003
Prescripción Preparación administración
RRR(%) 85,40 72,79 74,49
NNT 4 5 4
Resultados
Grafico 1. Errores de medicación detectados:
antes y después
El 29,17% (14) de los registros no siguió la
recomendación de las TM, de estos el
57,14% (8) tenía al menos un EM.
Tabla 1
Tabla 2
61,2
28,6 30,6
32,7
16,7
4,2
8,3 8,3
0
10
20
30
40
50
60
70
% Registros
con al menos
un error
% Error de
prescripción
% Error de
preparación
% Error de
administración
Antes
Despues
14 14
11
5
2 2
1
23
10
5
3
1
0
6
0
5
10
15
20
25
Antes
Despues
Gráfico2. Número de registros de fármacos utilizados
según situación crítica
antes y después
No se registró el 100% de los
fármacos definidos en las TM
Discusión
No se evaluaron todos los
horarios de atención
Horario evaluado: aquel en el cual se
desempeñan los profesionales más
familiarizados con el servicio
Sesgos:
Los periodos registrados
corresponden a momentos
estacionales diferentes
familiarizados con el servicio
Período post-implementación de las
TM corresponde a un mes de alta
demanda que podría favorecer el error
EM disminuyeron de manera clínica y estadísticamente
significativa, evitando 1 error por cada 4 prescripciones
realizadas, 5 fármacos preparados y 4 administrados
EM en registros que no siguieron la recomendación de las TM.
Como acceder desde la app?
Farmaco en emergencias
Farmaco en emergencias
Conciliación de medicamentos:
Es el proceso formal y estandarizado que consiste en obtener un
listado de la medicación del paciente previa a la transición
asistencial, compararla con la prescripción médica activa, analizar y
resolver las discrepancias encontradas
Discrepancias intencionales (justificadas y
no justificadas)
Discrepancias no intencionales: Errores
de conciliación
Fuentes: Entrevista
al paciente/cuidador
Historia clínica
Fuentes: Entrevista
al paciente/cuidador
Historia clínica
Como se lleva a cabo el proceso?
Obtener la “mejor
historia
farmacoterapéutica
Obtener la “mejor
historia
farmacoterapéutica
Comparar con
prescripción activa
Comparar con
prescripción activa
Comunicar
discrepancias
Comunicar
discrepancias
Chequear dosis,
frecuencia, vía y
modo de
administración
Chequear dosis,
frecuencia, vía y
modo de
administración
Corregir errores y
documentar
cambios
Corregir errores y
documentar
cambios
farmacoterapéutica
del paciente”
farmacoterapéutica
del paciente”
prescripción activa
prescripción activa discrepancias
discrepancias
Según la OMS y The Joint Commission, la implementación de programas
de conciliación de medicamentos es obligatorio y prioritario para el
desarrollo de estándares de calidad en la seguridad del paciente
Según la OMS y The Joint Commission, la implementación de programas
de conciliación de medicamentos es obligatorio y prioritario para el
desarrollo de estándares de calidad en la seguridad del paciente
28
11
100
120
140
Discrepancias no intencionales (errores de medicación) durante las
interfases estudiadas, N= 298 pacientes conciliados, N= 220 errores
de medicación
error con daño
Cantidad de errores
Beca de investigación 2014-2015
7 6
2 1 5 6
88
11
9 6
7
8
2
0
20
40
60
80
100
error que llego pero
sin daños
error que no llego
error potencial
Pacientes con medicación conciliada 176
Experiencia Emergencias 2016
Conciliación al ingreso:
Pacientes crónicos, con cuatro o más fármacos, medicamentos de alto
riesgo o frecuentes readmisiones.
Pacientes con medicación conciliada 176
Número total de discrepancias no intencionales 290
Pacientes con error de conciliación/ total de
pacientes conciliados %
64,2%
Errores de conciliación/ total de pacientes
conciliados
1,6
OMISION: 68%
Error de dosis: 19%
Error de adm en casa: 5,9%
Edad:
Peso:
Talla:
Sup. Corporal:
Droga Dosis Frecuencia Via FF Modo de administración Continua Suspende Cambia Error
Antecedentes de efectos
adversos
CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS:
Medicación previa a la internación Medicación prescripta en la internación
Apellido y Nombre: Fecha de ingreso:
Fecha de conciliación:
Motivo de internación:
Enfermedad de base:
HC:
OBSERVACIONES: Entrevista realizada a:
Farmaceutico:
Medicación agregada en internación
Farmaco en emergencias
∗ Rotación de residentes de farmacia
∗ Rotación de alumnos de la práctica profesional de la UBA
∗ Ateneos en el servicio de Emergencias
3. Docencia e investigación
∗ Desarrollo y presentación de trabajos de investigación
Beca de investigación 2018/2019
Factores de riesgo potenciales en el
desarrollo de PRM en pacientes crónicos
complejos
Resultados preliminares
Se registraron
3010 ingresos al
servicio de
Emergencias en
un período de 130
días
413 pacientes
cumplieron con
los criterios de
inclusión
propuestos
Total de días de internación en CIM 253
Total de días de internación en UCI 1
Costo básico asociado al día de
propuestos
Se detectaron
un total de 178
PRM
49 ingresos
al hospital
fueron
motivados
por al menos
un PRM
grave
Costo básico asociado al día de
internación en CIM
$6198
Costo básico asociado al día de
internación en UCI
$11020
Costo básico total $1.568.200
Costo básico total potencialmente
prevenible
$1.097.120
∗ Ampliar la cobertura de los servicios farmacéuticos
prestados al Departamento de Emergencias
∗ Abarcar más actividades, como participación en PCR
Desafíos a futuro
∗ Abarcar más actividades, como participación en PCR
∗ Implementación de ficha de conciliación terapéutica y
documentación de las sugerencias farmacéuticas en la historia
clínica
∗ Lograr la incorporación de más farmacéuticos clínicos en los
Departamentos de Emergencias.
∗ Formación de redes de trabajo entre hospitales.
∗ Seguir trabajando en la mejora continua de los procesos
Farmaco en emergencias
Finalmente…
∗ Es importante saber que podemos equivocarnos.
∗ Estar alertas para mitigar el daño y evitar la reiteración.
∗ Responsabilidad compartida. Trabajo en equipo.
∗ Gestión centrada en las personas (pacientes y equipo de salud)
El Equipo
Especialistas clínicos y quirúrgicos
Farmacéutica
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Farmaco en emergencias

  • 1. El equipo de Emergencias Desarrollo de estrategias para mejorar la calidad 3ª Jornada de Farmacia Pediátrica Hospitalaria en el marco del 2º Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica Dra. Anabella Boto. Jefa de clínica de Área Emergencias Dra. Lucía Lorenzini. Farmacéutica asistente Hospital J. P. Garrahan Desarrollo de estrategias para mejorar la calidad de atención de los pacientes
  • 2. En Pediatría ∗ > 70% de los profesionales trabaja en instituciones que no tienen ningún grupo que aborde temas de seguridad ∗ > 70% no tiene sistematizada la identificación de pacientes. ∗ 45% no hace pase o no siempre se cumple o quedan datos importantes sin Diagnóstico de o quedan datos importantes sin comunicar ∗ > 70% de los que trabajan en instituciones que realizan cirugías responden que no se aplica la lista de verificación de la OMS. ∗ 32% hacen prescripciones según vademécum Diagnóstico de situación de seguridad del paciente en Argentina. Estudio transversal Arch Argent Pediatr 2017;115(1):82-88 / 82
  • 3. SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN Una gran parte de la mejora de la calidad y el trabajo de seguridad del paciente implica aprender de la experiencia pasada para que la Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y experiencia pasada para que la próxima vez podamos hacerlo mejor. Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías que velan por minimizar el riesgo de sufrir eventos adversos en el proceso de la atención de salud y/o de mitigar sus consecuencias.
  • 4. Las organizaciones con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por: comunicaciones basadas en la confianza mutua, la percepción compartida de la importancia de la seguridad y importancia de la seguridad y la confianza en la eficacia de las medidas preventivas. Charles Vincent: La seguridad del paciente (2010)
  • 5. Que cultura queremos? • Información, tanto para el equipo de salud como para los pacientes. • Conocimiento de los límites. • Conocimiento de los límites. • Estima que tanto el error humano como las fallas pueden ocurrir. • Una cultura de aprendizaje a partir de las experiencias propias. • Una cultura resiliente que favorece el crecimiento y desarrollo Ref Reason, Marx
  • 6. Algunas certezas • Identificación • Comunicación efectiva • Seguridad en Medicamentos • Seguridad en procesos quirúrgicos Metas para la seguridad del • Seguridad en procesos quirúrgicos • Prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud • Prevención de caídas • daño asociado a sistemas de alarma • Riesgos inherentes a la población del hospital seguridad del paciente
  • 7. Tipos de cultura de la Tipos de cultura de la Seguridad Seguridad Proactiva Se trabaja en problemas que aún se encuentran Behavioural Generativa La seguridad es una forma de trabajar y pensar Fragmented Patológica A quién le importa/ No se nota. Reactiva La seguridad es importante: Nos preocupamos despues que ocurre un error. Systematic Calculada Existen sistemas de gestión de riesgos que aún se encuentran
  • 8. CALIDAD* EFECTIVIDAD. Cuidado basado en la evidencia, mejores resultados EFICIENCIA. Óptimo uso de recursos disponibles OPORTUNIDAD. Accesible y eficiente SEGURIDAD. Minimización del riesgo de daño EQUITATIVIDAD. Igualdad de acceso a la atención EQUITATIVIDAD. Igualdad de acceso a la atención CENTRADA EN EL PACIENTE. Involucra a los pacientes y a sus familias en las decisiones SEGURIDAD* EVITACIÓN, PREVENCIÓN Y DISMINUCIÓN DE LOS RESULTADOS ADVERSOS o lesiones derivadas de los procesos del cuidado de la salud.
  • 9. Sistemas más propensos a la ocurrencia de errores o accidentes ∗ Sistemas complejos, especializados e interdependientes y acoplados (coupling). ∗ Cada paso de un proceso depende de múltiples factores que tienen que haber sido chequeados. ∗ Industrias nucleares, aviación: alta complejidad y acoplamiento ∗ Sistemas de salud comparables: Emergencia, UCIs, Quirófanos.
  • 10. ERRAR ES DE HUMANOS En el año 2000, Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine (EEUU) impulsa una mejora en la seguridad del paciente. 98.000 personas mueren en un año dado por errores médicos errores médicos rompe el silencio no señala con el dedo a los profesionales sistemas defectuosos que deben ser más seguros
  • 11. EL ERROR HUMANO VA A OCURRIR o Históricamente, métodos de reducción del error en Medicina basados en el rendimiento individual y no en los sistemas accionados por los individuos. Tomando el ejemplo de la industria de la aviación ! No confiar en la ausencia del error humano Diseñar sistemas que asumen que el error humano se produce para minimizar su ocurrencia. Error in Medicine. Leape LL. JAMA 1994;272:1851-7
  • 13. Enfoques para la seguridad en la atención Modelo individual Traslada la responsabilidad Modelo centrado en el sistema Todas las personas comenten Factor Humano Traslada la responsabilidad institucional al individuo Favorece el ocultamiento Destruye al Profesional (2da víctima) No evita la reiteración Todas las personas comenten errores Los errores son consecuencias, y sus causas deben ser buscadas en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o mitigar sus consecuencias (defensas del sistema) 3 categorías de errores humanos: • Basados en el conocimiento. • Basado en reglas . • Basado en habilidades
  • 14. UCI Que lugares presentan un alto riesgo de cometer errores en la atención sanitaria? Institute of Medicine de Estados Unidos publicó ¨To err is human: Building a Safer Error en la atención del paciente Emergencias Quirófano publicó ¨To err is human: Building a Safer Health System1 ¨ (1999): Identifica los errores de medicación como el tipo de error mas común 7.400 muertes por errores de medicación
  • 15. Por que los departamentos de Emergencias presentan alto riesgo de error? Atención de situaciones críticas Atención de situaciones críticas Toma decisiones de forma rápida encaminadas a solventar el cuadro agudo Toma decisiones de forma rápida encaminadas a solventar el cuadro agudo • Ordenes orales • Medicación endovenosa • Medicamentos de alto riesgo • Ordenes orales • Medicación endovenosa • Medicamentos de alto riesgo Elevado número de ingresos Elevado número de ingresos • Menos oportunidad de realizar seguimiento • Menos oportunidad de realizar seguimiento Personal no familiarizado con el Personal no familiarizado con el Sobrecarga laboral, interrupciones, Ambiente de stress ingresos ingresos Alta rotación de pacientes Alta rotación de pacientes realizar seguimiento • Acceso limitado a información del paciente realizar seguimiento • Acceso limitado a información del paciente familiarizado con el paciente familiarizado con el paciente Diversidad de tipo y complejidad de pacientes Diversidad de tipo y complejidad de pacientes Enfermedades concomitantes y polimedicación Enfermedades concomitantes y polimedicación
  • 16. Cuál es el riesgo en Emergencias? ∗ Pacientes complejos ( ⬆️ % de los pacientes son nuestros pacientes) ∗ Toma de decisiones con información insuficiente y tiempo limitado. insuficiente y tiempo limitado. ∗ Mayor incidencia de errores con consecuencias graves (1) (junto con UCI y Quirófano). ∗ Alta evidencia que los errores que se producen en Urgencias podrían prevenirse 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS eds. To err is human: Building a safer Health System . Washington, DC: National Academy Press; 1999.
  • 17. Qué podemos hacer para mejorar la seguridad en Emergencias?
  • 18. ∗ Equipo de Emergencias involucrado en la asistencia de pacientes priorizando la seguridad y calidad. ∗ Sensibilizar para lograr y mejorar la cultura de Seguridad. ∗ Promover prácticas de seguridad de paciente y prácticas estandarizadas basadas en la mejor evidencia disponible. ∗ Fomentar el análisis de eventos adversos para disminuir su incidencia y mitigar el daño.
  • 19. 10 prácticas seguras en Emergencias. 1. Manos limpias (los 5 momentos de OMS) (Infecciones: 2% de EA) 2. Identificación correcta de los pacientes, muestras e HC (4% EA) 3. Medicación (24% de EA: omisión de medicación, dosis 3. Medicación (24% de EA: omisión de medicación, dosis incorrecta, error de medicamento) 4. Corroboración de que las muestras biológicas y exámenes complementarios corresponden al paciente. (relacionado con 2). 5. Evitar análisis, exámenes radiológicos, accesos vasculares y/o sondas innecesarios. (EA derivados de procedimientos y cuidados: 18% del daño). Sociedad española de Medicina de Urgencias y Emergencias. Fundación Mapfre. 2012
  • 20. 10 prácticas seguras en Emergencias 6. Explicar claramente al paciente los pasos siguientes (EA causados por errores de comunicación: 14%) 7. Reconocer errores. Notificar incidentes para poder reflexionar sobre ellos. reflexionar sobre ellos. 8. Buena comunicación con los otros miembros del equipo, preferentemente por escrito. (pases de guardia) 9. Solicitar ayuda y evitar realizar cualquier prueba o procedimiento en caso de duda. 10. Valorar el dolor, identificar signos de alarma y riesgos de caída.
  • 22. MALA TRANSCRIPCIÓN de una indicación FALTA DE CONSULTAS de protocolos o vademécum FALTA DE SUPERVISIÓN Y VERIFICACIÓN ESTRÉS RUIDO y distracciones INTERRUPCIONES TRABAJO EXCESIVO ERRORES EN MEDICACIÓN TIEMPO EXCESIVO de jornada laboral FATIGA Horario NOCTURNO Nivel de FORMACIÓN Nivel de ENTRENAMIENTO
  • 23. ERRORES EN MEDICACIÓN Y PEDIATRÍA El niño es especialmente susceptible a errores en la medicación Las dosis de las drogas deben calcularse según peso, superficie corporal, dosis máximas y mínimas, edad, función hepática y renal Los efectos de muchos fármacos pueden diferir del adulto Pueden aparecer reacciones adversas que provoquen lesiones
  • 24. ERRORES EN MEDICACIÓN Y EMERGENCIAS Imprevisibilidad del arribo de enfermedades o lesiones graves al SE Importancia de comenzar rápida y oportunamente y de manera adecuada los tratamientos o procedimientos VULNERABILIDAD al error Errores que surgen, entre otras causas, por el estrés y la falta de memoria (y más aún, frente a situaciones clínicas infrecuentes) Diversidad de formación de los médicos tratantes (muchos no familiarizados con la atención del paciente crítico)
  • 25. VULNERABILIDAD al error EN EMERGENCIAS DESARROLLO DE ESTRATEGIAS EDUCACIÓN AL PERSONAL • Debriefing • Debriefing • Programas de Capacitación • Ateneos • Educación Continua. Simulación GUÍAS DE ATENCIÓN • Protocolos de actuación. Algoritmos • Tarjetas de medicación (En tarjetas, posters, pantallas, app para teléfonos; al pie de la cama)
  • 26. UNIDAD EMERGENCIAS GARRAHAN 74.000 VISITAS 157% OCUPACIÓN (alcanza 280%) 5% triage NIVEL 1 13.300 admisiones por año Average length of stay (ALOS) in days: 1,25
  • 27. ALGUNOS NÚMEROS DIARIOS PROMEDIO 10 ingresos al shock room 8 procedimientos 37 admisiones
  • 30. ∗ El manejo exitoso de los pacientes en la emergencia depende del diagnóstico inmediato y el tratamiento rápido. Las patologías más frecuentes del área de reanimación son tiempo sensible. CONFECCIÓN DE ALGORITMOS DE LAS PATOLOGÍAS CRÍTICAS PARA USO AL PIE DE LA CAMA EN LA SALA DE REANIMACIÓN. Boto A; Fustiñana A; De Pinho S; Hualde G; Perez G; Gagliardi R; Rino P. botoanabella@live.com.ar 9 7 reanimación son tiempo sensible. ∗ A tal fin desarrollamos protocolos de atención de las enfermedades prevalentes en la sala de reanimación , pegados al pie de la cama . Unificando así los criterios de atención , mejorando la calidad asistencial , facilitando la información y disminuyendo los errores.
  • 31. Se confeccionaron los siguientes protocolos : Shock séptico Shock anafiláctico Arritmias Quemados Sedoanalgesia Politrauma Estado Epiléptico Crisis asmática severa
  • 33. Tarjetas y posters de urgencias más frecuentes del ADULTO Tarjetas de Protocolos de Atención
  • 37. INVESTIGACIÓN DOCENCIA ASISTENCIA Organización. Recursos Triage. Espera Reanimación Consultorios Ingresos. Boxes de Reconocimiento, Nivel II Sectores de Tratamiento (Respiratorio, de Hidratación) Sectores de Procedimientos Unidades de Observación Educación General Familia/Cuidadores Personal de planta. Educación Continua Personal en formación Local Multicéntrica Metodología de la investigación. Estadística. Divulgación. INVESTIGACIÓN DOCENCIA Observación Traslado, intra y extrahopitalario Transferencia de pacientes entre cuidadores y sectores Equipo de Respuesta Rápida Comunicación Listas de Verificación Seguridad. Calidad. Estándares. Indicadores Estadística. Divulgación.
  • 38. ORGANIZACIÓN. Dotación de Personal VOLUMEN de pacientes CASUÍSTICA DISEÑO y DIMENSIÓN del servicio NIVEL DE PRESTACIÓN de servicios NIVEL DE PRESTACIÓN de servicios PERSONAL del SE propiamente dicho y de apoyo Sistema de INTERCONSULTAS IMÁGENES Y LABORATORIO disponibles
  • 40. Acortar tiempos Seguridad del paciente NUESTRAS Trabajar en equipo Estandarizar Disminuir el error Protocolizar
  • 47. COMUNICACIÓN La COMUNICACIÓN FALLIDA entre agentes de salud entre agentes de salud y brechas comunicacionales entre profesionales y pacientes/ familias constituye una CAUSA COMÚN DE ERROR
  • 49. DESARROLLO DE UNA HERRAMIENTA DE TRASPASO Transferencia de información CONCISA y FOCALIZADA Comunicación ASERTIVA y EFECTIVA PRIORIZA tareas FACILITA toma de decisiones y acciones inmediatas Necesidad de idioma común para compartir información crucial FOCALIZADA EFECTIVA inmediatas
  • 51. ¿Es necesario la integración del farmacéutico en el equipo de farmacéutico en el equipo de Emergencias?
  • 52. Debería promoverse la Debería promoverse la incorporación de un farmacéutico familiarizado con la medicación pediátrica, ya que su pericia es invalorable para el DE.
  • 53. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL GARRAHAN: Integración del farmacéutico clínico en el equipo de Emergencias
  • 54. Resultados de encuesta realizada a 243 hospitales en 2015: 1970: registros de servicios de Farmacia en Emergencia 2003: el 1-3% de los ED Informe publicado por la SEFH en noviembre de 2015. 2015: 95 (39%) tenían un farmacéutico clínico en el Departamento de Emergencias 2003: el 1-3% de los ED tiene farmaceuticos asignados (1). 2007: Servicios de farmacia en ED aumenta al 30% 1.ThomassetK, FarisR. Am J Health-SystPharm. 2003;60. 2. Szczesiul JM, Hildebrand JM, Clark L, Hays DP, Kolstee KE, Shah MN, Fairbanks RJ Use of Clinical Pharmacists in Academic EDs is Limited (abstract). Academic Emergency Medicine, May 2007; 14(5). Richard Wanbon, Catherine Lyder, Eric Villeneuve, Stephen Shalansky, Leslie Manuel, and Melanie Harding. Clinical Pharmacy Services in Canadian Emergency Departments: A National Survey. The Canadian Journal of Hospital Pharmacy. May June 2015 Éste indica que sólo el 20,2% de los Servicios de Urgencias cuentan con un farmacéutico integrados
  • 55. Esenciales Cuidado del paciente • Asistencia a rondas • Validación de dosis • Monitoreo terapéutico • Participación de cuidados que involucren medicamentos de alto riesgo • Tratamiento PCR Servicios Esenciales Ideales Administrativos Cuidado del paciente Administrativos • Tratamiento PCR • Dispensación de medicamentos • Información de medicamentos • Documentación • Conciliación de medicamentos • Seguridad del paciente, mejoras de calidad, participación en comités • Educación • Investigación
  • 56. 1. Actividades clínicas 2. Dispensación de medicamentos y productos médicos 3. Docencia e investigación Actividades del farmacéutico: Lunes a viernes de 8 a 16 hs 3. Docencia e investigación
  • 57. 1 •Validación farmacéutica 2 •Monitoreo terapéutico de drogas 1. Actividades clínicas 3 •Aporte de información sobre medicamentos 4 •Elaboración de protocolos y herramientas 5 •Farmacovigilancia 6 •Conciliación de medicamentos
  • 58. Algunos indicadores sobre la actividad clínica Se registraron: Número de prescripciones validadas por día, IF diarias realizadas y los EM diarios detectados (categorización según grupo terapéutico y nomenclatura NCCMERP). Pacientes internados por día (en 24 hs), pacientes con indicaciones validadas por día (8 a 16 hs). Numero de pacientes conciliados/día. Estudio descriptivo prospectivo, días hábiles de Enero y Febrero 2017 (8 a 16 hs). RESULTADOS Total Media diaria Indicaciones validadas 2721 78 (23-128) IF 427 12 (2-35) EM 267 8 (1-19) Pacientes internados 1938 55 (38-65) Pacientes validados 905 26 (15-39) Pacientes conciliados 127 4 (1-8) 64% tipo B, 30% tipo C, 2,6% tipo D, 2,2% tipo A, 1,1% tipo E 47% del total de internados 14% del total de pacientes conciliados 47% relacionadas a la dosis, 12% a la administración y 7% a la selección del medicamento. RESULTADOS Porcentaje de EM según grupo farmacológico
  • 59. Elaboración de protocolos y herramientas para optimizar terapias y seguridad del paciente • Tablas de medicación para situaciones criticas en la sala de reanimación • Protocolo y tablas de medicación de sedoanalgesia en procedimientos en la Emergencia • Poster sobre uso seguro de insulina subcutánea (comité MAR)
  • 60. Neonatales: 1 tabla por 0.5 kg de peso ( 2,5 kg - 3 kg - 3,5 – 4kg) De 5 a 10 kg 1 tabla por cada kg de peso (5 kg - 6 kg - 7 kg - 8 kg – 9 kg – 10 kg) Tablas de medicación para situaciones críticas De 10 a 20 kg 1 tabla cada 2 kg de peso (12 kg - 14 kg - 16 kg - 18 kg - 20 kg) De 20 a 40 kg 1 tabla cada 5 kg de peso (20 kg - 25 kg - 30 kg - 35 kg- 40 kg) De 40 a 60 kg 1 tabla cada 10 kg de peso (50 kg – 60 kg) Los fármacos están distribuidos según patologías, ordenados por orden alfabético y con un color distintivo
  • 61. Tablas de medicación para situaciones críticas
  • 62. Principio activo Vía Dosis /kg Dosis paciente Dosis ml Preparación y Administración Observaciones IV - IO 0,01 mg /Kg (0,1 ml/Kg de solución 1:10.000) 0,2 mg ET 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de solucion 1:1000) 2 mg 2 ml Administrar sin diluir en push, luego lavar con 5 ml SF PESO: 20 kg PARO CARDIORRESPIRATORIO Tubo endotraqueal n° 5,5 s/ balón - 5 c/ balón Intubación dificultosa: Máscara laríngea n° 2 - 2,5 ADRENalina 1 mg/ml (1:1000) Tomar 1 ml de ampolla y llevar a 10 ml con Dx5% o SF. (Solución 1:10000) Administrar 2 ml de esta solución en push Puede repetir cada 3 a 5 min. Incompatible con bicarbonato N° de tubo endotraqueal y de máscara laríngea N° de tubo endotraqueal y de máscara laríngea 1 4 Para cada medicamento se define: solucion 1:1000) luego lavar con 5 ml SF Bicarbonato de sodio 1 M 1 mEq de bicarbonato/ml IV- IO 1 mEq/kg dosis 20 mEq 20 ml Sin diluir o diluir al ½ con SF. Administrar en 3-5 minutos. Lavar con SF Incompatible con adrenalina, calcio , dobutamina, fenitoína, fósforo Calcio gluconato 10% 100 mg Calcio gluconato/ml IV - IO 100 mg/kg de gluconato de calcio 2000 mg 20 ml Administración directa en 5 minutos Puede repetir en 10 minutos. Monitorear ECG y frecuencia cardíaca. Cuidado extravasación Equivalencia: 0,46 mEq=9,2 mg Ca++/ml Calcio cloruro 10% 100 mg Calcio cloruro/ml IV - IO 20 mg/Kg de cloruro de calcio 400 mg 4 ml Pasar sin diluir o diluir al ½ con DX 5% o SF en 5 minutos. Puede repetir en 10 minutos. Monitorear ECG y frecuencia cardíaca. Cuidado extravasación Equivalencia: 1,4 mEq=27,3 mg Ca++/ml Dextrosa 25% IV - IO 0,5 gr/kg 10 gr 40 ml Administrar en push Dosis máxima: 1 gr/kg Presentación comercial Presentación comercial Vías de administración Vías de administración Dosis Dosis Compatibilidad, ajuste de dosis por insuficiencia renal, posibilidad de repetir dosis y dosis máxima, contraindicaciones, etc.. Compatibilidad, ajuste de dosis por insuficiencia renal, posibilidad de repetir dosis y dosis máxima, contraindicaciones, etc.. Tipo y volumen de diluyente, tiempo de infusión Tipo y volumen de diluyente, tiempo de infusión 2 3 4 5 6
  • 63. Instructivo, glosario y anexos Se desarrolló: • Un instructivo de uso de tablas de medicación con el glosario de las abreviaturas empleadas • Anexo I: concentraciones recomendadas por bibliografía de acuerdo las cuales de bibliografía de acuerdo las cuales de determinaron los volúmenes de preparación 1-6 mg/ml. Emerg. inf int: 50 ml 50 mg (10 kg) cc max 15 mg/ml 100 ml: 51-300 mg (12-60kg) 0,6 mg/ml: estable 5 días push: 10 ml 150 mg ( 30 kg) 0,6 mg/ml son inestables 20 ml: 151- 200 mg (35-40 kg) 30 ml: 201-300 mg (50-60 kg) Bicarbonato de sodio 0,5-1 mEq/ml Sin diluir o diluido al 1/2 Push en 3-5 minutos 10 mEq/min Calcio gluconato 100 mg/ml Sin diluir Push en 3-5 minutos Vmax: 200 mg/min Calcio cloruro 50-100 mg/ml Sin diluir o al 1/2 Push en 3-5 minutos Vmax: 100 mg/min 10 ml 225 mg (hasta 9 kg) 20 ml: 250 - 500 mg (10-20 kg) 30 ml: 625-1500 mg (25-60 kg) Vmax: 150 mg/min Magnesio sulfato 25% push:200 mg/ml inf int: 10-60 mg/ml Sin pulso: push 3-5 min Con pulso: 10-20 min PCR - ARRITMIAS Amiodarona Con pulso: Inf int: 30-60 min Sin pulso: Push: 3-5 min Vmax: 30 mg/min
  • 64. Farmacéutica o médica asignada Relevamiento “in situ” en planilla estandarizada Prescripción Preparación Administración Fármacos incluidos en las TM para las patologías definidas Lunes a Pre-intervención: Octubre- 1ª quincena Pacientes Estudio de tipo antes y después no controlado Lunes a viernes, de 8 a 16 horas Pre-intervención: Octubre- 1ª quincena Noviembre 2016 Post-intervención: Junio 2017 Inducción y prueba piloto (3 meses) Registro de los errores de medicación detectados en las planillas de datos relevados Categorización de los errores según la etapa del proceso de medicación en que ocurrieron Test Pearson X2 (nivel de alfa 0.05) Pacientes internados en la SR
  • 65. Variable (n) Antes (49) Después (48) Valor P Registros con al menos un EM % (n) 61,22 (30) 16,67 (8) Error de prescripción % (n) 28.57 (14) 4,17 (2) 0.001 Error de preparación % (n) 30,61 (15) 8,33 (4) 0.006 Error de administración % (n) 32,65 (16) 8,33 (4) 0.003 Prescripción Preparación administración RRR(%) 85,40 72,79 74,49 NNT 4 5 4 Resultados Grafico 1. Errores de medicación detectados: antes y después El 29,17% (14) de los registros no siguió la recomendación de las TM, de estos el 57,14% (8) tenía al menos un EM. Tabla 1 Tabla 2 61,2 28,6 30,6 32,7 16,7 4,2 8,3 8,3 0 10 20 30 40 50 60 70 % Registros con al menos un error % Error de prescripción % Error de preparación % Error de administración Antes Despues 14 14 11 5 2 2 1 23 10 5 3 1 0 6 0 5 10 15 20 25 Antes Despues Gráfico2. Número de registros de fármacos utilizados según situación crítica antes y después
  • 66. No se registró el 100% de los fármacos definidos en las TM Discusión No se evaluaron todos los horarios de atención Horario evaluado: aquel en el cual se desempeñan los profesionales más familiarizados con el servicio Sesgos: Los periodos registrados corresponden a momentos estacionales diferentes familiarizados con el servicio Período post-implementación de las TM corresponde a un mes de alta demanda que podría favorecer el error EM disminuyeron de manera clínica y estadísticamente significativa, evitando 1 error por cada 4 prescripciones realizadas, 5 fármacos preparados y 4 administrados EM en registros que no siguieron la recomendación de las TM.
  • 70. Conciliación de medicamentos: Es el proceso formal y estandarizado que consiste en obtener un listado de la medicación del paciente previa a la transición asistencial, compararla con la prescripción médica activa, analizar y resolver las discrepancias encontradas Discrepancias intencionales (justificadas y no justificadas) Discrepancias no intencionales: Errores de conciliación
  • 71. Fuentes: Entrevista al paciente/cuidador Historia clínica Fuentes: Entrevista al paciente/cuidador Historia clínica Como se lleva a cabo el proceso? Obtener la “mejor historia farmacoterapéutica Obtener la “mejor historia farmacoterapéutica Comparar con prescripción activa Comparar con prescripción activa Comunicar discrepancias Comunicar discrepancias Chequear dosis, frecuencia, vía y modo de administración Chequear dosis, frecuencia, vía y modo de administración Corregir errores y documentar cambios Corregir errores y documentar cambios farmacoterapéutica del paciente” farmacoterapéutica del paciente” prescripción activa prescripción activa discrepancias discrepancias Según la OMS y The Joint Commission, la implementación de programas de conciliación de medicamentos es obligatorio y prioritario para el desarrollo de estándares de calidad en la seguridad del paciente Según la OMS y The Joint Commission, la implementación de programas de conciliación de medicamentos es obligatorio y prioritario para el desarrollo de estándares de calidad en la seguridad del paciente
  • 72. 28 11 100 120 140 Discrepancias no intencionales (errores de medicación) durante las interfases estudiadas, N= 298 pacientes conciliados, N= 220 errores de medicación error con daño Cantidad de errores Beca de investigación 2014-2015 7 6 2 1 5 6 88 11 9 6 7 8 2 0 20 40 60 80 100 error que llego pero sin daños error que no llego error potencial
  • 73. Pacientes con medicación conciliada 176 Experiencia Emergencias 2016 Conciliación al ingreso: Pacientes crónicos, con cuatro o más fármacos, medicamentos de alto riesgo o frecuentes readmisiones. Pacientes con medicación conciliada 176 Número total de discrepancias no intencionales 290 Pacientes con error de conciliación/ total de pacientes conciliados % 64,2% Errores de conciliación/ total de pacientes conciliados 1,6 OMISION: 68% Error de dosis: 19% Error de adm en casa: 5,9%
  • 74. Edad: Peso: Talla: Sup. Corporal: Droga Dosis Frecuencia Via FF Modo de administración Continua Suspende Cambia Error Antecedentes de efectos adversos CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS: Medicación previa a la internación Medicación prescripta en la internación Apellido y Nombre: Fecha de ingreso: Fecha de conciliación: Motivo de internación: Enfermedad de base: HC: OBSERVACIONES: Entrevista realizada a: Farmaceutico: Medicación agregada en internación
  • 76. ∗ Rotación de residentes de farmacia ∗ Rotación de alumnos de la práctica profesional de la UBA ∗ Ateneos en el servicio de Emergencias 3. Docencia e investigación ∗ Desarrollo y presentación de trabajos de investigación Beca de investigación 2018/2019 Factores de riesgo potenciales en el desarrollo de PRM en pacientes crónicos complejos
  • 77. Resultados preliminares Se registraron 3010 ingresos al servicio de Emergencias en un período de 130 días 413 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión propuestos Total de días de internación en CIM 253 Total de días de internación en UCI 1 Costo básico asociado al día de propuestos Se detectaron un total de 178 PRM 49 ingresos al hospital fueron motivados por al menos un PRM grave Costo básico asociado al día de internación en CIM $6198 Costo básico asociado al día de internación en UCI $11020 Costo básico total $1.568.200 Costo básico total potencialmente prevenible $1.097.120
  • 78. ∗ Ampliar la cobertura de los servicios farmacéuticos prestados al Departamento de Emergencias ∗ Abarcar más actividades, como participación en PCR Desafíos a futuro ∗ Abarcar más actividades, como participación en PCR ∗ Implementación de ficha de conciliación terapéutica y documentación de las sugerencias farmacéuticas en la historia clínica ∗ Lograr la incorporación de más farmacéuticos clínicos en los Departamentos de Emergencias. ∗ Formación de redes de trabajo entre hospitales. ∗ Seguir trabajando en la mejora continua de los procesos
  • 80. Finalmente… ∗ Es importante saber que podemos equivocarnos. ∗ Estar alertas para mitigar el daño y evitar la reiteración. ∗ Responsabilidad compartida. Trabajo en equipo. ∗ Gestión centrada en las personas (pacientes y equipo de salud)
  • 81. El Equipo Especialistas clínicos y quirúrgicos Farmacéutica Kinesiólogo Técnicos de laboratorio Técnicos de Imágenes Administrativos Alimentación Choferes Limpieza Seguridad Seguridad